Экспресс рН-метрия

Топографическая экспресс рН-метрия является разновидностью кратковременной рН-метрии и подразделяется на два вида:

топографическое исследование рН среды желудка (определение кислотного профиля желудка);
топографическая рН-метрия пищевода.

Топографическое исследование рН-среды желудка

Метод направлен на топографическое изучение рН-среды желудка, он является отражением нового подхода к исследованию кислотообразующей функции желудка. Достоинством топографической интрагастральной рН-метрии является регистрация показателей рН на всем протяжении желудка - от кардии до его пилорического отдела через 1 см. Это обеспечивает возможность определения размеров кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон желудка, их смещение в ту или иную сторону, то есть построение кислотного профиля желудка.

Исследование проводят при помощи ацидогастрометров "АГМ-03" или "Гастроскан-5". Для топографической рН-метрии желудка используют рН-зонд с наружным диаметром не более 2 мм, что позволяет обследовать детей любого возраста, "трудно зондируемых" больных, пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца, легких и т.д.

Обследование проводится как обычно утром, натощак, с соблюдением всех правил подготовки к зондовым методам обследования. Больной удобно располагается в кресле, фиксирует между зубами фиксатор - слюноотвод, через канал которого вводится теплый и влажный рН-зонд. Первоначально рН-зонд вводится на такую глубину, чтобы измерительный электрод находился сразу за корнем языка (в среднем 5-10 см от зубного края). Далее рН-зонд активно проводится до входа в желудок. В нормальных условиях при переходе измерительного электрода через кардию сразу регистрируется кислая среда.

рН-зонд продолжают активно вводить вглубь на определенную глубину, определяя показатели рН через каждый 1 сантиметр, что обеспечивает прохождение регистрирующей оливы всей протяженности желудка от входа до выхода (1-я фаза исследования - на введении). В каждой точке зонд фиксируется на 5-7 секунд для регистрации рН. В зависимости от возраста ребенка зонд вводят на следующую глубину: у новорожденного ребенка - 10-12 см, 1 год - 11-13 см, 5 лет - 15-17 см, 10 лет - 19-20 см, 14 лет - 25 см, 18 лет и старше - 30 см.

После достижения конечной точки измерения рН, зонд извлекается постепенно, при этом обязательно фиксируются показатели рН в тех же позициях (2-я фаза исследования - на выведении).

Иногда при введении тонкого зонда могут возникнуть затруднения, что может быть обусловлено спазмом мышц глотки, пищевода, кардиального сфинктера, увеличением воздушного пузыря желудка и другими причинами. Обычно при этом не следует форсировать введение рН-зонда, надо попросить больного расслабиться, сделать 2-3 глотательных движения, глубоко подышать носом, обычно этого бывает достаточно для ликвидации препятствия.

Оценка результатов исследования

В результате топографического исследования рН-среды желудка бывает получено от 10 до 30 показателей рН на введении зонда и столько же показателей рН на его выведении. При анализе результатов в расчет берутся все показатели топографической рН-метрии. Оценка результатов исследования проводится в два этапа.

На первом этапе оценивается качественная характеристика кислотопродукции желудка (В. Н. Чернобровый, 1989). Показатели, полученные при зондировании желудка, распределяются по шести функциональным интервалам:

ФИ рН6 – (рН 7,0 – 7,5) – анацидность;
ФИ рН5 – (рН 3,6 – 6,9) – гипоацидность выраженная;
ФИ рН4 – (рН 2,3 – 3,5) – гипоацидность умеренная;
ФИ рН3 – (рН 1,6 – 2,2) – нормацидность;
ФИ рН2 – (рН 1,3 – 1,5) – гиперацидность умеренная;
ФИ рН1 – (рН 0,9 – 1,2) – гиперацидность выраженная.

Функциональный интервал, на который приходится наибольшее количество точек замера рН называется доминирующим функциональным интервалом и соответствует характеру кислотопродукции желудка.

На втором этапе детально оценивают кислотный профиль (рН-профиль) желудка. Анализ объединяет определение следующих показателей (Я.С. Циммерман, М.Ю. Денисов):

Определение интермедиарной зоны – место перехода от слабокислых величин рН (6,0 – 4,0) к кислым (рН<3,0) (в сантиметрах от входа в желудок). Данный показатель необходим для установления зоны «старта» кислотообразования в желудке.
Определение размеров зоны максимальной кислотности в сантиметрах (рН<3,0).
Месторасположение точек максимальной и минимальной кислотности, величины рН в данных точках и разница между ними.
Темп снижения рН по длиннику желудка от кардиального отдела к антральному, который свидетельствует об интенсивности продукции водородных ионов в желудке на единицу длины.
Распределение величин рН на протяжении нескольких (до шести) условно выделенных участков (зон) желудка по 5 см каждый – «секреторные зоны» желудка, которые в совокупности представляют его рН-профиль.

Более подробно анализ рН-профиля представлен в работе: Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М.: ЭликсКом, 2004. С. 55-59.

Топографическая рН-метрия пищевода

Для диагностики заболеваний пищевода, сопровождающихся недостаточностью кардиального клапана, в настоящее время широко используется рН-метрия пищевода. Измерения проводятся при помощи ацидогастрометров "АГМ-03" или "Гастроскан-5" с рН-зондом с наружным диаметром не более 2-3 мм.

Исследования проводятся утром натощак, перед процедурой ребенок не должен принимать пищу, пить воду, полоскать рот, чистить зубы. За 1-2 суток следует отменить прием любых лекарственных препаратов и процедуры.

Этот метод используется для исследования рН-среды пищевода, выявления патологических забросов желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), их "высоту" и продолжительность. Все данные заносятся в топографическую карту пищевода, анализируются, что позволяет с высокой эффективностью выявлять нарушение деятельности кардиального клапана.

Сравнительная рН-метрия кардиального клапана. Этот тест разработан с целью наиболее эффективной диагностики недостаточности кардиального клапана по принципу одновременной сравнительной рН-метрии нижней части пищевода и фундального отдела желудка.

Для исследования используется рН-зонд с двумя измерительными электродами с расстоянием между ними 5 - 7 см. рН-зонд легко вводится ребенку любого возраста (в том числе и грудного возраста) через нижний носовой ход, и укрепляется на коже листком лейкопластыря.

Глубина введения зонда рассчитывается по модифицированной формуле Bischoff:

L=(0,2 х Н) + 5 см,

где L - глубина введения рН-зонда в см; Н - длина тела в см.

Глубину введения рН-зонда рассчитывают, начиная от месторасположения его дистального измерительного электрода.

При этом тесте дистальный измерительный электрод рН-зонда находится ниже кардиального клапана на 2-3 см, а проксимальный измерительный электрод выше кардиального клапана (в нижней трети пищевода).

Во время исследования одновременно регистрируются показатели рН выше и ниже кардиального клапана. В нормальных условиях (при отсутствии гастроэзофагеального рефлюкса) рН среды в фундальном отделе желудка резко отличаются от рН среды нижней части пищевода, в среднем на 4,6±0,08 ед. При недостаточности кардиального клапана эта разница уменьшается или вообще исчезает.

На втором этапе исследования для выявления функциональной недостаточности кардиального клапана необходимо провести комплекс нагрузочных тестов. При этом создается 16 позиций для провоцирования гастроэзофагеального рефлюкса в ответ на 4 пробы в 4 положениях тела:

горизонтальное положение тела на спине;
правая боковая позиция лёжа;
левая боковая позиция лёжа;
позиция лёжа с опущенным головным и грудным отделами тела на 20°.

Провокационные пробы следующие:

проба Вальсальвы - натуживание с попыткой выдохнуть при закрытых ноздрях и рте после задержки дыхания на глубоком вдохе (стимулирует повышение внутригрудного давления);
проба Мюллера - попытка после глубокого выдоха произвести вдох с закрытыми ноздрями и ртом (приводит к снижению внутригрудного давления);
давление рукой исследующего на эпигастральную область и непосредственно под мечевидным отростком исследуемого;
имитация кашля.

Дополнительная провокационная проба: 10 глубоких приседаний из положения стоя в положение сидя на корточках в течение 30 секунд. Во время проведения всех проб постоянно регистрируются показатели рН с обоих электродов.

Интерпретация данных

В физиологических условиях в пищеводе показатели рН колеблются в пределах 6,5-7,5, т.е. слабощелочная или нейтральная реакция. Установленное при проведении внутрипищеводной рН-метрии смещение рН ниже 4,0 в трех и более позициях рассматривается как недостаточность кардиального клапана и гастроэзофагеальный рефлюкс. Одновременно определяется интенсивность и длительность "кислых" забросов.

Более подробно анализ рН-профиля представлен в работе: Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М.: ЭликсКом, 2004. С. 41-43.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «рН-метрия», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения по данной тематике.

Видео

Кадр из видео Парцваниа-Виноградова Е.В. Роль pH-метрии при кислотозависимых заболеваниях.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеются подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология» и подраздел «Для врачей», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения.

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.