Богданов А.В., Михайлова С.А., Комков А.В., Ибатуллин Р.Д. Контроль эффективности консервативной терапии послеоперационного пареза ЖКТ у больных после операций на толстой кишке // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 5. С. 14–16.

Контроль эффективности консервативной терапии послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у больных после операций на толстой кишке

А.В. Богданов, С.А. Михайлова, А.В. Комков, Р.Д. Ибатуллин

МУЗ городская больница № 6, г. Челябинск

Представлены результаты исследования течения послеоперационного периода 41 пациента, перенесших оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке по поводу злокачественных новообразований с целью объективной оценки течения послеоперационного пареза, регистрировалась электрическая активность ЖКТ методом периферической электрогастроэнтерографии сравнение основных показателей энтерограмм, записанных в разные сроки после операции, позволяет оценить динамику разрешения пареза кишечника

Ключевые слова: моторно-эвакуаторных нарушения желудочно-кишечного тракта, периферическая электрогастроэнтерография.

Актуальность. Любая операция на органах брюшной полости сопровождается развитием моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проявляющихся в виде пареза. Частота его развития колеблется в пределах 1,5-45,2% [1, 2, 8, 9]. Осложнениями послеоперационного пареза являются: несостоятельность швов анастомозов, нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем, перитонит, нарастание эндогенной интоксикации, развитие синдрома кишечной недостаточности и интраабдоминальной гипертензии [3, 6, 10, 11]. Не являются исключением из этой закономерности и операции на ободочной и прямой кишке. Толстокишечные анастомозы наиболее чувствительны к внутрикишечной гипертензии в силу особенностей кровоснабжения и анатомического строения стенки кишки. Поэтому коррекция возникающих в послеоперационный период моторно-эвакуаторных нарушений является мерой профилактики несостоятельности анастомозов [10, 11].

Контроль эффективности лечебных мероприятий по восстановлению моторики кишечника осуществляется на основании оценки клинических данных: сроки появления перистальтических шумов, отхождения газов и стула, уменьшение количества кишечного отделяемого по декомпрессионным зондам [5, 6, 10]. Из инструментальных методов применяется ультразвуковое исследование органов брюшной полости с оценкой активности перистальтики отделов кишечника, качественного и количественного состава кишечного содержимого. Рентгенологическое исследование позволяет оценить степень пневматизации отделов ЖКТ и скорость пассажа контрастного вещества (сульфата бария) или рентгенпозитивных капсул по кишечнику [4, 7]. Однако все эти методики диагностики не позволяют оценить степень нарушения двигательной активности отделов пищеварительного тракта. Кроме того, контроль за эффективностью лечебных процедур, влияния их на двигательную активность ЖКТ с применением указанных методов диагностики практически невозможен.

Материалы и методы. С 2003 по 2006 гг. в послеоперационном периоде обследован 41 пациент, перенесший оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке по поводу злокачественных новообразований. Стадия опухолевого процесса Т2-3N0-1М0 у 37 человек, Т4N0-1М0 у 4 больных. Исследованная группа состояла из 19 женщин и 22 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 35 до 80 лет. Локализация опухоли: рак слепой кишки – 6, восходящей кишки – 5, печеночного угла – 2, селезеночного угла – 5, сигмовидной кишки – 9, рак прямой кишки – 14. Варианты выполненных оперативных пособий: правосторонняя гемиколэктомия – 13, левосторонняя гемиколэктомия – 5, резекция сигмовидной кишки – 9, передняя резекция прямой кишки – 7, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 3. Кроме того, в отдаленные сроки оперировано 4 пациента, которым выполнено восстановление непрерывности толстой кишки в связи с перенесенной ранее обструктивной резекцией прямой кишки.

С целью коррекции послеоперационного пареза ЖКТ использовали: медикаментозную стимуляцию (антихолинэстеразные препараты прозерин, убретид, блокатор допаминовых D2 рецепторов метоклопрамид), декомпрессию желудочно-кишечного тракта (с использованием зондов, разгрузочных стом, очистительных клизм), раннее энтеральное питание, адекватное обезболивание.

С целью объективной оценки течения послеоперационного пареза, регистрировалась электрическая активность ЖКТ методом периферической электрогастроэнтерографии (ПКЭГЭГ). Для этого использовался прибор электрогастроэнтерограф ЭГЭГ-01К НПО «Исток-Система». Данная методика основана на регистрации электрических потенциалов пищеварительного тракта с поверхности кожи пациента и последующей обработкой полученных данных на персональном компьютере. Анализ энтерограмм позволяет оценить уровень электрической активности пяти отделов ЖКТ: желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная и толстая кишка. Электрогастронтерография выполнялась после операции с первых по седьмые сутки всем пациентам. Запись электрогастроэнтерограмм проводилась в течение 40 минут до и после медикаментозной стимуляции моторной активности ЖКТ церукалом. Аннализировались следующие показатели: суммарная электрическая активность (Ps), уровень электрической отделов активности по отделам ЖКТ (Pi), процентный вклад их в суммарный спектр (Pi/Ps), ритмичность сокращений (К-ритм.), характеризующая наличие пропульсивных сокращений кишечной стенки.

Результаты и обсуждение. Динамика изменения электрической активности кишечника в послеоперационном периоде представлена в табл. 1. До проведения медикаментозной стимуляции ЖКТ общая электрическая активность (Ps) в первые сутки после операции зарегистрирована на уровне 23,89±5,42 мкВ, но в последующем на фоне проводимой терапии прогрессивно увеличивалась к пятым – шестым суткам до уровня 41,31±6,21 мкВ. Показатели электрической активности (Pi) верхних отделов ЖКТ кроме толстой кишки, зафиксированные на первые – вторые сутки, снижались к третьему – четвертому дню послеоперационного периода. Однако к пятым – шестым суткам, на фоне проводимой терапии, отмечалось увеличение электрической активности всех отделов кишечника, кроме тощей кишки, выше значений, зафиксированных в первый день послеоперационного периода.

Изменения процентного вклада отделов кишечника в общую электрическую активность (Pi/Ps) повторяют изменения показателя Pi, что говорит о их взаимосвязи. Коэффициент Pi/Ps для желудка, 12-перстной и тощей кишки снижался от первых к шестым суткам, за счет увеличения электрической активности толстой и подвздошной кишки. Коэффициент ритмичности сокращения (К-ритм.) желудка, подвздошной и толстой кишки возрастал от первых к шестым суткам послеоперационного периода при одновременном снижении ритмичности сокращения 12-перстной и тощей кишки.

Таблица 1. Показатели электрической активности ЖКТ после операций на толстой кишке

После применения медикаментозного стимулятора моторики значение Ps в первые сутки регистрировалось на уровне 9,2±0,45 мкВ и было значительно ниже, чем до стимуляции. На третьи – четвертые сутки показатель Ps возрастал до 28,4±5,41 мкВ, с незначительным снижением до 18,2±4,32 мкВ к шестым суткам. Электрическая активность всех отделов ЖКТ (Pi) на первые – вторые сутки снижалась, но в дальнейшем все отделы кишечника в ответ на воздействие медикаментозной стимуляции отвечали увеличением электрической активности, за исключением подвздошной и толстой кишки. Показатель Pi/Ps изменялся аналогично Pi: с первых по шестые сутки отмечалось его увеличение для желудка, 12-перстной и тощей кишки и снижение для подвздошной и толстой кишки. Это говорит о неэффективности использования церукала для стимуляции моторики ЖКТ в первые сутки послеоперационного периода, а также о преимущественном влиянии его на верхние отделы кишечного тракта. Ритмичность сокращения ЖКТ после проведения медикаментозной стимуляции уменьшалась по сравнению с исходными данными на первые – вторые и пятые – шестые сутки во всех отделах кишечника, и незначительно повышалась на третий – четвертый день после операции. Данные по срокам разрешения пареза ЖКТ в группе обследованных пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Начало регистрации признаков разрешения пареза ЖКТ (сутки)

Таким образом, даже после клинически полного разрешения пареза кишечного тракта на пятые – шестые сутки, отмечались признаки функциональных расстройств моторики подвздошной и толстой кишки по данным ЭГЭГ: снижение показателей Pi и Pi/Ps.

Обсуждение. Снижение исходных показателей электрической активности Ps, Pi, Pi/Ps и К-ритм. в первые шесть суток послеоперационного периода позволяет сделать вывод о наличии признаков пареза ЖКТ и степень его тем больше, чем значительнее снижение показателей электрической активности отделов кишечника. Даже после клинического разрешения пареза к 5-6 дню после операции регистрируются признаки функциональных нарушений моторики толстой и подвздошной кишки – снижение показателей электрической активности после медикаментозной стимуляции. Сравнение основных показателей энтерограмм, записанных в разные сроки после операции, позволяет оценить динамику разрешения пареза кишечника. После проведения медикаментозной стимуляции электрическая активность Pi и Pi/Ps желудка, 12-перстной, тощей кишки увеличивалась, что говорит об усилении церукалом моторной активности преимущественно верхних отделов ЖКТ, в то время как снижение коэффициента ритмичности перистальтики указывало на сохранение признаков пареза кишечника.

Выводы

Литература