Евстратова Ю.С., Невская Е.В. и др. Клинико-эндоскопические проявления пищеводных и внепищеводных симптомов ГЭРБ у пациентов разного возраста, страдающих НР-ассоциированным ХГ // «Научный диалог: Вопросы медицины». Материалы VIII МНК. 09.2017 г. С. 7-12.

Авторы: Евстратова Ю.С. / Невская Е.В. / Замятина Ю.Е. / Азанчевская С.В.  / Кузьмина Д.А.

Клинико-эндоскопические проявления пищеводных и внепищеводных симптомов ГЭРБ у пациентов разного возраста, страдающих НР-ассоциированным хроническим гастритом

Евстратова Ю.С., Невская Е.В., Замятина Ю.Е., Азанчевская С.В., Кузьмина Д.А.

ГБОУ ВПО «Cеверо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

Россия, Санкт-Петербург

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь встречается с большой частотой в любом возрасте [1]. Она характеризуется определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого [1, 2, 3, 4, 5]. Изжога, как основной симптом ГЭРБ, встречается у 48,5% мужчин и 51,4% женщин [3], дети же плохо идентифицируют этот симптом, что не позволяет судить о частоте ГЭРБ по распространенности изжоги [6]. Помимо изжоги, к пищеводным проявлениям относятся: регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка кислым, горьким и воздухом, ноющие боли в эпигастрии и за грудиной, дисфагия, одинофагия, тошнота, рвота, кислый и горький привкус во рту, икота, галитоз [5, 6]. К внепищеводным относятся: дыхательные [2, 4, 7], кардиальные (псевдокардиальные) [2, 4, 8, 9, 10, 11], оториноларингологические [2, 4, 12, 13 ] и стоматологические проявления [2, 4, 14, 15]. Проявления ГЭРБ зависят от наличия коморбидной патологии: дисплазии соединительной ткани [6, 16], хронического гастрита [6, 17], ожирения [18], наличия вредных привычек [19]. Отдельно описывают ГЭРБ у детей [5, 6, 20], взрослых [2, 3, 4] и пожилых пациентов [21].

Цель исследования: изучить клинико-эндоскопические проявления пищеводных и внепищеводных симптомов ГЭБР у пациентов разного возраста, страдающих НР-ассоциированным хроническим гастритом.

Материалы и методы

На трех клинических базах: КДЦ № 2 для детей г. СПб, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им. И.И. Мечникова, больница № 46 г. СПб, нами было обследовано 211 больных с морфологически верифицированным НР-ассоциированным хроническим гастритом в возрасте от 6 до 90 лет. Все обследованные в зависимости от возраста были разделены на четыре группы: I группу составили 53 ребенка в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст – 9,86 ± 0,54), II группу – 57 подростков от 13 до 17 лет (средний возраст – 15,19 ± 0,34 ), III группу – 44 взрослых от 18 до 65 лет (средний возраст – 43,5 ± 4,73), IV группу – 47 пожилых пациентов от 66 до 90 лет (средний возраст – 71,4 ± 1,29). На всех пациентов была заполнена анкета, включающая ряд параметров: анамнестические данные, жалобы, данные объективного осмотра, клинический диагноз. Методы исследования включали в себя клинический минимум, обязательный для каждого больного, фиброгастродуоденоскопию («Olympus» (Япония) типа GIF Q 30), рН–метрию («Гастроскан–24», НПП «Исток-Система»), гистологическое (патологоанатомическое отделение ГБ№ 4, к.м.н. С.В. Азанчевская) исследования биоптатов тела и антрального отдела желудка. Методы идентификации НР включали гистологический, биохимический хелпил-тест (ООО «Sintana SM») и неинвазивная дыхательная диагностика НР с помощью прибора «HelicoSense» (НТП «ТКА») [22]. Статистический анализ результатов проводили с помощью программных средств и пакета Statistica for Windows (версия 6.0). Достоверность различий между группами оценивалась с использованием критерия Стьюдента (t). При сравнении частот в двух и нескольких группах использовали χ²–критерий Пирсона. Для выявления статистических связей между признаками в ряде случаев использовался корреляционный анализ. Измерение корреляционной зависимости осуществлялось с использованием ранговой корреляции по Пирсону и Спирмену. Различия и корреляции считали достоверными при р < 0,05. Результаты. Распределение больных по полу было практически равномерным в первых трех возрастных группах (р > 0,05), в IV группе статистически достоверно преобладали женщины – 74,5%. Пищеводные и внепищеводные проявления ГЭР у пациентов с НР–ассоциированным ХГ отражены в таблице 1.

Таблица 1. Пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ у пациентов с НР–ассоциированным ХГ  

Жалобы	n (%)
	I группа (n=53)	II группа (n=67)	III группа (n=44)	IV группа (n=47)	Р
	р1	р2	р3	р4
Отрыжка	20 (37,4%)	14 (20,9%)	10 (24,4%)	4 (8,5%)	р1,4<0,05
Изжога	23 (43,3%)	19 (28,3%)	12 (27,2%)	5 (10,6%)	р1,4<0,05 р2,4<0,05
Кислый привкус во рту	0 (0%)	3 (4,4%)	5 (12,2%)	0 (0%)	р>0,05
Горький привкус во рту	0 (0%)	2 (3,0%)	5 (12,2%)	4 (8,5%)	р>0,05
Тошнота	50 (94,4%)	58 (86,5%)	29 (66,9%)	22 (46,8%)	р1,4<0,05
Рвота	16 (30,1%)	10 (14,9%)	3 (6,8%)	0 (0%)	р1,2<0,05 р1,3<0,05 р1,4<0,05 р2,4<0,05
Галитоз	18 (34%)	20 (29,8)	29 (66,9%)	20 (42,5%)	Р2,3<0,05
Симптом «мокрого пятна»	1 (1,8%)	3 (4,4%)	2 (4,5%)	0 (0%)	р>0,05
Тяжесть в эпигастрии	30 (56,6%)	31 (47,4%)	16 (36,6%)	7 (14,8%)	р1,4<0,05 р2,4<0,05
Одинофагия	0 (0%)	0 (0%)	2 (4,5%)	0 (0%)	р>0,05
Дисфагия	0 (0%)	0 (0%)	2 (4,5%)	1 (2,7%)	р>0,05
Частый кашель	18 (34%)	22 (32,8%)	13 (29,5%)	12 (25,5%)	р>0,05
Кардиалгии, сердцебиения	1 (1,8%)	6 (8,8%)	13 (30%)	32 (68%)	р1,3<0,05 р1,4<0,05 р2,3<0,05 р2,4<0,05
Обложенность языка	45 (84,9%)	63 (94%)	13 (30%)	10 (27%)	р1,3<0,05 р1,4<0,05 р2,3<0,05 р2,4<0,05
Эрозии эмали	10 (2%)	8 (12%)	14 (32%)	22 (46%)	р<0,05
Изменение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ	0 (0%)	6 (9%)	18 (42%)	27 (58%)	р<0,05
Заеды	0 (0%)	0 (0%)	4 (10,2%)	8 (17,8%)	р<0,05

Как следует из таблицы, изжога, тяжесть в эпигастрии и обложенность языка при НР+ХГ достоверно чаще отмечались у детей и подростков, а такие характерные для ГЭРБ признаки, как симптом «мокрого пятна», дисфагия, одинофагия, кислый и горький привкус во рту встречались одинаково редко во всех группах. Такие диспепсические явления, как тошнота, рвота, отрыжка были более типичны для детей, галитоз - для взрослых. Частота кашля в изучаемых группах была одинакова, а частота и выраженность кардиологических жалоб увеличивалась с возрастом и была более типична для взрослых и пожилых пациентов.

Выявлены поражения твердых тканей зубов, характеризующиеся развитием эрозий эмали, причем имеется прямая корреляционная зависимость между возрастом и частотой встречаемости эрозий (r=0,58, р<0,05). Это указывает на связь данной патологии с кислотозависимыми заболеваниями.

Отмечаются изменения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Эксфолиативный хейлит сухой формы в виде чешуек и трещин на красной кайме губ отмечается в 42% в 3-й группе и 58% случаев в 4-й группе. На момент осмотра заеды выявлены в 10,2% и 17,8% случаев в3 и 4 группе.

Несмотря на частоту изжоги (11-43% в разных группах), частота эндоскопически выявляемого рефлюкс-эзофагита оказалась невысокой (1,8%, 4,4%, 9,09% и 2,1%, р>0,05), без достоверных различий между группами. При этом не обнаружено корреляционной зависимости между выявлением рефлюкс эзофагита и наличием изжоги и возрастом пациента.

Данные рН- метрии позволили выявить ГЭРБ у большего числа пациентов во всех изучаемых группах (см. табл. 2). Различий в частоте ГЭРБ в разных группах не было, корреляционный анализ не выявил зависимости ГЭРБ от возраста.

У взрослых и пожилых больных достоверно чаще встречались хиатальная грыжа, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. Кардиологические жалобы у этих больных, вероятнее всего, связаны с наличием кардиологической патологии. Выявлена положительная корреляционная зависимость между наличием хиатальной грыжи и возрастом (r=0,35, р<0,05).

Таблица 2. Сопутствующая патология у пациентов разного возраста с НР–ассоциированным ХГ

Нозологическая форма	I группа (n=53)		II группа (n=67)		III группа (n=44)		IV группа (n=47)		Р
	р1		р2		р3		р4
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
ГЭРБ	2	3,7	3	4,4	6	13,6	3	6,5	р>0,05
Хиатальная грыжа	1	1,8	0	0	14	31,8	8	17,4	р1,3<0,05 р1,4<0,05 р2,3<0,05 р2,4<0,05
ГБ и ИБС	0	0	0	0	31	70,5	47	100	р1,3<0,05 р1,4<0,05 р2,3<0,05 р2,4<0,05 р3,4<0,05
Патология дыхательной системы	18	34	22	32,8	13	29,5	12	25,5	р>0,05
Хр. тонзиллит, фарингит			22	32,8
Пародонтит	0	0	0	0	12	28	23	48	р>0,05

Более высокая частота стоматологической патологии объясняет более высокую частоту галитоза у взрослых и пожилых пациентов. Выявлена положительная корреляционная зависимость между наличием галитоза и возрастом (r=0,38, р<0,05) и наличием галитоза и хроническим пародонтитом (r=0,36, р<0,05). Отмечается склонность к генерализации воспалительного процесса в пародонте.

Большая частота диспепсических симптомов у детей и подростков может быть связана с преобладанием у них повышенной кислотообразующей функции желудка.

Характер кислотообразующей функции желудка изучался только у пациентов двух возрастных групп: у подростков и у взрослых. Полученные результаты приведены на рис. 1. Как следует из рисунка, в II группе преобладала гиперацидность (68%, р < 0,05), тогда как в III группе нарастала частота гипоацидности (37%, р < 0,05) и появились анацидные состояния (4%, р < 0,05). Нормацидность выявлялась с одинаковой частотой у пациентов обеих групп (р > 0,05).

Рис. 1. Динамика кислотообразования у лиц с НР–ассоциированным ХГ разного возраста (%)

Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между наличием гиперацидности и возрастом (r=-0,42, р<0,05), а также положительные корреляционные связи между наличием гиперацидности и частотой рвоты (r=0,32, р<0,05), тошноты (r=0,36, р1,3<0,05), отрыжки (r=0,32, р<0,05) и обложенности языка (r=0,38, р<0,05). 

Т.о. следует отметить, что при НР+хроническом гастрите в разном возрасте одинаково часто, в 3,7-13,6% случаев диагностируется ГЭРБ, как эндоскопически позитивная, тек и эндоскопически негативная. Частота ГЭРБ не коррелирует с частотой изжоги в разном возрасте.

Возрастные особенности клинических проявлений ГЭРБ зависят от наличия коморбидной патологии.

Большое количество коморбидных заболеваний при НР+хроническом гастрите, имеющих сходные симптомы с ГЭРБ, затрудняет клиническую диагностику этого заболевания, отводя ведущую роль инструментальным методам исследования.


Литература

1. Vakil N. Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil, S.V. van Zanten, P.J. Kahrilas et al. // Am. J. Gastroenterol., 2006. - V.101. - P.1900-1920.
2. Гриневич В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современное представление о диагностике и лечении / В.Б. Гриневич, О.А. Саблин. - СПб.: Береста, 2004. - C. 5-52.
3. Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин. - М., 2005. - C. 4-11.
4. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2005. - №5. - С. 56-67.
5. Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова // Матер. 14 конгресса детских гастроэнтерологов России (под общей редакцией акад. В.А. Таболина). - М.: ИД Медпрактика-М, 2007. - C. 75-90.
6. Гнусаев С.Ф. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей / С.Ф. Гнусаев, И.И. Иванова // Пособие для врачей. - Тверь, 2003. - С. 6-11.
7. Vandenplas Y. Gastrooesophageal reflux and chronic respiratory disease: past, present, and future / Y. Vandenplas // Jornal. de Pediatria., 2009. - Vol.83. – N 3. - P. 196-200.
8. Особенности жалоб и состояние сердечно-сосудистой системы у детей с рефлюкс-эзофагитом / А.М. Шабалов, В.П. Новикова, Р.В. Горячев, Д.А. Кузьмина, Н.В. Яковлева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение. - 2009. - Т. 19. - № S5. - С. 17.
9. Шабалов А.М. Кардиальные внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростков /А.М. Шабалов, В.П. Новикова// В сборнике: Материалы V Российского Форума "Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2011" (Совместно с ГУ «Научный Центр здоровья детей РАМН») Посвящается Международному дню защиты детей. 2011. С. 210-212.
10. Дисбиотические изменения в полости рта как фактор риска нарушений ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом / А.М. Шабалов, В.П.Новикова, Д.А.Кузьмина, Е.А.Оришак // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т. 10. - № 5. - С. 92.
11. Новый взгляд на патогенетические механизмы возникновения кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков/ А.М. Шабалов, В.П. Новикова, Д.А. Кузьмина, М.М. Хомич, Ю.П. Успенский, А.Г. Можейко // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - № 2 (35). - С. 131-136.
12. Burton L.K. Ear, nose and throat manifestation of GERD. Complaints can be telltale sign / L.K. Burton // Postgrad. Med., 2005, Feb. - Vol. 117 . - N 2. - P. 39-45.
13. Состояние Лор-органов у детей с рефлюкс-эзофагитом / А.М. Шабалов, В.П. Новикова, С.В. Исаченко, И.А. Уразгалиева, Т.И Бурцева //В сборнике: Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения Материалы Российского форума. - 2010. - С. 192-193.
14. Особенности микробиоценоза полости рта при рефлюкс-эзофагите у детей / В.П.Новикова, Д.А. Кузьмина, А.М. Шабалов , М.А. Суворова, С.Л.Ильинская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение. - 2008. - Т. 18. - № 5 (32). - С. 13.
15. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта взрослого и детского контингента стоматологических больных / О.Л. Пихур, Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова, Н.С. Робакидзе, М.О. Ревнова, А.М. Шабалов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение. - 2008. - Т. 18. - № 5 (32). - С. 15.
16. Хронический гастрит (ХГ) у детей на фоне заболеваний соединительной ткани / А.П. Листопадова, В.П. Новикова, Н.М. Калинина, О.А. Демченкова, А.Н. Петровский // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - № 2 (102). - С. 73.
17. Микробиота желудочно-кишечного тракта при хроническом гастрите / Н.В. Барышникова, М.М. Гурова, И.И. Иванова, Д.А. Кузьмина, И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова, Г.А. Осипов, А.Н. Петровский, М.В. Самсонова, А.Н.Суворов, М.А. Суворова, Ю.П. Успенский, О.М. Цех, В.М. Червинец, А.М. Шабалов //Под редакцией А.Н. Суворова, В.П. Новиковой, И.Ю. Мельниковой. - Санкт-Петербург, 2014. С. 73-94.
18. Новикова В.П. Состояние пищевода при ожирении у детей и взрослых / В.П. Новикова, Л.Н. Белоусова // Вопросы детской диетологии. - 2015. - Т. 13. - № 4. - С. 29-37.
19. Шабалов А.М. Влияние курения на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростов / А.М. Шабалов, В.П. Новикова //Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 2-2 (39). С. 292.
20. Шабалов А.М. Новые подходы к диагностике и лечению течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростов / А.М. Шабалов, В.П. Новикова, Д.А. Кузьмина.// В сборнике: Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения Российский форум. Союз Педиатров России, Санкт-Петербургское отделение Межрегионального общественного объединения "Союз педиатров России", Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. - 2011. - С. 156-162.
21. Richter J. GERD in the older patient: presentation, treatment and complications / J. Richter // Am. J. Gastroenterol., 2000. - V. 95 - P. 368-373.
22. Новые возможности дыхательной диагностики хеликобактериальнеой инфекции у детей / В.П. Новикова, Е.И. Алешина, Т.М. Григорян, П.В. Китаева, П.Б. Гончарова, А.В. Козлов //В сборнике: Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы. Сборник научных трудов. - Санкт-Петербург, 2008.- С. 193-198.

 

Назад в раздел