Салахов Е.К., Юлдашев Б.В., Минигулов Л.М., Сатдаров Б.М. Коррекция энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом // Тезисы "Нац. хирург. конгресс совместно с XX юб. съездом РОЭХ". 4-7 апреля 2017 г. № 27.

Коррекция энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом

Е.К. Салахов, Б.В. Юлдашев, Л.М. Минигулов, Б.М. Сатдаров

Набережные Челны, Татарстан 

ГАУЗ "Менделеевская ЦРБ"

Актуальность. Наиболее частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний, повреждений органов брюшной полости и оперативных вмешательств на них является распространенный гнойный перитонит. Несмотря на достижения хирургии и реаниматологии, позволившие значительно улучшить результаты лечения больных с распространённым перитонитом, достаточно высокой остается летальность данной патологии. Согласно литературным данным, летальность при перитоните составляет 30%, а в случае развития полиорганной недостаточности, включающей респираторный дистресс-синдром, коагулопатию, образование стрессовых язв, почечную недостаточность, поражение центральной нервной системы и бактериально-токсический шок — 80-90%.

В комплексе нарушений, обусловленных распространённым перитонитом, особое место принадлежит энтеральной недостаточности, которая служит одним из главных пусковых механизмов эндотоксикоза. Синдром энтеральной недостаточности, включающий острые нарушения двигательной, барьерной, всасывательной и секреторной функции кишечника, зачастую возникает еще на дооперационном этапе, а затем приобретает самостоятельное значение, отягощая течение основного заболевания и приводя к значительному снижению эффективности хирургического лечения. Под влиянием воспалительного процесса, развивающегося в париетальной и висцеральной брюшине, рефлекторно угнетается способность к проявлению «пищеварительной» перистальтики, которая регулируется центральными нейроэндокринными механизмами. Функция водителя ритма при этом сохраняется, но индукция мигрирующего миоэлектрического комплекса угнетается. В этот момент парез кишечника может быть остановлен включением в комплексное лечение распространенного перитонита различных блокад с местными анестетиками — блокады корня брыжейки, эпидуральной или сакроспинальной блокады [4]. Естественное течение патологического процесса сопровождается паретическим расширением кишечных петель и переполнениеим их содержимым, что приводит к ишемии кишечной стенки и гипоксическому повреждению её интрамурального метасимпатического нервного аппарата. Таким образом, он теряет способность передавать импульсы, а затем, вследствие выраженного нарушения клеточного метаболизма, и сами мышечные клетки становятся неспособными их воспринимать.

Тяжелый парез кишечника развивается у 85-90 % больных перитонитом.  Наиболее важным прогностическим признаком благоприятного исхода является нормализация перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, а ее отсутствие ее расценивается хирургами как один из кардинальных симптомов прогрессирующей катастрофы.

Наряду с парезом кишечника, свойственного для данной патологии, существует вероятность развития абдоминального компартмент синдрома, для которого характерно развитие полиорганной недостаточности вследствие повышения внутрибрюшного давления. У половины больных с острыми хирургическими заболеваниями наблюдается повышенное внутрибрюшное давление и абдоминальный компартмент синдром. Развитие абдоминального компартмент синдрома приводит к увеличению летальных исходов до 68%. При повышении внутрибрюшного давления в результате пареза кишечника при перитоните, создаются условия для развития дыхательной недостаточности, которая приводит к снижению артериальной оксигенации, а уменьшение притока крови из нижней полой вены в результате ее компрессии снижает сердечный выброс, способствуя развитию дисфункцию почек. Таким образом, своевременное снижение внутрибрюшного давления является актуальным вопросом современной хирургии и представляет особый интерес.

Устранение источника развития распространенного перитонита, а также эффективная санация брюшной полости являются ключевыми элементами комплексного лечения данной патологии. На сегодняшний день известно большое количество разнообразных методов воздействия на брюшину, базирующихся на применении ультразвуковых технологий, лазерного облучения, гидропрессивных обработок, электроимпульсного воздействия, озонотерапии и др. Эффективность вышеперечисленных методов позволяет существенно повысить эффективность лечения пациентов с перитонитом. Тем не менее, по сей день не решенными остается ряд вопросов, касающихся санации брюшной полости и снижения уровня бактериальной обсемененности брюшины. Это обусловлено, во-первых, тем, что не всегда есть возможность полностью удалить патогенную микрофлору во время однократной интраоперационной санации, а во-вторых, купировать гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости.

На сегодняшний день применение этапных санаций с перитонеальным лаважем остается основным методом лечения распространённого гнойного перитонита, а проведение декомпрессионной лапаротомии позволяет снизить летальность при развитии абдоминального компартмент синдрома.

В источниках литературы последнее время все чаще появляются публикации об успешном применении лапароскопии при распространенном перитоните. Однако, несмотря на значительное количество послеоперационных осложнений и высокую смертность, все же подавляющее большинство хирургов в своей практике продолжают придерживаться активной тактики, полагая, что лапаротомия имеет меньше негативных последствий. Возможно, причиной этому является отсутствие единого лечебно-диагностического алгоритма с позиции неинвазивных и минихирургических технологий, методических разработок в данном направлении и малочисленность сообщений в литературе о выборе малотравматичных методов операции. Все это требует изменения и совершенствования диагностики и выбора адекватного объема оперативного вмешательства с позиции миниинвазивных технологий, которые могут значительным образом влиять на результат лечения данной категории пострадавшим.

Для устранения моторно-звакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде используются такие лечебные мероприятия как зондовая декомпрессия верхних отделов ЖКТ, медикаментозная или электрическая стимуляция кишечника, проведение различных новокаиновых блокад, перидуральной анестезии, раннее энтеральное зондовое питание растворами электролитов. Однако исследования в этой области носят разрозненный характер, часто выполнены в экспериментальных условиях или на небольших группах больных, что не позволяет широко использовать полученные данные в клинической практике .

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с энтеральной недостаточностью вследствие распространенного перитонита путем лапароскопической санации брюшной полости растворами антисептиков с помощью ирригационно-аспирационных устройств, электростимуляции двенадцатиперстной кишки и внутрикишечного введения препарата Ремаксол в послеоперационном периоде.

Материал и методы. Нами выполнено исследование, включающее обследование и лечение 110 пациентов с распространенным перитонитом. Возраст обследуемых составил 29-54 года (в среднем 47,4±1,8 лет), количество женщин незначительно преобладало над количеством мужчин (56% и 44% соответственно). У большинства пациентов (72,7%) имел место вторичный перитонит, вызванный заболеваниями органов брюшной полости: кишечной непроходимостью, панкреонекрозом, перфорацией полых органов, деструктивным аппендицитом. У остальных пациентов был диагностирован послеоперационный перитонит.

Для оценки степени тяжести перитонита и прогнозирования летальности нами использовался Мангеймский индекс перитонита (Mannheim Peritonitis Index, МПИ). По совокупности баллов вторую степень тяжести имели 80,9% пациентов, третью – 19,1%. Всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство как метод лечения основного заболевания. В послеоперационном периоде по тактике ведения пациенты были разделены на две группы: основную (48 человек) и контрольную (62 человека), которые были сопоставимы по возрасту, полу, нозологии патологического процесса, характеру и тяжести перитонита, особенностям течения заболевания, выраженности энтеральной недостаточности. В связи с прогрессированием перитонита и развитием интраабдоминальных осложнений всем пациентам контрольной группы выполнялись этапные лапаротомические санации брюшной полости: 77,4% - 1-2 релапаротомии, 22,6% - 3-4, интервал между которыми в среднем составлял 24-36 часа. Показаниями к неотложной релапаротомии явились: ухудшение общего состояния больного; резкая тахикардия и тахипноэ; нарастание выраженности симптомов распространенного перитонита; прогрессирование пареза желудка и кишечника; увеличение количества лейкоцитов в крови за счет нейтрофильных гранулоцитов.

Пациентам основной группы проводилась лапароскопическая санация растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина или фурацилина, изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков широкого спектра действия) посредством ирригационно-аспирационных устройств ( Брюсан Малкова). Также пациентам этой группы во время операции был установлен кишечный зонд оригинальной конструкции (патент №156337 заявка № 2015109228 от 16.03.2015), который представлял собой зонд для назоинтестинальной интубации тонкого кишечника с манжетой на дистальном конце, соединенной с тонкой трубкой, которая располагается на мерной ленте. После установки зонда манжета находилась в желудке и позволяла контролировать внутрибрюшное давление. Ниже манжеты располагались электроды из тонкой проволки, присоединенные к аппарату Амплипульс, которые позволяли проводить электростимуляцию двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде. Также в послеоперационном периоде после промывания застойного содержимого зонда, вводили в него препарат Ремаксол 2 раза в день. Препарат Ремаксол содержит следующие активные вещества: янтарная кислота - 5,280 г; N-метилглюкамин (меглумин) - 8,725 г; рибоксин (инозин) - 2,0 г; метионин - 0,75 г; никотинамид — 0,25 и обладает выраженным гепатопротекторным действием за счет ускорения перехода анаэробных процессов в аэробные, увеличения синтеза макроэргов, улучшения энергетического обеспечения гепатоцитов, повышения устойчивости мембран гепатоцитов к перекисному окислению липидов, восстановления активности ферментов антиоксидантной защиты, снижения цитолиза, билирубина и его фракций, снижения активности экскреторных ферментов гепатоцитов.

Пациенты обеих групп также получали общепринятое лечение, включающее инфузионную терапию кристаллоидами и коллоидами, дезинтоксикацию, стабилизацию гемодинамики и других витальных функций, антибиотикотерапию.

Для оценки эффективности лечебных мероприятий проводили инструментальные и лабораторные исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрогастроэнтерографию, биохимический анализ крови. Заключение ультразвукового исследования включало описание печени с определением ее размеров, состояния паренхимы, внутрипеченочных желчных протоков. Осмотр поджелудочной железы подразумевал определение ее размеров, консистенции, состояния сальниковой сумки. Дополнительно визуализировались подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, боковые каналы брюшной полости и малый таз, плевральные синусы на предмет наличия свободной жидкости. В конце исследования проводилась оценка состояния кишечника с определением характера перистальтики, диаметра кишки, толщины ее стенок и содержимого. 

С целью выявления изменений электрической активности органов желудочно-кишечного тракта выполняли периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию с помощью аппарата «Гастроскан ГЭМ-01». В основе метода лежит регистрация биоэлектрических изменений различных органов, что позволяет выявить ранние двигательные и метаболические нарушения желудочно-кишечного тракта [5, 13]. Электрогастроэнтерографию выполняли на первые и третьи сутки послеоперационного периода. Анализировали абсолютную (Pi) и относительную (Pi/Ps) электрическую мощности, коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)), коэффициент ритмичности (Kritm).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. Учитывая распределение, отличающееся от нормального, вычисляли медиану (нижний квартиль; верхний квартиль). Выявляли значимость различий (р) полученных данных в сравниваемых выборках по критерию Манна-Уитни (для независимых выборок) и Вилкоксона (для зависимых выборок). При p<0,05 различия между показателями считали статистически значимыми.

Результаты и обсуждение.

Клиническая картина и показатели лабораторных и инструментальных исследований при энтеральной недостаточности у пациентов с распространенным перитонитом широко варьировали в зависимости от основной нозологии, характера перитонита, степени энтеральной дисфункции и выбранной терапевтической тактики.

Патогномоничных для перитонита симптомов энтеральной недостаточности нами не выявлено. Наиболее часто отмечались следующие признаки: вздутие живота (88% наблюдений), перитонеальные симптомы (84%), диспепсические нарушения (93%), синдром гемодинамических нарушений (89%). Различий в клинической картине между пациентами основной и контрольной групп на дооперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде (1 сутки) нами не установлено.

При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости на дооперационном этапе отмечалось расширение петель кишечника до 3-4 см, снижение спонтанной перистальтики вплоть до полного ее отсутствия, утолщение брюшины, экссудат в брюшной полости и между петлями кишечника. В послеоперационном периоде на первые сутки не выявлено значимых различий по показателям между группами, однако на третьи сутки отмечалось более выраженное снижение симптомов энтеральной недостаточности в основной группе.

При анализе электрогастроэнтерограмм в динамике у пациентов основной и контрольной групп на первые сутки значимых отличий электрической активности желудочно-кишечного тракта не отмечено.

У пациентов обеих групп выявлено повышение суммарной электрической активности на третьи сутки послеоперационного периода, более выраженное в контрольной группе. У двух пациентов с летальным исходом диагностировано кратковременное повышение суммарной электрической активности желудочно-кишечного тракта и последующее ее постепенное снижение. Более точным и постоянным показателем электрической активности различных отделов желудка и кишечника, характеризующим силу сокращения каждого отдела пищеварительного тракта, является процентное соотношение (Pi/Ps), которое было снижено в желудке и значительно повышено в кишечнике на первые сутки послеоперационного периода. На третьи сутки наблюдения процентное соотношение электрической активности у пациентов контрольной группы изменялась незначительно, а пациентов основной группы имело четкую тенденцию к нормализации.

Коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)) характеризует соотношение электрической активности вышележащего отдела желудочно-кишечного тракта к нижележащему и свидетельствует о координированных сокращениях различных отделов пищеварительного тракта. Выполненный анализ свидетельствует о том, что у всех больных отмечалось его снижение на частотах желудок/двенадцатиперстная кишка, а у 8 пациентов — на участке двенадцатиперстная кишка/тощая кишка. В основной группе пациентов к третьим суткам отмечалась более координированная работа всего желудочно-кишечного тракта.

Коэффициент ритмичности (Kritm) является частотной характеристикой и свидетельствует о сохранении ритмичных сокращений различных отделов желудочно-кишечного тракта. Данный показатель на частотах желудка, тощей кишки, подвздошной кишки был ниже нормы на первые сутки послеоперационного периода у большинства пациентов обеих групп. На третьи сутки отмечалось значимое повышение коэффициента ритмичности, более выраженное у пациентов контрольной группы, что соответствовало клинической картине заболевания.

Таким образом, периферическая электрогастроэнтерография выявила значительные нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника у пациентов с распространенным перитонитом. Применение электростимуляции двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде позволило нормализовать электрическую активность органов желудочно-кишечного тракта, скоординировать их работу и улучшить ритмичность, что привело к более раннему восстановлению функции кишечника и нивелированию симптомов энтеральной недостаточности.

Течение послеоперационного периода и исход хирургических заболеваний органов брюшной полости, осложненных распространенным перитонитом, зачастую зависит от функционального состояния печени. Повышенная нагрузка в связи с выраженной интоксикацией организма и снижение печеночного кровотока могут приводить к развитию дистрофических изменений в печени, которые обусловливают снижение ее детоксикационной, белоксинтезирующей функций и способствуют нарушению биотрансформации лекарственных веществ, что изменяет их фармакокинетику и фармакодинамику и усиливает опасность кумулятивного эффекта. В связи с этим, оценка структурно-метаболического состояния печени имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

При ультразвуковом исследовании печени обращало внимание расширение общей печеночной артерии и воротной вены, увеличение объемной скорости кровотока, что свидетельствовало о развитии печеночной дисфункции. О степени дисфункции можно было судить на основании показателей биохимического анализа крови. Установлено, что на первые сутки послеоперационного периода у большинства пациентов (77,2%) отмечалась фаза субкомпенсации функции печени, статистически значимых отличий между группами по показателям не выявлено (таблица 3). На третьи сутки у пациентов основной группы отмечалось улучшение белоксинтетичекой функции: уровень общего белка на 13,1%, и уровень альбумина на 22,6% превышали показатели контрольной группы (p<0,05). Восстановление дезинтоксикационной функции печени проявлялось снижением уровня мочевины на 35,7%, креатинина — на 10,6% по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Также отмечалось снижение уровня АлАТ на 17,5% (p<0,05), АсАТ — на 18% , общего билирубина — на 14,8% по сравнению с контрольной группой. Таким образом, на третьи сутки послеоперационного периода в основной группе пациентов биохимические показатели хоть и не достигали нормальных значений, но приближались к ним, что свидетельствовало о компенсации функции печении под воздействием препарата Ремаксол.

Использование разработанного нами алгоритма лечебных мероприятий при распространенном перитоните, основанного на миниинвазивных технологиях, помогло сократить летальность в 2,3 раза (с 19,4% в контрольной группе до 8,3% в основной группе, p<0,05) и уменьшить койко-день в 1,3 раза (с 21±3 в контрольной группе до 16±2 в основной группе, р<0.05).

Таким образом, проведенное исследование и анализ полученных результатов позволили сделать следующие выводы:

1.         Энтеральная недостаточность при распространенном перитоните помимо развития клинических проявлений сопровождается нарушением структурно-функционального состояния и электрической активности органов желудочно-кишечного тракта, для комплексной диагностики которых могут быть использованы методы ультразвукового исследования и электрогастроэнтерографии. Эти же методы могут применяться для оценки эффективности лечебных мероприятий.

2.         Использование лапароскопической санации брюшной полости растворами антисептиков с помощью ирригационно-аспирационных устройств и электростимуляции двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде способствует нормализации электрической активности органов желудочно-кишечного тракта, координации их работы и улучшению ритмичности, что приводит снижению пареза кишечника и ликвидации энтеральной недостаточности.

3.         Применение лапароскопической санации брюшной полости растворами антисептиков с помощью ирригационно-аспирационных устройств и внутрикишечного введения препарата Ремаксол в послеоперационном периоде способствуют нормализации структурно-функционального состояния печени, обеспечивая сохранение ее дезинтоксикационной и синтетической функций.

4.         Использование разработанного нами комплекса лечебных мероприятий, основанных на миниинвазивных технологиях, позволяет сократить летальность с 19,4% (контрольная группа) до 8,3% (основная группа) (p<0,05) и уменьшить койко-день с 21±3 (контрольная группа) до 16±2 (основная группа) (р<0.05).