|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Синдром раздраженного кишечника // Репринт из книги «Клинические рекомендации. Колопроктология». 2-е издание, исправленное и дополненное, под редакцией чл.-кор. РАН Ю.А. Шелыгина. М.:ГЭОТАР-Медиа. 2017. 36 с.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Ассоциация колопроктологов России
Клинические рекомендации
Синдром раздраженного кишечникаТермины и определения Синдром раздраженного кишечника — функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты. Краткая информация Определение СРК — функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): связана с дефекацией, с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 мес при общей продолжительности не менее 6 мес. Этиология и патогенез Согласно современной концепции патогенеза СРК, в формировании данного заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность, а также психосоциальные факторы, включающие в себя стрессовые ситуации, нарушение копинга (способности преодолевать стресс) и недостаточную социальную поддержку. Сочетание данных составляющих приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки. Однако в настоящее время схема патогенеза может быть дополнена целым рядом звеньев, касающихся изменений, локализованных на уровне кишечной стенки, таких как увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля, наличие неспецифического воспаления, а также изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры. Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления в кишечной стенке. Так, в публикациях последних лет приводятся данные о повышении уровня интраэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток в слизистой оболочке кишечника пациентов, страдающих СРК. Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь лимбической системы) и усилению эфферентной иннервации кишечника. Согласно данным, приводимым в современной литературе, сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства отмечаются у 75—100% больных СРК. В ряде случаев клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов. Эпидемиология СРК страдают от 10 до 15% населения, однако лишь 25—30% из них обращаются за медицинской помощью. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины, диагноз в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. Достаточно часто, в 15—44,6% случаев, СРК сочетается с синдромом функциональной диспепсии. Наличие СРК не сопровождается повышением риска развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, как и увеличением смертности. Несмотря на то что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [1] и приводить к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику [2]. Колирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра Классификация Для описания консистенции стула может применяться Бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому — типы 6 и 7 (табл. 21.1). Таблица 21.1. Бристольская шкала форм кала
При классификации синдрома раздраженного кишечника в зависимости от характера изменений стула выделяют:
Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение. Таблица 21.2. Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины)
Таблица 21.3. Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)
Порядок обновления клинических рекомендаций Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области не реже чем каждые 3 года. Состав рабочей группы, участвующей в обновлении рекомендаций, определяется руководителями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России. Настоящие Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Последние изменения в настоящих Рекомендациях были представлены для дискуссии на Всероссийском съезде колопроктологов 26 августа 2016 г. в г. Астрахани в рамках 97-й Осенней сессии Национальной школы гастроэнтерологии, гепатологии. Проект Рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества Рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Связанные документы Данные Клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Диагностика Как и в случае других функциональных нарушений ЖКТ, диагноз «синдром раздраженного кишечника» может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям 4-го пересмотра при отсутствии органических причин для возникновения симптомов. Согласно Римским критериям IV [3], СРК диагностируется при наличии рецидивирующей боли в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю и характеризующейся следующими признаками (двумя или более):
Симптомы возникают на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности не менее 6 мес. При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны четыре формулировки диагноза:
Жалобы и анамнез Диагноз «синдром раздраженного кишечника» устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии симптомов тревоги [4, 5]. Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:
Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз «функциональное расстройство» более вероятным. При установлении диагноза «синдром раздраженного кишечника» следует оценить наличие следующих характерных симптомов [6, 7]. 1. Боль в животе.
2. Ощущение вздутия живота:
3. Нарушения стула в виде запора, поноса или их чередования:
Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника. 4. Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника. Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами терминов «запор» и «понос». Так, многие больные с СРК, жалующиеся на диарею, имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с якобы запором могут предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами. Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:
При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного. Симптомы тревоги Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию. Жалобы и анамнез:
Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органической патологии и в обязательном порядке включать в себя осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки (УДД-5; УУР-D)[8]. Лабораторная диагностика Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, является проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ мочи, кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе (УДД — 5; УУР — D) [14]. Инструментальная диагностика При отсутствии симптомов тревоги решение о проведении инструментального обследования принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности. В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов (УДД — 5; УУР — D) [15]. Вероятность выявления различных видов органического поражения ЖКТ (предтестовая вероятность) у пациентов с симптомами СРК представлена в табл. 21.4. Таблица 21.4. Предтестовая вероятность органического поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов с симптомами, соответствующими синдрому раздраженного кишечника [16]
С учетом этих данных рутинное проведение УЗИ, эндоскопического исследования толстой кишки или ирригоскопии, исследования функции щитовидной железы, анализа кала на яйца глистов и паразитов, а также дыхательный водородный тест для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста представляются нецелесообразными при отсутствии клинически обоснованного подозрения на эти патологии. Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности [17, 18]. Иная диагностика Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими патологиями [19, 20].
Алгоритм диагностики Краткий алгоритм диагностики СРК представлен в приложении 1. В Римских критериях IV отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит, могут протекать под видом СРК, в связи с чем с целью дифференциального диагноза может быть проведен ограниченный круг исследований (limited testing). По мнению авторов, диагноз «синдром раздраженного кишечника» должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и — при наличии клинических показаний — результатах колоноскопии. Однако такой подход чреват серьезными диагностическими ошибками, поскольку целый ряд органических заболеваний, таких как хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии симптомов тревоги (см. посвященный дифференциальной диагностике раздел «Иная диагностика»), поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его постановки необходимо выполнение следующих исследований:
Лечение Лечение СРК включает в себя коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия [23, 24]. Создание терапевтического союза между врачом и пациентом включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным эффектам), соглашение в отношении границы терапевтических ресурсов. Консервативное лечение Лечение СРК комплексное. В настоящее время с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма. Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки, находятся в стадии изучения у данной категории больных и пока не нашли широкого применения. Диета и образ жизни Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать (УДД — 5; УУР — D) [23]:
Препараты для купирования боли Согласно Римским критериям IV спазмолитики рекомендованы для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК (УДД — 1b; УУР — А) [3]. Эффективность данной группы препаратов в сравнении с плацебо (58 и 46% соответственно) подтверждена в метаанализе 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у 1 больного) при применении спазмолитиков оказался равным 7 [30]. При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT = 3) [31]. Кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина) наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК [32]. Мебеверин обладает также высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении [33—34]. Препараты для купирования диареи Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты, как лоперамид (Лоперамида гидрохлорид*), смектит диоктаэдрический, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамид (Лоперамида гидрохлорид*) улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения РКИ по сравнению лоперамида с другими антидиарейными средствами уровень достоверности доказательств эффективности приема лоперамида относится ко 2- й категории, уровень убедительности рекомендаций некоторые авторы относят к категории А (при диарее, не сопровождающейся болью) и категории С при наличии боли в животе (УДД - 2; УУР - А-С) [31]. В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании F.Y. Chang и соавт. (2007) оценивалась эффективность применения смектита диоктаэдрического в течение 8 нед у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза/сут) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма (УДД - 2; УУР - В) [35]. Согласно данным метаанализа 18 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, включающих 1803 пациента с диарейным вариантом СРК, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNT оказался равным 10,2. Применение рифаксимина может быть рекомендовано для лечения СРК (УДД - 1b; УУР - В) [36]. Пробиотики (см. ниже). Препараты для лечения запора
Лечение хронических запоров, а также СРК с запором, следует начинать с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л/сут, увеличение содержания растительной клетчатки, а также повышение физической активности (УДД - 3; УУР - С) [37-38]. С позиций медицины, основанной на доказательствах, уровень исследований, в которых изучалась эффективность общих мероприятий (диета, богатая клетчаткой, регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости, физическая активность), был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях. Таким образом, уровень доказательности соответствует III категории. Для лечения СРК с запором применяются слабительные следующих групп:
Слабительные, увеличивающие объем каловых масс Увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания. Согласно данным 12-недельного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, в которое были включены 275 пациентов, назначение псиллиума в дозе 10 г/сут приводило к достоверному уменьшению симптомов заболевания уже на протяжении 1-го месяца лечения; на фоне включения в рацион отрубей (10 г/сут) отмечалось облегчение симптомов заболевания только к 3-му месяцу наблюдения, при этом число пациентов, отказавшихся от участия в исследовании вследствие усиления интенсивности симптомов, было достоверно большим в группе получавших отруби [37]. В целом, несмотря на достаточно длительный период применения пищевых волокон в лечении СРК, их эффективность остается неоднозначной. Назначение псиллиума приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить к усилению симптомов (УДД — 2Ь; УУР — В) [31]. Осмотические слабительные К наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (макрогол) и лактулоза, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебоконтролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 мес) и использование в педиатрии. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных СРК с преобладанием запоров на фоне приема полиэтиленгликоля и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения полиэтиленгликоля (до 17 мес) (УДД - 1; УУР - А) [40]. При курсовом назначении полиэтиленгликоля был показан эффект последействия — обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. Согласно данным Американского колледжа гастроэнтерологов и заключению Американского общества хирургов-колопроктологов, уровень доказательности эффективности данной группы препаратов составляет 1, однако уровень доказательности практических рекомендаций варьирует от категории А (по данным Американского колледжа гастроэнтерологов) до категории В (по данным Американского общества хирургов-колопроктологов). С учетом значительного вклада в регуляцию моторики ЖКТ микрофлоры кишечника, способствующей формированию каловых масс и выработке различных метаболитов, в первую очередь короткоцепочных жирных кислот, возможно назначение препаратов с комплексным механизмом действия, оказывающих нормализующее влияние как моторику ЖКТ, так и на состав и функции кишечной микрофлоры (например, лактитола) [41]. Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают ее перистальтику. Согласно результатам недавно проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю) [42]. Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории 2 [43]. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10—14 дней (УДД — 2; УУР — С). Энтерокинетики При отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов. Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, — прукалоприд. Препарат одобрен с 2009 г. в европейских странах для лечения хронических запоров у женщин, в том числе при СРК с запором, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора [44]. Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальная боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении (УДД — 2а; УУР — В). Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. За исключением 1-го дня приема переносимость прукалоприда идентична плацебо [45]. Препараты комбинированного действия Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания: абдоминальную боль, диарею или запор, — в лечении пациентов с СРК применяются также лекарственные средства, которые с учетом механизма своего действия способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула. Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга [46]. Препарат данной группы тримебутин (Тримебутина малеат*) безопасен при длительном применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК [47]), а также эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли (УДД — 2; УУР — В). Согласно результатам клинических исследований, схемы лечения, в которые был включен тримебутин, демонстрируют большую эффективность по сравнению со схемами с назначением спазмолитиков в отношении уменьшения выраженности симптомов СРК и функциональной диспепсии (согласно Опроснику «7x7» [48]), за исключением запора и нарушения консистенции стула (твердый стул). В отношении этих симптомов эффективность схем с тримебутином оказалась сравнимой с таковой в схемах с включением спазмолитиков [49]. К препаратам комбинированного действия растительного происхождения относится STW 5 (Торговое название STW 5 — Иберогаст®) , полученный путем спиртовой экстракции из 9 лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая). STW 5 является одним из наиболее изученных растительных лекарственных средств [46—47]. В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено многоцелевое (мультитаргетное) действие STW 5, заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии [47]. Как свидетельствуют результаты плацебоконтролируемых рандомизированных исследований, у пациентов с СРК STW 5 эффективно уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запоры.) Частота нежелательных явлений по данным исследований более 46 тыс. пациентов, не превышала 0,04% [46]. При предположительном диагнозе «функциональная диспепсия» или «синдром раздраженного кишечника», а также их сочетании STW 5 может назначаться сразу, до получения результатов полного обследования, для уменьшения выраженности симптомов [48]. Пробиотики Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры [53]. В недавно выполненном метаанализе 43 клинических исследований, в которых рассматривались эффективность и безопасность пробиотиков, подтверждено позитивное влияние данной группы препаратов на основные симптомы СРК [54]. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лакто- [55] и бифидумбактерий [56]. Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствововать целому ряду требований:
Пробиотики обычно производятся в стране их потребления во избежание нарушений условий их хранения при транспортировке. В РФ для лечения пациентов с СРК разработан и применяется препарат, содержащий такие активные ингредиенты, как Bifidobacterium bifidum (не менее 1х109 КОЕ), Bifidobacterium longum (не менее 1х109 КОЕ), Bifidobacterium infantis (не менее 1х109 КОЕ), Lactobacillus rhamnosus (не менее 1х109 КОЕ). Содержит неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза) и отвечает всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам, одобрен Российской гастроэнтерологической ассоциацией. Препарат назначается по 1 капсуле 3 раза/сут после еды, минимальный срок лечения — 28 дней. Эффективность препарата в отношении облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула доказана в рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях (УДД — 2b; УУР — В) [59-61]. Психотропные препараты Патогенез СРК достаточно сложен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы описать природу данного заболевания. В публикациях разных лет приводятся данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств [62—64]. Стресс, психические травматические события прошлого часто оказываются значимыми факторами для развития СРК [61, 62]. Описанные выше обстоятельства объясняют интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического свойства [60]. Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также нейролептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК [4], а также для уменьшения боли в животе (УДД — 1а/b; УУР — А) [4]. Антидепрессанты Согласно данным метаанализа 12 рандомизированных контролируемых исследований (799 пациентов), проведенных с целью оценки эффективности антидепрессантов у пациентов, страдающих СРК, назначение препаратов данной группы приводит к уменьшению выраженности основных симптомов. При этом самочувствие пациентов, получавших трициклические антидепрессанты, оказывалось достоверно лучшим по сравнению с исходным уровнем, в то время как в группе лиц, получавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, отличия были недостоверными [65]. Сходные данные о низкой эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина приводятся также в более ранних публикациях [66]. Согласно Римским критериям IV, для уменьшения боли в животе могут назначаться такие антидепрессанты, как дезипрамин в дозе 25—100 мг 4 раза/сут, пароксетин 10—40 мг 4 раза/сут, сертралин 25—100 мг 4 раза/ сут, циталопрам 10—40 мг 4 раза/сут (УДД — 1а; УУР — А) [4]. Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты при лечении СРК. При назначении трициклических антидепрессантов могут возникать такие побочные эффекты, как сухость во рту, сонливость, сердцебиение, при назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога. При проведении плацебоконтролируемых исследований наличие побочных эффектов не приводило к достоверно более частой необходимости отмены антидепрессантов в сравнении с плацебо [65]. Нейролептики На сегодняшний день нейролептики (антипсихотики) в сравнении с антидепрессантами менее исследованы у больных СРК. Успешное применение некоторых антипсихотических препаратов для облегчения симптомов тревоги, депрессии, вегетативной дисфункции открывает перспективу назначения этой группы лекарственных препаратов при определенных формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов [67]. Наряду с влиянием на коморбидные психические расстройства (у 81% больных СРК встречаются клинически значимые проявления тревожного и/или депрессивного расстройства [4]), психофармакологические препараты обладают эффектами, значимыми для патогенеза СРК. Например, блокада гистаминовых рецепторов 1-го типа важна для облегчения болевой чувствительности [66]; ярко выраженная у некоторых психотропных препаратов (нейролептики, трициклические антидепрессанты) спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность — для облегчения мышечного спазма [69]; способность взаимодействовать с различными подтипами периферических серотониновых рецепторов также может внести значимый вклад в облегчение симптомов СРК (изменение частоты стула) [64]. К антипсихотикам (нейролептикам), обладающим антидепрессивной и противотревожной активностью, относят антипсихотики 2-го поколения (так называемые атипичные антипсихотики): оланзапин, кветиапин, арипипразол, рисперидон [70], а также некоторые антипсихотики 1-го поколения, на протяжении долгого времени применяющиеся для лечения психосоматических заболеваний, такие как алимемазина тартрат. Для облегчения симптомов СРК и коморбидных психических и поведенческих расстройств антипсихотики назначают в меньших дозировках, чем те, которые применяют обычно для лечения тяжелых психических расстройств. Например, для облегчения тревоги и симптомов вегетативной дисфункции суммарная доза алимемазина тартрата составляет 15 мг/сут (рекомендуется титровать дозу препарата начиная с 2,5 мг на ночь и давая возможность пациенту адаптироваться к основному нежелательному эффекту — повышенной сонливости в 1-е сутки приема). Хирургическое лечение При лечении синдрома раздраженного кишечника хирургические методы не применяются. Реабилитация Специфические меры реабилитации пациентов с СРК отсутствуют. Являясь хроническим заболеванием, ассоциированным с рядом эмоциональных нарушений, в большинстве случаев длительное течение СРК требует психотерапевтических методов лечения [4]. При неэффективности медикаментозного (симптоматического) лечения СРК гастроэнтерологом больным показана консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения (УДД — За; УУР — С). При оценке психотерапевтических методик определено, что успешными оказались когнитивная поведенческая терапия (NNT = 3), гипнотерапия (NNT = 4), мультикомпонентная психотерапия (NNT = 4), применение методики по телефону (NNT = 5), динамическая психотерапия (NNT = 3,5). Не было достигнуто достоверного улучшения в самочувствии пациентов при проведении релаксационной терапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, бихевиоральной психотерапии, проводимой онлайн, психотерапии, направленной на управление факторами стресса, применении медитативных психотерапевтических практик. Профилактика и диспансерное наблюдение Специфических мер профилактики СРК не существует. Являясь доброкачественным заболеванием, не повышающим риск развития органических заболеваний ЖКТ, СРК не требует дополнительного планового диспансерного наблюдения и контрольных обследований. Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения, нередко провоцируемых психоэмоциональными стрессами, и ремиссии. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов, стойкая ремиссия наблюдается у 10%. Имеющиеся данные о прогнозе течения СРК неоднозначны. У большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Риск развития органических заболеваний кишечника у лиц с СРК не выше, чем в популяции. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревога по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате СРК, длительный анамнез СРК, хронический стресс, а также наличие сопутствующих психиатрических заболеваний. Критерии оценки качества медицинской помощи
Литература
Приложение 1. Алгоритмы ведения пациента
Рис. 21.1. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника
Рис. 21.2. Алгоритм диагностики и лечения хронического запора
Приложение 2. Информация для пациентаСРК — очень распространенное функциональное заболевание кишечника. Определение «функциональное» указывает на то, что ваши симптомы связаны с изменением работы (функции) кишечника, а не с анатомическими изменениями, воспалением, появлением опухолевых клеток и т.п. Диагноз данного заболевания окончательно устанавливают после исключения наиболее вероятных органических заболеваний. Наличие у вас СРК не повышает вероятность заболеть раком, болезнью Крона и другими серьезными заболеваниями. Лечение СРК почти всегда проводится длительно и требует комбинации нескольких лекарственных препаратов, поскольку по отдельности они не всегда оказывают достаточный эффект. Помимо симптоматических лекарственных препаратов (спазмолитиков, пробиотиков, пищевых волокон), у части пациентов эффективны препараты, влияющие на повышенную чувствительность кишечника, а также уменьшающие выраженность тревоги и депрессии (антидепрессанты, нейролептики). Больных СРК нередко одновременно беспокоят несколько симптомов (не только боль в животе, но и запор, диарея, вздутие живота, боли в суставах, общее недомогание). Однако при общении с врачом постарайтесь выделить главное проявление СРК, которое в наибольшей степени влияет на вашу трудоспособность, самочувствие, возможность общения. Следует сосредоточить лечение именно на этом основном проявлении СРК. Ниже представлен вариант диеты, который нередко оказывается эффективным при лечении СРК. Вариант диеты с низким содержанием олиго-, ди- и моносахаридов День 1 Завтрак Молочно-банановый коктейль. Ингредиенты:
Смешать в блендере молоко, йогурт, банан, арахисовое масло, какао-порошок, геркулес, мед и ваниль. Получившийся коктейль вылить в чашку, украсить нарезанным бананом и измельченным арахисом. Кофе, или чай с мятой, или вода. Обед Безглютеновый хлеб + курица, или тунец, или яйцо, или шпинат + майонез. Чай с мятой или вода. Ужин
Ингредиенты:
Дополнительно Горсть грецких орехов (30 г). Черный чай или чай с мятой. День 2 Завтрак Безглютеновый тост + арахисовое масло. Кофе или чай с мятой или вода. Обед Ризотто с тыквой и морковью. Либо как самостоятельное блюдо, либо в сочетании с рыбой. Ингредиенты:
Ужин Лапша из коричневого риса с креветками. Ингредиенты:
Дополнительно 1 чашка тертой моркови, ломтики огурца, 2—3 ст. л. творога. Ломтики дыни. День З Завтрак 1/4 чашки геркулеса, приготовленного с добавлением безлактозного молока, 1/2 банана. Кофе или чай с мятой. Обед Куриный (овощной) бульон с гренками (из безлактозного хлеба). Коричневый рис + салат (отварная фасоль, кукуруза консервированная, листья салата, эстрагон, помидоры черри, зеленый лук (только зеленая часть), курица или креветки, сыр чеддер; заправка — оливковое масло, лимонный сок). Чай с мятой. Ужин Курица, обжаренная в киноа с пармезаном + коричневый рис. Ингредиенты:
Дополнительно 200 г безлактозного йогурта. Сорбет (лимон или черника). День 4 Завтрак Омлет (на безлактозном молоке) со шпинатом, красным перцем и сыром чеддер, апельсин. Кофе или чай с мятой. Обед Фаршированный печеный картофель. Ингредиенты:
Смешать с пюре, выложить обратно в кожуру. Сверху можно посыпать обжаренным красным перцем и нарезанным зеленым луком. Чай с мятой или черный чай. Ужин Жареный стейк из постного мяса; биб-латук (разновидность зеленого салата) с тертой морковью, помидорами черри, ломтиками оранжевого перца; заправка — красный винный уксус и оливковое масло. Чай с мятой. Дополнительно 2—3 ст.л. творога с черносливом (3—4 шт.). День 5 Завтрак Овсянка 1/2 стакана, приготовленная на воде или безлактозном молоке + 1/2 стакана ягод (земляника, голубика) + 1 ст.л. измельченных грецких орехов. Кофе, или черный чай, или чай с мятой. Обед Тыквенный суп-пюре с безлактозными сливками. Тофу с кунжутом, брокколи и орехами. Ингредиенты:
Чай с мятой, или вода, или томатный сок. Ужин Фаршированный перец. Фарш индейки или говядины обжарить до золотистого цвета, посолить, поперчить, перемешать с равным количеством вареного риса. Смешать в небольших количествах сыр фета, зеленый лук и петрушку. Выложить все в перец и запекать до того момента, пока перец не станет мягким, а сыр не расплавится. Чай с мятой и медом. Дополнительно Орехи макадамия. День 6
Завтрак
Обед Суп-пюре (картофель, куриная грудка, кабачок, безлактозные сливки, соль, перец по вкусу). Лимонный сорбет. Чай с мятой. Ужин Шакшука (оливковое масло, небольшая луковица, 1 зубчик чеснока, перец, соус «Маринар», петрушка, яйца, тост из безлактозного хлеба). Чай с мятой или черный чай. Дополнительно Клубника, черника с безлактозным йогуртом. День 7 Завтрак Яйцо пашот на тосте (безлактозный хлеб). Кофе или чай с мятой или вода. Обед Сэндвич: безглютеновый хлеб, жареный сыр чеддер, томат, ветчина. Подавать с салатом (1 чашка мелко нарезанной капусты, 5 помидоров черри, 1 ст.л. семян тыквы, оливковое масло, лимонный сок). Фрукты (банан, или мандарин, или киви). Чай с мятой. Ужин Овощи на гриле (кабачок, баклажан, помидор, картофель) с запеченной рыбой. Чай с мятой и медом. Дополнительно Безлактозный йогурт (возможно добавление черники, клубники). Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
