Минушкин О.Н., Зверков И.В., Скибина Ю.С. Некоторые подходы к лечению больных хроническим (билиарным) рефлюкс-гастритом // Медицинский алфавит. 2017. №19. Т. №2. С. 28–31.

Авторы: Минушкин О.Н. / Зверков И.В. / Скибина Ю.С.

Некоторые подходы к лечению больных хроническим (билиарным) рефлюкс-гастритом

О.Н. Минушкин, д.м.н., проф., зав. кафедрой гастроэнтерологии
И.В. Зверков, д.м.н., проф. кафедры терапии и гастроэнтерологии, ученый секретарь Ученого совета
Ю.С. Скибина, аспирант

Кафедра гастроэнтерологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента России, г. Москва

Some approaches to treatment of patients with chronic (biliary) reflux gastritis

O.N. Minushkin, I.V. Zverkov, Yu.S. Skibina

Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of Russia, Moscow, Russia

Резюме

В работе представлены результаты лечения 30 больных, страдаюших билиарным ХРГ, новым препаратом урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) — Гринтеролом^® — в суточной дозе 72,5 мг на килограмм массы тела в течение 28 дней. Лечение оказалось эффективным у 100% больных, у 67% эффект купирования был полным, у 33% частичным. Побочных эффектов зарегистрировано не было.

Ключевые слова: УДХК, Гринтерол, хронический (билиарный) рефлюкс-гастрит.

Summary

The results of treatment of 30 patients suffering from biliary HRH, anew drug ursodeoxycholic acid (UDCA) — Grinterol® — at a daily dose of 12.5 mg on a kilogram of body weight for 28 days are presented. Treatment was effective in 100 % of patients, in 67 % fhe effect of cupping was complete, in 33% was partial. There were no side effects.

Key words: UDCA, Grinterol, chronic (biliary) reflux-gastritis.

Актуальность темы

Рефлюкс-гастрит является одной из форм антрального гастрита, который развивается в результате заброса дуоденального содержимого (желчные кислоты, панкреатические ферменты, лизолецитин) в желудок с повреждением антрального отдела компонентами рефлюктата [1, 2, 4, 9]. Частота этой формы гастрита составляет 7-15 % [5]. К факторам, провоцирующим заброс, относят:

• оперированный желудок;
• лекарства, провоцирующие билиарный рефлюкс;
• алкоголь;
• билиарно-панкреатическую патологию;
• патологию кишечника, приводящую к повышению внутрипросветного давления;
• дуоденостаз.

В диагностике рефлюкс-гастрита необходимо исключить другие формы антрального гастрита (в первую очередь антральный гастрит, HP-ассоциированный; особые формы гастрита; установить прием лекарственных препаратов, провоцирующих билиарный рефлюкс) [6, 7].

Так как основным повреждающим фактором является желчная кислота (а 95-97 % всего пула желчных кислот являются токсичными), то основной целью настоящего исследования явилась оценка эффективности нетоксичных желчных кислот в лечении больных с хроническим (билиарным) рефлюкс-гастритом. Отсутствие токсических эффектов свойственно урсодезоксихолевой кислоте. Терапия препаратами УДХК приводит к замене токсических желчных кислот на нетоксические, УДХК в пуле ЖК становится преобладающей (40-45 % всего пула желчных кислот) [8].

На отечественном фармакологическом рынке в настоящее время используются 11 препаратов УДХК, и недавно был зарегистрирован новый препарат Гринтерол® (произведен АО «Гриндекс»). Показанием к его использованию наряду с растворением холестериновых камней, лечением холестатических гепатитов, первичного билиарного цирроза печени является и билиарный ХРГ.

Материалы и методы

Отбор больных производился с учетом следующих критериев включения: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет, страдающие вторичным антральным ХРГ, неассоциированным с НР-инфекцией желудка.

Критериями исключения были: язвенная болезнь с любой локализацией язв; наличие осложнений язвенной болезни (кровотечения; риск перфорации или прободения, субкомпенсированного и декомпенсированного стеноза); декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек и опухоли; применение эрадикационной терапии в срок менее четырех недель до исследования; наркоманы).

Обследование больных: проводились ЭГДС с определением HP в двух биоптатах из пилорического отдела желудка (ПОЖ) (для проведения морфологического исследования с окраской по Гимза одного биоптата и проведения быстрого уреазного теста другого биоптата) и биоптат из тела желудка (ТЖ) (с проведением морфологического исследования с окраской по Гимза), проведение эндоскопической рН-метрии в динамике; опрос с уточнением клинических проявлений, срока начала болезни и характера ее течения.
  
Характер лечения: 30 больных получали терапию препаратом УДХК (Гринтерол в дозе 12,5 мг/кг 1-2 раза в сутки после еды) в течение 28 дней (курс). Исследование проводилось как открытое контролируемое.

Химическая структура препарата Гринтерол®. Гепатопротекторное средство компании «Гриндекс Рус» (Латвия), международное непантентованное название: урсодезоксихолевая кислота. Отличительными характеристиками Гринтерола являются высокое европейское качество сырья и полный производственный цикл (от субстанции до готовой продукции) по стандартам GMP. Гепатопротектор Гринтерол оказывает желчегонное, холелитическое, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое и иммуномодулирующее действия.

Механизм действия: препарат встраивается в мембрану гепатоцита, стабилизирует ее структуру и защищает гепатоцит от повреждающего действия солей желчных кислот (ЖК). При холерезе активирует Са₂-зависимую альфа-протеазу и стимулирует экзоцитоз токсических ЖК. Кроме того, повышает растворимость холестерина в желчевыводящей системе, стимулирует образование и выделение желчи, уменьшает литогенность желчи. Также оказывает иммуномодулирующее действие: уменьшает экспрессию некоторых антигенов гистосовместимости на мембране гепатоцита и на холангиоцитах, влияет на количество Т-лимфоцитов и образование интерлейкина-2. Капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 250 мг.
 
Оценка эффективности лечения производилась следующим образом: 

1. по эндоскопическим признакам (снижение, купирование воспаления в желудке и в ДК); 
2. динамика клинического симптомокомплекса (болей в животе, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты, вздутия живота, расстройства стула — по дневнику индивидуального наблюдения);
   
3. динамическое изменение биохимии крови (исходно и после лечения: АЛТ, ACT, общего билирубина, ЩФ, ГГТ) для оценки переносимости лечения. 

Статистическую обработку изученных показателей производили с помощью пакета программ статистического анализа Statistica 7.0 for Windows Office 2007. Для определения значимости средних значений будет рассчитан Т-критерии Стьюдента. Для оценки достоверности различий будет использован альтернативный двухсторонний анализ Фишера и γ с поправкой Йетса для малых чисел. Различия считались значимыми при величине р < 0.05.

Результаты исследования 

В исследование были включены 30 пациентов, страдавших вторичным билиарным ХРГ. Мужчин было 13, женщин — 17. Возраст пациентов колебался в пределах от 20 до 74 лет, составив в среднем 50,3 ± 8,0 года. Длительность заболевания у больных составила в среднем 14,6 ±1,9 лет. Сопутствующие заболевания фиксировались: у 10 больных (33 %) — гипертоническая болезнь, у 6 больных (20 %) — атеросклеротический кардиосклероз и ИБС, у 7 больных (24 %) — ЖКБ, холецистэктомия и у 4 больных (13 %) — хронический панкреатит. 

Результаты лечения

1. Динамика эндоскопических данных представлена в табл. 1. 

Таблица 1. Динамика показателей эндоскопической рН-метрии и донные ЭГДС на пищеводе, желудке и на ДК у больных (М ± м) при лечении

Методы и показатели	Исходно (%)	После терапии (%)
рН-метрия
Гиперацидность	13 ± 6 (4 чел.)	7 ± 5 (2чел.)
Нормоацидность	67 ± 9 (20 чел.)	60 ± 9 (18 чел.)
Гипоацидность	17 ± 7 (5 чел.)	24 ± 8 (7 чел.)
Анацидность	3 ± 3 (1 чел.)	10 ± 6 (3 чел.)
Данные ЭГДС
Пищевод
НК, ГПОД	67 ± 9 (20 чел.)	67 ± 9 (20 чел.)
Норма	60 ± 9 (18 чел.)	90 ± 6* (27 чел.)
Катаральный эзофагит (КЭ)	40 ± 9 (12 чел.)	10 ± 6* (3 чел.)
Желудок
Желчь в просвете есть	100 (30 чел.)	30 ± 9* (9 чел.)
Желчи в просвете нет	0	70 ± 9* (21 чел.)
ТЖ
Норма	33 ±9 (10 чел.)	67 ± 9* (20 чел.)
Поверхностный гастрит (ПГ):	67 ± 9 (20 чел.)	33 ± 9* (10 чел.)
Диффузный ПГ	67 ± 9 (20 чел.)	0
Очаговый ПГ	0	33 ± 9 (10 чел.)
Эрозивный гастрит	0	0
ПОЖ
Норма	0	0
Поверхностный гастрит (ПГ):	93 ± 5 (28 чел.)	100
Диффузный ПГ	93 ± 5 (28 чел.)	33 ± 9* (10 чел.)
Очаговый ПГ	0	67 ± 9* (20 чел.)
Эрозивный гастрит	7 ± 5 (2чел.)	0
ДК
Норма	73 ± 8 (22 чел.)	93 ± 5 (28 чел.)
Поверхностный дуоденит	27 ± 8 (8 чел.)	7 ± 5 (2чел.)

Примечание: * — по сравнению с исходным достоверны различия при Р < 0,05.

Как следует из представленных данных, после терапии Гринтеролом показатели кислотной продукции остались без изменений. По данным ЭГДС, количество больных с катаральным эзофагитом сократилось с 40% (12 больных) до 10% (3 больных). В ТЖ число пациентов с диффузным поверхностным гастритом сократилось с 67 % (20 больных) до 33 % (10 больных). Количество больных с наличием желчи в просвете желудка уменьшилось с 30 пациентов (100%) до 9 (30%) на фоне лечения. В ПОЖ поверхностный гастрит купирован у 20 больных (67%), а у 10 пациентов (33 %) принял очаговую форму; эрозии, которые фиксировались у 2 больных, эпителизировались. В ДК исходно поверхностный дуоденит фиксировался у 8 больных (27 %), был купирован у 6 больных (20 %) и сохранился у 2 пациентов (7 %), но имел менее выраженную форму. 

Таким образом, лечение Гринтеролом снизило заброс дуоденального содержимого (по примеси желчи) у 70 % больных, что сопровождалось заметной положительной динамикой воспаления в антральном отделе желудка (у 20 воспаление полностью купировано, у 10 перешло в очаговую форму). Это отразилось на состоянии слизистой оболочки в ТЖ (поверхностный гастрит купирован у 33 % больных, а у 67 % — в очаговой форме). В пищеводе и в луковице ДК положительная динамика зафиксирована у 75 % больных. 

2.  Влияние лечения Гринтеролом на клинические проявления. 

Результаты анализа лечения представлены в табл. 2. 

Таблица 2. Динамика клинических симптомов у больных (М ± м) на фоне лечения Гринтеролом*

Симптомы	Исходно		После терапии сохранились		После терапии купированы
	n	%	n	%	n	%
Боли в животе	25	83±7	2	8 ± 6	23	92 ± 6
Изжога	9	27±8	2	22 ±14	74	78 ±1
Тошнота	18	60±9	0		18	100
Отрыжка	5	17±7	0		5	100
Вздутие живота	19	63±9	5	26±100	14	74±10
			2	40±24	3	60±24
Послабление стула	5	17±7	Появились		Сохранились
			n	%	n	%
			3	10±6	3	10±6
Запор	4	13±6	0		4100

* — по сравнению с исходным достоверны различия при Р < 0,05

Как следует из таблицы, клинические проявления претерпели динамику у всех больных в течение 6-19 дней. Так, боли купированы полностью у 28 больных (92 %), сохранились у 2 больных (8 %), но при этом уменьшились в интенсивности. Симптомы желудочной и кишечной диспепсии (изжога, тошнота, отрыжка, вздутие живота) претерпели положительную динамику в сроки от 17 до 26 дней лечения, при этом у 3 больных (10%) было отмечено появление послабления стула, которое легко купировалось и не потребовало изменения характера лечения. 

3.  Переносимость лечения оценивалась по данным биохимических показателей крови, результаты которых представлены в табл. 3. 

Таблица 3. Динамика показателей цитолиза и холестаза у больных (М ± м) при лечении

Показатель	Исходно, ед.	После лечения, ед.
АЛТ	24,4±3,3	23,1±4,0
ACT	22,8±4,0	23,3±3,9
ГГТ	34,0±5,3	27,8±4,7
ЩФ	63,3±8,1	62,2±7,9
Общий билирубин	12,4±3,2	11,7±3,1

Примечание: * — по сравнению с исходным достоверны различия при Р < 0,05.

Из таблицы видно, что неблагоприятная динамика отсутствует.

Показатели общего анализа крови при лечении Гринтеролом также не изменялись.

Заключение

Лечение больных билиарным ХРГ препаратом Гринтерол в суточной дозе 12.5 мг/кг в течение 28 дней оказалось эффективным у 100% больных. Причем у 67 % воспалительные изменения слизистой оболочки были купированы полностью, а у 33 % больных воспаление перешло в очаговую форму. Этот эффект можно связать с использованной терапией,. потому что факт рефлюкса желчи не фиксировался у 75 % больных, а у больных с сохраненным рефлюксом рефлюктат носил менее агрессивный характер.

Переносимость лечения была вполне удовлетворительной (токсических эффектов не зарегистрировано), зафиксировано послабление стула у 3 больных (10%), которое не изменило характер лечения. Немаловажным итогом лечения явилась положительная динамика со стороны пищевода и ДК, что тоже можно связать с менее агрессивным рефлюксом в пищевод и восстановленной моторикой желудка и ДК.

По протоколу лечение продолжалось 28 дней, а так как билиарный ХРГ всегда вторичный, то необходимо лечение основного заболевания, что уменьшит либо ликвидирует рефлюкс. В противном случае больные нуждаются в поддерживающем лечении, а эффективные дозы требуют отработки.

Выводы

1. Диагностика билиарного ХРГ требует исключения в первую очередь антрального гастрита, ассоциированного с HP и особых форм.
2. Терапия билиарного ХРГ требует использования препаратов урсодезоксихолевой кислоты (нетоксичных и изменяющих синтез желчных кислот в пользу преобладания УДХК).
3. Гринтерол эффективен в лечении билиарного ХРГ. Эффективной дозой является 12,5 мг/кг в сутки. Продолжительность лечения для купирования активного воспаления в слизистой оболочке составляет четыре недели.

Список литературы

1. Минушкин О.И., Зверков И.В. Хронический гастрит // Лечащий врач— 2003, № 5. С. 24-31.
2. Пиманов С.И., Макаренро Е.В. Хронический гастрит: достижения и проблемы последнего десятилетия // Клиническая медицина.—2005, № 1.— С. 15-26.
3. Склянская О.А., Лапина Т.Л. Атрофический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, как предраковое заболевание // Архив патологии.— 2004, т. 66, №6.—С. 57-60.
4. Ющук Н.А., Маев И.В., Гуревич К.Г. Иммунитет при геликобактерной инфекции // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии.— 2002, № 3.— С. 376.
5. Ceyhan G.O., Kleef J, Buckhier M.W., Friess H. // New Development in Diagnosis and Management of Early and Advanced Gl Malignancy // Eds G.N.J. Tytgat, F. Pennincks.— 2003.— P. 161-175.
6. Franceshi F., Roccarina D., Gasbarrini A. // Extragastrics manifestations of Helicobacter pylori infection, Minerva Med. 2006:9711):39-45.
7. Ciacci C., Sabbatini F., Cavallaro R., Castiglione F, Di Bella S., Iovino P., Palumbo A., Tortora R., Amuroso D., Mazzaca G. // Helicobacter pylori impairs iron absorbtion in infected indivuduals. Dig liver disease. 2004;36(7):455-60.
8. Pasceri V., Patti G., Cammarota G., Pristipino С., Richichi G., Di Sciascio G. // Virulent Strains of Helicobacter pylori and vascular diseases: a meta-analysis.: Am Heart J. 2006/ 51 (6):I215-22.
9. Malfertheiner P. et al. // Gut — 2016 as 10.1136/gutjnt-2016-312288.

Назад в раздел