Ракитин Б.В., Трухманов А.С. Заметки с конференции «Пищевод 2017. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция». Часть 3. Москва, 14 сентября 2017 года / www.gastroscan.ru. 2017.

Авторы: Ракитин Б.В. / Трухманов А.С.

Заметки с конференции «Пищевод 2017. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция». Часть 3

Пищевод 2017. Часть 1
Пищевод 2017. Часть 2
Пищевод 2017. Фоторепортаж

Симпозиум
Школа клинического диагноза академика В.Т. Ивашкина
Председатели: В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская, А.А. Шептулин

В президиуме Е.К. Баранская, В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин

Т.Л. Лапина рассказала о ряде особенностей ГЭРБ: ночная изжога, регургитация и избыточный вес, и об их эффективной терапии.

Клиническое наблюдение № 1. Больной: мужчина, 32 года. Жалобы:

• изжога, возникающая иногда после еды, но преимущественно в ночное время (как правило, с 01.00 до 03.00), отчего пациент часто просыпается, пьет воду или антацидные препараты с умеренным эффектом;
• чувство быстрого насыщения, переполнения желудка и тяжесть после еды в эпигастрии;
• отрыжка после еды.

Заключение ЭГДС: умеренно выраженный дистальный эзофагит, антральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс.

рН-импедансометрия показала большое число кислых ГЭР большую часть суток, особенно в ночное время.

Клинический диагноз: ГЭРБ: неэрозивная форма.

Лечение: Декслансопразол 30 мг 1 раз в день.

Из доклада Т.Л. Лапиной. рН-импедансограмма (рН-метрическая часть) больного с большим числом кислых ГЭР большую часть суток, особенно в ночное время

 

Клиническое наблюдение № 2. Больной: мужчина, 40 лет. Жалобы:

• отрыжка кислым, которая сопровождается кислым вкусом во рту, возникающая иногда после еды, иногда без связи с приемом пищи, но беспокоит больного ежедневно;
• изредка возникает изжога, иногда связанная с отрыжкой кислым.

Заключение ЭГДС: Хронический эрозивный бульбит, рубцовая деформация луковицы ДПК. Хронический поверхностный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность кардии.

Дыхательный тест с мочевиной, меченной ¹³С: 21,0‰.

24-часовая рН-импедансометрия показала большое число кислых ГЭР большую часть суток, особенно днем и в начале ночного времени:

• обобщенный показатель DeMeester 29,81 (норма <14,72);
• индекс симптома – отрыжка кислым и кислый вкус во рту – положительный;
• зарегистрировано 98 жидких рефлюксов, из них 65 кислых и 33 слабокислых;
• 13 смешанных рефлюксов – 5 кислых и 8 слабокислых;
• 58 (47 жидких и 11 смешанных) преимущественно кислых рефлюксов достигают 17 см над НПС.

Клинический диагноз:

• Основное сочетанное заболевание:
• 1) ГЭРБ: неэрозивная форма.
• Фоновое заболевание: Экзогенно-конституционное ожирение.
• Дополнительное сочетанное заболевание:
• 2) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, H.pylori-позитивная (год назад курс стандартной эрадикационной терапии).

Лечение: Декслансопразол 30 мг 1 раз в день.

Из доклада Т.Л. Лапиной. рН-импедансограмма (рН-метрическая часть) больного с большим числом кислых ГЭР большую часть суток, особенно днем и в начале ночного времени 

Из доклада Т.Л. Лапиной. Результаты 24-часовой рН-импедансометрии с большим числом кислых ГЭР большую часть суток, особенно днем и в начале ночного времени

Отрыжка – один из ведущих симптомов ГЭРБ, возникает у 52% больных с ГЭРБ. Как правило, она усиливается после еды и приема газированных напитков.

Срыгивание, наблюдаемое у некоторых больных с ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и положении тела, способствующем регургитации.

Особая группа больных ГЭРБ – больные с ожирением:

• в большей степени нарушается моторика и происходит снижение тонуса НПС;
• увеличивается число преходящих расслаблений НПС;
• более выражено повышение интрагастрального давления;
• чаще диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо уменьшать массу тела, если она избыточная, и отказаться от курения. Пациенты должны избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 часа до сна.

 

А.С. Трухманов доложил о клиническом случае: больной, 63 лет, с быстро прогрессирующей протяжённой стриктурой пищевода после операции панкреатодуоденальной резекции.

У больного жалобы при поступлении:

• чувство затруднения прохождения пищи в нижней трети пищевода;
• боль при прохождении как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу, возникающая вначале каждой еды, постепенно уменьшающаяся самостоятельно;
• изредка возникающее затруднение при проглатывании таблеток, которое требует несколько пустых глотков;
• срыгивание, которое возникает в горизонтальном положении, изредка с примесью желчи;
• кашеобразный стул до 4 раз в сутки;
• изжога после еды;
• похудание на 15 кг.

Объективные данные:

• состояние относительно удовлетворительное;
• рост 172 см, вес 59 кг, ИМТ 20 кг/м²;
• кожные покровы чистые, умеренной влажности;
• дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям, ЧДД 16 в минуту;
• тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке, ЧСС 82 в минуту, АД 140/80 мм рт.ст.;
• живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии;
• печень и селезенка не увеличены;
• симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон;
• отеков нет.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки: Акт глотания не нарушен. Пищевод проходим для густой бариевой взвеси, с границы средней и нижней трети определяется протяженное (~10 см) сужение (рубцовые изменения (?)), участок пищевода дистальнее его атоничен, небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Эзофагогастродуоденоскопия:

• стриктуры и протяженные постъязвенные рубцы слизистой среднегрудного отдела пищевода;
• взята биопсия;
• по струне проведено антеградное бужирование стриктуры.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой пищевода:

• полиморфноклеточная инфильтрация пласта плоскоклеточного эпителия, выражена в области сосочков;
• десквамация эпителия;
• полнокровие расширенных капилляров.

Видеоколоноскопия: Органической патологии толстой кишки не выявлено. Признаки спаечного процесса в брюшной полости.

рН-метрия пищевода и желудка:

• введение ИПП (омепразол 20 мг) повышает рН>4 в желудке и купирует кислые гастроэзофагеальные рефлюксы в пищеводе;
• но! Действие ИПП непродолжительное.

 Клинический диагноз:

• Основное заболевание: Рак головки поджелудочной железы T2N0M0. Панкратодуоденальная резекция в 2016 г. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
• Фоновое заболевание: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких. ИКЧ 240.
• Осложнение: Эрозивный эзофагит. Рецидивирующая пептическая структура нижней трети пищевода. Повторное бужирование стриктуры в 2016 и 2017 гг. Резистентность к ИПП (омепразол).

О.А. Сторонова доложила клинический случай: Пациент, 53 лет, с изжогой, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы, и дисфагией.

Пациент в 2012 г. проходил обследование в Клинике пропедевтики.

В 2012 г. были проведены исследования:

• общий и биохимический анализ крови – норма;
• УЗИ брюшной полости – в пределах физиологической нормы;
• ЭГДС – катаральный эзофагит, недостаточность кардии;
• Rg-исследование – дистальный эзофагоспазм;
• манометрия (conventional) – сегментарный эзофагоспазм, давление покоя НПС – 13 мм рт.ст.;
• рН-импедансометрия – патологический ГЭР, преимущественно после приема пищи. Недостаточный антисекреторный эффект ИПП.

Из доклада О.А. Стороновой. Манометрия пищевода: сегментарный эзофагоспазм

Из доклада О.А. Стороновой. Манометрия пищевода: среднее давление покоя НПС 13 мм рт.ст., преходящие расслабления НПС (ПРНПС)

Из доклада О.А. Стороновой. 24-часовая рН-импедансометрия. рН-метрия: на фоне терапии ИПП сохраняются немногочисленные кислые ГЭР (после приема пищи). В желудке рН больше 4 50% времени исследования. Недостаточный антисекреторный эффект ИПП. Импедансометрия: зарегистрированы как кислые, так и слабокислые, слабощелочные ГЭР

Диагноз 2012 г.: ГЭРБ, катаральный эзофагит. Гипермоторная дискинезия пищевода (вторичный эзофагоспазм).

Лечение 2012 г.: ИПП (эзомепразол 40 мг), Гевискон 20 мл после еды. От хирургического лечения рекомендовано воздержаться.

После еды появление изжоги часто связано с образованием «кислотного кармана» в кардиальном отделе желудка. Пища располагается ниже «кислотного кармана» и не может нейтрализовать кислоту в нём. В таких случаях целесообразно назначение Гевискона после приема пищи. Гевискон нейтрализует «кислотный карман» и образует гелевый защитный барьер на поверхности содержимого желудка, препятствуя возникновению гастроэзофагеальных рефлюксов.

В декабре 2015 г. по месту жительства проведено хирургическое лечение – фундопликация по Ниссену.

С апреля-мая 2016 г. начали нарастать симптомы затруднения прохождения пищи по пищеводу (как жидкой, так и твердой пищи, в средней и нижней третях пищевода) и изжоги, возникающей спустя 20-30 минут после приема пищи.

В августе 2016 г. пациент повторно обратился в Клинику пропедевтики.

Объективные данные при поступлении:

• состояние относительно удовлетворительное;
• кожные покровы чистые, обычной окраски, нормальной влажности;
• телосложение нормостеническое, рост 174 см, вес 72 кг, ИМТ – 23 кг/м²;
• над легким дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД - 16 в минуту;
• тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС – 70 в минуту;
• живот мягкий, при пальпации безболезненный;
• печень не выступает из под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии;
• селезенка не пальпируется;
• симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон;
• физиологические отправления в норме.

Заключение ЭГДС: катаральный рефлюкс-эзофагит. Состояние после фундопликации по Ниссену. Хронический антральный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Манометрия высокого разрешения: Нарушение проходимости пищеводно-желудочного перехода. Вторичный эзофагоспазм.

Проведено повторное хирургическое лечение.

Манометрия высокого разрешения, выполненная через 1 месяц и через 6 месяцев после повторного хирургического лечения показала постепенное восстановление проходимости пищеводно-желудочного перехода.

Заключение:

1. Проведение манометрии высокого разрешения перед проведением оперативного антирефлюксного лечения позволяет индивидуально определить показания и противопоказания к хирургическому лечению.
2. Тест быстрых глотков – предиктор возникновения постоперационной дисфагии у пациентов ГЭРБ.
3. Гевискон эффективно и быстро устраняет симптом изжоги, нейтрализуя «кислый карман» и, тем самым, препятствуя забросу рефлюксата в пищевод.

Д.Е. Румянцева доложила клиническое наблюдение пациентки 52 лет с интерстициальной пневмонией, дисфагией и синдромом Рейно.

Заболевание началось с приступообразного сухого кашля в 2002 г. в возрасте 37 лет. В 2009 году кашель стал носить постоянный характер. В 2012 г. был выставлен диагноз: хронический бронхит. Назначено лечение: бронхолитики. На фоне проводимого лечения кашель сохранялся и пациентке обратилась в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко. Была выполнена компьютерная томография грудной клетки, при которой обнаружены интерстициальные изменения в легких, очаговые образования в правом легком. Для верификации очагов в легких была проведена атипичная резекция верхней доли правого легкого. На основании проведенного в клинике обследования был выставлен диагноз: Интерстициальное заболевание легких: обычная интерстициальная пневмония. Пациентке проводилась терапия глюкокортикостероидами. На фоне лечения интенсивность кашля уменьшилась. 

В 2015 г. появились: одышка, дисфагия, изжога, синдром Рейно.

В 2016 г. повторно госпитализирована в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с жалобами на:

• одышку при небольших физических нагрузках;
• малопродуктивный кашель;
• онемение и отечность пальцев рук;
• посинение кожи рук при контакте с холодной водой;
• затруднение прохождения пищи по пищеводу;
• изжогу после еды.

Объективные данные:

• состояние относительно удовлетворительное;
• ИМТ 30,1 кг/м²;
• при осмотре кистей рук отмечается уплотнение и утолщение кожи пальцев;
• незначительное истончение губ пациентки и радиальные морщины вокруг рта («кисетный рот»);
• над легкими прослушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток с обеих сторон – крепитация. ЧДД 18 в минуту;
• тоны сердца ритмичные;
• ЧСС 70 уд в минуту, АД 120 и 80 мм рт.ст.;
• живот при пальпации мягкий безболезненный;
• печень не выступает из - под края реберных дуг, селезенка не пальпируется;
• отеков нет;
• симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В клинике проведено обследование:

Анализ крови (клинический, биохимический, сывороточные иммуноглобулины, коагулограмма, электрофорез белков и др.). Обращают на себя внимание положительные антитела к топоизомеразе I (Антитела к Scl-70) и титр антиядерных антител – АНФ – 1:80.

КТ органов грудной клетки: Имеются изменения по типу матового стекла. Наблюдаются тракционные бронхоэктазы с обеих сторон и ретикулярная исчерченность.

Рентенологическое исследование пищевода с сульфатом бария:

• пищевод проходим, расширений и сужений его просвета не выявлено;
• угол Гиса выпрямлен, перистальтика ослаблена, стенка пищевода ровная, эластичность сохранена, складки продольного направления не изменены;
• кардия смыкается, видны продольные складки.

Исследование двигательной функции пищевода в режиме HRM:

• давление верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) в ответ на глоток в пределах нормальных значений;
• давление покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и его раскрытие в ответ на влажный глоток в норме;
• сокращения в грудном отделе пищевода перистальтические со сниженной интенсивностью в дистальном отделе.

Капилляроскопическое исследование ногтевого ложа: Значительное снижение числа капилляров с формированием бессосудистых полей и кустовидных капилляров, расширение капилляров выражено умеренно.

Клинический диагноз:

• Основное заболевание: Системная склеродермия подострое течение: интерстициальная пневмония, эзофагит с дисфагией, синдром Рейно, склеродактилия, антитела к Scl-70+.
• Сопутствующие заболевания: Множественные гамартомы верхней доли правого легкого. Операция: атипичная резекция верхней и нижней доли правого легкого от 02.04.2012 года.
  
• Осложнения: ДН II ст.
  

Лечение:

• метилпреднизолон (метипред) 24 мг в сутки;
• циклофосфамид 1000 мг 1 раз в месяц;
• актовегин 200 мг внутривенно;
• алпростадил (вазапростан) 20 мкг внутривенно;
• рабепразол 20 мг 2 раза в день;
• смекта по 1 пакетику 3 раза в день.

У больной имеются факторы неблагоприятного прогноза:

• диффузная форма заболевания;
• распространенные интерстициальные изменения в легких;
• положительные антитела к топоизомеразе I.

20 ноября 2017 г.

Пищевод 2017. Часть 1
Пищевод 2017. Часть 2
Пищевод 2017. Фоторепортаж

---

Фоторепортаж с XXIII с Объединенной Российской гастроэнтерологической недели. 9-11 октября 2017 г.

Заметки с XXIV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. 14-16 марта 2017 г.

Заметки с Двадцать второй Всероссийской научно-практической конференции «Желудок-2017». 9 февраля 2017 г.

Заметки с научно-практической конференции «Практическая гастроэнтерология 2017». 10 февраля 2017 г.

Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 г.

Назад в раздел