| ![]() |
![]() |
| |||
|
Конькова Л.А., Коньков А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: внепищеводные проявления // Медицинский вестник МВД. 2016. № 2 (81). С. 47-50.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: внепищеводные проявленияКонькова Л.А., старший преподаватель кафедры терапии неотложных состояний филиала Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, к.м.н., доцент, mir7-med(а)yandex.ruЭпидемиологические исследования последних лет показали, что по распространенности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. В настоящее время пристальное внимание уделяется внепищеводным симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые требуют своевременной диагностики и коррекции. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэнтерологические заболевания, внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Gastroesophageal reflux: extraoesophageal manifestationKon’kova L., Kon’kov A. Recent epidemiological studies have shown that gastroesophageal reflux is among the main gastroenterological diseases. At present, medical researchers pay careful attention to extra-oesophageal symptoms of gastroesophageal reflux, which require prompt diagnosis and correction.Key words: gastroesophageal reflux, gastroenterological diseases, extra-oesophageal symptoms of gastroesophageal reflux. Повышенный интерес к проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в мировом медицинском сообществе во многом определен высокой распространенностью данного заболевания с перманентной тенденцией росту (ежегодный прирост примерно на 5%) [2, 3]. Неслучайно в 1997 г. европейское сообщество гастроэнтерологов на VI Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW, 1997) в Бирмингеме (Великобритания) провозгласило ГЭРБ «болезнью XXI века» [1, 3, 6]. Распространенность ГЭРБ в западных популяциях за последние 30 лет имеет четкую тенденцию к увеличению. Так, по данным разных авторов, показатели распространенности ГЭРБ варьируют от 10 до 30% [3,8]. В Российской Федерации, согласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России»), распространенность заболевания колеблется от 11,6 до 23,6% [7]. По современным представлениям, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов, ассоциированных с повторяющимся рефлюксом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Современная концепция ГЭРБ принята в 2006 г., когда был опубликован доклад «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» [1, 3, 8]. Ведущим в патогенезе ГЭРБ является, как и при другой кислотозависимой патологии, нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода с преобладанием первых [1, 3]. Выделяют неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), которая в общей структуре ГЭРБ составляет 60–65%, и эрозивный эзофагит (эрозивная рефлюксная болезнь) – 30–35%. О НЭРБ говорят в том случае, когда имеет место эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и данных рН-метрии пищевода, подтверждающих патологические гастроэзофагеальные рефлюксы [1, 2, 8]. Клиническая картина представлена пищеводными (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, одинофагия, боль за грудиной, у края мечевидного отростка, боль в эпигастрии) и внепищеводными проявлениями. Следует помнить, что в ряде случаев внепищеводные проявления могут выходить на передний план в клинической картине. Более того, в 25% случаев ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами – бронхолегочными, кардиальными, оториноларингофарингеальными, стоматологическими [3, 8, 10]. К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относятся длительный кашель, особенно в ночное время, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, аспирационные пневмонии, пароксизмальные ночные апноэ. Попадание рефлюктата в просвет бронхов способно провоцировать возникновение бронхоспазма [2, 4]. На сегодняшний день имеются две теории развития бронхоспазма при ГЭРБ: рефлекторная и микроаспирационная. Если идет высокий заброс кислого желудочного содержимого, возможна микроаспирация этого содержимого в трахею и бронхи и развитие симптомов со стороны органов дыхания. В том случае, если имеется дистальный рефлюкс, можно говорить о рефлекторном бронхоспазме [3, 6]. Клинические проявления бронхиального синдрома при ГЭРБ: дисфония, стридор, хронический кашель, бронхообструктивный синдром. Они зависят от частоты аспирации, состава и количества рефлюктата. Описаны случаи заболевания ГЭРБ, когда кашель являлся единственным проявлением желудочно-пищеводного рефлюкса [3, 8, 9]. Многие исследования доказали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой и тяжесть ее течения у больных с ГЭРБ. Выявлена связь между этими, казалось бы, абсолютно разными болезнями. Так, патологический ГЭР, по различным данным, выявляют у 30–90% больных бронхиальной астмой [2, 6, 9]. В ряде случаев ГЭР может быть единственным клиническим проявлением бронхиальной астмы и стать причиной ее неэффективного лечения. В литературе имеется достаточное количество результатов исследований, свидетельствующих о том, что адекватная терапия ГЭР или ГЭРБ может способствовать заметному уменьшению или исчезновению кашля и диспноэ [4, 10]. Согласно современным представлениям, патогенез респираторных нарушений, в том числе и бронхиальной астмы, возникающей на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами:
Какие же факторы могут указывать на вероятную роль ГЭР в развитии и усугублении симптомов бронхиальной астмы? Прежде всего, это позднее начало бронхиальной астмы; усугубление симптомов астмы после еды, в положении лежа, при наклонах, в ночное время, после приема снотворных средств; совпадение кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса [6, 8, 10]. Система доказательств в подобных случаях выстраивается на основе достоверной диагностики ГЭР с помощью всех доступных методов, как гастроэнтерологических, так и пульмонологических. Золотым стандартом определения патологического ГЭР является проведение суточного рН-мониторирования, позволяющего не только зафиксировать факт рефлюкса, но и определить его характер (физиологический или патологический). Суточный или многочасовой мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие и количество рефлюксов, их высоту и силу [3, 6, 8]. Правильно выполненное эндоскопическое исследование и суточный рН-мониторинг позволяют уточнить наличие и степень воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и позволяют назначить адекватное лечение, что приводит к исчезновению ГЭР, улучшает течение БА, поволяет снизить дозу базисных противоастматических препаратов [2, 4, 10]. Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной (имитирующие стенокардию) и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Загрудинная боль всегда вызывает повышенную настороженность и в соответствии со сформировавшимся стереотипом расценивается как стенокардическая. Более чем в 50% случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода) [2, 5, 7]. Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом. Раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной [3, 6]. Кардиальный синдром рефлюксного происхождения может быть связан с повышенной висцеральной чувствительностью в эзофагогастральной зоне. В связи с этим повышение возбудимости дорсальных столбов сигнальных нейронов и/или нарушение центральных нервных процессов по обработке афферентной стимуляции могут cамостоятельно вызывать избыточный мышечный ответ пищевода и появление боли за грудиной. Клинически при ГЭРБ загрудинная боль может иметь двойственный характер, то есть псевдокоронарный и истинно коронарогенный, поэтому очень важно уметь их различать. Боль, связанная со спазмом пищевода при ГЭРБ, может быть загрудинной локализации с иррадиацией в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку. Подобный механизм боли характерен и для ИБС (стенокардии). При обоих заболеваниях боль может иметь жгучий, сжимающий или раздирающий характер. Длительность ее при ГЭРБ может варьировать в широких границах: от нескольких минут (как при стенокардии) до нескольких часов. Поэтому главное расхождение стоит искать в факторах, обусловливающих боль, средствах для ее облегчения и симптомах, сопровождающих эту боль [5, 6]. Для развития пищеводной боли наибольшее значение имеют характер пищи, ее объем, положение туловища. Так, боль может вызываться острой, очень горячей либо очень холодной пищей и/или ее большим объемом. Провоцируется горизонтальным положением туловища либо наклонами вперед. Однако, как и при стенокардии, пищеводная боль иногда может возникать при физической или эмоциональной нагрузке, волнении. В отличие от стенокардической, пищеводная боль, кроме нитроглицерина, как правило, устраняется изменением положения тела, исчезает после глотка воды, принятия пищевой соды или антацидов [2, 5, 8]. С другой стороны, во время приступа стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при загрудинной боли, связанной с ГЭРБ. Приступы стенокардии чаще всего сопровождаются чувством страха смерти, одышкой, слабостью, что отнюдь не характерно для пищеводной боли при ГЭРБ. Но следует иметь в виду, что боль, изначально возникшая как псевдокардиальная, при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс [2, 5, 6]. У пожилых людей нельзя исключить возможности сочетанного течения ГЭРБ и ИБС, поэтому дифференциации эзофагеальных и коронарных загрудинных болей нужно анализировать динамику ЭКГ или проводить коронарографию. В любом случае течение ИБС у больных с ГЭРБ, вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма, может существенно отягощаться [3, 6]. Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жаром или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью [3, 5, 10]. Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюктатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n.vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям [5, 6, 9]. Оториноларингофарингеальные симптомы у многих пациентов с ГЭРБ обусловлены преходящей или хронически проявляющейся дисфонией в виде грубого лающего кашля, избыточным слизеобразованием, чувством кома в горле, появлением гранулемы и/или язв голосовых связок, стеноза гортани, а также развитием синуситов, ларингитов и трахеитов. Наиболее часто воспалительные изменения слизистой оболочки наблюдаются на задней стенке гортани, в области черпалонадгортанной складки, проявляются отеком и гиперкератозом, в ряде случаев с образованием корок и десквамации эпителия. У некоторых пациентов возможно появление отека, язв и гранулем, стеноза гортани и пароксизмального ларингоспазма [3, 6]. Хронический фарингит у больных с ГЭРБ отмечается в 70% случаев, хронический тонзиллит – 14,1%, ринит и гайморит – 7,7%, евстахеит – 6,4%, адгезивный отит – 3,3%, сочетание лор-заболеваний – 35,9% случаев (А.Г. Арутюнов и соавт., 2006). Относительно часто встречается сочетание хронического фарингита и ринита – 23,3% случаев, сочетание ГЭРБ и лорзаболеваний – 88,5% [2, 9]. Стоматологические проявления ГЭРБ: кариес, периодонтит, хронический катаральный гингивит, ангулярный и эксфолиативный хейлит, лейкоплакия, налет на языке. Поступление желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза (в норме рН слюны 6,5–7,5). При рН 6,2–6,0 слюна приобретает деминерализующие свойства: происходит частичная очаговая деминерализация эмали зубов с образованием в них полостей (кариес), а также с образованием эрозий твердых тканей зубов – эмали и дентина. В 32,5% случаев поражаются верхние и нижние резцы. Эрозии зубов – патологические изменения, проявляющиеся разрушением эмали и обнажением дентина, в возникновении которых (в отличие от кариеса) бактерии не имеют существенного значения. Такие патологические изменения могут наблюдаться у лиц, работающих с парами кислот (например, при установке автомобильных аккумуляторов), а также при частом употреблении цитрусовых плодов и кислых напитков. По данным суточной рН-метрии, эрозии зубов могут стать для гастроэнтеролога указанием на наличие ГЭРБ у этих пациентов [2, 6, 8]. Другие проявления включают в себя воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, снижение порога вкусовой чувствительности, фарингит, халитоз [2, 9]. Основные принципы лечения внепищеводных проявлений ГЭРБ включают изменение образа жизни, режима и характера питания, рациональную лекарственную терапию, в том числе длительную поддерживающую, антирефлюксное хирургическое лечение. В лекарственной терапии внепищеводных проявлений ГЭРБ основную роль играют препараты, приводящие к снижению выработки кислоты, — ИПП, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, прокинетики, антациды, альгинаты [1, 3]. В терапии ГЭРБ лидирующие позиции занимают ИПП [1, 3–6]. Считается доказанным, что всем пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ следует назначать ИПП в высокой дозе, а продолжительность лечения должна составлять не менее трех месяцев. Если такое лечение оказывается неэффективным, показано проведение ЭГДС и суточной рН-метрии с оценкой реакции на ИПП. Если диагноз ГЭРБ подтверждается, то следует продолжить или даже усилить медикаментозную терапию, в случае ее неэффективности показано хирургическое лечение заболевания [2, 4, 8, 9]. Проблема сосуществования заболевания пищеварительной системы и патологии лор-органов, сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем представляет большой интерес. В подобных случаях возможен запуск патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования каждой из сочетанных патологий, взаимоотягощающее влияние на клинические проявления обоих заболеваний. Таким образом, существует необходимость тщательного обследования пациентов, страдающих ГЭРБ, врачами различных специальностей — пульмонологами, кардиологами, оториноларингологами и стоматологами для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии внепищеводных проявлений ГЭРБ [2, 3, 4]. Литература
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||
![]() | ![]() |