Айвазова Р.А., Поликанова Е.Н., Самсонов А.А., Юренев Г.Л., Еварницкая Н.Р., Шахбазян Л.Р., Андреев Д.Н. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: фокус на стоматологические симптомы // Фарматека. 2017. № 13. С. 48–52.

Авторы: Айвазова Р.А. / Поликанова Е.Н. / Самсонов А.А. / Юренев Г.Л. / Еварницкая Н.Р. / Шахбазян Л.Р. / Андреев Д.Н.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: фокус на стоматологические симптомы

Р.А. Айвазова, Е.Н. Поликанова, А.А. Самсонов, Г.Л. Юренев, Н.Р. Еварницкая, Л.Р. Шахбазян, Д.Н. Андреев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, Москва

Сочетанная патология ротовой полости и внутренних органов играет важную роль в современной практической медицине врачей стоматологического и гастроэнтерологического профилей, т.к. полость рта имеет тесную анатомическую и патогенетическую связь с органами желудочно-кишечного тракта. В последнее время кислотозависимые заболевания занимают значительное место среди болезней органов пищеварительного тракта, классическим примером которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В патогенезе ГЭРБ лежат нарушения координации в работе нижнего пищеводного сфинктера. Постоянный рефлюкс агрессивного содержимого из желудка в пищевод оказывает негативное влияние на механизмы развития воспалительных процессов в тканях пародонта, слизистой оболочки рта, приводит к поражению твердых тканей зубов.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, полость рта, воспалительные заболевания пародонта, стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рабепразол

Extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: focus on dental symptoms

R.A. Aivazova, E.N. Polikanova, A.A. Samsonov, G.L. Yurenev, N.R. Evarnitskaya, L.R. Shakhbazyan, D.N. Andreyev 

FSBEI HE "Moscow State Medical Stomatological University n.a. A.I. Evdokimov" of RMH, Moscow

Combined pathology of the oral cavity and internal organs plays an important role in modern practical medicine of doctors of the stomatological and gastroenterological profiles, because oral cavity has a close anatomical and pathogenetic connection with the organs of the gastrointestinal tract. Recently, acid-related diseases occupy a significant place among diseases of the digestive tract, a classic example of which is gastroesophageal reflux disease (GERD). Coordination dysfunction of the lower esophageal sphincter underlies the pathogenesis of GERD. The constant reflux of aggressive contents from the stomach into the esophagus has a negative effect on the mechanisms of the development of inflammatory processes in the periodontal tissues and oral mucous membrane, leading to the destruction of hard tooth tissues.

Key words: gastroesophageal reflux disease, oral cavity, inflammatory periodontal diseases, dental manifestations of gastroesophageal reflux disease, rabeprazole

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции и характеризующееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного содержимого с развитием характерных клинических симптомов [1, 2]. Н. Quinke описал ГЭРБ как самостоятельное заболевание пищевода, связанное с рефлюксом кислого содержимого желудка. N. Barrett определил, что гастроэзофагеальный рефлюкс является ведущей причиной эзофагита, т.к. обнаружил в нижней части пищевода цилиндрический эпителий рядом с язвенным поражением [3]. В последнее время прослеживается четкая тенденция к снижению числа больных язвенной болезнью на фоне увеличения числа больных, страдающих ГЭРБ, что дало основание провозгласить ГЭРБ «болезнью века» на VI объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) [4,5].

В настоящее время под термином ГЭРБ понимают определенный клинический симптомокомлекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет [6, 7].

Ведущее место в патогенезе ГЭРБ занимает антирефлюксный барьер защитной системы слизистой оболочки пищевода, состоящей их трех основных компонентов:

1. Предэпителиальная защита, включающая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландины Е2, фактор эпидермального роста.
2. Эпителиальная защита, обеспечивающая нормальную регенерацию слизистой оболочки.
3. Постэпителиальная защита, обеспечивающая адекватный кровоток и нормальный тканевый кислотно-щелочной баланс [8—10].

Наиболее используемая Лос-Анджелесская классификация ГЭРБ, основанная на степени распространенности поражения слизистой оболочки пищевода [11, 12]:

• степень А — поражение слизистой оболочки в пределах складок слизистой оболочки, при этом размер каждого участка поражения не превышает 5 мм;
• степень В - размер одного участка поражения превышает 5 мм; поражение в пределах одной складки, но не соединяет две складки;
• степень С - участки поражения слизистой оболочки соединены между вершинами двух или более складок, но в процесс вовлечено менее 75% окружности пищевода;
• степень D - участки поражения охватывают не менее 75% окружности пищевода.

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации кислоты в рефлюктанте, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода и полости рта. Клиническая картина ГЭРБ представлена эзофагальными и экстраэзофагальными симптомами. К эзофагальным симптомам относятся изжога, отрыжка, дисфагия. Экстраэзофагеальная симптоматика представлена «масками ГЭРБ», к числу которых относят легочную, кардиологическую, оториноларингологическую, стоматологическую и др.

Изучение сочетанной патологии полости рта и высоко распространенной среди населения ГЭРБ актуально в настоящее время, в т.ч. из-за наличия типичных симптомов и атипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей-стоматологов и гастроэнтерологов. Известно, что слизистая оболочка полости рта (СОПР) является важной интегральной составляющей системы анатомо-физиологических связей органов желудочно-кишечного тракта. Причиной затруднений в диагностике стоматологических проявлений ГЭРБ могут быть незначительные клинические изменения на ранних стадиях процесса, полиморфная клиническая картина поражения и возможное действие других факторов, способных приводить к сходным поражениям тканей полости рта.

К проявлениям ГЭРБ в полости рта относят:

По данным V. Jarvinen и соавт. [13], примерно у 55% пациентов с рефлюкс-зофагитом (РЭ) были диагностированы симптомы жжения в полости рта, повышенная чувствительность и болезненность языка. Исследования М. Storr и соавт. [14] выявили у 117 больных ГЭРБ жалобы на часто возникающие ощущения сухости и жжения во рту, гиперчувствительность зубов, боли при глотании.

Изжога, отрыжка кислым, рвота и булимия служат причиной длительного эрозивного воздействия на твердые ткани зубов, что приводит к развитию эрозий эмали. Работы V. Jarvinen и соавт. [15] привели к выводу, что кислотозависимые заболевания могут вызывать эрозии эмали, т.к. они были обнаружены у 20% больных ГЭРБ.

Наряду с изменением слизистой оболочки полости рта и пародонта у больных ГЭРБ отмечается нарушение саливации [13, 16, 17]. Слюна входит в состав предэпителиальной защиты антирефлюксного барьера. У здоровых людей предэпителиальный барьер в значительной степени усиливается за счет количества и качества органических компонентов слюны, таких как муцин, безмуциновый протеин, эпидермальный фактор роста и простагландин Е2. У больных ГЭРБ отмечается значительное замедление секреции муцина, безмуцинового протеина и эпидермального фактора роста в ответ на внутрипищеводное механическое и химическое воздействия, протекающие по сценарию истинного желудочно-пищеводного рефлюкса, хотя уровень простагландина Е2 в слюне при этом особенно не изменяется [18]. J.P. Brady, зарегистрировал увеличение околоушных слюнных желез (СЖ) у 10% больных ГЭРБ [17]. 

Предполагаемые механизмы увеличения СЖ, по мнению J.P. Brady, включают «действующую гипертрофию» из-за часто повторяющейся стимуляции СЖ или раздражения эпителильных выстилок каналов СЖ за счет повторяющихся выделений желудочной кислоты.

В другом исследовании авторы установили, что количество слюны увеличивается одновременно с началом изжоги, в данном случае слюна действует как эндогенный антацид, который служит защитной реакцией при симптоматическом гастроэзофагеальном рефлюксе [19].

Рациональная терапия стоматологических проявлений ГЭРБ заключается в купировании симптомов, лечении РЭ, профилактике осложнений заболевания и улучшении качества жизни больного [20, 21]. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) блокируют последний этап синтеза соляной кислоты, обеспечивая активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции вне зависимости от природы стимулирующего фактора [22—24].

Целью настоящего исследования стало изучение клинических особенностей стоматологических проявлений ГЭРБ и эффективности ИПП рабепразола в лечении пациентов с сочетанной патологией.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 88 пациентов с ГЭРБ, из них 38 (43,2%) женщин и 50 (58,8%) мужчин с изменениями в полости рта, характерными для данной патологии. Диагноз ГЭРБ был поставлен на основании анамнеза, клинических симптомов, эндоскопического, рентгенологического исследований и суточного рН-мониторирования с использованием аппарата «Гастроскан-24» («Исток Система», Россия). Определены следующие параметры: общее число рефлюксов, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут, общее время снижения уровня рН в пищеводе менее 4, наибольшая продолжительность рефлюкса. Зонд ввели трансназально в пищевод под рентгенологическим контролем так, чтобы дистальный электрод располагался на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. 

Пищеводный рефлюкс считали патологическим, если время, в течение которого рН желудочного содержимого регистрировался на уровне 4 и ниже, превышало 4,5% всего времени записи. Стоматологическое обследование во всех группах включило осмотр мягких тканей полости рта, языка, твердых тканей зубов.

В ходе клинического обследования со стороны больных имели место жалобы на изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль в эпигастральной области, а также на изменения в полости рта. Наиболее распространенными жалобами в области полости рта были неприятный запах, кровоточивость десен при чистке зубов, сухость губ и СОПР (соответственно 86,4%, 85,2, 77,3 и 59,1%). Следует отметить, что интенсивность стоматологических и гастроэнтерологических жалоб обследованных пациентов увеличивалась при усугублении степени тяжести ГЭРБ. Среди выявленных клинических изменений в полости рта у пациентов с ГЭРБ следует отметить наличие налета на языке у 88,6% обследованных, отека СОПР - у 87,5%, атрофию сосочков языка - у 38,6%, сухость СОПР - у 31,8%, гиперемию СОПР - у 29,5%, цианоз СОПР - у 23,9%, признаки десквамативного глоссита - у 14,8%, сухость языка — у 13,6% пациентов. Плоский лишай и лейкоплакия были обнаружены у 2,3% пациентов. Выраженность клинических проявлений в полости рта усугублялась с увеличением степени тяжести ГЭРБ (рис. 1-4).

Рис. 1. Типичная форма плоского лишая у пациента с ГЭРБ

Рис. 2. Сочетание налета, гипертрофии нитевидных сосочков, выраженных складок и очагов десквамации у пациента с ГЭРБ

Рис. 3. Гипертрофия нитевидных сосочков у пациента с ГЭРБ

Рис. 4. Сочетание обширных очагов десквамации с очагами гиперкератоза у пациента с ГЭРБ

Пациентов распределили на 4 группы по результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Первая группа включила 24 (27,3%) обследуемых пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, следующие три включили пациентов с РЭ степеней А, В, С по Лос-Анджелесской классификации ГЭРБ; 2-ю группу составили 23 (26,1 %) пациента с РЭ степени А, 3-ю - 21 (23,9%) пациент с РЭ степени В, 4-ю -20 (22,7%) пациентов с РЭ степени С.

Всем пациентам назначен внутрь рабепразол в виде таблеток в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. При необходимости прием препарата пролонгировали до 12 недель. Стоматологическая обработка выявленных поражений красной каймы губ, языка и слизистой оболочки рта проведена в момент обострения ГЭРБ одновременно с приемом рабепразола. Пародонтологическое лечение и санацию некариозных поражений в полном объеме проводили через 4 недели после начала приема ИПП.

При обследовании тканей пародонта у пациентов всех четырех групп была обнаружена воспалительная и воспалительно-деструктивная патология, коррелирующая со степенью выраженности РЭ, которая подтверждалась данными основных гигиенических и пародонтологических индексов:

В первой группе обследованных у 66,7% больных выявлен катаральный гингивит, у 20,8% — хронический генерализованный пародонтит легкой степени, у 12,5% больных заболеваний пародонта обнаружено не было.

Во второй группе обследованных у 52,2% больных определен катаральный гингивит, у 39,1% - хронический генерализованный пародонтит легкой степени, у 4,3% - хронический генерализованный пародонтит средней степени, у 4,3% больных заболеваний пародонта обнаружено не было.

В третьей группе обследованных у 28,6% больных имел место катаральный гингивит, у 14,3% - хронический генерализованный пародонтит легкой степени, у 47,6% - хронический генерализованный пародонтит средней степени, у 4,8% — хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, у 4,8% больных заболеваний пародонта обнаружено не было.

В четвертой группе обследованных у 15% больных определен катаральный гингивит, у 20% - хронический генерализованный пародонтит легкой степени, у 15% - хронический генерализованный пародонтит средней степени, у 45% больных - хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, у 5% заболеваний пародонта обнаружено не было.

При микробиологическом исследовании налета с языка обследованных пациентов выявлено, что гиперколонизация дорсальной поверхности языка нормальной или банальной условно-патогенной микрофлорой ротовой полости не оказывает существенного влияния на возникновение патологических поражений у больных ГЭРБ.

При определении порога вкусовой чувствительности на различные раздражители (сладкое, горькое, кислое, соленое) методом пороговой густометрии наиболее значительные отклонения от нормы были зарегистрированы у больных третьей и четвертой групп с наиболее выраженным РЭ. Метод функциональной мобильности позволяет определить количество активных вкусовых сосочков языка. По результатам исследования мы обнаружили, что у больных ГЭРБ пищевые раздражители практически не оказывали влияния на мобилизацию сосочков языка.

При проведении 24-часового рН-мониторирования пищевода до начала лечения были получены следующие результаты: у всех больных наблюдалось увеличение общего числа гастроэзофагеальных рефлюксов за 1-е сутки с 64,1±6,1 до 115,1±11,1 (р<0,05), изменение рН пищевода - от 6,4±0,4 в первой группе до 5,1±0,1 в четвертой (р<0,05) по сравнению с нормой. Наибольшие отклонения были отмечены в четвертой группе.

Результатом проведенной антирефлюксной терапии ГЭРБ рабепразолом стало достоверное уменьшение изжоги, отрыжки, а также положительная динамика эндоскопической картины и суточного рН-мониторирования. По данным ЭГДС, у большинства обследованных больных на фоне антирефлкжсной терапии отмечена эпителизация эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода, а к концу 4-й недели у всех пациентов отмечено наличие признаков клинической и эндоскопической ремиссии. Следует отметить, что полное купирование эзофагита наблюдалось в 84% случаев при приеме рабепразола.

Результатом проведенного комплексного лечения ГЭРБ стала редукция жалоб со стороны полости рта: отсутствие жалоб на сухость красной каймы губ, патологических изменений на СОПР, привкуса кислого во рту у обследованных пациентов. Прием ИПП рабепразола привел к исчезновению или уменьшению выраженности основных симптомов со стороны полости рта. На фоне антирефлюксной терапии произошло улучшение состояния красной каймы губ, отсутствие корочек, заед, уменьшение отечности СОПР, отсутствие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек, уменьшение отечности языка, уменьшение площади очагов десквамации на языке. Спустя месяц антирефлюксной терапии все пациенты отметили исчезновение ощущения жжения и ошпаренности языка, которое проходило одновременно с купированием изжоги (р<0,05). Более того, нами обнаружено, что антирефлюксная терапия ГЭРБ приводит к активизации вкусовых рецепторов языка.

При обследовании тканей пародонта пациентов с различными формами ГЭРБ следует отметить отсутствие влияния кислотосупрессивной терапии на состояние пародонта по сравнению с первоначальным исследованием. Через месяц от начала лечения у 93,2% обследованных больных ГЭРБ регистрировалась патология тканей пародонта.

Выводы

1. У пациентов с сочетанной патологией выраженность клинических проявлений в полости рта и пищеводе напрямую коррелирует со степенью тяжести РЭ.
2. Применение ИПП рабепразола больными ГЭРБ высокоэффективно в отношении жалоб и клинических проявлений как заболеваний полости рта, так и гастроэзофагеальной зоны.

Литература

1. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Уч.-метод, пособие. ВУНМЦ. 2000. 52 с.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А. А. Болезни пищевода и желудка. М., 2002. 143 с.
3. Старостин Б.Д. Пищевод Баррета. РМЖ. 1997;5(22):5-8.
4. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, диагностика, медикаментозное лечение. Диспепсия (приложение). 2002. С. 3-8.
5. Гриневич В.В., Саблин О.А., Богданов И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета. Уч. пособие. СПб., 2001.87 с.
6. Дронова О.Б., Кириллов В.А. Диагностические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Уч. пособие. Оренбург, 2002. 38 с.
7. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам. Consillium medicum. 2013;15(8):30-4.
8. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мед. совет. 2012; 2:56-60.
9. Рысс Е.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мир медицины. 1998; 11-12:51-2. 
10. Holloway R.H.The  anti-reflux barrier and mechanisms of gastroesophageal reflux. Clin. Gastroenterol. 2000;14(5):681. 
11. Васильев   Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Справ, поликлин, врача. 2003;5:17-23. 
12. Маев  И.В., Вьючнова Е.С., Щекина  М.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века. Леч. врач. 2004;4:10-4. 
13. Jarvinen V., Rytdmaa I. Location of dental erosion in a referred population. Caries Res. 1992;26:391-96.
14. Storr M., Meining A. Pathophysiology and pharmacological treatment of GERD. Dig. Dis. 2000;18(2):93-102.
15. Jarvinen V., MeurmanT.H., OdontD., Hyvarinen H. Dental erosion and upper gastrointestinal disorders. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Path. 1988;65:298-303.
16. Денисов А.В., Леонтьев В.К., Петрович Ю.А. Типовые формы патологии слюнных желез. Учеб. пособие. М.,1996. 150 с.
17. Brady J. P. Parotid enlargement in bulimia. J. Earn. Tract. 1985;20(5):496-502.
18. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии, М., 2002. 84 с.
19. Helm J.F., Dodds W.J. Salivary response to esophageal acid in normal subjects and patients with reflux esophagitis. Gastroenterology. 1987;93(6):1393-97.
20. Маев И.В., Дичева Д.Т, Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эффект фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012;4:18-22.
21. Руководство по внутренней медицине / Под ред. Т.П. Арутюнова, А.И. Мартынова, А А. Спасского. М., 2015.
22. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2013;2:9-14.
23. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Перспективы лечения кислотозависимых заболеваний. Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2014;2:15-24.
24. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Ингибиторы протонной помпы как основа лечения кислотозависимых заболеваний. Справ, поликлин, врача. 2013; 7-8:42-4.

Автор для связи:

• Р.А. Айвазова - к.м.н., ассистент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: a_rеg@mаil.ru

Corresponding author:

• R.A. Aivazova - PhD, Teaching Assistant at the Department of Periodontology of the Stomatology Faculty FSBEI HE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMH, Moscow; e-mail: a_rеg@mаil.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Для цитирования:

• Айвазова Р.А., Поликанова Е.Н., Самсонов А.А., Юренев Г.Л., Еварницкая Н.Р., Шахбазян Л.Р., Андреев Д.Н. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: фокус на стоматологические симптомы. Фарматека. 2017;13:48-52.

Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations:

• Aivazova R.A., Polikanova E.N., Samsonov A.A., Yurenev G.L., Evarnitskaya N.R., Shakhbazyan L.R., Andreyev D.N. Extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: focus on dental symptoms. Farmateka. 2017;13:48-52. (in Russian)

Назад в раздел