Яковлев Г.А. Показатели кислотности (рН) кратковременных (до 2-3 ч) и продолжительных (до 24 ч) рН-грамм желудка и пищевода, повышающие точность диагностики кислотозависимых болезней (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и др.) / www.gastroscan.ru. 2017.

Показатели кислотности (рН) кратковременных (до 2-3 ч) и продолжительных (до 24 ч) рН-грамм желудка и пищевода, повышающие точность диагностики кислотозависимых болезней (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и др.)

Г.А. Яковлев

В работе [1] сделан обзор работ по исследованию базальной кислотности в теле желудка здоровых людей. Коростовцев С.Б. и Ивашкин В.Т. (1974 г.), обследовавшие 124 здоровых человека с помощью радиокапсулы с рН-датчиком, установили, что рН в желудке в состоянии натощак равен 0,9 ÷ 2,5.

Белоусов А.С., Ястреб Н.И. (1972 г.) с помощью радиокапсулы, закрепленной на конце тонкого зонда, обследовавший 107 здоровых людей, установил, что в содержимом желудка у 46,7% рН составлял 0,8÷1,0, а у 70,1% - 0,8 – 2,0 и у 29,9% - 2,1 - 8,0. Было также установлено, что после выхода радиокапсулы из желудка в ДПК регистрируются волнообразные изменения рН в диапазоне от 7,0 – 8,0 до 3,0 – 4,0.

Коротько Г.Г., Фаустов Л.А. (2002 г.), изучавшие рН натощакового содержимого желудка у 30 молодых практически здоровых мужчин с помощью рН-зонда, установили, что рН в теле желудка равен 1,6 ± 0,4.

Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. (1998г.) при изучении базального рН у 30 здоровых людей посредством рН-зонда с внутриполостным электродом сравнения установили, что рН в теле желудка равен 2,37±0,24.

По данным работ [2, 3] среднестатистический показатель базального секрета (рН) интрагастральной рН-метрии в теле желудка у здоровых людей равен 4,47±0,91 (норма) (Я.С. Циммерман, 2000).

Линар Е.Ю. (1968 г.), Ю.Я. Лея (1987 г.), Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. (2001 г.) [4] использовали следующие критерии функциональных интервалов базального рН: гиперацидность рН 1,5 и ниже; нормацидность (норма) рН 1,6 – 2,0; гипоацидность рН 2,1 – 5,9; анацидность рН выше 6,0.

В.Т. Ивашкиным [5] установлено, что натощак в теле желудка здорового человека она может колебаться от 0,9 до 2,2.

Яковлевым Г.А., Стороновой О.А., Трухмановым А.С. [6] установлено, что снижение значения кислотности (рН) ниже 0,8 ед. рН могут происходить из-за отсутствия контакта измерительного сурьмяного электрода непосредственно с поверхностью слизистой оболочки желудка, в том числе через жидкую прослойку (например, в газовом пузыре желудка), или при нарушении контакта электрода сравнения с кожей. Поэтому значения рН, равные 0,3-0,7 ед. рН, являются недостоверными.

Принято считать, что минимально возможное значение рН в желудке равно 0,86 ед. рН или ~0,9 ед. рН. Понятно, что при точности измерения рН = ± 0,1 ед. рН измеренное значение рН 0,9 в желудке и пищеводе находится в интервале 0,8 - 1,0 ед. рН. Поэтому минимальная величина рН при измерении кислотности в пищеварительном тракте человека равна 0,8 ед. рН.

Понятно, что участки суточной рН-граммы, на которых присутствуют значения рН 0,3; 0,4; 0,5; 0,6 и 0,7 ед. рН, необходимо исключать при математической обработке суточной рН-граммы для каждого измерительного электрода рН-зонда в отдельности.

Из результатов работ (Циммерман Я.С., Будник Ю.Б., 1998 г., 2000 г.) видно, что величина базального (натощак) рН в теле желудка здоровых людей значительно (на 0,5-3,4 ед. рН) превышала верхнюю границу (рН=2,0) нормацидности.

Среднее (среднее арифметическое) значение рН в теле желудка детей с патологией (эрозивно-язвенные дефекты пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки) при проведении суточной рН-метрии составило 2,35±0,06 [7, 8], что значительно выше (на 0,67 ед. рН) среднего арифметического значения, полученного при проведении кратковременной рН-метрии (1,68±0,15). Авторы считают, что границы нормы рН 1,5-2,0, не применимы для суточного исследования.

В работах [1, 9-12] установлено, что правильным критерием оценки кислотности (рН) в пищеварительном тракте, определѐнным методом суточной рН-метрии, является только рН, вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ в желудке и пищеводе.     Также      установлено,     что     применение     среднеарифметического pН,  среднеквадратичного    рН    и    медианы    рН    для    определения    среднего    рН    может значительно завышать истинные средние рН суточных рН-грамм.

Целью настоящего исследования была проверка применимости установленных при кратковременной рН-метрии средних показателей базального (натощак) рН в теле желудка, а именно: 0,8≤рН≤1,5 - гиперацидность, непрерывное кислотообразование; 1,6≤pH≤2,0 - нормацидность, непрерывное кислотообразование; 2,1≤pH<6,0 -гипоацидность; pH≥6,0 – анацидность при оценке результатов суточной рН-граммы.

Для этого проведен математический анализ суточных рН-грамм 96 пациентов с нормальными физиологическими (56 пациентов) и с патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (40 пациентов) с применением рН, вычисленного по средней концентрации ионов Н+ в желудке и пищеводе. При этом определяли рН базального периода и рН всей рН-граммы.

Участки суточной рН-граммы, на которых присутствуют величины рН в диапазоне от 0,3 до 0,8, не учитывались при математической обработке для каждого измерительного электрода рН-зонда в отдельности.

Первая группа состояла из 56 человек (средний возраст 46,1 от 17 до 75 лет) с показателем DeMeester < 14,72 (от 1,45 до 14,43), а вторая группа состояла из 40 человек (от 19 до 78 лет; средний возраст 47,5 лет) с показателем DeMeester > 14,72 (от 15,53 до 139,46).

У пациента Б. (рис. 1) вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний рН базального (натощак) периода продолжительностью 58 минут тела желудка равен 1,5.

Рис.1   рН-грамма пациента Б., 48 лет (показатель DeMeester равен 68,2)

Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний рН суточной рН-граммы тела желудка пациента Б. равен 1,3. То есть уровни рН базального периода и рН за сутки соответствуют одному и тому же состоянию кислотообразования: гиперацидности. А среднеарифметический рН 3,2 базального периода соответствуют другому состоянию состоянию кислотообразования: гипоацидности.

У пациента К. (рис. 2) вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН базального (натощак) периода продолжительностью 42 минуты тела желудка равен 1,4.

Рис. 2   рН-грамма пациента К., 52 года   (показатель DeMeester равен 33,88)

Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний рН суточной рН-граммы в теле желудка пациента К. равен 1,5. То есть средние уровни рН базального периода и рН за сутки соответствуют одному и тому же состоянию кислотообразования: гиперацидности. А среднеарифметический рН базального периода рН-граммы (рис. 2), равный 1,9, соответствует нормацидности. Среднеарифметический рН 3,5, медиана рН 3,5 и среднеквадратичный рН 4,1 всей рН-граммы (рис. 2) соответствуют состоянию кислотообразования: гипоацидность.

У пациента С. (рис. 3) вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний рН базального (натощак) периода продолжительностью 54 минуты тела желудка равен 1,7. Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺   средний рН суточной рН-граммы тела желудка пациента С. равен 1,6. То есть уровни рН базального периода и рН за сутки соответствуют одному и тому же состоянию кислотообразования: нормацидности. Среднеарифметический рН базального периода на рН-грамме (рис. 3), равный 2,1, соответствует гипоацидности.

Рис. 3   рН-грамма пациента С., 37 лет (показатель DeMeester равен 4,99)

У пациента К. (рис. 4) вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний рН базального (натощак) периода продолжительностью 48 минут тела желудка равен 2,4. Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний рН суточной рН-граммы тела желудка пациента К. равен 2,3. То есть уровни рН базального периода и рН за сутки соответствуют одному тому же состоянию кислотообразования: гипоацидности. А среднеарифметический рН базального периода на рН-грамме (рис. 4) равен 4,5.

Рис. 4   рН-грамма пациента К., 55 лет ( показатель DeMeester равен 6,5)

У пациента Р. (рис. 5) вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний рН базального (натощак) периода продолжительностью 25 минут тела желудка равен 3,3. Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний рН суточной рН-граммы тела желудка пациента К. равен 2,4. То есть вычисленные по средней концентрации ионов Н⁺ средние уровни рН базального периода и рН за сутки соответствуют одному и тому же состоянию кислотообразования: гипоацидности. Среднеарифметический рН указанного базального периода равен 6,2.

Рис. 5   рН-грамма пациента Р., 46 лет ( показатель DeMeester равен 2,66)

Таким образом, показано, что применение среднего значения рН, а точнее среднеарифметического рН, при расчете средних значений рН-граммы и ее участков (базального периода и др.) может приводить к значительному завышению средних рН. Поэтому средние значения рН (среднеарифметический рН, среднеквадратичный рН, медиану рН) не следует использовать при расчете средних рН кратковременных (от 30 минут до 3 часов) и длительных рН-грамм (до 24 часов), их отдельных участков, например, базального периода.

Установлено, что в первой группе, состоявшей из 56 человек (от 17 до 75 лет, средний возраст 46,1) с показателем DeMeester < 14,72 (от 1,45 до 14,43), вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺  средний  уровень рН базального (натощак) периода рН-граммы находился в четырех функциональных интервалах базального рН: 0,8≤рН≤1,5 - гиперацидность; 1,6≤pH≤2,0 - нормацидность; 2,1≤pH<6,0 - гипоацидность; pH≥6,0 – анацидность соответственно для 25 пациентов (44,6%); 18 пациентов (32,1%); 12 пациентов (21,4%), 1 пациента (~2%).

В этой же группе вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний уровень рН суточных рН-грамм находился в трех функциональных интервалах: нормацидность; гиперацидность и гипоацидность соответственно для 27 пациентов (48,2%); 17 пациентов (30,4%), 12 пациентов (21,4%).

Кроме того, установлено, что в группе из 56 человек с показателем DeMeester < 14,72 у 41 пациента (73,2%) вычисленные по средней концентрации ионов Н+ средние уровни рН базального периода и рН за сутки соответствовали одному и тому же состоянию кислотообразования в теле желудка: гиперацидности у 16 пациентов; нормацидности у 16 пациентов и гипоацидности у 9 пациентов.

У 15 пациентов первой группы вычисленные по средней концентрации ионов Н⁺ средние уровни рН базального периода и рН за сутки находились в разных функциональных интервалах базального рН.

Установлено, что во второй группе из 40 человек (от 19 до 78 лет; средний возраст 47,5 лет) с показателем DeMeester > 14,72 вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ средний уровень рН базального (натощак) периода рН-граммы находился в трех функциональных интервалах базального рН: 0,8≤рН≤1,5; 1,6≤pH≤2,0; 2,1≤pH<6,0 соответственно для 28 пациентов (70%); 10 пациентов (25%); 2 пациентов (5%).

В указанной группе вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний уровень рН суточных рН-грамм находился также в трех функциональных интервалах: нормацидность; гиперацидность; гипоацидность соответственно для 20 пациентов (50%); 16 пациентов   (40%), 4 пациентов (10%).

Также установлено, что в группе из 40 человек с показателем DeMeester > 14,72 у 31 пациента (77,5%) вычисленные по средней концентрации ионов Н⁺ средние уровни рН базального периода и рН за сутки соответствовали одному и тому же состоянию кислотообразования в теле желудка: гиперацидности у 21 пациента, нормацидности у 9 пациентов и гипоацидности у 1 пациента.

У 9 пациентов (22,3%) вычисленные по средней концентрации ионов Н+ средние уровни рН базального периода и рН за сутки находились в разных функциональных интервалах базального рН.

Нами установлено, что у 75 пациентов из 96 пациентов вычисленные по средней концентрации    ионов    Н⁺ средние    уровни рН базального периода и рН за сутки соответствовали одному и тому же состоянию кислотообразования в теле желудка. Следовательно, установленные при кратковременной рН-метрии средние показатели базального    (натощак)    рН  в теле желудка, а именно: 0,8≤рН≤1,5 - гиперацидность, непрерывное кислотообразование; 1,6≤pH≤2,0 - нормацидность,     непрерывное кислотообразование; 2,1≤pH<6,0 - гипоацидность; pH≥6,0 – анацидность пригодны при оценке результатов суточной рН-граммы

Применение вычисленных по средней концентрации ионов Н⁺ среднего рН базального периода (натощак) и среднесуточных рН различных отделов желудка и пищевода обеспечит повышение точности диагностики кислотозависимых болезней (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и др.), а следовательно, и значимости интрагастальной и внутрипищеводной рН-метрии.

Список литературы