|
Чернякевич С.А. Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве и ее осложнениях. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995, №4, с. 55 - 60.
Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве и ее осложнениях
С.А. Чернякевич
В работе проанализированы результаты исследований моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при дуоденальюй язве и ее осложнениях, проведенных у 140 больных Метод исследования - иономанометрия, предусматривающая одновременное измерение давления и рН в полости тела желудка, его антральном отделе и ДПК. Исследования позволили определить особенности тонуса, сократительной активности и фаз межпищеварительного комплекса в данных отделах ЖКТ. Изучены признаки перестройки работы желудка, изменения ритма его сокращений во II фазе этого комплекса, свойственные различным стадиям развития пилородуоденального стеноза. Разработана диагностика нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки на основе результатов исследования ее моторной функции. Полученные данные использованы при определении показаний и выборе способа оперативного вмешательства при дуоденальной язве.
Ключевые слова: моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнения, иономанометрия.
Моторная и эвакуаторная функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - одни из основных функций, обеспечивающих жизнедеятельность организма. Хорошо известно, что многие расстройства пищеварения обусловлены нарушениями моторики ЖКТ. В связи с этим исследования моторной функции органов ЖКТ преследуют не только научную цель, их выполняют в крупных гастроэнтерологических центрах также с целью диагностики заболеваний, в первую очередь сопровождающихся функциональными расстройствами. Неоспорима ценность данных исследований в изучении патогенеза и патофизиологических особенностей ряда заболеваний. Однако развитие методов исследования ЖКТ и внедрение их в клиническую практику происходят чрезвычайно медленно. Это в какой-то степени объяснимо: проведение таких исследований и оценка полученных данных сопряжены с большими трудностями. До сих пор наши представления о моторике ЖКТ основаны главным образом на результатах экспериментальных исследований.
Специалисты Клиники госпитальной хирургии РГМУ в течение нескольких десятилетий традиционно занимались изучением функционального состояния ЖКТ, патофизиологических аспектов язвенной болезни, причин развития дуоденостазов и постгастрорезекционных синдромов. Ставя задачу разработки в клинике современных методов исследования пищеводно-желудочного перехода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), Ю.М. Панцырев, вернувшись в 60-е годы после стажировки в США, преследовал важную цель - обоснование применения новых органосохраняющих операций на желудке в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве с оценкой их эффективности. Создание методики исследования моторной функции желудка стало возможным благодаря помощи известных физиологов - Ю.М. Гальперина, С.Д. Гройсмана.
Таким образом, разработанный нами метод иономанометрия - предусматривает одновременное измерение давления с помощью открытых катетеров и рН среды датчиками, вмонтированными в зонд (конструкция НПП "Исток" ), в теле желудка, его антральном отделе и ДПК. Параметры давления в просвете органов, определяемые с помощью датчиков давления ЕМТ-35 or мингографа, так же как показатели рН, через преобразователь регистрируются быстродействующими самопишущими приборами и одновременно вводятся с аналого-цифровой преобразователь ЭВМ. При этом осуществляются автоматизированная обработка данных и, согласно программе, построение синдромального заключения. Параметры, по которым различаются функциональные диагнозы, получаем с помощью Т-критерия Стьюдента и критерия Вилконсона. Величина уровня значимости равна 0,05. Основным критерием разделения больных на группы были результаты дискриминантного анализа.
С помощью данного метода исследовали моторную функцию желудка и ДПК в течение 1-1,5 ч натощак и еще 1 ч после приема пищевого раздражителя. Для оценки состояния т о н и ч е с к о г о компонента моторики определяли базальный и пластический тонус, амплитуду и продолжительность тонических волн. В характеристику р и т м и ч е с к о г о компонента включали продолжительность фаз межпищеварительного моторного комплекса (ММК) и пищевой моторики, амплитуду (минимальная, максималыкая, средняя), продолжительность, частоту, тип сокращения. К о о р д и н а ц и ю работы различных отделов желудка и ДПК оценивали по распространению и синхронности сокращений, наличию антиперистальтики; определяли также патологические движения и задержку начальной эвакуации после приема пищевого раздражителя.
Одновременно по значениям рН среды определяли заброс дуоденального содержимого в желудок - дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), его продолжительность и интенсивность, рассчитывали частоту и продолжительность выбросов желудочного содержимого в ДПК, степень его "закисления".
К настоящему времени выполнено более 5000 исследований. В данной работе проанализированы результаты обследования больных с дуоденальной язвой и ее осложнениями, операции которым произведены в 1993-1995 гг. Моторная функция желудка и ДПК изучена у 140 больных, из них было 38 женщин и 102 мужчины в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 40,4±0,7 года). Мужчин в возрасте 18-30 лет было 18,3%, женщин - 4,8%, в то время как в возрастной группе от 61 года до 70 лет женщин было больше (28,6 - 6%). У 25 больных диагностирована хроническая язва, у 23 - кровоточащая, у 92 - пилородуоденальный стеноз.
Созданная в клинике классификация пилодуоденальных стенозов (ПДС) язвенного происхождения основывалась на сопоставлении клинических данных, результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, операционных находок и, главное, с учетом показателей моторной деятельности желудка. Выделены 4 стадии развития ПДС: формирующийся, компенсированный, суб- и декомпенсированный. В литературе ранее, до 1973 г. (первая публикация - Ю.М.Панцырев и соавт.), не существовало классификации ПДС, стадии развития которого определялись бы не только клинико-рентгенологическими данными, но и результатами исследования функциональной активности желудка. Больные, перенесшие кровотечение из дуоденальной язвы, были обследованы в плановом порядке после надежной эндоскопической остановки кровотечения.
Всем больным выполнены различные операции: изолированная селективная проксимальная ваготомия (СПВ), стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией (ДЖО) или антрумэктомия с ваготомией.
Показатели моторной деятельности желудка у больных данной группы сравнивали с таковыми у 20 здоровых лиц, составивших контрольную группу. Хорошо известно, что межпищеварительную моторику ЖКТ принято делить на 4 фазы (Code С.F. и Marlett IA., 1975): I - фаза покоя, II - фаза нерегулярных и регулярных сокращений, III - фаза сильных и частых сокращений, IV - фаза нерегулярных сокращений, следующих сразу же за III фазой. Весь цикл, состоящий из 4 фаз, называют межпищеварительным моторным комплексом (ММК), при этом некоторые авторы выделяют III фазу моторики - мигрирующий моторный комплекс.
Результаты проведенных исследований моторики желудка и ДПК позволили сделать вывод о том, что продолжительность фаз ММК, их строгое чередование, а также амплитудные характеристики моторики крайне индивидуальны, даже у здоровых людей. Более того, при исследовании моторной функции желудка у одного и того же больного в различные дни выявляли существенные различия. Учитывая относительную кратковременность проводимых исследований (2-2,5 ч), мы придавали большее значение изменениям частоты волн в исследуемых отделах во II фазе ММК, сопоставляя их с колебаниями рН среды.
Исследования моторной функции желудка у больных с неосложненной язвой ДПК показали, что базальный и пластический тонус в его дистальных и проксимальных отделах чаще был высоким. Натощак внутрижелудочное давление в области тела желудка составляло в среднем 12,1±0,44 мм рт.ст., в антральном отделе - 9,4±0,35 мм рт.ст. Эти показатели превышали таковые у здоровых лиц (р < 0,05). В процессе исследования у 60% больных с дуоденальной язвой, так же как и у больных с ПДС в начальных стадиях развития, отмечали непрерывную моторную деятельность желудка и ДПК натощак. У остальных продолжительность II фазы превышала 1, фаза ММК, как правило, отсутствовала, III фаза моторного цикла регистрировалась в антральном отделе и ДПК, однако не во всех случаях она завершала II фазу. Амплитуда регулярных сокращений у большинства больных была усиленной, носила спастический характер в антральном отделе, в отличие от здоровых лиц вместо 1 сокращения II типа в 1 мин наблюдались 2-3 сокращения. Таким образом, суммарная моторная активность в целом была выше, чем у здоровых лиц (рис.1).
|
|
|
Рис. 1. рН-среды и моторная функция в антральном отделе желудка (1), в луковице (2) и нисходящем отделе (3) двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве
|
|
|
Рис. 2. Моторная функция в теле (1) и антральном отделе (2) желудка при формирующемся стенозе привратника
Известно, что на основании клинико-рентгенологических данных часто не удается диагностировать формирующий ПДС (I стадия). Исследование моторики желудка позволило обнаружить характерные признаки начального стенозирования привратника и ДПК. Формирующийся стеноз выявлен у 36 больных. Базальный и пластический тонус желудка, как при язве ДПК, был нормальным или повышенным. Характерным признаком формирования ПДС считали постоянно регистрируемые периодические нарушения ритма сокращений желудка во II фазе ММК, вместо 8-10 волн II типа в 10 мин отмечали 6-7 (рис.2), наблюдали инверсии амплитуд и интервалов между сокращениями. После приема пищевого раздражителя у 10 больных отмечена задержка начальной эвакуации на 5-10 мин при сохранении редких активных сокращений вследствие отсутствия энтерогастрального рефлекса.
Компенсированный стеноз (II стадия - 38 больных) характеризовался нормальным или повышенным тонусом, активными сокращениями желудка натощак. Сила сокращений обоих отделов желудка превышала таковую у лиц контрольной группы (р < 0,05). Повышение тонуса и двигательной активности желудка свидетельствовало о его хороших компенсаторных способностях, обеспечивающих эвакуацию содержимого желудка в условиях сужения пилородуоденального канала. Характерным диагностическим признаком этой стадии ПДС считали стойкое урежение активных сокращений желудка во II фазе ММК: интервалы между ними равнялись 2-4 мин вместо 1 мин (рис. 3). Чаще наблюдалась задержка начальной желудочной эвакуации.
|
|
|
Рис.З. Моторная функция в теле (1) и антральном отделе (2) желудка при компенсированном пилородуоденальном стенозе
|
|
|
Рис.4. Моторная функция в теле (1) и антральном отделе (2) желудка при субкомпенснрованном пилородуоденальном стенозе
При субкомпенсированном ПДС (III стадия - 17 больных) базальный и пластический тонус желудка был в пределах нормы или несколько снижен. Сокращения желудка натощак были редкими - 2-4 волны в 10 мин. Задержка начальной эвакуации увеличилась до 20-30 мин. Амплитуда редких сокращений желудка после приема пищи снижалась (рис.4). Таким образом, данная стадия стеноза характеризовалась не только глубокой перестройкой ритма работы желудка, но и начальными признаками декомпенсации его мышечной активности.
Для декомпенсированного стеноза (2 больных) были свойственны снижение и уравнивание базального и пластического тонуса, ослабление редких сокращений желудка натощак и после приема пищи (рис.5). Амплитуда сокращений в первую очередь снижалась в антральном отделе желудка. Отмечалась длительная задержка начальной эвакуации.
|
|
|
Рис. 5. Моторная функция в теле (1) и антральном отделе (2) желудка при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе
Таким образом, подробный анализ данных, полученных за сравнительно непродолжительный период регистрации моторной функции желудка у больных, позволил диагностировать у них ПДС, а также определить стадию его развития и степень декомпенсации. Примечательно, что у всех больных диагноз ПДС был подтвержден на операции. В настоящее время при сопоставлении 24 показателей моторной функции желудка получены удовлетворительные результаты при сравнении ПДС I и II, II и III стадий. С помощью дискриминантного анализа построено решающее правило, которое позволило отнести больных со стенозом к соответствующей группе. По результатам скользящего экзамена, сравнения заключения эксперта и заключения, полученного на ЭВМ, процент правильных "отнесений" дпя стеноза I стадии составил 78,5%, II - 80%, III - 90% (С.А. Чернякевич, Т.В. Зарубина, Е.Г. Яковлева).
У больных с дуоденальной язвой, перенесших кровотечение, базальный и пластический тонус желудка был выше нормальных показателей. Однако средняя амплитуда редких сокращений во II фазе ММК у них была достоверно ниже, чем у больных с неосложненной язвой (р < 0,05). Гипомоторика желудка наблюдалась у больных с постгеморрагической анемией, нарушениями белкового и водно-электролитного обмена.
Следует отметить, что гипомоторика желудка - ослабление сокращений во II фазе и отсутствие III фазы - наблюдалась во всех группах обследованных, чаще у женщин, чем у мужчин (19 и 8,3%). Компенсированные стадии (I и II) ПДС встречались чаще у мужчин (36, и 41,7%), чем у женщин (28 и 36%). ПДС с признаками декомпенсации моторики чаще отмечался у женщин по сравнению с мужчинами (24 и 8,8%).
Важным моментом в диагностике расстройств моторной функции считали определение дисфункции желудка - нарушения синхронности работы его проксимальных и дистальных отделов. Такую особенность моторики желудка наблюдали у 11,6% обследованных. Особое внимание уделяли диагностике тахигастрии - частых сокращений (4-5 в 1 мин) во II фазе ММК.
Клиницистам и физиологам хорошо известно, что функциональное состояние ДПК имеет большое значение в процессе пищеварения. Нарушения моторной и эвакуаторной функций этого небольшого, но очень важного отрезка ЖКТ имеют прямое отношение к язвообразованию и развитию некоторых заболеваний близлежащих органов.
Моторная функция ДПК изучена у 102 больных с дуоденальной язвой и ПДС в начапьных стадиях. Тонус дистальных и проксимальных отделов ДПК был выше, чем у здоровых лиц. Средняя величина тонуса составляла 12,6±0,7 мм pт. ст. (у здоровых лиц 9,9±0,5 мм рт.ст., р < 0,05). Сократительная активность ДПК достоверно повышалась при дуоденальной язве (р < 0,005) и ПДС в начальных стадиях (р < 0,02) только после приема пищи. Патология ДПК чаще была связана с нарушением ритма сокращений и их комплексов, появлением антиперистальтики и патологических движений, изменений характера волн в III фазе ММК, когда вместо активных, ритмичных сокращений наблюдались слабые сокращения на фоне подъема базального давления. Эти признаки характеризовали дискинезию ДПК, которая всегда сопутствовала активной дуоденальной язве.
|
|
|
Рис. 6. Двигательная активность и рН среды в антральном отделе желудка (1), луковице (2) и нисходящем отделе (3) двенадцатиперстной кишки при функциональном нарушении дуоденальной проходимости в стадии субкомпенсацни
Более выраженные изменения моторной функции ДПК - урежение комплексов сокращений во II фазе ММК, появление редких тонико-перистальтических волн и антиперистальтики - свидетельствовали о нарушении дуоденальной проходимости (НДП). Сложные вопросы диагностики НДП, определения природы (функциональная или механическая) и стадии (компенсированная, суб- или декомпенсированная) заболевания, конечно же, решались на основании результатов комплексного клинико-рентгенологического обследования больных. Однако только исследование моторики ДПК позволяло выявить ранние стадии НДП и количественно охарактеризовать тонус и двигательную активность ДПК (рис.6). Согласно результатам комплексного обследования больных, НДП с характерными изменениями моторики ДПК выявлены у 19% женщин и 8,3% мужчин.
|
|
|
Рис. 7. Двигательная активность и рН-среды в антральном отделе желудка (1,2) и в луковице двенадцатиперстной кишки (3). Выраженный дуоденогастральный рефлюкс (рН-2). Аритмичные выбросы желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (рН-3)
В отношении основного назначения моторной функции желудка и ДПК - эвакуации желудочного содержимого и транзита его в каудальном направлении - до настоящего времени нет единого мнения. Обобщая свой опыт и данные литературы, можно сделать вывод, что опорожнение желудка зависит как от силы антральных сокращений, так и от активности, прежде всего тонической, фундальной части желудка. Несомненную роль играет сократительная деятельность ДПК. Пожалуй, истина справедливо высказана Holle (1986): "Координированная работа антрального отдела и проксимальной части ДПК - главное в эвакуации желудочного содержимого".
Об эвакуаторной функции желудка в процессе исследования мы судили по частоте и продолжительности выбросов кислого желудочного содержимого в щелочную среду ДПК (колебания рН среды). Одновременное измерение рН и давления позволило сопоставить характер и скорость эвакуации с сокращениями желудка и ДПК. Они, как правило, были координированными и соответствовали выбросам желудочного содержимого. Однако у некоторых больных соотношения между величинами давления в смежных отделах гастродуоденальной зоны варьировали. Так, выбросы в ДПК происходили без видимых сокращений антрального отдела, но при активной дуоденальной моторике. Моторная деятельность ДПК оказывала выраженное влияние на ритм, объем и скорость эвакуации желудочного содержимого (рис. 7). В III фазе активных сокращений ДПК выбросы из желудка, как правило, прекращались.
Интенсивность и продолжительность закисления среды ДПК находились в прямой зависимости от силы антральных и дуоденальных сокращений. Продолжительность закисления в проксимальных отделах ДПК у больных с дуоденальной язвой была достоверно выше, чем у здоровых лиц (52,б±3,5 и 22,8±1,9, р < 0,001).
По изменению рН среды в желудке диагностировали ДГР, а также определяли его продолжительность и интенсивность. Выраженный ДГР, когда коэффициент К, равный продолжительности рефлюкса в секах в течение 1 мин, был больше 20, наблюдали у 10% обследованных. Причиной возникновения ДГР всегда были изменения положительного градиента давления между смежными отделами желудка и ДПК при НДП и выраженных дискинезиях (рис. 8). У 5 больных наблюдали затекание большого количества дуоденального содержимого в желудок сразу после III фазы активных сокращений, в период относительного покоя. Мы считали этот факт признаком несостоятельности пилорического сфинктера.
Итак, какое же значение имели исследования моторной функции желудка и ДПК в хирургической клинике?
В клинике показания к хирургическому лечению и метод оперативного вмешательства при язвенной болезни всегда определяли на основании клинических особенностей заболевания, результатов комплексного обследования и исследования кислотопродуцирующей функции желудка. Тем не менее особенности моторной функции желудка и ДПК позволяли уточнить показания к хирургическому лечению дуоденальной язвы. Общеизвестно, что осложнения заболевания - перфорация язвы, кровотечение и ПДС - являются абсолютными показаниями к операции. В связи с этим диагностика начальных стадий формирования стеноза, главным образом при исследовании моторики желудка, когда выявляли самые ранние признаки перестройки функционирования мышечной оболочки, уже служила аргументом в пользу хирургического лечения. Наличие функциональной патологии - дисфункции желудка, нарушений дуоденальной проходимости и ДГР с последующим развитием рефлюкс-гастрита - усугубляет течение язвенной болезни, и она с трудом поддается настойчивой современной медикаментозной терапии. С нашей точки зрения, наличие двигательных расстройств желудка и ДПК должно служить основанием для расширения показаний к хирургическому лечению.
|
|
|
Рис. 8. Сниженная моторная функция в теле (1) и антральном отделе (2) желудка; продолжительный и интенсивный дуоденогастральный рефлюкс в этих же отделах
Усиленная моторика желудка и ДПК при дуоденальной язве и компенсированных стадиях ПДС на фоне выраженного закисления среды в ДПК явилась обоснованием применения органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. ПДС с признаками декомпенсации мышечной активности, дисфункции желудка, механические и функциональные НДП в стадии декомпенсации, выраженный ДГР служили показаниями к выполнению резекций. Более того, наличие продолжительного и интенсивного ДГР с развитием рефлюкс-гастрита, подтвержденное результатами комплексного обследования, так же как декомпенсированные стадии НДП, обусловливали необходимость выполнения специальной корригирующей операции - резекции желудка, исключающей пассаж пищи по ДПК и дополнительно дренирующей ее (модификация Ру).
Всем больным выполнены разные вмешательства, показания к которым были установлены на основании результатов комплексного обследования. Анализ непосредственных и отдаленных результатов в целом подтвердил правильность выбора способа хирургического лечения.
Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве и ее осложнениях
С.А. Чернякевич
Проблемная научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии при кафедре госпитальной хирургии № 2 РГМУ, Москва
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995, №4, с. 55-60. |
|
Назад в раздел
|
