|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Клинические рекомендации. Колопроктология. Долихоколон / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 294-310.
Клинические рекомендации. КолопроктологияНастоящее издание — клинические рекомендации по колопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. Участники издания
В разработке клинических рекомендаций приняли участие члены Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов. Общее оглавление Клинических рекомендаций ДолихоколонВведениеДолихоколон — удлинение всей ободочной кишки или одного из ее отделов, представляет собой самую частую аномалию развития толстой кишки. По данным А.И. Ленюшкина (1999), частота выявления данного состояния у новорожденных составляет более 30% [8]. Нет точных данных о частоте встречаемости долихоколона у взрослых, однако выявление удлинения толстой кишки у значительной части пациентов, страдающих запором, указывает на распространенность данного состояния и определяет актуальность проблемы. Так, удлинение ободочной кишки диагностируется у каждого 2 пациента, длительно страдающего запором [19], а одно из осложнений долихоколона — заворот сигмовидной кишки — прочно занимает 3-е место среди причин острой кишечной непроходимости [12, 24], и летальность при развитии этого осложнения достигает 15% [24], а в случае некроза — 46% [12]. Важным обстоятельством, затрудняющим диагностику и лечение долихоколона, является отсутствие четких объективных критериев диагноза. Так, например, до настоящего времени не определены числовые параметры нормальной длины ободочной кишки и каждого из ее отделов. Кроме того, ряд исследователей допускает возможность приобретенного характера долихоколона [19, 40] вопреки общепринятым представлениям о врожденной природе этого состояния, причисляемого к аномалиям развития. Следует подчеркнуть, что к долихоколону относят группу состояний, крайне разнородную по степени выраженности клинических проявлений — от случайно обнаруженного в ходе обследования удлинения ободочной кишки без каких-либо функциональных нарушений до угрожающего жизни пациента заболевания, характеризуемого рецидивирующими заворотами кишки и развитием кишечной непроходимости. Кроме того, несмотря на присутствие в МКБ (код Q43.8, МКБ-10) в качестве отдельной, самостоятельной нозологической формы, долихоколон, как правило, не рассматривается, а диагностика и лечение этого состояния обсуждаются в рамках других болезней — запора (код K59.0, МКБ-10), заворота кишок (код K56.2, МКБ-10). В настоящих рекомендациях вопросы диагностики и лечения долихоколона рассматриваются в свете его клинических проявлений, которые являются определяющими в выборе лечебной тактики. Настоящие рекомендации по диагностике и лечению пациентов с долихоколоном служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных. Рекомендации включают следующие разделы: введение, определение и классификация, диагностика, лечение, профилактика, прогноз, раздел «Чего нельзя делать» и литературу. Рекомендации составлены на основании анализа литературы из баз данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. В настоящих клинических рекомендациях применяется общепринятая система оценки уровней доказательности и степеней рекомендации, основанная на разработках Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 15.1) [37]. Таблица 15.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины
Валидизация рекомендаций Настоящие рекомендации составлены общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России», в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Область применения рекомендаций Данные рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля. Определение В настоящее время не существует общепринятого точного определения долихоколона. В энциклопедическом словаре медицинских терминов под редакцией Б.В. Петровского (1982) приводится следующее определение: долихоколон — аномалия развития: необычно большая длина ободочной кишки (УД 5, СР D [18]). При этом не уточняется, какая длина ободочной кишки считается нормальной. В различных анатомических и клинических учебниках и монографиях приводятся различные значения верхней границы нормы для длины ободочной кишки и ее отделов (УД 5, СР D [2, 11, 20, 41]). Необходимо отметить, что для взрослых пациентов отсутствует корреляция между ростом, полом, возрастом, типом телосложения и длиной толстой кишки (УД 4, СР C [2]). Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Для долихоколона не разработано универсальной классификации. Вместе с тем для уточнения диагноза может быть использован анатомический и клинический принципы классификации. По анатомическому принципу долихоколон классифицируется исходя из отдела ободочной кишки, длина которого превышает среднестатистические значения. Выделяют следующие виды долихоколона (УД 5, СР D [4]).
При формулировании диагноза следует отразить, длина каких отделов ободочной кишки превышает среднестатистические значения, а также указать наличие клинических проявлений или их отсутствие. В случае осложненного долихоколона необходимо указать осложнение, а также его рецидивирующий характер при повторном развитии и характер ранее перенесенных вмешательств. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
Клиническая характеристика При бессимптомном долихоколоне у пациентов отсутствуют специфические жалобы. Ведущее клиническое проявление долихоколона — картина запора (УД 5, СР D [1, 3, 5, 11, 16, 40]). При этом задержка стула до 3 дней часто не сопровождается другими жалобами, тогда как более длительный и выраженный запор сочетается с дискомфортом в животе, болями, метеоризмом вплоть до ухудшения общего самочувствия, социальной дезадаптации, развития приступов кишечной непроходимости (УД 5, СР D [2]). Большинство таких пациентов нуждается в соблюдении диеты, постоянном приеме слабительных средств, выполнении очистительных клизм. Осложненный долихоколон характеризуется периодическим развитием заворота кишки, инвагинацией или узлообразованием, что проявляется клинической картиной острой странгуляционной кишечной непроходимости [2, 7, 22, 24, 35, 40, 41]. Наиболее часто в клинической практике встречаются завороты сигмовидной кишки, реже поперечной ободочной и слепой кишки. Завороты других отделов ободочной кишки описываются как казуистические случаи. Диагностические критерии В настоящее время не разработаны диагностические критерии долихоколон. Факт превышения длины всей ободочной кишки или какого-либо из ее отделов среднестатистических показателей может быть установлен одним из следующих методов (УД 5, СР D [2]):
Таблица 15.2. Нормальные показатели длины отделов ободочной кишки
Сопутствующее долихоколону нарушение транзита по толстой кишке выявляется с помощью пассажа бариевой взвеси, рентгеноконтрастных маркеров или радиофармпрепарата по ЖКТ (УД 5, СР D [2, 10, 17]). Диагноз «осложненный долихоколон» может быть установлен при удлиненной ободочной кишке и развитии по меньшей мере одного подтвержденного эпизода заворота кишки, инвагинации или узлообразования. Установление диагноза Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики применяют следующие методы обследования. Сбор жалоб и изучение анамнеза заболевания (УД 5, СР D [2, 17]). Выяснение жалоб и анамнеза заболевания пациента позволяет определить клиническую форму долихоколона, что принципиально важно для выбора тактики лечения. Бессимптомный долихоколон не сопровождается жалобами, возможна задержка стула до 3 дней. Нарушение транзита по толстой кишке проявляется клинической картиной запора, которая может быть подтверждена соответствием Римским критериям запоров 3-го пересмотра [25] (табл. 15.3). Следует выяснить, есть ли у пациента опыт приема слабительных средств, выполнения очистительных клизм и какова их эффективность. Кроме того, в беседе с больным выясняют наличие сопутствующих заболеваний и признаки болезней, с которыми проводится дифференциальная диагностика. Эпизоды кишечной непроходимости в анамнезе позволяют заподозрить осложненный долихоколон. Таблица 15.3. Римские критерии запоров 3-го пересмотра
Физикальное обследование (УД 5, СР D [2, 17]). При осмотре больного оцениваются общее состояние, тип телосложения, наличие признаков врожденных аномалий и сопутствующих заболеваний. При осмотре живота может определяться вздутие, при перкуссии — звук тимпанита, а при пальпации — умеренная болезненность в околопупочной области, левых и нижних отделах живота. При развитии осложнения долихоколон могут определяться асимметричное вздутие живота, ограничение участия живота в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины. В случае инвагинации может пальпироваться головка инвагината. Вагинальное и ректальное исследования позволяют выявить наличие факторов, предрасполагающих к проктогенному запору, такие как выпадение матки и стенок влагалища, ректоцеле, выпадение прямой кишки, анальная трещина. Ирригоскопия (УД 5, СР D [2, 17]). Исследование проводится по методике двойного контрастирования — бариевой взвесью и воздухом. Ирригоскопия — наиболее информативный диагностический метод, позволяющий определить форму, размеры и положение всех отделов толстой кишки, оценить их подвижность в брюшной полости. Пассаж бариевой взвеси, рентгеноконтрастных маркеров или радиофармпрепарата по ЖКТ (УД 5, СР D [2, 17]). Контроль продвижения контраста проводится в течение 5 сут после его приема внутрь, позволяя оценить время прохождения кишечного содержимого по разным отделам тонкой и толстой кишки. В норме общее время транзита по ЖКТ не превышает 48 ч. При сохранении контраста в толстой кишке через 72 ч после приема внутрь констатируют задержку пассажа по ЖКТ. Проктография с натуживанием/сцинтидефекография (УД 5, СР D [2, 17]). Методики позволяют определить положение промежности, изменение ректоанального угла, состояние пуборектальной петли, наличие переднего или заднего ректоцеле, внутренней инвагинации прямой кишки при моделировании акта дефекации, что способствует выявлению проктогенного характера запора в рамках дифференциальной диагностики. Колоноскопия (УД 5, СР D [2, 17]). В ходе эндоскопического исследования толстой кишки определяют тонус, складчатость, выраженность сосудистого рисунка, цвет и контактную кровоточивость слизистой оболочки, а кроме того, оценивают длину и ширину различных отделов толстой кишки, их петлистость, фиксацию и число гаустр. Колоноскопия имеет большое значение в дифференциальной диагностике долихоколона. Гастроскопия (УД 5, СР D [2, 17]). Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить сопутствующие заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, а также определить наличие гастроптоза у больных с множественными аномалиями ЖКТ. Ультразвуковое и томографическое исследование (компьютерная рентгеновская/магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости и малого таза (УД 5, СР D [2, 17]). Методы лучевой диагностики позволяют выявить сопутствующие заболевания, а также получить дополнительную информацию о состоянии стенки толстой кишки. Виртуальная компьютерная колонография может быть альтернативой выполнению ирригоскопии, с ее помощью измеряют длину и ширину отделов толстой кишки, определяют их положение в брюшной полости. Функциональное исследование состояния мышц ЗАПК, тазового дна (УД 5, СР D [2, 17]). Комплекс функциональных исследований позволяет исключить заболевания, обусловливающие проктогенный характер запора, а также болезнь Гиршпрунга. Профилометрическое исследование позволяет исключить спазм внутреннего анального сфинктера. Электромиография способствует оценке функции пуборектальной мышцы — сравнивается исходная электрическая активность ее в состоянии покоя и в момент натуживания. В норме при натуживании регистрируется различная степень угнетения биоэлектрической активности исследуемой мышечной структуры. Сохранение или подъем биоэлектрической активности расценивается как парадоксальная реакция пуборектальной мышцы, что является одной из причин проктогенного запора. При необходимости дифференциальной диагностики с болезнью Гиршпрунга проводится аноректальная манометрия — исследование ректоанального ингибиторного рефлекса (рефлекторного расслабления внутреннего сфинктера в ответ на повышение давления в прямой кишке). При болезни Гиршпрунга в 70–95% случаев ректоанальный ингибиторный рефлекс не определяется. Определение уровня тканевой ацетилхолинэстеразы (УД 5, СР D [2, 17]). При необходимости дифференциальной диагностики с болезнью Гиршпрунга выполняется исследование биоптатов слизистой оболочки прямой кишки с уровня 5, 10 и 15 см от наружного края анального канала для определения активности ацетилхолинэстеразы. При болезни Гиршпрунга проба положительная. Консультации смежных специалистов (УД 5, СР D [2, 17]). Консультации специалистов (эндокринолога, невропатолога, психиатра, медицинского генетика, уролога, гинеколога) позволяют оценить вклад сопутствующих заболеваний в состояние пациента. Дифференциальная диагностика При подозрении на долихоколон необходимо исключить следующие заболевания.
Выбор тактики лечения долихоколона основывается на клинической форме болезни. Бессимптомный долихоколон не требует консервативного или хирургического лечения, однако пациенты должны быть предупреждены о возможном развитии в дальнейшем медленно-транзитного запора и о потенциальной угрозе осложнений (УД 5, СР D [2]). У таких пациентов необходима первичная профилактика запора (см. раздел «Профилактика»). Лечение неосложненного долихоколона Лечение долихоколона с нарушением транзита по толстой кишке должно проводиться в соответствии с принципами лечения медленно-транзитных запоров. Консервативное лечение долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке При установлении диагноза «долихоколон», сопровождающегося нарушением транзита по толстой кишке, должно быть назначено консервативное лечение. Принципы лечения не отличаются от таковых при медленно-транзитном запоре без удлинения толстой кишки и включают (УД 5, СР D [2, 17]):
Медикаментозная терапия включает назначение средств, увеличивающих объем кишечного содержимого (препараты семян подорожника, мелкокристаллическая целлюлоза), осмотических слабительных препаратов (лактулоза, магния сульфат, полиэтиленгликоль), прокинетиков (цизаприд, тримебутин). Назначение препаратов пищевых волокон не всегда приводит к улучшению. Более того, состояние пациентов с долихоколоном на фоне высокошлаковой диеты может ухудшаться за счет усиления метеоризма и тяжести в животе. Таким больным рекомендуется назначать препараты полиэтиленгликоля (макрогол). При неэффективности осмотических слабительных оправдано назначение стимулирующих (контактных) слабительных. Основными представителями этой группы лекарств являются препараты, содержащие антрахиноны, преимущественно растительного происхождения (сена, алоэ, ревень), и соединения дифенилметана (бисакодил, натрия пикосульфат). Они обладают прокинетическим действием, повышают интестинальную секрецию и снижают абсорбцию. Следует отметить, что современные исследования не подтвердили ранее существовавшие опасения о потенциальном канцерогенном действии препаратов этой группы [34]. Также опровергнута гипотеза о нейродегенеративных изменениях в результате длительного приема контактных слабительных средств [21, 30]. Таким образом, представляется оправданным длительное использование слабительных, в том числе и стимулирующих, если они позволяют пациентам с долихоколоном добиваться удовлетворительного самочувствия и сохранять социальную и профессиональную активность (УД 5, СР D). При сопутствующем дисбактериозе назначают эубактериальные препараты. При болевом синдроме показано добавление к терапии селективных спазмолитических препаратов (пинаверия бромид, мебеверин), ненаркотических анальгетиков. При выраженном метеоризме назначают пеногасители (симетикон). По согласованию с неврологом могут быть назначены седативные, снотворные препараты, антидепрессанты. Помимо медикаментозной терапии, возможно использование различных физиотерапевтических методов — накожной и ректальной электростимуляции кишечника, иглорефлексотерапии, лазеротерапии [13, 14, 15] (УД 5, СР D). В случае неэффективности консервативной терапии долихоколона, сопровождающегося нарушением транзита по толстой кишке, может быть рассмотрена возможность хирургического лечения. Альтернативой хирургическому лечению рефрактерных к терапии запоров является сакральная нейромодуляция (УД 3b, СР C [25, 28, 42]), роль которой изучена недостаточно. Метод подразумевает имплантацию подкожного программируемого стимулятора, обеспечивающего постоянное воздействие низкочастотного электрического тока на крестцовые нервы посредством электрода, проведенного, как правило, через III крестцовое отверстие. Механизм действия сакральной нейромодуляции достоверно неизвестен, однако в ряде исследований отмечено учащение числа дефекаций и снижение потребности в слабительных средствах у больных с медленно-транзитным запором на фоне применения данного метода лечения (УД 3b, СР C [25, 28, 42]). Хирургическое лечение долихоколона с нарушением транзита по толстой кишке Принципы хирургического лечения долихоколона с нарушением транзита по толстой кишке соответствуют таковым при лечении медленно-транзитного запора. Лечение должно быть максимально консервативным, поскольку хирургическое лечение запора имеет неоднозначные функциональные результаты и сопровождается относительно высоким риском осложнений, свойственных для операций на толстой кишке. В частности, общая частота послеоперационных осложнений составляет в среднем 20% (2–71%), при этом летальность достигает 2,6% (0–15%) (УД 3b [22, 29, 36, 38, 43]). Показанием к хирургическому вмешательству является неэффективность консервативной терапии при выраженном нарушении качества жизни. Хирургическое лечение долихоколона подразумевает резекцию толстой кишки в объеме субтотальной резекции или колэктомии с формированием илеоректального анастомоза. Субтотальная резекция ободочной кишки характеризуется лучшими функциональными результатами, по сравнению с колэктомией, но вместе с тем более высокой частотой рецидивов запора (УД 3a [39]). В качестве альтернативы резекции ободочной кишки может быть сформирована постоянная кишечная стома. Лечение осложненного долихоколона Пациентам с осложненным долихоколоном должно быть предложено плановое хирургическое вмешательство, учитывая риск повторного развития угрожающего жизни осложнения. При развитии осложнения долихоколона (заворот, инвагинация, узлообразование) лечение проводят в соответствии с принципами терапии странгуляционной кишечной непроходимости. Консервативное лечение включает введение спазмолитических средств, обезболивающих препаратов, внутривенные вливания, применение клизм. При завороте кишки методом выбора является эндоскопическая деторсия. В случае невозможности разрешения осложнения с помощью консервативных мероприятий должна быть предпринята срочная операция. При сохранении жизнеспособности участка кишки, вовлеченного в заворот, инвагинат или образование узла, объем операции может быть ограничен деторсией заворота (расправлением инвагината или узла). В случае стойкого нарушения кровоснабжения ободочной кишки, в том числе с развитием некроза, производят ее резекцию (УД 5, СР D [12]). Объем резекции и способ завершения операции определяют на основании протяженности поражения, тяжести состояния больного и степени выраженности кишечной непроходимости и сопутствующих заболеваний. Выполнение фиксирующих операций (мезосигмопликации, сигмопексии, цекопексии) нецелесообразно, так как последние сопровождаются неудовлетворительными функциональными результатами и не исключают рецидива осложнения (УД 5, СР D [2]). Пациенты, перенесшие срочные вмешательства по поводу осложненного долихоколона, должны подвергнуться полноценному комплексному обследованию, после чего может быть предложена плановая операция (УД 5, СР D [2]). В случае отсутствия признаков нарушения транзита по толстой кишке у больных с осложненным долихоколоном, возможно выполнение сегментарной резекции удлиненного отдела ободочной кишки (УД 5, СР D [2, 22]). При сочетании осложненного долихоколона с запором должна быть предложена субтотальная резекция ободочной кишки или колэктомия (УД 5, СР D [2, 22]). Послеоперационное ведение Ведение пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки по поводу долихоколона, в раннем послеоперационном периоде не имеет особенностей, не требуется специфического лечения или выполнения специальных диагностических процедур. Все больные долихоколоном после хирургического лечения подлежат диспансерному наблюдению (УД 5, СР D [2]). Периодичность осмотра оперированных больных — 1 раз в 6 мес в течение 1 года с последующим ежегодным обследованием. Цель таких периодических врачебных осмотров — оценка эффективности проведенного хирургического лечения. Выявление пациентов с ухудшением результатов лечения определяет группу лиц для проведения противорецидивных мероприятий. Изучение общего времени транзита является минимальным диагностическим алгоритмом, который необходим и достаточен для проведения диспансерного наблюдения за моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки (УД 5, СР D [2]). Если на этом этапе обследования возникают какие-либо новые сведения об изменении функционального состояния толстой кишки, диагностическая программа должна быть расширена. Профилактика Учитывая врожденный характер долихоколона, первичной профилактики этого состояния не существует. Вторичная профилактика подразумевает комплекс мероприятий по предотвращению развития запора (УД 3a, СР B [10]).
Прогноз В настоящее время не получено данных, однозначно указывающих на прогрессирующий характер клинических проявлений долихоколона. Общеизвестен факт большей частоты запоров у пожилых пациентов, однако нет достоверных данных о роли долихоколона в увеличении частоты запора с возрастом. Независимыми факторами, предрасполагающими к запору у пожилых лиц, являются диета, снижение физической активности, прием лекарственных средств. Хирургическое лечение долихоколона с нарушением транзита по толстой кишке до настоящего времени характеризуется неоднозначными результатами — частота рецидивов запора после колэктомии достигает 10% (УД 2a, СР B [38]). Нет достаточных данных об отдаленных результатах хирургического лечения долихоколона. Чего нельзя делать
Таблица 15.4. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с долихоколоном (0 — нет, 1 — да)
Литература
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
