|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Клинические рекомендации. Колопроктология. Острый и хронический геморрой / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 30-52.
Клинические рекомендации. КолопроктологияНастоящее издание — клинические рекомендации по колопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения. Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. Участники издания
В разработке клинических рекомендаций приняли участие члены Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов. Общее оглавление Клинических рекомендаций Острый и хронический геморройВведениеГеморрой — одно из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частая причина обращения к врачу-колопроктологу. Распространенность заболевания составляет 130–145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% (УД 5, СР D [1]). Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и у женщин. Современный темп жизни сопровождается усилением гиподинамии. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля и т.п. сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, в основном в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста (УД 5, СР D [1]). Настоящие рекомендации по диагностике и лечению геморроидальной болезни являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Настоящие рекомендации составлены на основании анализа литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 2.1) [2, 3]. Таблица 2.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины
Валидизация рекомендаций Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 17 декабря 2012 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Область применения рекомендаций Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля. Определение Геморрой — патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов — внутренний геморрой, наружных узлов — наружный геморрой). Комбинированный геморрой — увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов [1, 4]. Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов (УД 5, СР D [4, 5]). Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и в связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра [6] К64.0 Геморрой 1 ст. К64.1 Геморрой 2 ст. К64.2 Геморрой 3 ст. К64.3 Геморрой 4 ст. К64.4 Остаточные геморроидальные кожные бахромки К64.5 Перианальный венозный тромбоз К64.8 Другой уточненный геморрой К64.9 Геморрой неуточненный Классификация [4, 5, 7] По форме:
Таблица 2.2. Классификация хронического геморроя
Таблица 2.3. Классификация острого геморроя
* Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии. Формулировка диагноза При формулировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания. Острый геморрой является осложнением хронического течения. Примеры формулировок диагноза
Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования (УД 2b, СР В [8]). К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов. К более редким симптомам относятся ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки. Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки (табл. 2.4). К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся боли в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.). При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку, возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. Сбор анамнеза. Выявлены этиологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, беременность и роды (УД 5, СР D [1, 4, 9]). Таблица 2.4. Клиническая картина геморроидальной болезни
Осмотр врачом-колопроктологом. Пациента осматривают на гинекологическом кресле в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов. Определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал (УД 5, СР D [1, 4, 9]). Оценка анального рефлекса. Выполняют штриховое раздражение кожи перианальной области для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера. Пальцевое обследование прямой кишки. Определяют тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие дефектов слизистой оболочки анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки (УД 5, СР D [1, 4, 9]). Аноскопия. Осматривают анальный канал и дистальную часть прямой кишки, оценивают расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатую линию с анальными криптами, состояние слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. Ректороманоскопия (до 25 см). Диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки. Колоноскопия и ирригоскопия. Диагностика сопутствующих изменений толстой кишки, исключение воспалительных изменений, характерных для язвенного колита и болезни Крона. Колоноскопия или ирригоскопия показаны с целью исключения новообразований толстой кишки всем пациентам старше 50 лет (УД 1с, СР А [10, 11]). Исследование функционального состояния ЗАПК (профилометрия, сфинктерометрия, электромиография). Показано перед операцией у больных с изначальными клиническими признаками нарушения функции анального сфинктера. При наличии сопутствующих заболеваний других органов и систем необходима консультация смежных специалистов. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика геморроидальной болезни проводится с другими заболеваниями толстой кишки (табл. 2.5) (УД 5, СР D [4, 12, 13]). Таблица 2.5. Дифференциальная диагностика геморрой
Лечение Консервативное лечение Основной метод консервативной коррекции геморроидальных симптомов — нормализация деятельности ЖКТ и устранение запора с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон (УД 2b, СР В [14-17]). В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. Также применяют семена и шелуху подорожника, обладающих высокой водоудерживающей способностью, что позволяет избегать натуживания при дефекации (УД 2b, СР В [15-18]). Однако только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3–4-й стадии (УД 2b, СР В [15–18]). Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели (УД 5, СР D [4, 9, 18-20]):
При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-воспалительный процесс), показано использование комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, а также комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (детралекс1)]. 1 Торговое наименование Детралекс, компания-производитель Les Laboratoires Servier (Франция). Очищенная микронизированная флавоноидная фракция 500 мг, в том числе диосмин (90%) 450 мг, флавоноиды в пересчете на гесперидин (10%) 50 мг № 30, № 60. Для купирования воспаления и обезболивания применяют топические препараты и нестероидные противовоспалительные средства с комбинированным действием. Рекомендуемая доза при остром геморрое – 6 таблеток /сутки (по 3 таблетки утром и 3 таблетки вечером) в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в сутки (по 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером) в течение последующих 3 дней, далее по 2 таблетки в день до 2 месяцев для предотвращения рецидивов. При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных гемостатических препаратов в виде суппозиториев (натрия альгинат, фенилэфрин1, свечи, содержащие эпинефрин, а также системных гемостатических препаратов и комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (детралекс)]. 1 Торговое наименование Релиф (RELIEF) МНН Фенилэфрин, ФОРМА ВЫПУСКА: суппозитории ректальные, 5 мг. Мазь для ректального и наружного применения, 0,25%, 28,4 г. Компания-производитель Байер. Малоинвазивные хирургические методы Большинству пациентов с внутренним геморроем 1–3-й стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией (УД 1a, СР В [5, 13, 21–36]). Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя. Склерозирование внутренних геморроидальных узлов Показания: метод может применяться при 1–3-й стадии кровоточащего геморроя; наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1–2-й стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени (УД 1b, СР В [27, 29–31, 37–39]). Противопоказания для склерозирования внутренних узлов — острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина. Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производят инъекцию склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы, согнутой под углом 45°. Иглу вводят на глубину 1,0–1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используют склерозанты из группы детергентов: натрия тетрадецилсульфат (фибровейн 0,5–3%), лауромакрогол 400 (этоксисклерол 1–3%). Эффективность данного метода составляет 75–89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома (УД 1b, СР В [27, 29, 30, 38, 39]). Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов Показания. Методика показана при кровоточащем геморрое 1–2-й стадии (УД 1b, СР В [40, 41]). Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности. Методика. С помощью световода производят коагуляцияю ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45° вправо и влево, производят коагуляцию в 3–4 точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой оболочки до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 с. Эффективность метода — 60–70%. При поздних стадиях заболевания с пролапсом слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки инфракрасная фотокоагуляция малоэффективна (УД 1b, СР В [32]). Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами Показания. Метод наиболее эффективен при 2–3-й стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами (УД 1b, СР В [5, 16–28]). Противопоказанием для данной методики являются циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки. Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводят вакуумный лигатор, присоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижения отрицательного давления 0,7–0,8 атм. с помощью спускового механизма на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки. Лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов (УД 1b, СР В [21, 22]). Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов, и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения (УД 5, СР D [42]). При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3–4 нед (УД 1b, СР В [23–25]). Хорошие результаты лечения отмечаются в 65–85% случаев при наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде (УД 1b, СР В [26–28]). Дезартеризация геморроидальных узлов под коньролем ультразвуковой доплерометрии Показания. Методика показана при геморрое 2–4-й стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2–3-й стадией заболевания (УД 1b, СР В [40, 41]). Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности. Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяют расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производят прошивание и перевязку выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2–4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняют перевязку от 3 до 6 артерий (УД 1а, СР В [33, 43]). Эффективность методики составляет 81% у пациентов со 2–3-й стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов (УД 1а, СР В [34, 35]). Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией Показания. Методика показана при геморрое 2–4-й стадии. Наиболее эффективен метод у больных со 2–3-й стадией заболевания (УД 3а, СР В [33, 36]). Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности. Методика. Данное вмешательство производят с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывают непрерывный шов от зоны дезартеризации (3–4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5–1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производят подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла. Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений (УД 3а, СР В [4, 44]). После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 ч. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающемся выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно. В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2–3-й стадией геморроя (УД 1b, СР А [33, 36, 44]). Хирургическое лечение Геморроидэктомия показана пациентам при 3–4-й стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов (УД 1a, СР В [1, 4, 7, 16, 21, 45–59]). Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя (УД 1а, СР А [21]). В то же время после операции необходим длительный период реабилитации, и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться с помощью хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими (УД 1a, СР В [45–49]). Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) Закрытая геморроидэктомия применяется при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами (УД 1b, СР В [13, 60, 61]). Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запор (4%). Методика. На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рану ушивают с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рану также ушивают отдельными швами рассасывающейся нитью. Открытая геморроидэктомия Открытая геморроидэктомия применяется у пациентов с 3–4-й стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) (УД 1b, СР В [13, 49, 60–61]). Из осложнений наиболее часто встречаются анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%). Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рану не ушивают. Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Подслизистая геморроидэктомия Методика позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла (УД 5, СР D [1, 4, 62]). В связи с повышенной кровоточивостью тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани операция сопровождается техническими сложностями (УД 5, СР D [1]). Наиболее частыми осложнениями данного варианта геморроидэктомии являются рефлекторная задержка мочеиспускания (6%), кровотечение из ран анального канала в раннем послеоперационном периоде (1,5%) (УД 5, СР Д [1, 4]). Методика. В подслизистый слой, в области внутреннего геморроидального узла, вводят 2–3 мл 0,25% раствора прокаина, создавая гидравлическую подушку. Двумя дугообразными разрезами рассекают слизистую оболочку над узлом с последующим выделением его из окружающих тканей до сосудистой ножки. Затем ножку прошивают и узел отсекают. Слизистую оболочку анального канала восстанавливают отдельными узловыми швами (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0), погрузив культю геморроидального узла в подслизистый слой (УД 5, СР D [18]). Степлерная геморроидопексия (операция Лонго) Показанием к применению метода являются геморрой 3–4-й стадии, а также сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. Цель операции — фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов (УД 1а, СР А [7, 20, 51– 58, 63–68]). Внутреннее и наружное сплетения в результате степлерной геморроидопексии не удаляются. В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки (УД 1а, СР А [7, 20, 63-68]). При степлерной геморроидопексии отмечаются снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако процент послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков (УД 1а, СР А [7, 51-57, 69]). При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен сильнее после геморроидопексии (УД 5, СР Д [70]). Методика. Данное вмешательство производят с использованием специального комплекта. Операцию начинают с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4–5 см от зубчатой линии, накладывают кисетный шов. Шов начинают с проекции 3 ч и накладывают с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата, и фиксируют снаружи. Головку сближают с основанием аппарата и производят резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва. Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCision (уровень доказательности 1а, степень рекомендации А [4, 47, 59, 71-73]) Применение этих методик при геморрое 3–4-й стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств (УД 1а, СР А [71, 72]). Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.
Методика геморроидэктомии аппаратом UltraCision. Производят рассечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно удаляют наружный и внутренний компонент единым блоком до полного пересечения. Обработку сосудистой ножки производят в режиме коагуляции (УД 1а, СР А [34]). Лечение острого геморроя Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает как динамическое наблюдение c проведением комплексной консервативной терапии (см. раздел «Консервативное лечение»), так и хирургическую коррекцию (УД 4, СР В [1, 4, 70]). Показанием к хирургическому лечению служит острый тромбоз геморроидального узла (ов) в случае, если сроки с момента начала заболевания составляют 48–72 ч. Во время операции производят либо удаление тромботических масс из геморроидального узла (тромбэктомия), либо иссечение тромбированного геморроидального узла. Операция может быть выполнена как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.
Основополагающим в профилактике развития геморроя являются нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запора, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов, характерных для геморроя, необходима консультация колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях могут значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений (УД 5, СР Д [4, 9, 13]). Прогноз Дифференцированный подход к выбору метода лечения геморроя в зависимости от стадии заболевания, применение малоинвазивных способов лечения позволяют достичь хороших результатов у 98–100% пациентов. Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 2.6 Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии. Таблица 2.6. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями прямой кишки и анального канала (геморрой) (0 — нет, 1 — да)
Литература
Общее оглавление Клинических рекомендаций См. редакцию 2019 г.: Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю. и др. Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя / Колопроктология. 2019. Том 18, №1(67). C.7-23. Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
