Грачева Т.Ю., Плотникова Е.Ю. Правовые риски гастроэнтерологов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2017. №2. С. 99–101.

Авторы: Грачева Т.Ю. / Плотникова Е.Ю.

Правовые риски гастроэнтерологов

Т.Ю. Грачева, Е.Ю. Плотникова

ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Россия

Аннотация

Для современной врачебной деятельности характерны высокий уровень юридической ответственности. На основе анализа нормативных актов и судебной практики проведено установление наиболее значимых факторов, отрицательно отражающихся на деятельности гастроэнтеролога. Предложены организационные решения по снижению влияния негативных факторов.
  
Ключевые слова: правовые риски, гастроэнтерология, медицинское право, ассоциация гастроэнтерологов.

Сведения об авторах:

• Грачева Татьяна Юрьевна, д.м.н., профессор кафедры последипломной подготовки специалистов по надзору в сфере защиты прав потребителей, благополучия человека и потребительского рынка Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет», ул. Ворошилова, 22А, Кемерово, 650055, Россия.
• Плотникова Екатерина Юрьевна, д.м.н., профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет», ул. Ворошилова, 22А, Кемерово, 650055, Россия.

Для контактов:

Грачева Татьяна Юрьевна, e-mail: 9059008087(а)mail.ru. 

Введение

Изменение роли врача в восприятии современного пациента оказало негативное влияние на отношения между ними. Пациенты все чаще ставят вопросы по ненадлежащей медицинской помощи, такую же позицию занимают многочисленные контрольно-надзорные органы, а также эксперты страховых медицинских организаций.

Цель исследования

Представилось актуальным обобщить имеющуюся нормативную базу, сложившуюся судебную практику, а также собственные наблюдения для определения ведущих факторов, приводящих к юридической ответственности у врачей-гастроэнтерологов.

Материалы и методы

Для установления закономерностей появления правовых проблем в деятельности гастроэнтерологов были применены методы аналитический и исторический с глубиной исследования нормативно-правовых актов в гастроэнтерологии за последние 15 лет по отношению к действующим в настоящее время нормативно-правовым актам, регламентирующим деятельность врачей этой специальности. Также была изучена судебная практика по общедоступным источникам - справочно-правовая система по судебным решениям судов общей юрисдикции, мировых и арбитражных судов РФ РосПравосудие.

Результаты и их обсуждение

При анализе документов, регламентирующих работу врача-гастроэнтеролога, установлена многочисленность и противоречивость действующей нормативной базы. Это является первым значимым правовым риском, поскольку приводит к затруднению в обучении и переподготовке гастроэнтерологов.

Установлено отсутствие профессионального стандарта врача-гастроэнтеролога, что не позволяет детально разделить обязанности, возлагаемые на гастроэнтеролога и других лиц. На официальном сайте «Национальной медицинской палаты» в перечне профессиональных стандартов врач-гастроэнтеролог не представлен ни в утвержденных, ни в разрабатываемых. Подготовка иными лицами, кроме врачей-гастроэнтерологов, нежелательна, так как не будут учтены особенности работы, взаимодействия со смежными специальностями, необходимый объем знаний, практические навыки и требования к работе.

Квалификационные требования, действующие в настоящее время (с 07.11.2015) в рамках приказа Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», позволяют осуществить подготовку врача двумя способами. Первый - двухгодичная ординатура, второй - профессиональная переподготовка по специальности «Гастроэнтерология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Педиатрия», «Терапия». После упразднения интернатуры второй путь подготовки новых врачей затруднен; следовательно, возможен двухгодичный дефицит новых кадров. Переход на подготовку путем первичной аккредитации и первичной специализированной аккредитации потребует пересмотра данного приказа, однако в настоящее время сохраняется относительный правовой вакуум в этом вопросе.

Отдельной правовой проблемой является организация оказания гастроэнтерологической помощи детям. В приказе Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» имеется только специальность «п. 8. гастроэнтерология». В приказе Минздрава № 707н также отсутствует отдельная специальность - детская гастроэнтерология, следовательно, можно сделать вывод об оказании помощи гастроэнтерологом и взрослым, и детям. Однако если специализацию по гастроэнтерологии получает специалист, имеющий подготовку «лечебное дело», чаще всего он испытывает затруднения при диагностике, лечении и ведении детей. Данная проблема нуждается в урегулировании либо введением специальности «детская гастроэнтерология», либо включением в программы обучения особенностей ведения детей, начиная с новорожденного возраста, с учетом особенностей подростков, призывников, медицинских отводов от вакцинации и другое.

Организация деятельности кабинета гастроэнтеролога и отделения гастроэнтерологии имела неразрешимую правовую проблему до 2013 года. Передача гастроэнтерологу эндоскопических манипуляций несла в себе серьезный правовой риск, но была предусмотрена ранее действовавшим приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.06.2010 № 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля» и действующим сейчас приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.08.2005 № 539 «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи населению Российской Федерации» (вместе с «Положением об организации деятельности врача-гастроэнтеролога», «Порядком организации деятельности кабинета врача-гастроэнтеролога», «Порядком организации деятельности отделения гастроэнтерологии»). Оба этих приказа предусматривали осуществление диагностики путем биопсии печени, эндоскопического и ультразвукового исследования органов брюшной полости и оснащение кабинетов и отделений гастроэнтерологии соответствующей аппаратурой: гастроскопами, ректосигмоскопами, колоноскопами с наборами для биопсии, а также аппаратами ультразвукового исследования. В общемировой практике встречаются примеры работы гастроэнтерологов, выполняющих полный набор перечисленных исследований. Однако обучение отечественных врачей не предусматривает дополнительных практических и теоретических навыков в таком объеме. Если же врач решал производить эти исследования без получения соответствующего образования, могла возникнуть правовая коллизия или противоречие действующим нормам. В крайне затруднительном положении оказывались также лицензирующие органы, от которых при лицензировании амбулаторного кабинета гастроэнтеролога в соответствии с приказом № 539 имелось требования по наличию эндоскопической техники, а следовательно, манипуляционного кабинета и соответствующих средств для обработки и дезинфекции.

После введения с 22.04.2013 года нового приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» положение улучшилось. Из стандарта оснащения изъяли требование наличия эндоскопической техники в кабинете и отделении. В новом приказе раздел «Порядок оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля» изменен на «Положение об организации деятельности кабинета врача-гастроэнтеролога поликлиники» и «Положение об организации деятельности гастроэнтерологического отделения». Но, с учетом отсутствия основных врачебных функций, не ясно, следует ли руководствоваться приказом № 539 (который не отменен, но при этом не был опубликован, хотя, по мнению Минюста, не нуждался в государственной регистрации - письмо № 01/7725-ВЯ от 07.10.2005). Именно в приложении № 1 этого приказа содержится Положение об организации деятельности врача-гастроэнтеролога, в котором значится, что врач «может самостоятельно осуществлять свою деятельность в установленном порядке», осуществляет «эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагоскопия, эзофагогастроскопия, эзофагогастродуоденоскопия); эндоскопическое исследование нижних отделов пищеварительного тракта (ректоскопия, ректосигмоскопия, колоноскопия); ультразвуковое обследование органов брюшной полости; пункционная биопсия печени».

Для повседневной регламентации работы врача-специалиста используются стандарты и клинические протоколы. Их применение в настоящее время фактически обязательно после выводов, содержащихся в решении Верховного Суда РФ от 09.04.2014 № АКПИ14-152. В данном судебном решении указано, что, так как стандарты являются документом, регламентирующим оказание медицинской помощи, приказы Минздрава должны в обязательном порядке проходить государственную регистрацию в Минюсте, после которой применение этих приказов носит обязательный характер.

Очередной каверзой правового характера становится использование актуальных стандартов медицинской помощи и клинических протоколов. В повседневной работе удобно руководствоваться монографиями [2]. Но при работе с бумажными источниками трудно быть уверенным в актуальности действующих документов. Анализ судебной практики показал, что поиск и использование в повседневной работе действующих нормативно-правовых актов является, по мнению судов, обязанностью лечащего врача. Следовательно, на него и возлагается требование поиска обновлений действующих стандартов. Маловероятно исполнение такого требования практикующими врачами без наличия обновляемых справочно-правовых систем (СПС). В решении этого вопроса значительную роль может сыграть работа профессиональной ассоциации, собирающей базу актуальных стандартов с опубликованием на своем официальном сайте, обновляемую по мере выхода новых стандартов и протоколов. До этого момента можно использовать справочную информацию действующих СПС - Кодекс (Техэксперт), Гарант, Консультант-плюс. В крупных и специализированных медицинских организациях оптимально применение медицинских информационных систем, часть из которых содержит подробные справочники [3], в том числе и стандартов медицинской помощи.

В существующем в настоящее время перечне стандартов медицинской помощи, разработанных и утвержденных на федеральном уровне приказами министерства здравоохранения, все стандарты разделены на три группы: при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной помощи и скорой медицинской помощи. Среди действующих стандартов представлены единичные нозологии. Так, в первичной медико-санитарной помощи имеется 4 стандарта, но 2 из них относятся к стоматологии (различные формы кариеса), а два - к оказанию помощи детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в обострении и в ремиссии. Таким образом, практически отсутствуют стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи по всем нозологическим формам гастроэнтерологическим пациентам, что нарушает преемственность и требует скорейшего исправления сложившейся ситуации.

В разделе оказания специализированной помощи в настоящее время имеется 13 стандартов, из которых один помещен случайно (Стандарт специализированной медицинской помощи при донорстве аутологичного костного мозга), семь относятся к детям, и только пять регламентируют помощь взрослым пациентам. Данные пять стандартов относятся к таким заболеваниям: ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного желудка с диареей и без нее, некоторые заболевания печени - К 76.0, К 76.8, К 76.9. Все пять перечисленных стандартов (утвержденных приказами Минздрава России от 09.11.2012 № 722н, от 09.11.2012, № 773н, от 09.11.2012, №774н, от 24.12.2012, № 1420н, от 09.11.2012, № 772н) зарегистрированы министерством юстиции и обязательны к применению.

В разделе скорой медицинской помощи имеется единственный стандарт - Стандарт скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении, утвержден вышеуказанным приказом МЗ РФ от 09.11.2012 № 772н и также обязателен к применению.

В различных базах имеется еще семь стандартов, утвержденных Минздравсоцразвития в 2005 году, а именно: № 618, 619, 620, 621 от 06.10.2005, №634 от 13.10.2005, № 651, 652 от 27.10.2005 по семи распространенным нозологиям (заболевания пищевода, кишечника, печени, поджелудочной железы). Однако данная группа приказов министерства не была опубликована, не прошла регистрацию в Минюсте. По решению Верховного Суда РФ от 09.04.2014 № АКПИ14-152 «О признании недействующим Приказа Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 № 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом» был сделан вывод об обязательности регистрации в Минюсте приказов министерства, содержащих стандарты. Поэтому применение данных семи стандартов может повлечь обвинение практикующего гастроэнтеролога в ненадлежащих действиях.

Отдельно следует остановиться на документе «Профилактика описторхоза. Методические указания. МУ 3.2.2601-10», утвержденном Роспотребнадзором 21.04.2010. Сложно оценить документ как стандарт, если он:

1. предназначен для профилактики, содержит рекомендации по лечению;
2. разработан не министерством здравоохранения;
3. является подзаконным актом слабой правовой силы - методические указания.

Остальная группа заболеваний и состояний регламентируется региональными стандартами (там, где они приняты), методическими рекомендациями и клиническими протоколами, не имеющими обязательной силы. Для экспертов, принимающих участие в оценке споров по качеству медицинской помощи в гастроэнтерологии, такая неопределенность может обернуться принятием решений по обычаю делового оборота и признанием оказанной помощи ненадлежащей. Также сложно обосновать полученные средства обязательного медицинского страхования. При экспертизе качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизе в гастроэнтерологии ощущается серьезный дефицит обоснования принятия решений в диагностике и лечении.

К правовым рискам врача-гастроэнтеролога относится привлечение к дисциплинарной ответственности. Так, в апелляционном определении Московского городского суда от 22.09.2016 по делу № 33-38238/2016 гастроэнтеролог оспорила выговор, наложенный за неисполнение трудовой функции. Врач 08.09.2015 при поступлении на прием пациентки с острыми интенсивными болями в животе не назначила анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи по экстренным показаниям; сразу после осмотра и в ближайшее время не направила на консультации врача-хирурга, врача-акушера, гинеколога, уролога; не исключила до постановки диагноза острую хирургическую, урологическую и гинекологическую патологии; не оформила информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств; недостаточно развернуто были описаны жалобы, анамнез заболевания, объективный и локальный статус. Хотя наложенный администрацией выговор был снят судами первой и апелляционной инстанциями, но снятие произведено по основаниям нарушения сроков взыскания, а обоснование необходимых действий гастроэнтеролога при проверках отсутствует в нормативных актах.

Гастроэнтерологи могут испытывать трудности с назначением трудовой пенсии с учетом льготного исчисления трудового стажа (например, при работе в сельской местности в санатории - апелляционное определение Новосибирского областного суда от 02.06.2015 по делу № 33-4759/2015, в негосударственной медицинской организации - Московского областного суда от 16.03.2015 по делу № 33-5544/2015).

Поводом к судебному разбирательству может служить желание граждан обжаловать заключение гастроэнтеролога, принимающего участие в установлении диагноза при освидетельствовании граждан на пригодность к прохождению военной службы (апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 04.04.2016 № ЗЗа-6758/2016 по делу № 2а-142/2016, Ставропольского краевого суда от 07.04.2015 по делу №ЗЗа-189/2015).

Изучено также значительное количество вынесенных судебных решений, описывающих вопросы включения гастроэнтеролога в состав комиссии при проведении судебно-медицинского исследования; оказание специализированной гастроэнтерологической помощи лицам, отбывающим наказание; осложнения после назначенного гастроэнтерологом лечения и многие другие, которые подлежат дальнейшему изучению и обобщению.

Выводы

• Для объективизации нагрузки врача представляются неотложными мероприятия по скорейшей разработке профессионального стандарта гастроэнтеролога. В подготовке проекта желательно участие профильной общественной организации - ассоциации гастроэнтерологов.
• Для приведения в соответствие с действующим порядком оказания гастроэнтерологической помощи приказ Минздрав-соцразвития РФ от 25.08.2005 № 539 «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи населению Российской Федерации» подлежит отмене.
• Необходимо формирование базы стандартов по гастроэнтерологии с определением ее правовой роли и значения среди других нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность.

  Литература

1. www. nacmedpalata.m/?action=show&id=22236 (дата последнего обращения 07.03.2017).
2. Дементьев А.С., Манеров И.Р., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. Гастроэнтерология. Стандарты медицинской помощи. М.: ГОЭТАР-Медиа; 2016. 384.
3. Берсенева Е.А. Организация информационного наполнения медицинской информационной системы. Здравоохранение. 2003; 11: 181-187.

Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Назад в раздел