Джаббарова А.Д. Видеолапароскопический адгезиолизис в раннем послеоперационном периоде. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.17 – хирургия. РНИМУ им.Н.И. Пирогова, Москва, 2016.

Авторы: Джаббарова А.Д.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 458 КБ)

На правах рукописи

Видеолапароскопический адгезиолизис в раннем послеоперационном периоде

Джаббарова Афаг Джаббар кызы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 

14.01.17 – хирургия

Москва – 2016

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

• доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович 
  

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германов, Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российский Федерации, отдел абдоминальной хирургии, заведующий отделом
• доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

• Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита состоится в «____» _____________ 2016 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.15 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте: htt://rsmu.ru ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «____» ____________ 2016 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Острая кишечная непроходимость (ОКН) – грозное патологическое состояние в ургентной хирургии, представляющее собой синдром нарушений эффективной пропульсии кишечника с различными клиническими и морфологическими изменениями пораженной кишки, что нередко сопровождается развитием синдрома полиорганной недостаточности с вовлечением всех органов и систем организма [Баранов Г.А. и соавт., 2010; Attard J.A., MacLean A.R., 2007]. Несмотря на активное развитие медицины и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, проблемы, возникающие при лечении ОКН, остаются актуальными, что связано с увеличением числа как экстренных так и плановых оперативных вмешательств, приведших к формированию спаек брюшной полости и сохраняющимся уровнем летальности [Ступин В.А. и соавт., 2007; Суковатых Б.С. и соавт., 2008]. По данным В.С. Савельева (2011), по частоте летальных исходов ОКН лидирует среди всех острых заболеваний органов брюшной полости, при этом чаще она развивается у людей трудоспособного возраста, что подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы.

Самой частой причиной ОКН (60-80%) является механическое препятствие вследствие формирования внутрибрюшных сращений, служащих основной причиной развития спаечной острой тонкокишечной непроходимости (СОКН), являющейся одной из самых частых и тяжелых осложнений в полостной хирургии, развивающихся в раннем и в отдаленном послеоперационном периодах [ Кригер А.Г., 2006; Дибиров М.Д., 2011; Федоров А.В., 2012 ] . Спайки развиваются после 50-80% всех хирургических вмешательств на брюшной полости [Bruggmann D. et al. 2010; Chen X.L. et al., 2012]. Рецидивы спаечной болезни составляют основную проблему, встречаясь в 32-71%, сопровождаясь высокой летальностью [Филенко Б.П., 2010; Дубинская Е.Д., 2011].

Чаще СОКН развивается у пациентов, перенесших оперативное вмешательство с наложением илеоанального пауч-анастомоза (19,3%) и перенесших открытую колэктомию (9,5%). После открытых гинекологических операций частота развития СОКН достигает 23,9%, после кесарева сечения - 0,1% [ Bruggmann D. Et al., 2010, Catena F. et. аl., 2012].

Высокая распространенность и летальность при СОКН обусловлена не только поздними сроками госпитализации от начала заболевания, сложностями диагностики, приводящими к задержке оперативного лечения, но и отсутствием эффективных мер профилактики внутрибрюшных сращений как при плановых, так и экстренных вмешательства на органах брюшной полости [Маншетов В.В. и соавт., 2012, Falabella C.A. et al., 2011].

Цель исследования

• Улучшение результатов диагностики, лечения и профилактики острой тонкокишечной непроходимости. 
  

Задачи исследования

1. Оценить диагностическую эффективность инструментальных методов исследования пациентов со СОКН, госпитализированных в разные сроки от дебюта заболевания.
2. Исследовать моторно-эвакуаторную функцию кишечника у пациентов со СОКН до операции и через 6 месяцев после адгезиолизиса.
3. Проанализировать эффективность применения в раннем послеоперационном периоде видеолапароскопического адгезиолизиса в комплексе с противоспаечным средством на госпитальном этапе, а также через 6 и 12 месяцев после операции.
4. Изучить различные составляющие качества жизни у больных со СОКН до операции и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
5. Провести корреляционный анализ с выявлением критериев благоприятного и неблагоприятного прогноза лечения СОКН.
6. Разработать лечебно-диагностический и профилактический алгоритм СОКН.

Научная новизна

• Изучена комплексная диагностическая эффективность инструментальных методов у пациентов со СОКН, госпитализированных в разные сроки от дебюта заболевания, что позволило разработать адекватный алгоритм обследования пациентов с подозрением на СОКН, сокративший время до операции и приведший к улучшению результатов лечения.
• В ходе исследования изучена моторно-эвакуаторная функция кишечника у пациентов со СОКН до адгезиолизиса и через 6 месяцев после него, что внесло вклад в понимание патофизиологии СОКН, изучены составляющие качества жизни у больных со СОКН до операции и в отдаленном периоде, что дало обоснованное представление о многих психо-физических составляющих жизнедеятельности пациентов, коррелирующих с результатами лечения СОКН.
• На большом клиническом материале проведена валидная оценка эффективности госпитальных и отдаленных результатов применения видеолапароскопического адгезиолизиса с введением противоспаечного геля для профилактики развития СОКН в раннем послеоперационном периоде в сравнении с традиционным лапаротомным адгезиолизисом, показавшая значимость разработанной тактики диагностики, лечения и профилактики СОКН.
• Определены ранние критерии благоприятного и относительно неблагоприятного исхода оперативного лечения СОКН в течении 6-12 месяцев после выписки.

Практическая значимость

• Разработанный в ходе исследования диагностический алгоритм дает возможность быстро выявлять показания к лечению спаечной острой кишечной непроходимости на ранних стадиях заболевания.
• Создан и успешно апробирован в клинической практике способ профилактики спаечной болезни путем проведения в раннем послеоперационном периоде видеолапароскопического адгезиолизиса с использованием современного отечественного противоспаечного барьерного средства, что привело к улучшению результатов лечения.
• Применение алгоритма лечения и профилактики СОКН позволило исключить такие осложнения как ранняя СОКН, снизить число рецидивов в отдаленном периоде, улучшить качество жизни больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Определено место и значимость неинвазивных инструментальных методов диагностики спаечной острой кишечной непроходимости, наиболее информативными из которых на ранних этапах является периферическаякомпьютерная электрогастроэнтерография и, в меньшей степени, УЗИ брюшной полости, позволяющие ускорить диагностику и определить тактику своевременного хирургического лечения.
2. Изучена динамика электрической активности и ритмичности тощей, подвздошной и толстой кишки у пациентов со СОКН, госпитализированных в разные сроки от дебюта заболевания. Наибольшие изменения, проявляющиеся ростом электрической активности и коэффициента ритмичности по частотам тонкого кишечника на фоне регресса в толстом, выявляются на ранних стадиях СОКН, наименьшие – позднее 24 часов от дебюта заболевания. Через 6 месяцев после адгезиолизиса моторно-эвакуаторная функция кишечника нормализуются.
3. Различные составляющие качества жизни пациентов со спаечной болезнью регрессированы в среднем на 21–35%. Разработанный лечебно-профилактический алгоритм через 6 месяцев приводит к значимому улучшению качества жизни и общего здоровья, что на 13% лучше, чем в группе сравнения.
4. Применение предложенного алгоритма позволяет сократить число интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений, а через 6–12 месяцев после адгезиолизиса уменьшить частоту рецидивов спаечной КН на 14,1%, число пациентов с нарушениями моторной функции кишечника на 14,7%, число пациентов с признаками спаечного процесса в брюшной полости на 33,8% и на 50,0% увеличить долю благоприятного исхода.
5. Неблагоприятный исход лечения СОКН в течение 6–12 месяцев после операции предопределяет число перенесенных операций в анамнезе, перенесенный ранее адгезиолизис, лапаротомный доступ ранее перенесенных операций, частота приступов ОКН в анамнезе, выраженность и распространенность спаечного процесса, отказ от проведения полного комплекса противоспаечных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.
6. Лечебно-диагностический и профилактический алгоритм при СОКН, включающий видеолапароскопический адгезиолизис совместно с барьерными противоспаечными препаратами, проводимый в раннем послеоперационном периоде (на 3–5 сутки после лапаротомного адгезиолизиса), который значимо улучшает результаты лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы», Республиканской больницы № 2 «Центр специализированной экстренной медицинской помощи» г. Махачкалы, в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: XVIII Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2012), XIX Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2013), ХVI съезде эндоскопических хирургов России (г. Москва, 2013), VIII Международной Пироговской научная медицинская конференция студентов и молодых ученых (г. Москва, 2013), XIIII International Еuroasian congress of surgery and gastroenterology (г. Баку, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно–практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и коллектива ГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы 18 июня 2015 г, протокол № 21 (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Ступин В.А.).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора

Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, проводил клиническое обследование и лечение больных, интерпретацию данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Автором также проведен статистических анализ данных.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 152 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель содержит 209 источников литературы, из них 114– отечественных и 95 – зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации» на базе ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы».

В исследование включено 150 пациентов (47 (31,3%) мужчин и 103 (68,7%) женщины) в возрасте от 16 до 80 лет (средний возраст составил 38,2±9,1 лет) со спаечной острой тонкокишечной непроходимостью, госпитализированных в период до 72 часов от начала появления клинических симптомов, которым была выполнена срочная лапаротомия с адгезиолизисом (рассечением спаек) в связи с неэффективностью применения консервативных методов лечения.

Критерии включения: легкая или средняя степень тяжести непроходимости и спаечной болезни (СБ).

Критерии исключения: перитонит, тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Включенные в исследование больные были разделены на две группы в зависимости от хирургической тактики.

В основную группу вошли 70 пациентов (21 мужчина и 49 женщин) средний возраст 38,5±9,2 лет, у которых традиционная тактика была дополнена видеолапароскопическим адгезиолизисом, выполненным в раннем послеоперационном периоде (на 3–5 сутки) с введением профилактического барьерного противоспаечного средства (мезогель).

В группу сравнения (контрольную) вошли 80 больных (26 мужчин и 54 женщины), средний возраст 37,9±7,2 лет, которым проводили традиционную тактику лечения: при неэффективности консервативного лечения выполняли срочную лапаротомию с адгезиолизисом и освобождением петель тонкой кишки с восстановлением пассажа по ней.

Причиной спаечной болезни у всех пациентов обеих групп были ранее перенесенные полостные операции, число которых варьировало от 1 до 8 и статистически не различалось в группах. У больных контрольной группы в анамнезе была 1 операция в 40,0% наблюдений, 2 операции – в 31,3%, 3 операции – в 15,0%, 4 и более оперативных вмешательств – в 13,7% наблюдений. У пациентов основной группы в анамнезе была 1 операция в– 40,0% наблюдений, 2 операции – в 32,9%, 3 операции – в 15,7%, 4 и более операций перенесли– 11,4% пациентов (p>0,05).

Наиболее часто в анамнезе была аппендэктомия (n=93; 32,6%), а также удаление матки, придатков матки, кесарево сечение (29,1%). Рассечение спаек по поводу СОКН ранее было выполнено 75 раз у 63 (26,3%) пациентов. В 74 (56,9%) наблюдениях в основной и в 84 (54,2%) наблюдениях в группе сравнения в качестве доступа ранее перенесенных оперативных вмешательств была выбрана срединная лапаротомия. По характеру и объему перенесенных операций обе исследуемые группы были сопоставимы (p>0,05) [табл.1].

Таблица 1. Распределение пациентов по характеру ранее перенесенных операций

Патология (операция)	Доступ	Основная группа (n=70)	Группа сравнения (n=80)	Итого (n=150)
Острый аппендицит (аппендэктомия)	Волковича	41	52	93
Операции на органах малого таза у женщин (удаление придатков, матки, кесарево)	Срединная лапаротомия, по Пфанненштилю	26 12	31 14	57 26
Спаечная ОКН (рассечение спаек)	Срединная лапаротомия	37	38	75
Разлитой перитонит (санация /лаваж)	Срединная лапаротомия	7	9	16
Острый холецистит (холецистэктомия)	Кохера	3	5	8
Послеоперационная грыжа (герниолапаротомия)	Срединная лапаротомия	2	3	5
Операции на желудке (антрумэктомия, пилоропластика)	Срединная лапаротомия	2	3	5

Пациенты были госпитализированы в период от 1-го до 72 часов (в среднем (медиана) через 8 часов) от начала клинических признаков ОКН. 23,3% пациентов поступили в стационар в течение первых 6 часов, 36,7% пациентов в период от 6–12 часов, 29,3% – 12–24 часа, 10,7% – на 2–3 сутки (рис.1). Срок госпитализации в группах был статистически сопоставимым (p>0,05) [рис.1].

Рис. 1. Сроки госпитализации от начала заболевания

Длительность анамнеза спаечной болезни брюшной полости составила от 6 месяцев до 16 лет, в среднем (медиана) около 5 лет. У 5,3% пациентов продолжительность СБ была менее 2-х лет, у 51,3% – 3-5 лет, 43,4% больных страдали СБ более 5 лет (рис. 2). По продолжительности СБ исследуемые группы пациентов были статистически однородны (p>0,05).

Интраоперационно было установлено, что основными причинами непроходимости был штранг на фоне спаечного процесса в брюшной полости, идущий от передней брюшной стенки к корню брыжейки, передавливающий тонкую кишку (35,5%, n=53), а также «двустволки» тонкой кишки к передней брюшной стенке (52,7%, n=79). Реже были выявлены спайки между петлями тонкой кишки с выраженной деформацией ее просвета (11,3%). Данные изменения определялись с одинаковой частотой в обеих группах (p>0,05), в основной группе частота вышеуказанных причин составила 24 (34,3%), 37 (52,9%) и 9 (12,8%) соответственно. Распространенность и выраженность спаечного процесса в брюшной полости в обеих группах варьировала в широких пределах, при этом I степень распространенности была у 18,0% больных, II степень – у 42,7%, III степень – у 35,5%, IV степень – у 10,0%. Обе группы пациентов были сопоставимы (табл.2).

Таблица 2. Распространенность и выраженность спаечного процесса в исследуемых группах

Спаечная болезнь	Основная группа (n=70)	Группа сравнения (n=80)	Итого (n=150)
Распространенность (р>0,05)
I степень	12 (17,1%)	15 (18,8%)	27 (18,0%)
II степень	30 (42,9%)	34 (42,5%)	64 (42,7%)
III степень	21 (30,0%)	23 (28,7%)	53 (35,3%)
IV степень	7 (10,0%)	8 (10,0%)	15 (10,0%)
Выраженность (р>0,05)
1+	11 (15,7%)	12 (15,0%)	23 (15,3%)
2+	28 (40,0%)	29 (36,3%)	57 (38,0%)
3+	19 (27,1%)	23 (28,7%)	42 (28,0%)
4+	12 (17,1%)	16 (20,0%)	28 (18,7%)

Методы исследования

Оценка состояния пациентов проводилась посредством комплекса клинико-инструментального мониторинга в динамике (при госпитализации, после операции к моменту выписки, через 6 и 12 месяцев после операции). В работе проведен анализ результатов следующих методов исследования: опрос пациента со сбором анамнеза и выявлением жалоб; осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация; УЗИ брюшной полости (эхотомография); рентгенография брюшной полости (обзорная, при отсутствии на ней рентгенографических признаков ОКН проводили исследование с пассажем разных контрастов по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ); периферическая компьютерная электрогастроэнтерография (ПКЭГЭГ); оценка качества жизни по опроснику SF-36.

В катамнестическом периоде через 6 месяцев после выписки удалось повторно обследовать 61 пациента группы сравнения и 54 основной группы (всего 105 больных). Этим больным проводили анализ жалоб и опрос на предмет выявления рецидива СОКН, выполняли УЗИ брюшной полости, ПКЭГЭГ, оценку качества жизни. Через 12 месяцев были обследованы 48 пациентов из группы сравнения (60,0% от 80 пациентов) и 39 пациентов основной группы (55,7%), которым проводили оценку жалоб, опрос на предмет выявления рецидива СОКН и УЗИ брюшной полости.

С помощью ПКЭГЭГ неинвазивно выявляли изменения моторно-эвакуаторной функции кишечника на гастроэнтеромониторе ГЭМ-01. Регистрацию биопотенциалов проводили с поверхности передней брюшной стенки и конечностей. Результат анализировали с помощью линейной фильтрации и спектрального анализа с использованием алгоритмов преобразования Фурье и Вейвлет-анализа. Нормы электрической активности ЖКТ, полученные на основании исследования 149 здоровых людей, были определены и опубликованы ранее сотрудниками кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университета им. Н.И. Пирогова [Ступин В.А., Смирнова Г.О., 2010].

Качество жизни пациентов оценивали по международному опроснику SF-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey). Качество жизни пациентов оценивали до операции (по инструкции ответы аккумулируются за последние 4 недели до госпитализации) и через 6 месяцев после операции. В качестве нормы использовались результаты популяционного исследования качества жизни у жителей Санкт-Петербурга [Ионова Т.И. и соавт., 2004].

Всем 150 пациентам с СОКН проводилась консервативная терапия, направленная на разрешение явлений СОКН. В связи с неэффективностью консервативной терапии все пациенты были оперированы срединным лапаротомным доступом.

Больным в основной группе (n=70) на 3–5 сутки после первичной операции производился видеолапароскопический адгезиолизис с введением барьерного противоспаечного геля (200,0 мл; Мезогель, «Линтекс», РФ), состоящего из растворенной в воде Na-карбоксиметилцеллюлозы и предназначенного для профилактики спайкообразования после операций на имеющих серозное покрытие органах и тканях. Гель равномерно распределяли по брюшной полости так, чтобы образовалась тонкая непрерывная пленка, препятствующая в ближайшие несколько критических суток образованию спаек.

Использовали видеоэндохирургическую стойку «KarlStorz» (Германия), лапароскоп с 16-кратным увеличением и углом оптики 30, стандартные лапароскопические инструменты компаний «Duffner» (Германия), «AutoSuture» (США) и «Эндомедиум» (Россия).

По окончании операций пациенты переводились в хирургическое отделение, где продолжали получать консервативную терапию с ранней активизацией в те же сутки. После ВЛА в динамике выполняли УЗИ брюшной полости на предмет выявления признаков пареза ЖКТ (определялся диаметр петель тонкой кишки, оценивалась перистальтика кишечника), наличия жидкости (противоспаечного геля) и косвенных признаков (фиксированные петли тонкой кишки, утолщение их в области фиксации с нарушением перистальтики) спаечного процесса брюшной полости (СПБП).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программного обеспечения SPSS 15.0.

Статистически значимыми достоверными считались различия при уровне p<0,05. Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде среднего значения (M) ± стандартного отклонения (±SD) и в виде медианы (Mе). Для сравнения двух независимых непараметрических выборок использовали критерий Манна-Уитни, зависимых – критерий Уилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка диагностической эффективности инструментальных методов

При проведении УЗИ при госпитализации признаки СОКН определены у 117 (78,0%) больных, при этом были выявлены следующие патологические состояния: расширение петель тонкой кишки более 2,0 см в диаметре, наличие спавшихся петель (n=117; 100,0%); усиление перистальтики тонкой кишки (n=115; 98,3%); маятникообразная перистальтика тонкой кишки (n=95; 81,2%); наличие свободной жидкости в брюшной полости (n=58; 49,6%); признаки СПБП (63,3% от 150 пациентов). Выявлена фиксация петель тонкой кишки к послеоперационному рубцу (80,3%), утолщение стенки тонкой кишки в месте фиксации её спайками (41,1%), нарушение кишечной перистальтики в месте фиксации (12,5%). Эхотомография брюшной полости характеризовалась высокой эффективностью у пациентов, госпитализированных в период позднее 6 часов от начала заболевания. Так, в период 6 до 24 часа УЗ признаки СПБП выявлены у 80,8% пациентов, в период 25 до 72 часа от дебюта СОКН признаки СПБП были выявлены у 87,5%, в первые 6 часов эффективность УЗИ составила 65,7%.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости были выявлены признаки тонкокишечной непроходимости в 97 (64,7%) наблюдениях в виде тонкокишечных чаш Клойбера. Изучение эффективности этого метода в зависимости от сроков заболевания установило значимый рост ее диагностической ценности пропорционально прошедшему времени от начала появления клинической картины СОКН. Так, в первые 6 часов заболевания признаки ОКН были выявлены в 7 (20,0%) случаях, в период 6–24 часа – в 74 (74,7%), среди пациентов, госпитализированных позднее 24 часов от дебюта рентгенологические признаки ОКН обнаружены у всех 16 больных (100,0%).

Рентгенография брюшной полости с пассажем жидкого контраста по ЖКТ была выполнена у 40,0% пациентов основной и у 42,5% группы сравнения.
    
С помощью ПКЭГЭГ признаки механического препятствия в тонкой кишке были диагностированы у 137 (91,3%) пациентов, причем на ранних стадиях (до 6 часов) – в 100% наблюдениях. Позднее 24 часов характерные изменения на ПКЭГЭГ были выявлены у 50,0% пациентов, в период 6–24 часа изменения показателей ПКЭГЭГ были установлены в 95,0% (n=94) наблюдений.

Данные ПКЭГЭГ позволили установить область поражения: в 67,9% наблюдений выявлено препятствие в тощей кишке, в 32,1% – в подвздошной, что было впоследствии подтверждено во время операции.

По данным ПКЭГЭГ у пациентов со СОКН показатель Pi/Ps тощей кишки в среднем был в 4,8 раза выше одноименного показателя здоровых лиц (p<0,05), по частотам подвздошной кишки – в 1,3 раза выше (p<0,05), в то время как в толстой кишке процент относительной электрической активности был в 1,29 раза ниже нормы. Важно отметить, что превышение показателя Pi/Ps по тощей кишке верхней границы нормы (>8%) было зарегистрировано у 86,7% пациентов. Коэффициент ритмичности (Kritm) по тощей кишке при СОКН был в среднем на 27% выше нормы (p<0,05), по подвздошной – на 19% выше, при этом ритмичность сокращений толстой кишки у пациентов была снижена в 1,19 раза (р>0,05) [рис.2].

Рис. 2. Показатели ПКЭГЭГ у пациентов со СОКН до операции

Таким образом, на ранних этапах развития СОКН наиболее информативным методом является ПКЭГЭГ с определением уровня препятствия пассажа (1-6 часов – 100,0%, 6-24 часа – 95,0%), в меньшей степени УЗИ брюшной полости (1–6 часов – 65,7%, 6–24 часа – 80,8%). Наиболее часто используемая в практике обзорная рентгенография органов брюшной полости показала свою эффективность в клинически выраженных стадиях развития CОКН (100,0% через >24 часа) и оказалась наихудшим методом в начале развития СОКН (1-6 часов – 20%, 6-24 часа – 74,7%) [рис.3].

Рис. 3. Информативность методов исследования в зависимости от сроков заболевания

Выявлены достоверные прямые корреляционные взаимосвязи диагностической эффективности рентгенографического и УЗ исследования не только с пройденным от начала заболевания временем (r=0,562; p<0,05 и r=0,201; p<0,05 соответственно), но и со степенью распространенности и выраженности СОКН (r=0,437; p<0,05 и r=0,321; p<0,05 соответственно). Установлена обратная корреляционная зависимость диагностической эффективности ПКЭГЭГсо сроком заболевания (r= -0,549; p<0,05) и со степенью распространенности и выраженности СОКН (r= -0,524; p<0,05).

Определение госпитальной эффективности ВЛА в раннем послеоперационном периоде

Длительность операции при лапаротомном доступе варьировала от 31 минуты до 7 часов, в среднем (медиана) оперативное вмешательство длилось 2 часа 15 минут. Собственно лапаротомия занимала от 7 минут у пациентов, имевших в анамнезе одну операцию до 55 минут у повторно оперирующихся (в среднем 25 минут). Длительность ВЛА колебалась от 8 до 37 минут, в среднем - 16 минут. Длительность открытой и лапароскопической операции по поводу СОКН напрямую зависела от выраженности и, в меньшей степени, распространенности спаечного процесса (r=0,349; p<0,05 и r=0,203; p<0,05 соответственно).

При анализе результатов УЗИ брюшной полости у пациентов гель рассасывался в период от 3 до 9 суток, при этом Na–КМЦ (натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы) не обнаруживался на 4 сутки у 65 (92,9%) больных. В число пациентов, у которых гель рассасывался в период 5-9 суток вошли 7,1% пациентов с распространенным и выраженным СПБП. Проводимая операция в силу этого сопровождалась значимой травматизацией париетальной брюшины при рассечении множественных спаек, что повлияло на ее всасывающую способность. Ни в одном случае пункций геля под УЗИ не проводилось.

Разрешение пареза ЖКТ в основной группе на 2 сутки после ВЛА (на 5-7 сутки после лапаротомного адгезиолизиса) было зарегистрировано у 58 (82,9%) пациентов, тогда как в группе сравнения к 7 суткам парез разрешился лишь у 43 (53,8%) больных (p<0,05). Максимально парез ЖКТ у больных основной группы продлился до 4 суток после ВЛА (до 8 суток после лапаротомии), в группе сравнения– до 11 суток (р<0,05). Парезы ЖКТ в группе сравнения на 6–7 сутки встречались в 2,7 раза чаще (р<0,05), на 8-9 сутки – в 2,6 раза (р<0,05) [рис. 4].

Рис. 4. Длительность пареза ЖКТ у пациентов обеих групп (p<0,05)

Таким образом, разработанная методика хирургического лечения СОКН сопровождается сокращением сроков пареза ЖКТ в среднем на 4 дня, при этом разрешившихся парезов ЖКТ к 7 суткам было в 1,54 раза больше чем в группе сравнения, то есть, удалось сократить парез ЖКТ к 7 суткам в 2,7 раза.

Оценка явлений ранней спаечной кишечной непроходимости на госпитальном этапе установила 2 случая тонкокишечной непроходимости, развившийся в раннем послеоперационном периоде у пациентов группы сравнения (2,5%), один из которых удалось разрешить консервативными методами лечения, в другом случае пациента пришлось оперировать повторно, при этом во время операции у него выявлен межпетлевой абсцесс с вовлечением петли тонкой кишки с деформацией ее просвета и нарушением проходимости по ней. У пациентов основной группы явлений ранней спаечной кишечной непроходимости не наблюдалось.

Оценка рецидивов СОКН в отдаленном периоде

Через 6 месяцев клинических проявлений СОКН не было ни у пациентов основной группы, ни у пациентов группы сравнения. Через 12 месяцев ситуация изменилась. У 16,7% пациентов (n=8) группы сравнения возник рецидив СОКН (в период 6-12 месяцев после выписки), причем у 5 человек данной группы (10,4%) рецидив удалось купировать консервативными методами лечения, 3 пациента (6,3%) были прооперированы по поводу СОКН. В основной группе рецидив СОКН был лишь у одного пациента (2,6%), купированный консервативным путем. Это на 14,1% меньше, чем в группе сравнения (р<0,05) [рис. 5].

Рис. 5. Рецидив СОКН в отдаленном периоде

Результаты инструментальных исследований в отдаленном периоде

При проведении УЗИ органов брюшной полости через 6 месяцев признаков СПБП не было выявлено в обеих группах. Через 12 месяцев признаки СПБП обнаружены у 3 (7,9%) пациентов основной группы и 20 (41,7%) пациентов группы сравнения, причем в 3 случаях выявлены расположенные в малом тазу конгломераты петель тонкой кишки. Следовательно, ВЛА в раннем послеоперационном периоде сопровождался регрессом числа пациентов с УЗ признаками СПБП на 33,8% (р<0,05).

При проведении ПКЭГЭГ через 6 месяцев было установлено, что показатели электрической активности и ритмичности через 6 месяцев после перенесенной операции, выполненной по поводу СОКН, нормализуются.

Через 6 месяцев показатель Pi/Ps по тощей кишке снизился в среднем в 4,1 раза в основной группе (p<0,05) и в 3,9 раза в группе сравнения (p<0,05), по частотам подвздошной кишки показатель Pi/Ps снизился в среднем в 1,22 раза в основной группе (p<0,05) и в 1,18 раза в группе сравнения (p>0,05). Коэффициент ритмичности по тонкой кишке незначительно регрессировал в обеих группах (в среднем на 13-18% по тощей кишке и на 11–17% по подвздошной кишке).

Распределение пациентов по выявленным нарушениям установило преимущества ВЛА, проводимого в раннем послеоперационном периоде. В основной группе по данным ПКЭГЭГ у 8 (14,8%) пациентов имелись признаки механических препятствий для работы тонкой кишки. В группе сравнения процент пациентов с нарушениями моторной функции тощей и/или подвздошной кишки, что указывает на развивающийся спаечный процесс, был на 14,7% больше (29,5%; р<0,05) [рис. 6]. Во всех случаях рецицива СОКН, развившегося через 6-12 месяцев послеоперационного периода, были выявлены нарушения моторики по механическому типу по данным ПКЭГЭГ, проводимой через 6 месяцев. Также у пациентов, у которых были выявлены изменения показателей ПКЭГЭГ, через 12 месяцев был диагностирован спаечный процесс брюшной полости по данным УЗИ, причем через 6 месяцев УЗ метод не диагностировал формирующийся спаечный процесс. Наличие изменений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ через 6 месяцев коррелировали с развитием рецидива СОКН в период 6-12 месяцев (r=0,235; р<0,05).

Рис. 6. Доля пациентов исследуемых групп с наличием и отсутствием нарушений моторики тонкой кишки по данным ПКЭГЭГ, проведенной через 6 месяцев после операции

Результаты исследования качества жизни до операции и через 6 месяцев

В ходе исследования качества жизни пациентов до лечения было установлено, что у пациентов со СОКН составляющие качества жизни, оцениваемые за последний месяц до госпитализации по опроснику SF-36, были регрессированы в среднем на 21-35% относительно нормы (результатов популяционного обследования). В наибольшей степени были снижены такие сферы качества жизни как «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» (на 32,8%) и «психическое здоровье» (на 36,2%). Выраженно были снижены такие показатели как «общее восприятие здоровья» (на 30,9%), «жизнеспособность, жизненная активность» (на 29,7%), «боль» (на 26,16%) и «физическая активность» (на 24,7%) [рис. 7].

Рис. 7. Спектр составляющих качества жизни всех больных при поступлении в исследование

Анализ динамики качества жизни по опроснику SF-36 показал рост всех показателей качества жизни у пациентов обеих групп через 6 месяцев после операции, по некоторым субшкалам рост был настолько значимым, что не отличался от среднепопуляционной нормы. Однако в основной группе пациентов увеличение показателей качества жизни было более выражено, чем в группе сравнения. Для последней была характерна статистически незначимая тенденция к повышению различных субсфер качества жизни. Повышение показателей качества жизни по различным субшкалам было зарегистрировано у 31–72% пациентов основной группы и у 9-48% пациентов группы сравнения.

Показатели «физическая активность», «физическая боль» в основной группе через 6 месяцев после операции значимо увеличились в среднем на 1,17 раза (17%, p<0,05), в группе сравнения – на 1,04 раза (4% и 5%, p>0,05). Межгрупповое различие в 13,0% и 12,0% соответственно является значимым (p<0,05). Показатель «социальная активность» в основной группе через 6 месяцев после операции значимо увеличился в среднем на 15% (p<0,05), в группе сравнения – на 4% (p>0,05); межгрупповое различие в 11% стало статистически достоверным (p<0,05). Показатель «общее здоровье» в основной группе повысился в среднем на 15% (p<0,05), в группе сравнения – лишь в 1,02 раза (p>0,05); межгрупповое различие 13% (p<0,05).

Комплексная оценка результатов лечения

Для комплексной оценки результатов лечения было проведено разделение пациентов на три подгруппы: результаты лечения «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные».

В группу «хороших» результатов вошли пациенты, у которых не было осложнений в послеоперационном периоде, отсутствовал рецидив СОКН в течение 6–12 месяцев после операции, отсутствовали характерные для СБ жалобы и признаки СБ по данным инструментальных методов исследования, увеличивались показатели качества жизни, пациенты были удовлетворены результатами лечения.

В группу «удовлетворительных» результатов вошли пациенты, у которых не было осложнений в послеоперационном периоде, периодически возникали характерные для СБ жалобы в течении 6–12 месяцев, отсутствовал рецидив СОКН в течение 6–12 месяцев, имелись невыраженные признаки нарушенного пассажа по тонкой кишке по механическому типу по данным ПКЭГЭГ, выявили СПБП по данным УЗИ, увеличивались показатели качества жизни, удовлетворенные результатами лечения пациенты.

В группу «неудовлетворительных» результатов вошли пациенты, у которых был рецидив СОКН в течение 6–12 месяцев после операции, а также не удовлетворенные результатами лечения пациенты, у которых осложнения в послеоперационном периоде, имеющие характерные для СБ жалобы и изменения по данным инструментальных методов исследования, показатели качества жизни не повышались.

В результате исследования было установлено, что в группе сравнения доля хороших результатов оставила 52,5%, удовлетворительных – 30,0%, в 17,5% случаев результаты были неудовлетворительными. Дополнительное проведение ВЛА в раннем послеоперационном периоде привело к тому, доля хороших результатов составила 80,0%, удовлетворительных –15,7%, неудовлетворительных – 4,3% (рис 8).

Полученные данные легли в основу разделения пациентов на подгруппу относительно неблагоприятного прогноза, в которую вошли пациенты с удовлетворительным и неудовлетворительным исходом, и подгруппу благоприятного прогноза (хороший результат).

Рис. 8. Результаты лечения пациентов обеих групп

Корреляционный анализ установил взаимосвязь неблагоприятного прогноза с числом перенесенных операций в анамнезе (r=0,443; p<0,05), особенно с операциями по поводу СОКН, с лапаротомным доступом ранее перенесенных операций (r=0,392; p<0,05), частотой приступов ОКН в анамнезе (r=0,354; p<0,05), временем от дебюта заболевания до момента проведения хирургического лечения (r=0,237; p<0,05), установленными интраоперационно степенью распространенности и выраженности СОКН (r=0,223; p<0,05), а также с отказом от проведения полного комплекса противоспаечных мероприятий в раннем послеоперационном периоде (r= 0,419; p<0,05) [табл. 3]

Таблица 3. Корреляции неблагоприятного прогноза СОКН

	r	Р
Число перенесенных операций в анамнезе	0,443	<0,05
Операция по поводу СОКН в анамнезе	0,451	<0,05
Применение разработанной лечебно-профилактической методики (основная группа)	- 0,419	<0,05
Лапаротомный доступ ранее перенесенных операций	0,392	<0,05
Частота приступов ОКН в анамнезе	0,354	<0,05
Срок лечения от начала СОКН	0,237	<0,05
Распространенность и выраженность СОКН	0,223	<0,05

В ходе исследования был разработан лечебно-диагностический и профилактический алгоритм при СОКН, позволивший улучшить результаты лечения, достоверно сократив число рецидивов СОКН на 14,1% (рис. 9).

Рис. 9. Лечебно-диагностический и профилактический алгоритм при СОКН 24

Выводы

1. На ранних этапах развития спаечной ОКН наиболее информативным диагностическим методом является ПКЭГЭГ с определением уровня препятствия пассажа (1–6 часов – 100,0%, 6–24 часа – 95,0%, 24 часов – 50,0%), в меньшей степени УЗИ брюшной полости (1–6 часов – 65,7%, 6–24 часа – 80,8%; >24 часов –87,5%). Наиболее часто используемая в клинической практике рентгенография органов брюшной полости показала свою эффективность в клинически выраженных стадиях развития CОКН (100%– позднее 24 ч) и оказалась наихудшим методом в начале развития СОКН (1–6 часов – 20,0%, 6–24 часа – 74,7%).
2. У пациентов с ОКН на ранних этапах увеличен показатель электрической активности (Pi/Ps) по тощей кишке в среднем в 4,8 раза относительно нормы, по подвздошной – в 1,3 раза на фоне снижения Pi/Ps в толстом кишечнике в 1,29 раза. Коэффициент ритмичности (Kritm) по тощей кишке увеличивается в 1,27 раза, подвздошной – в 1,19 раза относительно нормы на фоне снижения показателя по частотам толстой кишки в 1,19 раза. Через 6 месяцев после адгезиолизиса показатели ПКЭГЭГ нормализуются.
3. Применение видеолапароскопического адгезиолизиса в раннем послеоперационном периоде в комплексе с предложенным алгоритмом лечения позволило сократить сроки пареза ЖКТ в среднем на 4 дня, уменьшить число пациентов с парезом ЖКТ на 7 сутки в 2,7 раза, явлений ранней спаечной кишечной непроходимости на госпитальном этапе (0%– в основной и 2,5%– в группе сравнение). В отдаленном периоде эффективность метода выражается в уменьшении доли пациентов с нарушениями моторной функции тонкой кишки по данным ПКГЭГЭ в 2,0 раза (на 14,7%), регрессе числа пациентов с признаками спаечного процесса в брюшной полости по данным УЗИ на 33,8% (в 5,3 раза), сокращении неудовлетворительного результата в 3,4 раза и увеличению доли хорошего результата в 1,5 раза (p<0,05).
4. У пациентов со СОКН различные составляющие качества жизни, регрессированы в среднем на 21–35% относительно нормы. Разработанная лечебно–профилактическая методика приводит к улучшению таких показателей качества жизни как «физическая активность» (на 13,2%), «боль» (на 12,4%), социальная активность (на 12,2%) и «общее восприятие здоровья» (на 10,7%) по сравнению с традиционной хирургической схемой лечения СОКН. Повышение анализируемых показателей качества жизни по различным субшкалам было зарегистрировано у 31-72% пациентов основной группы и у 9-48% пациентов группы сравнения.
5. Корреляционный анализ установил, что относительно неблагоприятный прогноз лечения СОКН связан с числом перенесенных операций в анамнезе (r=0,443; p<0,05), с имевшейся в анамнезе операции по поводу СОКН (r=0,451; p<0,05), с лапаротомным доступом ранее перенесенных операций (r=0,392; p<0,05), частотой приступов ОКН в анамнезе (r=0,354; p<0,05), степенью выраженности и распространенности СОКН (r=0,223; p<0,05), а также с отказом от проведения полного комплекса противоспаечных мероприятий в раннем послеоперационном периоде (r=0,419; p<0,05).
6. Разработанный лечебно-диагностический и профилактический алгоритм при СОКН позволяет улучшить результаты лечения, достоверно сократив число рецидивов СОКН в н а 14,1%.

Практические рекомендации 

1. Для улучшения диагностики и аргументированной тактики лечения у пациентов с подозрением на СОКН необходимо применять комплексное инструментальное обследование, включающее УЗИ, ПКЭГЭГ и рентгенографию органов брюшной полости. При этом является целесообразным выбор приоритетности используемых диагностических методик в зависимости от сроков заболевания (до 6 ч – ПКЭГЭГ и УЗИ, позднее 24 часов – рентгенография и УЗИ брюшной полости).
2. Повышение показателя Pi/Ps на частотах тонкой кишки по данным ПКЭГЭГ выше 10% указывает на механическое препятствие пассажу, что может служить ранним дополнительным и объективным показанием к операции адгезиолизиса. Повышение электрической активности тонкого кишечника по данным ПКЭГЭГ, проводимой через 6 месяцев после операции по поводу СОКН, указывает на высокий риск рецидива СОКН.
3. У пациентов со СОКН целесообразно исследовать качество жизни по опроснику SF-36, являющимся объективным методом комплексной оценки состояния пациента, коррелирующим с отдаленными результатами лечения СОКН. При выраженном снижении показателей качества жизни целесообразно этих больных переводить в группу диспансерного наблюдения и продолжать физиотерапевтические и иные мероприятия, направленные на предотвращение развития спаечной болезни.
4. Видеолапароскопический адгезиолизис в комплексе с барьерными противоспаечными препаратами в раннем послеоперационном периоде является высокоэффективным и доступным методом во всех общехирургических клиниках и может быть рекомендован для оказания экстренной и плановой хирургической помощи не только у больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости, но и при других операциях на органах брюшной полости, особенно в группах, опасных по развитию спаечной болезни, при наличии необходимого оборудования, инструментария и подготовленного персонала.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Джаббарова, А.Д. Видеолапароскопический адгезиолизис в раннем послеоперационном периоде – как инновация в решении проблемы спаечной болезни брюшной полости / В.А. Ступин, Р.Р. Мударисов, А.Д. Джаббарова и др.// Инновации и инвестиции, 2014. №2. с.118-122.
2. Джаббарова, А.Д. Профилактика спаечной болезни брюшной полости в раннем послеоперационном периоде / В.А. Ступин, Р.Р. Мударисов, А.Д. Джаббарова и др.// Вестник Российской академии естественных наук, 2014. №1. с.114-119.
3. Джаббарова, А.Д. Анализ отдаленных результатов интраоперационной рофилактики спаечной болезни брюшной полости при перитоните / Р.Р. Мударисов, В.А.Ступин, А.Д.Джаббарова //Альманах хирургии им. А.В. Вишневского.-2012. М-Т7 №1. с.29-30.
4. Джаббарова, А.Д. Результаты интраоперационной профилактики спаечной болезни при перитоните/ С.Р.Алиев., Р.Р. Мударисов, , В.А.Ступин, А.Д.Джаббарова, и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-2012.-М- с.162.
5. Джаббарова, А.Д. Спаечная болезнь у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки / С.Р.Алиев, В.А.Ступин, А.Д.Джаббарова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-2012.- М-С. 164
6. Джаббарова, А.Д. Отдаленные результаты лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью / А.Д.Джаббарова, Р.Р. Мударисов, и др. // Вестник РГМУ, Специальный выпуск №1.-2013.-М.- стр. 351-352
7. Джаббарова, А.Д. Отдаленные результаты интраоперационной профилактики cпайкообразования у пациентов оперированных по поводу спаечной острой кишечной непроходимости / В.А. Ступин., А.Д. Джаббарова , и др.// Научно-практический журнал «Эндоскопическая хирургия» №1,-2013.-М.- С.12-13
8. Джаббарова, А.Д. Анализ отдаленных результатов интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшной полости при перитоните / В.А.Ступин, С.Р.Алиев, А.Д.Джаббарова // Научно-практический журнал «Эндоскопическая хирургия» №1 С.-2013.-М- с.145 - 146.
9. Jabbarova, A.J. Analysis of Long-term outcomes of patients with acute adhesive intestinal obstruction/ A.J. Jabbarova, V.A.Stupin, S.R. Aliyev [et al] Abstracts of XIII international euroasian congress of surgery and gastroenterology.-2013.- Baku.-P.49-50. 12-15 september
10.  Джаббарова, А.Д. Профилактика спаечной болезни брюшной полости в раннем послеоперационном периоде/ В.А.Ступин, А.Д. Джаббарова, С.Р. Алиев, и др.//Хирургия.-№1.-2014.-Баку.-с.23-31.
11. Джаббарова, А.Д. Видеолапаросокпический адгезиолизис в раннем послеоперационном периоде у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью/ В.А. Ступин, А.Д. Джаббарова, Алиев С.Р. //Научно-практический журнал Хирург №10.-2015.-М.-с.12-21

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 458 КБ)

 

Назад в раздел