Алексеева О.П., Долбин И.В., Пикулёв Д.В. Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в сочетании с ГЭРБ // Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90. № 5. С. 679–684.

Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Ольга Поликарповна Алексеева, Игорь Валентинович Долбин, Дмитрий Владиславович Пикулёв

Кафедра № 16 (зав. - проф. О.П. Алексеева) факультета №2 Института ФСБ, г. Нижний Новгород,

email: AL_ОР@mаil.ru

Реферат

Изучалась распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с патологией пищевода у больных ишемической болезнью сердца. Дана оценка результатов эндоскопического исследования пищевода и желудка у этих пациентов. Показана их взаимная отягощенность. Использование в лечении больных данного контингента ингибиторов протонной помпы приводит к уменьшению у них клинических проявлений стенокардии.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, протонная помпа, ингибиторы.

Проблема сочетания заболеваний пищеварительной и сердечно-сосудистой систем представляет значительный интерес. В подобных случаях возможны запуск    патогенетических    механизмов возникновения и прогрессирования каждой из сочетанных патологий, их взаимо-отягощающее влияние на клинические проявления друг друга [1]. Значительная распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловливает частое сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС). Патология гастроэзофагеальной зоны у больных ИБС встречается в 35% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки [2].

При изучении патологии пищевода при ИБС основное внимание уделялось вопросам дифференциальной диагностики болевого синдрома в груди [7-10]. Особенности сочетанного течения ИБС и ГЭРБ, их взаимное влияние друг на друга изучены гораздо менее подробно. Для диагностики в подобных случаях большинство авторов отдают приоритет инструментальным методам, а клиническим проявлениям сочетанной патологии уделяется меньше внимания или признается отсутствие достоверных клинических критериев у пациентов этой категории [3, 4].

В последние годы появились сообщения о тесной связи ИБС с неизменёнными коронарными сосудами (кардиального синдрома Х) и ГЭРБ, в том числе предполагается наличие общих патогенетических механизмов, лежащих в основе как неэрозивной формы рефлюксной болезни (НЭРБ), так и кардиального синдрома Х (КСХ) [5].

Цель исследования: выявить распространенность ГЭРБ у больных ИБС, показать вклад патологии пищевода в клиническую симптоматику у лиц с сочетанием обоих заболеваний, оценить результаты эндоскопического исследования пищевода и желудка у этих пациентов, продемонстрировать особенности суточной рН-метрии у больных КСХ и результаты пробы с ингибиторами протонного насоса (ИПП) у них.

В основу работы были положены результаты обследования 119 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении по поводу стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов (ФК). Больных с острыми формами ИБС (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия, острый инфаркт миокарда) в исследование не включали. Диагноз стенокардии устанавливали на основании общепринятых клинических и инструментальных критериев в соответствии с современной классификацией ИБС (Комитет экспертов ВОЗ, ГКНЦ РАМН, 1994). Для характеристики тяжести стенокардии напряжения у обследованных использовали функциональную классификацию Канадской ассоциации кардиологов [7]. Объективизация анамнестических данных о переносимости физических нагрузок у пациентов осуществлялась при помощи велоэргометрической пробы. Селективную коронарографию (СКГ) выполняли по методике Judkins на аппарате Angioscop D33 («Siemens», Германия), при этом результаты интерпретировались как одно-, двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла.

Диагноз «кардиальный синдром Х» был верифицирован на основании критериев R. Bugiardini:

Точность полученных результатов оценивали с использованием программ Ms Excel, MegaStat с вычислением средней арифметической величины (М), моды (Мо), среднего квадратичного отклонения (σ), относительных величин (процентов). Достоверность различий между показателями определяли с помощью критерия Стьюдента. Сопоставление клинических признаков и инструментальных данных среди различных групп больных проводилось с использованием точного критерия Фишера-Ирвина.

Диагноз ГЭРБ по клиническим симптомам был установлен у 33 человек. Они составили группу, условно названную «сочетанная ИБС», остальные больные были отнесены к группе «изолированная ИБС». По данным СКГ все больные ИБС были дополнительно подразделены на 2 группы. 1-ю группу составили 37 больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий ( средний возраст — 62,7±7,6 года) — их условно обозначили «группа атеросклеротической стенокардии (АСС)». Во 2-ю группу вошли 82 пациента с кардиальным синдромом Х, условно обозначенныe, как «группа КСХ» (средний возраст — 54,1±7,1 года). По клиническим признакам ГЭРБ была диагностирована у 24% больных КСХ (20 чел.) и у 36% с АСС (13). С возрастом сочетание ИБС и ГЭРБ встречалось чаще, причем среди женщин (табл. 1). Корреляционный анализ выявил умеренную связь наличия симптомов ГЭРБ с женским полом (r=0,38; р=0,008) и возрастом больных ИБС (r=0,24; р=0,03).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу

Всех обследованных нами больных беспокоили типичные ангинозные приступы во время физической нагрузки соответственно тому или иному ФК стенокардии. Кроме того, в обеих группах выявлена значительная частота появления болей в груди, не связанных с физической нагрузкой. Подобные боли среди больных ИБС в сочетании с ГЭРБ встречались значительно чаще, чем у больных без ГЭРБ (90,9% против 67,4%; р<0,05). При анализе причин возникновения этих болевых ощущений были выявлены следующие особенности. Для больных группы «изолированная ИБС» была характерна связь их появления с эмоциональным напряжением (47,7% против 27,3% в группе «сочетанная ИБС»; р<0,05). Среди больных с сочетанием обоих заболеваний преобладали другие причины: в 60,6% случаев боли в груди у них появлялись при наклонах (у 43% больных с «изолированной ИБС»; р<0,05) и в 66,7 % — в положении лежа (у 45,3% больных из группы «изолированная ИБС»; р<0,05).

Зависимость возникновения болей в грудной клетке от приема пищи отмечали 66,6% больных группы «сочетанная ИБС» и только 24,4% лиц без симптомов ГЭРБ (р<0,05). Особое значение имело время появления этих болей. Для больных сочетанной ИБС было характерно возникновение болевых ощущений в груди во время приема пищи или сразу после него (51,5% против 14%, р< 0,05). Среди больных изолированной ИБС наблюдалась обратная картина: у большинства из них (64%) боли возникали спустя 30 минут и позже после приема пищи (против 21,2%; р<0,05).

Среди пациентов с сочетанной ИБС чаще отмечалась загрудинная локализация боли (54,3% против 20%; р<0,05), преимущественно в нижней ее трети (44%). Болевые ощущения у большинства этих больных носили жгучий характер (54,5% против 26,7% больных; р< 0,05) и имели более симметричную иррадиацию, чем у больных изолированной ИБС (в спину — у 45,6%, в обе руки — у 15,1%).

Специфичными условиями облегчения атипичных болей в груди для больных группы «сочетанная ИБС» было изменение ими положения тела — выпрямление после наклонов или переход в вертикальное из горизонтального (у 27,3% против 7%; р<0,05), а также питье воды или прием антацидов (у 9% и ни у одного больного с изолированной ИБС). Кроме того, у больных сочетанной ИБС при атипичных болях в груди прием нитроглицерина оказался более эффективным, чем у больных ИБС без ГЭРБ (45,5% против 24,4%; р<0,05).

Таким образом, для больных ИБС в сочетании с ГЭРБ характерно наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке со следующими особенностями:  загрудинная локализация болей жгучего характера, возникающих во время или сразу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении, проходящих после приема нитроглицерина, питья воды или при перемене положении тела.

Поражение слизистой оболочки пищевода оценивали в соответствии с эндоскопической классификацией Савари—Миллера. Полученные данные можно резюмировать следующим образом. Во-первых, среди больных сочетанной ИБС отмечалось преобладание эрозивной формы ГЭРБ (ЭРБ) над НЭРБ как в группе АСС (53,8% и 46,2% соответственно), так и у больных КСХ (55% и 45% соответственно).   Эрозивный   рефлюкс-эзофагит I степени был диагностирован у 1 4 человек, II — у 3, III — у одного. Во-вторых, у больных ИБС в сочетании с эрозивным рефлюкс-эзофагитом наблюдались более выраженные клинические проявления, чем при ИБС в сочетании с НЭРБ (табл. 2): интенсивная изжога, частое возникновение других диспептических симптомов, а также большая частота атипичного болевого синдрома в грудной клетке. Подобная зависимость симптоматики от степени воспаления слизистой оболочки пищевода нехарактерна для классического течения изолированной ГЭРБ.

Таблица 2. Основные клинические проявления у больных сочетанной ИБС в зависимости от наличия рефлюкс-эзофагита (абс./%)

Возникновение рефлюкс-эзофагита у обследованных было связано с характером течения у них ИБС. Об этом свидетельствуют полученные нами данные о более тяжелом или осложненном течении ИБС у больных с ЭРБ (табл. 3). Среди больных с НЭРБ преобладали лица со II ФК стенокардии; у больных с ЭРБ отмечался более тяжелый ФК стенокардии. Инфаркт миокарда в анамнезе у больных ИБС в сочетании с НЭРБ регистрировался в 2,5 раза реже, чем у больных с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом.

Таблица 3. Распределение больных сочетанной ИБС по степеням рефлюкс-эзофагита в зависимости от тяжести течения ИБС

* р<0,05 — между подгруппами.

У 36 больных КСХ рандомизировано, независимо от наличия у них клинических проявлений ГЭРБ, была проведена суточная рН-метрия пищевода. Полученные результаты оценивали по показателю De Meester, который позволяет количественно определять степень отклонения рН у данного пациента от показателей здоровых лиц, т.е. дифференцировать физиологические и патологические гастроэзофагеальные рефлюксы. Нормальным считается показатель De Meester < 14,72, если же он больше, то это свидетельствует о наличии ГЭРБ [9]. Выявленные особенности клинического течения КСХ в зависимости от результатов 24-часовой рН-метрии пищевода представлены в табл. 4.

Проведенные клинико-инструментальные сопоставления свидетельствуют о взаимоотягощающем влиянии ИБС и ГЭРБ на течение друг друга. Наличие эрозивного РЭ у больных стенокардией ассоциируется c более тяжелым и/или осложненным течением у них ИБС и, в свою очередь, сопровождается более выраженной клинической симптоматикой ГЭРБ. У больных КСХ патологический гастроэзофагеальный рефлюкс чаще наблюдается при более тяжелом ФК стенокардии, рефрактерности к антиангинальной терапии и наличии перенесенного ИМ в анамнезе, но при этом не всегда сопровождается характерными диспептическими симптомами.

Таблица 4. Особенности клинического течения КСХ в зависимости от результатов 24-часовой рН-метрии пищевода (абс./%)

* р<0, 05 — между подгруппами.

В связи с выявленной диссоциацией между клиническими проявлениями ГЭРБ и результатами инструментального обследования (данные внутрипищеводного рН-мониторинга, ЭГДС) всем больным КСХ была выполнена проба с ИПП. Антисекреторный тест для диагностики ГЭРБ по своей чувствительности не уступает внутрипищеводной суточной рН-метрии [8]. В качестве ИПП использовали омепразол в суточной дозе 60 мг (40 мг утром и 20 мг вечером). Уменьшение частоты возникновения клинических симптомов (изжоги, боли в груди) более чем на 50%, позволявшее считать пробу положительной, было зафиксировано у 27 (33%) пациентов с КСХ.

На заключительном этапе исследования нами проводилось лечение ИПП 23 больных сочетанной ИБС с III—IV ФК стенокардии, у которых наблюдалась рефрактерность к антиангинальной терапии, включавшей нитраты, бета-блокаторы, у части пациентов — аспирин, ингибиторы АПФ и статины. Целью назначения ИПП была оценка влияния антисекреторной терапии на клинические проявления стенокардии. Больные получали омепразол (40 мг в сутки) в течение 8 недель с последующим переходом на поддерживающую терапию. Прием ИПП привел к урежению приступов стенокардии и уменьшению суточной потребности в нитроглицерине (НГЛ) у 77,3% больных сочетанной ИБС (рис. 1). У больных с эрозивной формой ГЭРБ клинический эффект ИПП в отношении проявлений стенокардии был более выражен, чем у пациентов с НЭРБ (80% и 69% больных соответственно). Эффективность применения антисекреторного препарата в отношении клиники стенокардии у больных ИБС в сочетании с ГЭРБ подтверждает наше предположение о том, что подобное сочетание проявляется не простым суммированием симптомов, а во взаимном влиянии обоих заболеваний на течение друг друга.

Рис. 1. Динамика проявлений стенокардии на фоне терапии ингибитором протонной помпы (Мо)

Таким образом, сочетание ИБС и ГЭРБ характеризуется взаимным отягощением, что выражается в более частом возникновении у больных ИБС эрозивной формы ГЭРБ и зависимости ее появления от тяжести течения коронарной болезни, в более частом развитии у больных с сочетанием обоих заболеваний инфаркта миокарда, более тяжелом ФК стенокардии и частом появлении у них рефрактерности к антиангинальной терапии. Наиболее безопасным и информативным способом для диагностики ГЭРБ у больных ИБС является проведение пробы с ингибиторами протонной помпы. Использование в лечении больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ ингибиторов протонной помпы дополнительно приводит к уменьшению у них случаев клинических проявлений стенокардии.

Литература

Поступила 29.10.08.

THE PECULIARITIES OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF CORONARY HEART DISEASE IN COMBINATION WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

O.P. Alekseeva, I.V. Dolbin, D.V. Pikulev

Summary

Studied was the prevalence of gastroesophageal reflux disease in combination with the pathology of the esophagus in patients with coronary heart disease. Given was an estimation of results of endoscopic examination of the esophagus and stomach in these patients. The usage of proton pump inhibitors in treatment of this contingent leads to a decrease in clinical manifestations of angina.

Key words: ischemic heart disease, gastroesophageal