Шаповалова М.М., Дробышева Е.С., Овсянников Е.С., Малыш Е.Ю., Перцев А.В. Опыт одновременного сут. мониторирования ЭКГ и интрагастр. рН-метрии // Сб. статей Х Юб. конф. врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. 20-21 ноября 2015 г. С. 334–337.

Опыт одновременного суточного мониторирования ЭКГ и интрагастральной рН-метрии

М.М. Шаповалова, Е.С. Дробышева, Е.С. Овсянников, Е.Ю.Малыш, А.В. Перцев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко, Воронеж, Россия

В статье описан опыт дифференциально-диагностического поиска у пациента с болями в грудной клетке. Представлены результаты одновременного суточного мониторирования рН- и ЭКГ.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с кардиальным синдромом, суточная интрагастральная рН-метрия.

The article describes the experience of differential diagnostic search in a patient with chest pain. The results of simultaneous 24-hour monitoring of pH- and ECG are presented.

Key words: gastroesophageal reflux disease with cardiac syndrome, 24-hour intragastric pH-monitoring

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны. Их делят на эзофагеальные (типичные) и экстраэзофагеальные (атипичные, внепищеводные). В последнее время внепищеводные проявления ГЭРБ все больше привлекают к себе внимание исследователей. В настоящее время этиологическая роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ подтверждена в исследованиях. Считается, что эти проявления обусловлены прямым экстраэзофагеальным действием рефлюктата, а также формированием эзофагобронхиального, эзофагокардиального и других патологических висцеровисцеральных рефлексов.

Среди атипичных проявлений ГЭРБ ведущее место занимают кардиальные проявления. Предполагается, что они возникают опосредованно через вегетативную нервную систему. Это объясняется одинаковой иннервацией сердца и пищевода, а также различными вегетативными расстройствами, возникающими при ГЭРБ. Боли в груди являются одной из самых частых жалоб у больных с ГЭРБ и могут быть в 10-15% случаев единственным симптомом данного заболевания. С другой стороны, известно, что 45-60% всех торакалгий неясного генеза связаны с ГЭРБ. Механизм возникновения загрудинных болей при ГЭРБ включает непосредственное воздействие на слизистую оболочку нижней трети пищевода агрессивных компонентов желудочного или дуоденального рефлюктата, растяжение стенок пищевода рефлюксированным комком, возникновение в результате рефлюкса гипермоторной дискинезии пищевода. Возникающие в таких случаях боли могут носить жгучий, давящий, сжимающий характер, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью), купируются приемом нитроглицерина, в 25% случаев локализуются за грудиной, а в 20% - в области сердца, что создает значительные трудности в проведении дифференциального диагноза между ГЭРБ и патологией сердца.

Больной Г. 31 года обратился с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при длительном голоде и примерно через 1 час после приема пищи и усиливающиеся в положении лежа. Подобные боли беспокоили пациента и при эмоциональной нагрузке. Кроме того, пациент периодически отмечал небольшую изжогу. Выше указанные жалобы появились около четырех месяцев назад, с течением времени боли в грудной клетке все больше беспокоили пациента, что побудило его обратиться за медицинской помощью.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Рост 178 см, вес 72 кг. Грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в 1 минуту. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 72 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно тоны сердца ясные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, глубокая пальпация в эпигастрии слабо болезненна. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Общеклинические анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза, холестерин) в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Рентгенография органов грудной клетки не выявила патологических изменений в легких или средостении. При ЭГДС: пищевод равномерно перистальтирует, слизистая его розовая, кардия смыкается. Желудок содержит умеренное количество слизи, желчь, слизистая его гиперемирована, отечна. Антрально-пилорический отдел и угол желудка формируются правильно. Привратник круглый, смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки расправляется полностью, слизистая ее незначительно гиперемирована, отечна. Просвет залуковичных отделов, область большого дуоденального сосочка не изменены. Методом цитологического исследования отпечатков слизистой желудка H. pylori не обнаружено, гистологическое исследование биоптата слизистой желудка выявило признаки хронического слабо активного поверхностного гастрита. При УЗ-исследовании печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без структурных и патологических изменений. Выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием бариевой взвесью: акт глотания не изменен, пищевод свободно проходим, желудок натощак пуст, складки слизистой несколько утолщены, в положении по Тренделенбургу признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено. При обследовании в условиях кардиологического отделения пациенту была выполнена велоэргометрическая проба для исключения скрытой коронарной недостаточности: нагрузка пороговая, реакция на физическую нагрузку физиологическая, толерантность к нагрузке высокая, проба отрицательная. По результатам ЭГДС и гистологического исследования у больного был диагностирован хронический гастрит в стадии обострения и назначена антисекреторная и антацидная терапия. Последовавшее за этим уменьшение болей в загрудинной области дало возможность заподозрить у пациента ГЭРБ. Для того чтобы установить этот диагноз и окончательно исключить кардиальное происхождение болей в грудной клетке, больному было проведено одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониторирование. Результаты суточного мониторирования ЭКГ: синусовый ритм, средняя ЧСС составила 72 удара в минуту, минимальная – 44 удара в минуту наблюдалась в 5.46 во время сна, максимальная – 143 – при физической нагрузке (подтягивание на турнике). Зарегистрировано 6 желудочковых экстрасистол и 1 наджелудочковая, которые по данным дневника не ощущались пациентом. Ишемических изменений сегмента ST не выявлено. Таким образом, боли, которые пациент неоднократно отмечал в день исследования, не сопровождались какими-либо изменениями на ЭКГ. По данным суточной рН-метрии у пациента диагностирована нормацидность, непрерывное кислотообразование. Расшифровка значений рН в пищеводе: средний рН составил 5,9, максимальное значение 7,3, минимальное 0,3. Практически все показатели: общее время рН меньше 4, время «стоя» и время «лежа» с рН меньше 4, общее число рефлюксов, число рефлюксов длительностью более 5 минут, не превышали установленную норму (таблица 1). Итак, по результатам 24-часовой рН-метрии ГЭРБ была исключена у данного пациента. 

Таблица 1.

При тщательном сопоставлении дневника с рН-граммой пациента, было отмечено, что боли в грудной клетке непосредственно не связаны по времени с эпизодами снижения рН в нижней трети пищевода ниже 4, то есть с классическими желудочно-пищеводными рефлюксами. Однако большинство эпизодов торакалгии возникли на фоне рН в пищеводе ниже нормального показателя – 6,0.

На основании этого факта, а также с учетом хорошего эффекта от антисекреторной терапии был сделан вывод, что возможно у данного пациента имеет место гиперсенсибилизация хеморецепторов нижней трети пищевода, и малейшее отклонение кислотности от нормы вызывает у него тягостные ощущения в виде сжимающих болей за грудиной. Не исключено также наличие у него спастической дискинезии пищевода, которая, по литературным данным, также может проявляться давящими, сжимающими и даже жгучими болями за грудиной. Пациенту был назначен прием антацидов по требованию и спазмолитическая и седативная терапия коротким курсом. На фоне лечения он отметил значительное улучшение самочувствия, боли в груди практически исчезли.

Описанный клинический случай наглядно показывает важность дифференциальной диагностики болей за грудиной и тщательного поиска их причины для назначения адекватного медикаментозного лечения.

Список литературы