Самсонов А.А., Маев И.В., Овчинникова Н.И., Шах Ю.С., Подгорбунских Е.И. Эффективность использования коллоидного субцитрата висмута в схемах эрадикационной терапии Helicobacter pylori при ЯБ ДПК // РЖГГК. 2004. №4. С. 30–35.

Эффективность использования коллоидного субцитрата висмута в схемах эрадикационной терапии Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

А.А. Самсонов, И.В. Маев, Н.И. Овчинникова, Ю.С. Шах, Е.И. Подгорбунских

(Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета)

В статье приведены результаты применения коллоидного субцитрата висмута, амоксициллина, тетрациклина или фуразолидона в комплексном медикаментозном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. Наблюдали две группы больных по 20 человек с выявленной эндоскопическим методом язвой двенадцатиперстной кишки. Первая группа получала коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в сутки (14 дней), флемоксин солютаб 500 мг 3 раза в сутки (7 дней) и фуразолидон 0,05 г 4 раза в сутки (7 дней), вторая группа – коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в сутки (14 дней), флемоксин солютаб 500 мг 3 раза в сутки (7 дней), тетрациклин 0,5 г 3 раза в сутки (7 дней). Наличие геликобактерной инфекции подтверждали 13С – уреазным дыхательным тестом. Лечение сопровождалось лабораторным и эндоскопическим контролем.

Двухнедельные схемы тройной терапии с использованием коллоидного субцитрата висмута, амоксициллина, фуразолидона или тетрациклина показали высокую эффективность эрадикации в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (85 и 83% соответственно в первой и второй группах), характеризовались низкой степенью выраженности побочных эффектов и были экономически выгодны.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori, эрадикационная терапия, коллоидный субцитрат висмута.

Язвенная болезнь (ЯБ) относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям желудочно-кишечного тракта, а выбор адекватных схем ее лечения — к числу наиболее актуальных проблем.  настоящее время большое значение в патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту — Helicobacter pylori (H. pylori). Эпидемиологические данные, полученные в различных странах мира, свидетельствуют, что 100% язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) и более 80% язв желудка связаны с персистированием Н. pylori [5]. Антигеликобактерная терапия является стандартом для лечения ЯБ, ассоциированной с Н. pylori, что отражено в международных и российских рекомендациях по лечению   гастроэнтерологических больных [4, 5]. Согласно этим рекомендациям, наиболее эффективным режимом лечения считается тройная терапия, состоящая из базисного препарата (препарат висмута или ингибитор протонной помпы) и двух антибактериальных средств. Выбор антибиотиков имеет ключевое значение, так как именно они определяют эффективность, переносимость и стоимость лечения.

В многочисленных исследованиях показано, что эрадикация Н. pylori способствует регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки (СО) желудка и ДПК, восстановлению ее защитных свойств [3, 6, 9]. Одновременно особую важность приобретает фармакологический контроль за эффективностью и безопасностью комбинированной антигеликобактерной терапии как средства предупреждения осложнений лечения, возникающих, по данным ряда авторов, в 10—46% случаев при использовании различных схем эрадикации [8, 9, 11]. Предупреждение побочных действий представляет значительную научно-клиническую проблему.

Эффективность современной эрадикационной терапии ЯБ зависит и от чувствительности штаммов Н. pylori к ее компонентам. В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение штаммов Н. pylori, устойчивых к нитроимидазолам [5]. Поэтому, весьма актуален на сегодня поиск более действенных режимов эрадикации Н. pylori. К препаратам, активное использование которых в течение многих лет не только подтверждает их высокую эффективность и безопасность, но и делает перспективным изучение их новых, раннее не изученных, свойств в комплексных эрадикационных схемах, относится коллоидный субцитрат висмута. Основой его использования в схемах антигеликобактерной терапии стала бактерицидная активность в отношении Н. pylori in vitro [6]. В связи с этим целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, с использованием коллоидного субцитрата висмута и комбинации амоксициллина с фуразо-лидоном или тетрациклином.

Материал и методы исследования

Исследование эффективности схем противоязвенной терапии проводилось как рандомизированное, открытое, без плацебоконтроля. Отбор больных осуществлялся на основе комплексного обследования, включавшего общепринятые методы субъективного, объективного, лабораторного исследований. Всем пациентам проводились эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией из тела и антрального отдела желудка, суточная рН-метрия, 13С-уреазный дыхательный тест (UBT) на инфицирование Н. pylori.  исследование включались больные с активной дуоденальной язвой размером 5 мм и более, инфицированные Н. pylori по результатам UBT и гистологического исследования, при котором помимо морфологических признаков Н. pylori изучались состояние СО желудка и ДПК, характер язвенного дефекта, заживление язвы; гистологическую картину биоптатов оценивали по общепринятым критериям [3—5].

Все больные (40 человек, в том числе 15 женщин и 25 мужчин) имели неосложненную ЯБДПК, ассоциированную с Н. pylori в стадии обострения. При поступлении они были рандомизированы на две группы, сопоставимые по длительности заболевания, возрасту, полу, приему алкоголя и нестероидных противовоспалительных препаратов. Первая группа (20 больных) получала терапию по следующей схеме: коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в сутки (14 дней), флемоксин солютаб 500 мг 3 раза в сутки (7 дней) и фуразолидон 0,05 г 4 раза в сутки (7 дней); больным второй группы (20) назначали коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в сутки (14 дней), флемоксин солютаб 500 мг 3 раза в сутки (7 дней), тетрациклин 0,5 г 3 раза в сутки (7 дней). Контролем служили 30 здоровых добровольцев.

В течение 1 мес до исследования больные не получали препараты, к которым мог быть чувствителен Н. pylori. У всех пациентов в анамнезе не отмечено аллергических реакций, оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и ДПК, онкологических заболеваний. Средний возраст больных составлял 46,9±1,4 года. ЯБДПК диагностирована преимущественно у мужчин среднего возраста (51%). первые выявленная язва обнаружена у 50% пациентов, у 30% наблюдалось часто рецидивирующее течение (одно и более обострений в год), у 20% — редко рецидивирующее (1 раз в 2 года и реже). Средняя длительность заболевания составила 3,6 года. Сопутствующие заболевания имелись у 10 больных: ИБС с недостаточностью кровообращения 0—1-й стадии — у 1, хронический бронхит — у 4, гипертоническая болезнь 1—2-й стадии без осложнений — у 2, хронический панкреатит и хронический бескаменный холецистит вне обострения — у 3.

Оценка эффективности эрадикационной терапии проводилась через 4 нед после завершения курса лечения. В этих целях использовались:

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ исходных данных обследования выявил, что ведущим клиническим синдромом в обеих группах был болевой, который регистрировался в 90 и 100% соответственно, причем выраженный и умеренный болевой синдромы были представлены в равной степени.

Второе место по распространенности занимал диспептический синдром. При этом преобладал комплекс симптомов желудочной диспепсии, ведущей была жалоба на тошноту (соответственно 80 и 90%), симптомы кишечной диспепсии отмечались реже.

У всех обследованных при ЭГДС помимо язвенного дефекта слизистой оболочки ДПК был выявлен хронический активный гастродуоденит, ассоциированный с Н. pylori (см. рисунок).

Изменение СО по степени тяжести хронического гастродуоденита в динамике

При проведении суточной рН-метрии у всех пациентов в теле желудка до начала лечения обнаружено непрерывное кислотообразование (табл. 1), гиперацидность выявлена у 95,8 и 93,2% больных первой и второй групп соответственно. Нормального уровня ощелачивания в антральном отделе не зарегистрировано ни в одном случае. Субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе отмечалась в первой группе у 13% и во второй группе у 11,1% пациентов с ЯБДПК. Декомпенсация ощелачивания выявлена соответственно у 87 и 88,9% (табл. 2).

Таблица 1. Данные суточного рН-мониторирования (пищевод и фундальный отдел желудка) у обследованных больных

Таблица 2. Данные суточного рН-мониторирования (антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка) у обследованных больных

Полный курс запланированной терапии прошли все 20 человек первой группы и 18 — второй. Два пациента второй группы не прошли полного курса лечения по причине аллергической реакции (крапивница) и выраженной тошноты и диарейного синдрома (по одному случаю). В первой группе побочных эффектов, которые повлекли бы за собой необходимость отмены терапии, не было. Обострений сопутствующих заболеваний в обеих группах не зарегистрировано.

На фоне лечения у 17 из 20 больных первой группы клинические проявления заболевания купированы в течение 3 дней (85%), у остальных — 4 дней (15%); во второй группе — у 12 пациентов к 4-му дню (67%) и у 6 (23%) — к 5-му.

К контрольному сроку (43-й день) язвы зарубцевались у 100% больных, прошедших курс лечения. Причем у 5 пациентов первой группы и у 4 второй уже к 10-му дню после начала терапии на месте язв были обнаружены нежные розовые рубцы. Средний срок рубцевания язв в группах составлял соответственно 14—18 дней (+4 дня) и 14—20 дней (+4 дня).

При анализе динамики клинических проявлений на фоне использования первой и второй схем лечения выявлено, что у больных второй группы болевой и диспептический синдромы купировались одновременно. Эрадикация H. pylori была достигнута в первой группе у 17 из 20 пациентов — ITT 85%, per protocol 85%, во второй группе у 15 из 18 — ITT 75%, per protocol 83%.

Методом суточного мониторирования рН после рубцевания язвенного дефекта достоверной динамики в желудочном кислотообразовании не обнаружено (см. табл. 1 и 2). В ходе суточного мониторирования рН пищевода у всех обследованных до лечения и после его завершения тенденции к появлению патологических гастроэзофагеальных рефлюксов не наблюдалось.

При изучении динамики активного гастродуоденита у больных обеих групп выявлен параллелизм изменений эндоскопической и гистологической картины (см. рисунок). Причем на 14-й день число пациентов с преобладанием умеренно выраженного процесса было на 10% больше в первой группе, чем во второй. Процент выраженного гастродуоденита в обеих группах сократился до нуля, а умеренный гастродуоденит был зарегистрирован в 40 и 60% (соответственно для первой и второй групп). Эти результаты согласуются с данными других авторов [2, 6, 8].

Полноценное рубцевание язвенного дефекта сопровождалось достоверным обратным развитием хронического гастродуоденита и высоким процентом эрадикации Н. pylori в обеих группах. Однако обращает внимание сохранение гиперацидности в базальную фазу, что можно объяснить увеличением массы париетальных клеток у больных ЯБ, резким повышением чувствительности их рецепторов к гастрину, не исчезающими после проведения эрадикации [3].

Таким образом, нами подтверждена высокая эффективность коллоидного субцитрата висмута в схемах с использованием фуразолидона или тетрациклина в отношении язв двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Н. pylori, не уступающая таковой в схемах с применением ингибиторов протонной помпы (омепразол) [7]. Полученный результат эрадикации (85%) в схеме «коллоидный субцитрат висмута + амоксициллин + фуразолидон» следует считать хорошим. По сведениям литературы [6, 8, 11], резистентность Н. pylori к фуразолидону практически не возникает, а штаммов, устойчивых к амоксициллину, в мире найдено крайне мало. Стоимость такой схемы лечения вполне доступна, поскольку ее компоненты не относятся к группе дорогих препаратов. Схема с тетрациклином продемонстрировала также высокую эффективность (83% эрадикации). Вместе с тем суммарное количество побочных эффектов этой схемы было значительно выше — 60% против 32% в первой схеме, что может ограничить ее применение. В то же время выраженность побочных эффектов была крайне незначительной и существенно не влияла на качество жизни и комплаентность пациентов. Отмена лечения только у одного больного из-за аллергической реакции на амоксициллин лишний раз подтвердила безопасность обеих схем и их хорошую переносимость. Все наблюдавшиеся побочные эффекты полностью купировались после завершения терапии.

Исходя из приведенных данных можно ожидать, что предложенные схемы лечения найдут широкое применение в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori. С учетом экономических требований рекомендуемые схемы значительно   более   доступны   больным, особенно по сравнению с ингибиторами протонной помпы.

Оптимизация мер по устранению инфекции Н. pylori — актуальная задача научных и клинических исследований, в которых еще рано ставить точку.  В каждой стране, исходя из особенностей популяции больных, штаммового разнообразия микроорганизма необходима дальнейшая стандартизация антигеликобактерного лечения.

Выводы

Список литературы

Efficacy of colloidal bismuth subcitrate at Helicobacter pylori eradication therapy modes in peptic ulcer of duodenum

Samsonov A.A., Mayev I.V., Ovchinnikova N.I., Shakh Yu.S., Podgorbunskikh Ye.I.

Article presents the results of medical treatment of duodenal peptic ulcer associated to Helicobacter pylori infection by colloidal bismuth subcitrate, amoxycillin, tetracycline or furazolidone. Two groups of patients with endoscopically proven duodenal ulcer were observed, each included 20 patients. The first group received: colloidal bismuth subcitrate 120 mg q.i.d. (for 14 days), flemoxin solutab 500 mg t.i.d. (for 7 days) and furazolidone 0,05 g q.i.d. (for 7 days); the second group: colloidal bismuth subcitrate 120 mg q.i.d. (for 14 days), flemoxin solutab 500 mg t.i.d. (for 7 days), tetracycline 0,5 g t.i.d. (for 7 days). Presence of H. pylori infection was confirmed by 13С-urease breath test. The treatment was monitored by laboratory and endoscopic control.

The fortnight modes of triple therapy with application of colloidal bismuth subc-itrate, amoxicillin, furazolidone or tetracycline have shown high efficacy of eradication in the treatment of the patients with duodenal peptic ulcer (85 and 83% in the first and second groups respectively), had low level of side effects and was cost-effective.

Key words: peptic ulcer of duodenum, Helicobacter pylori, eradication therapy, colloidal bismuth subcitrate.