Корочанская Н.В., Дурлештер В. М., Гончар О.Я., Рябчун В.В. Морфологические и функциональные особенности эзофаго-гастро-дуоденального комплекса у больных с ахалазией пищевода // Научн. вестник здравоохраниения Кубани. Электр. изд. 26.12.2010.

Морфологические и функциональные особенности эзофаго-гастро-дуоденального комплекса у больных с ахалазией пищевода

В статье проанализированы особенности морфологической перестройки, параметры суточной рН-метрии и манометрии у больных с субкомпенсированными формами ахалазии пищевода.

Ключевые слова: ахалазия пищевода, суточная рН-метрия, манометрия

Ахалазия пищевода (АП) - нервно-мышечное заболевание пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардии при глотании, отсутствием перистальтики и снижением амплитуды волн давления в пищеводе в результате прогрессирующей воспалительной дегенерации ганглионарных клеток ауэрбаховского сплетения дистального отдела пищевода, ингибиторных нейронов кардии с сохраняющимся антагонистическим влиянием её холинергических нейронов [1]. Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени остаются недостаточно изученными, что делает весьма актуальными исследования трансформации морфологического и функционального статуса верхнего отдела пищеварительной трубки у этой сложной категории больных.

Материал и методы исследования. Обобщены результаты обследования 109 пациентов с ранними формами АП, находящихся на динамическом диспансерном наблюдении, из них 45 мужчин и 64 женщины в возрасте от 16 до 79 лет. Комплексное обследование включало опрос, осмотр, эзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), 24-часовую рH-метрию и манометрию пищевода, оценку нутритивного статуса и качества жизни пациентов. Эндоскопическое исследование проводили с помощью видеоинформационной системы с цифровым анализатором изображения фирмы «Olympus» Evis Exera Gif TYPE x P160 (Япония); рентгеноскопию и рентгенографию ЖКТ (в левом лопаточном положении) — на рентгенаппарате “Baccara” c электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet» (Франция). Суточное рН-мониторирование пищевода выполняли с помощью прибора «Гастроскан-24», фирмы “Исток-Система” г. Фрязино, с использованием стандартных зондов с 3-мя сурьмяными электродами и накожным хлорсеребряным электродом сравнения. Данные параметры изучали на уровне 5 см над кардией, дистальный электрод располагали в дне желудка. За 2 недели до исследования отменяли антисекреторные препараты. Исследование начинали в 9 часов утра натощак, при этом больные вели обычный образ жизни. Манометрию пищевода проводили с использованием зонда DentSleeve Catheter, персонального компьютера IBM PIII, программы «Polygram», прибора «Polygraf» (Synectics, Швеция).

Все пациенты в зависимости от степени органических и функциональных изменений пищевода и его прекардиального сегмента были разделены на две группы. В 1-ю группу (36 человек) вошли пациенты с расширением пищевода до 4 см в диаметре по данным рентгенологического исследования, умеренным нарушением моторной и эвакуаторной функций органа. Рубцовые изменения в прекардиальном сегменте отсутствовали. Во 2-ю группу (73 человека), вошли пациенты с расширением пищевода от 4 до 7 см, с прогрессивным нарушением моторной и эвакуаторной функций последнего, но без рубцовых изменений в прекардиальном сегменте. Данные группы соответствуют II стадии по классификации Б.В. Петровского [2].

Результаты исследования.

При изучении клинических проявлений АП было выявлено, что ведущим симптомом заболевания в обеих группах была дисфагия. Жалобы на нее предъявляли 29 (80,5%) человек из 1-ой группы и 65 (89,0%) — из 2-ой. В обеих группах у пациентов наблюдалась потеря массы тела — в 1-ой у 21 (58,3%) больного, во 2-ой у 41 (56,2%) пациента. Кроме дисфагии, пациентов беспокоила регургитация (пищеводная рвота), которая отмечалась у 23 (63,9%) больных 1-ой группы и 38 (52%) больных 2-ой группы, а также боли и тяжесть за грудиной у 21 (58,3%) больного 1-ой и у 45 (61,6%) больных 2-ой групп.

При эндоскопическом обследовании у больных АП было выявлено, что выраженность патологических изменений в пищеводе и кардии возрастала в зависимости от степени расширения пищевода. У больных 1-ой группы слизистая пищевода в верхней и средней трети была не изменена у 17 (47,2%) пациентов. Тонус стенки сохранялся на всем протяжении вплоть до суженного участка, над которым отмечалось умеренное супрастенотическое расширение. Проходимость кардии эндоскопом была затруднена у 18 (50%) больных. У больных 2-ой группы отмечали большую дилатацию пищевода, в котором натощак содержались слизь и остатки пищи. Слизистая пищевода в нижней трети была отечной, гиперемированной, проходимость кардии эндоскопом была затруднена у 43 (58,9%) пациентов.

Результаты суточной рН-метрии контрольной группы и больных АП представлены на рис. 1-2. Среднее значение рН в нижней трети пищевода в обеих группах было снижено, причём выявлены достоверные различия между 1-ой и 2-ой группами больных (р<0,05). Снижение рН происходило за счет заброса кислоты из желудка в пищевод во время еды и неадекватного её клиренса в результате аперистальтики пищевода и спазмированного НПС.

Рис. 1. рН-грамма. Суточная рН-метрия пищевода в норме

Межгрупповые   достоверные   различия   также   установлены      по показателю общего времени с рН<4, который был достоверно больше у больных во 2-ой группе, чем у пациентов в 1-ой группе (р<0,05). Нарушения двигательной активности пищевода у пациентов с ахалазией в условиях спазма НПС способствуют более продолжительному пребыванию попавшего в пищевод во время еды рефлюктата. Это приводит к более выраженному закислению нижней трети пищевода.

Рис. 2. рН-грамма. Суточная рН-метрия пищевода у пациента с ахалазией

Проведенные нами исследования подтвердили, что у пациентов с ахалазией во время приема пищи отсутствуют физиологические кислотные гастроэзофагеальные рефлюксы. Данное состояние косвенно свидетельствует о наличии спазма или обструкции кардии и может являться рН-метрическим признаком ахалазии. В норме рН пищевода колеблется в пределах от 6,0 до 8,0, у пациентов с ахалазией в ночное время наблюдается плавное снижение рН нижней трети пищевода. По мнению некоторых авторов, плавное снижение рН нижней трети пищевода может быть связано с ферментацией пищи в расширенном пищеводе, избыточным ростом микрофлоры или неадекватной элиминацией кислых компонентов пищи [3, 4], которое может достигать в эксперименте in vitro.

Итак, в результате проведенного исследования мы выявили патологические изменения показателей суточной рН-метрии пищевода у всех пациентов, более выраженные у больных во 2-ой группе.

Моторную функцию пищевода и кардии исследовали у пациентов 1-ой и 2-ой групп. Диагноз АП подтверждали при наличии следующих манометрических признаков:

Дополнительными манометрическими признаками, подтверждающими наличие АП, являлись:

Таблица 1. Показатели моторной функции пищевода и кардии у больных с ахалазией пищевода (М±m)

Примечание: За норму приняты показатели, приведенные J.A.Castell et al. [5]. * представлены достоверные отличия (р<0,05) от 1-ой группы больных.

У больных 1-ой группы манометрическая кривая характеризовалась появлением большего количества вторичных волн давления после глотка и появлением мультипиковых волн (Рис. 3-5).

Наблюдалась тенденция к повышению амплитуды волн давления у больных 1-ой группы, по сравнению с пациентами 2-ой группы (32,9±8,4 и 19,8±6,1). Продолжительность волн давления была достоверно в 1,5 раза меньше у пациентов в 1-ой группе по сравнению с аналогичным показателем больных 2-ой группы (14,7±1,9 и 21,5±2,3, р<0,05).

Рис. 3. Манометрия пищевода. Проба с глотком жидкости. Мультипиковая волна давления в пищеводе

У пациентов обеих групп волны давления в нижней трети пищевода не обладали пропульсивной способностью. Среднее максимальное (29,2±4,1) и среднее минимальное давление (21,8±3,2) в кардии были достоверно ниже, чем у пациентов во 2-ой группе (58,7±3,9 и 32,6±5,3, р<0,05).

У больных 2-ой группы манометрическая кривая характеризовалась уменьшением амплитуды и увеличением продолжительности сократительных волн давления, появлением вторичных и мультипиковых волн, при этом волны давления в нижней трети пищевода не обладали пропульсивной способностью.  Тонус пищевода у всех пациентов  был повышен. Среднее максимальное и среднее минимальное давление в кардии было достоверно выше, чем у пациентов 1-ой группы (р<0,05). Кроме вышеперечисленных патологических признаков, у больных 2-ой группы отмечались антеградные волны давления.

Рисунок 4. Манометрия пищевода и НПС у пациента первой группы. A₁-A₆ — Отсутствие расслабления НПС в ответ на последовательно выполненные глотки жидкости. Амплитуда волн давления 37,0±2,9 мм рт. ст., продолжительность 12±0,2 секунд. Перистальтических волн нет. После 4-6 глотков жидкости давление в пищеводе нарастало пропорционально объему выпитой жидкости до 11,0±0,5 мм рт. ст. относительно базального уровня, при достижении этого уровня возникали продолжительные мультипиковые волны давления в надкардиальном сегменте пищевода — Б₁-Б₂, происходило снижение базального давления до 4,0±0,3мм рт. ст., а затем его повышение с последующими глотками

Рис. 5. Манометрия ВПС и верхней трети пищевода. А — антеградная волна давления в верхней трети пищевода. 1 — расслабление ВПС в ответ на глоток жидкости

В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что по мере прогрессирования заболевания происходит снижение амплитуды непропульсивных волн давления в пищеводе, увеличение их продолжительности, возрастание давления в кардии от 1-ой ко 2-ой группе.

Заключение. Нами проведен анализ клинико-морфо-функционального статуса больных с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода. В обеих группах у пациентов были похожие жалобы и симптомы, более выраженные у пациентов 2-ой группы.

Больные прошли комплексное обследование, по результатам которого было выявлено, что чем больше диаметр пищевода, тем более выражены морфофункциональные изменения органа. Наиболее информативные данные были получены при выполнении эндоскопического, рН-метрического и манометрического исследований пищевода и ПЖП. Проведенные нами исследования еще раз подтвердили представления о том, что в обследовании больных АП нет универсального диагностического метода. Это указывает на необходимость комплексного обследования пациентов, которое позволяет поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и оценить моторную функцию пищевода и состояние ПЖП [6].

Литература