Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 года / www.gastroscan.ru. 2016.

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Ракитин Б.В.

Заметки с конференции
«Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция»

15 сентября 2016 года в Москве, в гостинице «Холидей Инн Сокольники» (ст. метро «Сокольники») прошла Юбилейная Двадцатая Всероссийская научно-практическая монотематическая конференция «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция».

Организатор конференции – Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА).

Руководитель конференции – Главный гастроэнтеролог Минздрава России, президент РГА, академик Российской академии наук (РАН) Владимир Трофимович Ивашкин.

Регистрация участников конференции «Пищевод 2016»

Академик РАН Владимир Трофимович Ивашкин

Докладчики

Ивашкин Владимир Трофимович – заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; Университетская клиническая больница (УКБ) № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения РФ, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Годжелло Элина Алексеевна – главный научный сотрудник эндоскопического отделения; ФГБНУ "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского".

Кармакова Татьяна Анатольевна – старший научный сотрудник отделения модификаторов и протекторов противоопухолевой терапии; МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский радиологический Центр" Минздрава России.

Кучерявый Юрий Александрович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Главный гастроэнтеролог ОАО "Российские железные дороги".

Лапина Татьяна Львовна – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Лопина Ольга Дмитриевна – профессор, ведущий научный сотрудник, руководитель группы кафедры биохимии Биологического факультета; МГУ им. М.В. Ломоносова.

Маев Игорь Вениаминович – заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; первый проректор МГМСУ им. А.И. Евдокимова; председатель научного комитета Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Пирогов Сергей Сергеевич – ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения; МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский радиологический Центр" Минздрава России.

Симаненков Владимир Ильич – заведующий кафедрой терапии и клинической фармакологии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; председатель Северо-Западного отделения Российской гастроэнтерологической ассоциации; президент Ассоциации терапевтов Санкт-Петербурга.

Параскевова Анна Владимировна – врач клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Румянцева Диана Евгеньевна – врач клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Сторонова Ольга Андреевна – врач отделения функциональной диагностики; клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Трухманов Александр Сергеевич – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный ученый секретарь Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Хлынов Игорь Борисович – доцент кафедры внутренних болезней № 4; Уральский государственный медицинский университет, г. Екатеринбург.

Шептулин Аркадий Александрович – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Шульпекова Юлия Олеговна – клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Эрдес Светлана Ильинична – заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней педиатрического факультета; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Программа конференции

В.Т. Ивашкин. Открытие конференции. Вступительное слово

В.Т. Ивашкин

Президиум симпозиума В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.С. Трухманов

Симпозиум
Факторы риска и маркеры неблагоприятного прогноза ГЭРБ в зеркале практической гастроэнтерологии
Председатели: Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С.

Лопина О.Д. Медиаторы повреждения и репарации слизистой оболочки пищевода.
Кармакова Т.А. Биологические маркеры риска малигнизации пищевода Баррета.
Пирогов С.С. Эндоскопические критерии риска малигнизации пищевода Баррета.
Маев И.В. Аденокарцинома пищевода – факторы риска и современные стратегии скрининга.
Трухманов А.С. Рефрактерная ГЭРБ. Что делать в случае, если терапия недостаточно эффективна?
Шептулин А.А. Римские критерии функциональных расстройств пищевода IV пересмотра: функциональная изжога и гиперчувствительность к рефлюксу.

Симпозиум
Последние достижения в диагностике и лечении заболеваний пищевода
Председатели: Ивашкин В.Т., Симаненков В.И., Хлынов И.Б.

Лекция мастер-класса
В.Т. Ивашкин. Нейромускулярная функция пищевода и его моторно-двигательные нарушения.

Сторонова О.А. Двигательные нарушения пищевода: диагностические подходы и накопленный опыт.
Кучерявый Ю.А. Сочетание ГЭРБ и функциональной диспепсии. Новейшие подходы к диагностике и лечению.
Хлынов И.Б. Терапевтические основы лечения функциональных заболеваний верхних отделов ЖКТ согласно Римским критериям IV пересмотра.
Симаненков В.И. Межлекарственные взаимодействия - проблемы индивидуализации терапии.
Лапина Т.Л. Модификация кинетики ингибиторов протонной помпы как способ повышения эффективности терапии ГЭРБ.

Симпозиум
Школа клинического диагноза академика В.Т. Ивашкина
Председатели: Ивашкин В.Т., Годжелло Э.А., Эрдес С.И.

Эрдес С.И. Пациентка 13 лет, с рецидивирующей рефрактерной изжогой.
Годжелло Э.А. Пациент 44 лет, с полной дисфагией и снижением массы тела на 10 кг.
Шульпекова Ю.О. Пациентка 53 лет, с пароксизмами тахикардии и рвотой после еды.
Сторонова О.А. Пациент 45 лет, с интенсивными болями за грудиной и снижением массы тела на 12 кг.
Румянцева Д.Е. Пациент 64 лет, с некупируемой в течение 30 лет икотой, изжогой и объемным новообразованием головного мозга в анамнезе.
Параскевова А.В. Пациент 22 лет, с приступами удушья и дисфагии.

Информация из докладов

Выступает Т.А. Кармакова

На первом ряду О.А. Сторонова и С.С. Пирогов

Т.А. Кармакова рассказала о развитии аденокарциномы из пищевода Барретта. Во многих случаях развитие опухоли пищевода протекает бессимптомно, и они диагностируются на поздней стадии (в 70% случаев на III-IV стадиях). 5-летняя выживаемость таких больных менее 20%, а при IV стадии – 4%. Риск развития аденокарциномы при пищеводе Барретта в 10-30 раз выше, чем в общей популяции.

Факторы риска развития пищевода Барретта:

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
европеоидная раса;
мужской пол;
центральный тип ожирения;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);
метаболический синдром;
синдром обструктивного апноэ сна.

Факторы риска развития аденокарциномы при пищеводе Барретта:

Эпидемиологические:

симптоматическая ГЭРБ;
мужской пол;
европеоидная раса;
ожирение;
курение табака.

Генетические:

семейная предрасположенность.

Клинические:

длинный сегмент ПБ;
эрозивный эзофагит, изъязвления.

Факторы, снижающие риск развития аденокарциномы пищевода:

диета, насыщенная овощами, фруктами, пищевыми волокнами, витаминами;
Helicobacter pylori;
нестероидные противовоспалительные препараты;
гиполипидемические препараты (статины);
ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Важную роль для оценки риска малигнизации играют биологические маркеры. В докладе сделан обзор таких маркеров, и делается вывод, что по результатам опубликованных проспективных клинических исследований, на сегодняшний день наиболее сильным предиктивным показателем малигнизации пищевода Барретта являются хромосомные аберрации – изменение плоидности ДНК в сочетании с утратой гетерозиготности в локусах, кодирующих, белки-супрессоры опухолевого роста. Однако в настоящее время ни один из маркеров пока не может быть рекомендован к клиническому использованию.

Разработка панели маркеров, информативной для стратификации групп риска и оценки индивидуального риска, полезной для контроля эффективности превентивной лекарственной терапии и пригодной для использования в условиях клинической практики остается актуальной задачей для будущих исследований.

Татьяна Львовна Лапина, Елена Константиновна Баранская

Выступает О.Д. Лопина, в президиуме Т.А. Кармакова, И.В. Маев, А.С. Трухманов

О.Д. Лопина рассказала о медиаторах воспаления и репарации слизистой оболочки пищевода.

Воспаление представляет собой часть ответа тканей на повреждающие действия, такие как патогены, разрушенные клетки, химические раздражающие соединения. Этот защитный ответ проявляется при участии клеток иммунной системы, кровеносных сосудов и медиаторов.

К медиаторам воспаления относятся вазоактивные амины и пептиды (в частности, гистамин, брадикинин и др.), компоненты системы комплемента, липидные медиаторы (простагландины), цитокины. Медиаторы воспаления могут выделяться далеко от очага воспаления и доставляться к нему благодаря кровотоку, они могут секретироваться клетками, находящимися в очаге воспаления и действовать на соседние клетки, а также выделяться клеткой (в основном иммунной) и воздействовать на эту же клетку. Наиболее исследованными среди медиаторов, вызывающих воспаление в пищеводе в настоящее время являются цитокины и оксид азота (NO).

Цитокины – это очень широкая и пока нечетко определенная группа белков (в основном низкомолекулярных), обеспечивающих межклеточную коммуникацию и способных включать в клетках сигнальные пути, которые в большинстве случаев приводят к экспрессии (или наоборот, к прекращению экспрессии) определенных генов. Регулируют созревание, рост, способность отвечать на сигналы определенных клеток, кроме того усиливают или ингибируют действие других цитокинов.

В категорию цитокинов включают интерфероны, интерлейкины, факторы некроза опухолей и некоторые другие белки.

Имеющиеся к настоящему времени работы показывают увеличение при ГЭРБ уровня провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-8 и ROS) в слизистой оболочке пищевода, а также увеличенную активность ядерного фактора NF-kB в слизистой оболочке у пациентов с ГЭРБ. Это указывает на важную роль провоспалительных цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний пищевода.

В первом ряду слева направо: Борис Васильевич Ракитин, Владимир Трофимович Ивашкин, Алексей Константинович Прокофьев

Выступает С.С. Пирогов, в президиуме Т.А. Кармакова, И.В. Маев, А.С. Трухманов, О.Д. Лопина

С.С. Пирогов (соавтор В.В. Соколов) рассказал об эндоскопических критериях риска малигнизации пищевода Барретта.

Пищевод Барретта – это осложнение ГЭРБ, характеризующееся эндоскопически и морфологически подтвержденной кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки пищевода длиной более 1 см.

Скрининг пищевода Барретта:

Необходимость эндоскопического скрининга с целью выявления больных с пищеводом Барретта не доказана.
Пищевод Барретта выявляется, как минимум, у 5-15% больных с ГЭРБ.
Риск формирования пищевода Барретта значительно выше у больных с анамнезом ГЭРБ более 5 лет, которым не проводилось курсовое лечение ИПП.
Скрининг пищевода Барретта рекомендуется только среди пациентов группы риска (анамнез ГЭРБ более 5 лет, возраст старше 50 лет, ожирение, отягощенная наследственность).
Риск развития пищевода Барретта у больных ГЭРБ 20-30 лет – 2%, 50-60 лет – 9%.

Классификация пищевода Барретта:

Длинный сегмент пищевода Барретта (≥ 3 см).
Короткий сегмент пищевода Барретта (1-3 см).
Ультракороткий сегмент метаплазии (≤ 1 см) не является пищеводом Барретта.
Изолированные "островки" метаплазированного эпителия не включаются в общую длину сегмента ПБ.

В норме Z-линия (эндоскопически определяемая, переходная линия между бледно-розовой или жемчужно-белой частями слизистой оболочки пищевода из многослойного плоского эпителия в более красную слизистую желудка, состоящую из цилиндрического эпителия) расположена на 1 см выше кардиоэзофагеального перехода. У больных ГЭРБ Z-линия часто имеет "изрезанную форму". В 49% случаев при биопсии из данной зоны выявляется кишечная метаплазия эпителия, но участки метаплазии менее 1 см не следует относить к пищеводу Барретта.

Пищевод Барретта является основным фактором риска развития аденокарциномы пищевода:

Риск возникновения аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта выше в 11,3 раза, чем в среднем по популяции.
Частота малигнизации пищевода Барретта - 0,38-0,77% пациентов в год.
При длине сегмента пищевода Барретта менее 6 см риск развития аденокарциномы составляет 0,09% в год, при длине от 6 см и более риск магигнизации равен 0,65% в год.
7% больных пищеводом Барретта погибают от рака пищевода, 93% - от прогрессирования других заболеваний.

Эндоскопически определяемые критерии повышенного риска малигнизации пищевода Барретта:

длинный сегмент пищевода Барретта;
наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (II-III степени);
любые эрозии, изъязвления, узловые образования, мелкобугристые участки в пределах сегмента пищевода Барретта;
массивный дуоденогастроэзофагеальный желчный рефлюкс, определяемый при эндоскопическом исследовании;
пищевод Барретта после хирургических вмешательств на верхних отделах ЖКТ.

При длинном (3 см и более) сегменте пищевода Барретта риск развития аденокарциномы в 2,7 раза выше, чем при коротком (1-3 см) сегменте. Каждый дополнительный 1 см длины сегмента пищевода Барретта увеличивает риск развития рака пищевода на 10%.

Дезоксихолевая кислота желчи провоцирует повреждение ДНК клеток-предшественников и блокирует апоптоз – является доказанным канцерогеном для пищевода Барретта.

Риск развития пищевода Барретта и аденокарциномы на его фоне значительно повышается после холецистэктомии.

Массивный дуоденогастроэзофагеальный желчный рефлюкс при постхолецистэктомическом синдроме увеличивает риск аденокарциномы пищевода на 30%.

Дисплазия низкой степени метаплазированного кишечного эпителия пищевода Барретта - общепризнанный фактор повышенного риска развития аденокарциномы. Частота малигнизации пищевода Барретта без дисплазии эпителия - 0,1%, в то время как с дисплазией низкой степени - 0,6%. При адекватной терапии ИПП 66% случаев дисплазии низкой степени элиминируются, в 21% наблюдений - стабилизация процесса, в 13% - формирование дисплазии высокой степени.

В случаях выявления эрозивного эзофагита (степень B, C, D по Лос-Анжелесской классификации) рекомендуется терапия эффективными ИПП в течение 8-12 недель для эпителизации эрозий и исключения наличия пищевода Барретта и раннего рака на его фоне под фибринозным налетом.

Дисплазия эпителия и ранний рак очень часто пропускаются при первичном эндоскопическом исследовании у больных с длинным сегментом пищевода Барретта, не получающих терапию эффективными ИПП.

Слева направо: А.А. Шептулин, В.И. Симаненков

Выступает И.В. Маев, в президиуме С.С. Пирогов, Т.А. Кармакова, А.С. Трухманов, О.Д. Лопина

И.В. Маев рассказал о том, что нужно знать врачу общей практики и гастроэнтерологу об аденокарциноме пищевода, факторах риска и современных стратегиях скрининга.

Аденокарцинома пищевода – это злокачественное новообразование пищевода, которое развивается из метапластически измененных желез или эпителиоцитов пищевода, с преимущественной локализацией в дистальном отделе пищевода.

Аденокарцинома пищевода развивается только как осложнение при пищеводе Баррета (кишечной метаплазии), который является следствием ГЭРБ.

Из популяционных исследований известно, что факторами риска ПБ и АК пищевода являются:

симптомы ГЭРБ;
европеоидная раса:
мужской пол (во всех регионах мира кроме Африки);
низкий вес при рождении;
ожирение;
обструктивное ночное апноэ;
курение сигарет;
некоторые генетические факторы риска.

Стратегия скрининга АК пищевода:

своевременная диагностика ГЭРБ;
выделение групп высокого риска ПБ;
комплексное лечение, включая ИПП + модификация жизни (отказ от курения, снижение массы тела и т.п.);
морфологический мониторинг дисплазии при ПБ;
наличие дисплазии – показание к хирургическому лечению.

Эффективная терапия ГЭРБ и наблюдения за больным с пищеводом Баррета может предупредить развитие аденокарциномы пищевода.

Выступает А.С. Трухманов, в президиуме С.С. Пирогов, Т.А. Кармакова, И.В. Маев, О.Д. Лопина

А.С. Трухманов

А.С. Трухманов (соавтор Д.Е. Румянцева) доложил о рефрактерной ГЭРБ и о том, что делать в случае, если терапия недостаточно эффективна.

В российских клинических рекомендациях по ГЭРБ дается следующее определение: рефрактерная ГЭРБ – это отсутствие полного заживления слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительного купирования симптомов после проведения полного курса лечения стандартной (один раз в сутки) дозой ИПП.

Распространенность рефрактерной ГЭРБ:

40-59% больных частично или полностью не отвечают на стандартную дозу ИПП в течение 4-8 недель;
у 38% пациентов, принимающих ИПП отмечаются остаточные проявления болезни;
47% пациентов в целях контроля проявления заболевания принимают дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды.

Причины рефрактерной ГЭРБ:

Выступает А.С. Трухманов, в президиуме С.С. Пирогов, Т.А. Кармакова, И.В. Маев

Ночные кислотные прорывы.
Гиперсенситивный пищевод и функциональная изжога (30% больных с диагнозом неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) жалуются на изжогу и другие проявления ГЭРБ, при этом демонстрируют нормальные значения показателей внутрипищеводного рН, отсутствие корреляции сиптомов с рефлюксами и резистентность изжоги к терапии ИПП. Лечение должно включать модуляторы боли: ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты в низких дозах).
Микробиом пищевода (изменение состава микробиома приводит к повышению продукции некоторых провоспалительных цитокинов; у пациентов с ГЭРБ и ПБ, у которых обнаружено большое число колоний Campylobacter отмечается значительное повышение продукции ИЛ-18; механизм действия грамотрицательных анаэробов основан на усилении воспаления путем активации Толл-подобных рецепторов (toll-like receptors – TLRs)).

В заключение А.С. Трухманов представил современный алгоритм ведения пациентов с рефрактерной ГЭРБ, опубликованный в работе Трухманов А.С., Евсютина Ю.В. Алгоритм ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ // РМЖ. 2015. № 28. С. 1682–1683.

Алгоритм ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

Ю.А. Кучерявый

Выступает А.А. Шептулин, в президиуме С.С. Пирогов, Т.А. Кармакова

А.А. Шептулин рассказал о Римских критериях функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу IV-го пересмотра (2016 год) в сравнении с III-им пересмотром (2006 год).

Римские критерии, IV пересмотр	Римские критерии, III пересмотр
Функциональные расстройства
А1. Функциональная боль в грудной клетке. А2. Функциональная изжога. А3. Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу. А4. Ощущение кома в горле. А5. Функциональная дисфагия.	А1. Функциональная изжога. А2. Функциональна боль в грудной клетке, предположительно связанная с функциональными нарушениями пищевода. А3. Функциональная дисфагия. А4. Ощущение кома в горле.
Функциональная изжога. Определение
Ощущение жжения или боли за грудиной рефрактерное к оптимальной терапии антисекреторными препаратами при отсутствии у больного ГЭРБ, патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы.	Ощущение жжения за грудиной при отсутствии у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и наличии других основных признаков функциональных расстройств пищевода.
При функциональной изжоге отсутствует связь имеющихся жалоб с эпизодами рефлюкса, в том числе и физиологическими, что доказывается проведением рН-импедансометрии.
Функциональная изжога. Эпидемиология
50% больных с первоначальным диагнозом НЭРБ, рефрактерных к ИПП.	Менее 10% пациентов с изжогой.
Функциональная изжога. Этиология и патогенез
Механизмы возникновения функциональной изжоги не ясны. Нарушение восприятия и обработки поступающих сигналов (processing) в центральной нервной системе без триггерного значения рефлюкса. Высокий уровень тревоги и соматизации.
Функциональная изжога. Критерии постановки диагноза
Ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области (с частотой 2 или более раз в неделю). Симптомы отмечаются в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности > 6 месяцев. Симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную терапию ИПП (двойная доза, прием препаратов перед едой). Отсутствуют доказательства того, что причиной симптомов служат эпизоды физиологического или патологического гастроэзофагеального рефлюкса или эозинофильный эзофагит. Отсутствуют основные заболевания пищевода, характеризующиеся нарушением его двигательной функции (ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде "отбойного молотка" (jackhammer), аперистальтирующий пищевод).	Ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области. Отсутствие ГЭРБ, как возможной причины симптомов. Отсутствие нарушений моторики пищевода, связанных с патоморфологическими изменениями. Жалобы должны отмечаться у больных в течение последний 3 месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу. Определение
Комплекс пищеводных симптомов (изжога, боль за грудиной), возникающий в ответ на физиологические рефлюксы при нормальной эндоскопической картине и при отсутствии отклонений от нормы при 24-часовом мониторировании рН в пищеводе.	До Римских критериев IV указанное состояние не считалось функциональным расстройством, а рассматривалось как одна из форм НЭРБ и для его характеристики использовался термин "hypersensitive esophagus" (в отечественной литературе - "гиперчувствительный (гиперсенситивный) пищевод". Он заменен сейчас термином "reflux hypersensitivity" ("гиперчувствительность к рефлюксу").
Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу. Эпидемиология
Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу – 36% среди всех больных, которым первоначально ставился диагноз НЭРБ.
Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу. Этиология и патогенез
Висцеральная гиперчувствительность (повышенная сенситизация хеморецепторов к соляной кислоте). Нарушение целостности и повышение проницаемости слизистой оболочки пищевода. Нарушение восприятия и обработки поступающих сигналов (processing) в центральной нервной системе при триггерном участии рефлюкса.
Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу. Критерии постановки диагноза
Наличие изжоги и боли в загрудинной области. Подтверждение связи возникновения симптомов с эпизодами физиологического рефлюкса (хороший ответ на антисекреторную терапию не исключает данный диагноз). Клинические симптомы должны отмечаться не реже 2 раз в неделю на протяжении 3 месяцев при их общей продолжительности не менее 6 месяцев. Обнаружение нормальной эндоскопической картины и отсутствие указаний на наличие эозинофильного эзофагита как причины возникновения симптомов. Отсутствуют основные заболевания пищевода с нарушением его двигательной функции (ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде "отбойного молотка", аперистальтический пищевод).

В соответствии с Римскими критериями IV разработаны алгоритмы диагностического поиска у больных с жалобами на изжогу при нормальной эндоскопической и гистологической картине слизистой оболочки пищевода.

Алгоритм дифференциальной диагностики функциональной изжоги, повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу и НЭРБ

Алгоритм дифференциальной диагностики функциональной изжоги в сочетании с ГЭРБ, повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу в сочетании с ГЭРБ и рефрактерной ГЭРБ

Лечение функциональной изжога и повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу:

Заверение и убеждение больных в отсутствии у них "опасного диагноза" (ominous diagnosis).
Необходимо избегать инвазивных вмешательств и особенно антирефлюксных операций, которые при нормальных показателях экспозиции кислоты в пищеводе и отсутствии эффекта от антисекреторной терапии не приводят к улучшению самочувствия больных.
Ингибиторы протонной помпы могут быть эффективны у больных с гиперчувствительностью пищевода к рефлюксу в тех случаях, когда выявляются кислые рефлюксы.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) – имипрамин по 50 мг/сутки, амитриптилин по 10-20 мг/сутки и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сертралин по 50-200 мг/сутки, циталопрам по 20 мг/сутки, психотерапия. Лечение эмпирическое, поскольку клинические исследования отсутствуют.

Нестыковки и противоречия в Римских критериях IV по функциональной изжоге и повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу:

Возможность сочетания функциональной изжоги и ГЭРБ?
Функциональная изжога выявляется у 25% больных НЭРБ, хорошо отвечающих на ИПП?
Проведение дифференциального диагноза функциональной изжоги с диффузным эзофагоспазмом и ахалазией кардии?

Юлия Григорьевна Мухина

В.Т. Ивашкин

В.Т. Ивашкин (соавтор Д.Е. Румянцева) прочитал лекцию мастер-класса о нейромускулярной функции пищевода и его моторно-эвакуаторных расстройствах, подробно описав анатомию глотки, пищевода и пищеводно-желудочного перехода, а также их нормальную моторику при глотании и вне периодов глотания.

Для описания первичных нарушений двигательной функции пищевода используется Чикагская классификация (версия 3, 2015 г.). Программой анализируются 10 глотков воды (по 5 мл каждый) и рассчитываются средние значения таких показателей, как интенсивность сокращения дистального сегмента (DCI) грудного отдела пищевода, время сокращения проксимального сегмента (DL) пищевода, суммарное давление расслабления (IRP) нижнего пищеводного сфинктера. Как правило, после автоматического обсчета исследователем проводится визуальный контроль полученных результатов.

Выделяют три основные группы изменений двигательной активности пищевода:

нарушения пищеводно-желудочного перехода (ПЖП);
основные («большие») нарушения, диагностируемые только при заболеваниях пищевода;
незначительные («малые») нарушения, которые могут выявляться как у больных, так и у здоровых добровольцев.

К нарушениям области ПЖП относят ахалазию кардии (АК) и нарушения проходимости ПЖП.

Манометрический диагноз		Манометрические критерии
Ахалазия кардии:
Тип I	–	100% глотков отсутствие перистальтики, суммарное давление расслабления (СДР) ≥ 15 мм рт. ст.
Тип II	–	≥ 20% глотков одновременное спастическое сокращение стенок пищевода, СДР ≥ 15 мм рт. ст.
Тип III	–	≥ 20% глотков спазм (DL<4.5с), СДР ≥ 15 мм рт. ст.
Обструкция пищеводно-желудочного соединения	–	СДР ≥ 15 мм рт. ст. Нет признаков АК I-III типов. Начальная стадия АК или механическая обструкция
Основные характеристики «больших» нарушений: IRP в норме; короткое DL или высокий DCI или 100% непроведенная перистальтика.
Нарушения моторики:
Дистальный эзофагоспазм	–	≥ 20% преждевременных сокращений (DL<4,5 с)
Пищевод Jackhammer ("отбойный молоток»)	–	≥ 20% DCI>8000 мм рт. ст.⋅с⋅см
Отсутствие перистальтики	–	100% DCI<100 мм рт. ст.⋅с⋅см
При «малых» нарушениях: IRP в норме; >50% неэффективная перистальтика.
Нарушения перистальтики:
Неэффективная моторика	–	≥ 50% неэффективных глотков (100<DCI<450 мм рт. ст.⋅с⋅см)
Разъединенная перистальтика	–	≥ 50% разрыв перистальтической волны ≥ 5см и DCI> 450 мм рт. ст.⋅с⋅см
При отсутствии вышеописанных изменений у пациента диагностируется нормальная перистальтика.

А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин

О.А. Сторонова

О.А. Сторонова рассказала об опыте исследования нарушений перистальтики пищевода с помощью манометрии высокого разрешения (high-resolution manometry – HRM).

Ключевые параметры манометрии высокого разрешения, используемые в Чикагской классификации моторных нарушений (The Chicago Classification of esophageal motility disorders):

Интенсивность сокращения дистального сегмента (distal contractile integral – DCI), норма: 450<DCI<8000 мм рт.ст.⋅с⋅см.
Суммарное давление расслабления (integrated relaxation pressure – IRP4), норма: IRP4<15 мм рт.ст.
Время сокращения проксимального сегмента (distal latency – DL), норма DL >4,5 с.

В докладе представлены результаты манометрии высокого разрешения всех вариантов Чикагской классификации двигательных нарушений пищевода.

Слева направо: Наталья Николаевна Напалкова, Зинаида Ароновна Лемешко, Маргарита Ефимовна Семендяева

Выступает Ю.А. Кучерявый, в президиуме О.А. Сторонова, И.Б. Хлынов, В.И. Симаненков

Ю.А. Кучерявый рассказал о новейших подходах к диагностике и лечению сочетания ГЭРБ и функциональной диспепсии. В соответствии с Римскими критериями IV функциональная диспепсия имеет два клинических варианта:

B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром – ПДС (postprandial distress syndrom – PDS).
B1b. Синдром эпигастральной боли – СЭБ (epigastric pain syndrome – EPS).

Диагностические критерии постпрандиального дистресс-синдрома: 3 дня в неделю или чаще появляется чувство переполнения (неприятное ощущение длительного нахождения пищи в желудке, связанное или не связанное с приемом пищи) и/или раннее насыщение (ощущение переполнения желудка сразу после начала приема пищи и связанная с ним невозможность продолжать прием пищи) при отсутствии данных об органическом заболевании, которое может объяснить эти симптомы.

Диагностические критерии синдрома эпигастральной боли: 1 день в неделю или чаще появляется боль в эпигастральной области (определяется как субъективно неприятное ощущение) и/или эпигастральное жжение (неприятное субъективное ощущение жара). Эти симптомы проявляются последние 3 месяца, а продолжаются уже не менее 6 месяцев.

Для постановки диагноза указанные симптомы должны быть достаточно выраженными, чтобы влиять на обычную активность или мешать приему обычного объема пищи.

Симптомы, которые исчезают после дефекации или отхождения газа не должны рассматриваться как диспептические.

Другие пищеварительные симптомы (например, характерные для ГЭРБ или синдрома раздраженной кишки (СРК)) могут одновременно присутствовать у пациентов с ПДС и/или СЭБ, но они согласно Римскому консенсусу IV пересмотра не должны быть доминирующими (выраженными и частыми).

Сочетание функциональной диспепсии и ГЭРБ увеличивают частоту проявления и тяжесть симптомов каждого заболевания из-за общности патогенеза: нарушения моторики, дуоденогастральный рефлюкс, гиперсекреция соляной кислоты.

Нарушение эвакуации из желудка повышает внутрижелудочное давление и увеличивает время нахождения пищи в желудке. Из-за этого увеличивается время постпрандиальной секреции соляной кислоты и понижается уровень рН в желудке. Повышенное давление и кислое содержимое желудка провоцируют кислый гастроэзофагеальный рефлюкс.

Лечебная тактика при сочетании ГЭРБ и ФД заключается в назначении ИПП и прокинетиков, из которых наиболее эффективен итоприд.

В президиуме (слева направо) И.Б. Хлынов, В.И. Симаненков

И.Б. Хлынов представил обзор функциональных гастродуоденальных расстройств (согласно Римским критериям IV пересмотра) и терапевтических основ их лечения.

В.И. Симаненков рассмотрел взаимодействие ИПП с другими широко используемыми лекарственными средствами.

Проблема очень актуальна. Полипрагмазию (одновременное назначение множества лекарственных средств) отмечают у 56% пациентов в возрасте моложе 65 лет и у 73% – старше 65 лет. Но необходимо учитывать, что прием 2 препаратов приводит к лекарственному взаимодействию у 6% пациентов. Прием 5 препаратов повышает их частоту до 50%. При приеме 10 препаратов риск взаимодействия достигает 100%.

По данным одного из исследований, среднее количество препаратов, принимаемых пациентами (как назначенных докторами, так и принимаемых самостоятельно) составляет 10,5, при этом в 96% случаев доктора не знают точно, что принимают их пациенты.

Среди ИПП наименьший риск лекарственного взаимодействия имеет пантопразол.

Т.Л. Лапина остановилась на проблеме правильного приема ИПП (за 30-60 минут до завтрака). Только 8% пациентов с ГЭРБ выполняют это требование. Более 20% взрослого населения завтракают не чаще одного раза в неделю. Для таких пациентов более эффективен прием деклансопразола, который выпускается в капсулах двойного отсроченного высвобождения, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, которые высвобождают активное вещество на разных уровнях рН. Поэтому его можно с одинаковым эффектом принимать не только перед завтраком, но и перед приемом пищи в другое время суток.

В заключительной части конференции С.И. Эрдес, Э.А. Годжелло, Ю.О. Шульпекова, О.А. Сторонова, Д.Е. Румянцева и А.В. Параскевова доложили о сложных клинических случаях пациентов с различными заболеваниями пищевода.

С.И. Эрдес

Э.А. Годжелло


О.А. Сторонова представляет результаты 24 часовой рН-импедансометрии у пациента с интенсивными болями за грудиной и снижением массы тела на 12 кг. В президиуме (слева направо) Ю.О. Шульпекова, С.И. Эрдес, Э.А. Годжелло

Д.Е. Румянцева представляет результаты рН-импедансометрии пациента 64 лет с некупируемой в течение 30 лет икотой, изжогой и объемными новообразованиями головного мозга в анамнезе. По данным 24-часовой рН-метрии в пищеводе в дневное время регистрируются многочисленные кратковременные кислые рефлюксы (рН менее 4). Индекс DeMeester повышен. По данным 24-часовой рН-импедансометрии в пищеводе зарегистрировано 24 кислых рефлюкса и 9 слабощелочных. В желудке отмечается тенденция к гиперацидности. В течение дня и ночью регистрируются непродолжительные дуоденогастральные рефлюксы. В президиуме (слева направо) О.А. Сторонова, Ю.О. Шульпекова, С.И. Эрдес, Э.А. Годжелло

Э.А. Годжелло	С.И. Эрдес
Ю.О. Шульпекова	А.В. Параскевова

Завершение конференции. В президиуме (слева направо) О.А. Сторонова, Ю.О. Шульпекова, С.И. Эрдес, Э.А. Годжелло, В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов

Слева направо: Ирина Юрьевна Любезнова, Юрий Александрович Кучерявый, Борис Васильевич Ракитин, Александра Юрьевна Гончаренко	Слева направо: Александр Григорьевич Михеев, Сергей Сергеевич Пирогов, Евгений Александрович Кравченко, Евгения Александровна Нефедова, Елена Александровна Гугучкина
Организаторы конференции (слева направо) Сергей Михайлович Курбацкий, Александр Сергеевич Остроумов	Д.Е. Румянцева, Б.В. Ракитин