Граушкина Е.В., Козлова И.В., Волков С.В. Особенности диагностики и тактики ведения больных с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. №5. С. 56-61.

Авторы: Граушкина Е.В. / Козлова И.В. / Волков С.В.

Особенности диагностики и тактики ведения больных с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря

Граушкина Е.В., Козлова И.В., Волков С.В.

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России

Козлова Ирина Вадимовна Тел.: 8 (927) 277 0901

Введение

Желчнокаменная болезнь является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания, неуклонным ростом численности больных, в том числе пациентов трудоспособного возраста [1, 2]. Несмотря на отдельные сообщения об эффективности консервативных способов лечения желчнокаменной болезни, основным методом лечения остается холецистэктомия. По данным литературы, после удаления желчного пузыря (ЖП) заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) возникают и прогрессируют у 30 – 86 % больных [3, 4]. Однако сведений о морфофункциональных особенностях ЭГДЗ у лиц с отсутствием ЖП в различные сроки после холецистэктомии недостаточно.

В ряде работ имеются указания на снижение секреторной функции желудка и часто развивающийся после операции дуоденогастральный рефлюкс, обусловленный моторно-эвакуаторными нарушениями двенадцатиперстной кишки [3, 5, 6]. В связи с этим актуальным представляется изучение не только морфологических особенностей ЭГДЗ у лиц с отсутствием ЖП, но и моторно-секреторной активности гастродуоденального комплекса с помощью суточной рН-метрии. Преимущества метода заключаются в продолжительной регистрации рН, приближенной к физиологическим условиям, малой инвазивности, хорошей переносимости, возможности индивидуального подхода к терапии [7, 8, 9, 10].

В последние годы внимание исследователей привлекает урсодеоксихолевая кислота (УДХК) в качестве цитопротектора при гастродуоденальной патологии. Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Среди основных эффектов выделяют: холеретический, цитопротективный, антиапоптотический, иммуномодулирующий, гипохолестеринемический, литолитический [11, 12]. УДХК вытесняет из соединений токсичные желчные кислоты, обладающие повреждающим действием на слизистые оболочки. Это происходит вследствие конкурентного захвата рецепторами желчных кислот или за счет индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и повышенному выведению токсичных желчных кислот через кишечник [13].

Целью проведенной работы явился анализ структурных и функциональных изменений ЭГДЗ, а также оптимизация диагностики и тактики лечения заболеваний ЭГДЗ у лиц с отсутствием ЖП с учетом результатов суточной рН-метрии.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в 2 этапа. На 1-м этапе для определения частоты встречаемости признаков патологии ЭГДЗ у лиц с отсутствием желчного пузыря нами было анкетировано 625 человек с холецистэктомией в анамнезе. Из них 335 пациентов (53,6 %) находились на амбулаторном или стационарном лечении, 290 (46,4 %) — не обращались к гастроэнтерологу, но добровольно согласились принять участие в анкетировании.

На 2-м этапе проспективно обследованы 94 пациента с отсутствием ЖП, разделенных на 2 группы в зависимости от сроков, прошедших после холецистэктомии: 43 пациента, перенесших холецистэктомию от 1 до 3 лет назад, 51 пациент — более 3 лет назад. Соотношение женщин и мужчин среди лиц основной группы — 3,3: 1. Для более полного представления о частоте встречаемости патологии ЭГДЗ на фоне отсутствия желчного пузыря в исследование были включены как лица с гастроэнтерологическими жалобами — 64 пациента, так и без таковых — 30 пациентов.

Группу сравнения составили 62 пациента с умеренно выраженным обострением хронического калькулезного холецистита (соотношение женщин и мужчин — 3,1: 1). В контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц.

Средний возраст пациентов с отсутствием ЖП в сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии составил 60,6 ± 2,55 года, в сроки более 3 лет — 60,7 ± 1,97 года. В группе сравнения средний возраст пациентов составил 59,9 ± 1,59 года.

Критерии исключения из исследования:

Клинико-инструментальное обследование осуществлялось при добровольном информированном согласии пациентов.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода, антрального отдела и тела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки как при наличии видимых глазом изменений слизистой оболочки, так и при визуально не измененной слизистой. Для гистологического исследования биоптатов была использована общепринятая методика с окраской гематоксилин-эозином. H. рylori выявляли гистобактериоскопическим методом и быстрым уреазным тестом (тест-система «Хелпил», «Ассоциация Медицины и Аналитики», г. Санкт-Петербург).

75 пациентам была проведена суточная рН-метрия с помощью аппарата «Гастроскан-ЭКГ» («Исток-система», г. Фрязино). Зонды для рН-метрии устанавливали в нижней трети пищевода, теле желудка и антральном отделе, результаты обрабатывали с помощью компьютера. Во время проведения суточной рН-метрии пациенты находились в привычных для них условиях: не ограничивали физические нагрузки, продолжали обычный режим приема пищи; вели дневник, где отмечали различные клинические события (изжогу, боли в животе и т. д.). За нормальные значения кислотности в пищеводе принимали рН 6,0 – 7,0; в антральном отделе желудка — 1,3 – 7,4; в теле желудка — 1,5 – 2,0. Гастроэзофагеальными рефлюксами считали эпизоды, при которых рН в пищеводе опускалось ниже 4 ед., рефлюксами желчи (дуоденогастроэзофагеальными рефлюксами, ДГЭР) — эпизоды подъема рН выше 7. Под дуоденогастральными рефлюксами (ДГР) понимали эпизоды повышения рН в антральном отделе желудка более 7,4. Уровень базальной секреции тела желудка в пределах рН 1,5 – 2,0 расценивали как нормацидность, рН менее 1,5 — гиперацидность, рН от 2,1 до 6,0 — гипоацидность, свыше 6,0 — анацидность.

Результаты исследования обработаны статистически с применением критерия достоверности Стьюдента и Манн-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

На 1-м эта пе обследования из 625 пациентов с холецистэктомией в анамнезе 335 (53,6 %) пациентов, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении, при анкетировании отмечали абдоминальные боли в эпигастрии различной степени выраженности и симптомы желудочной диспепсии, характерные для заболеваний пищеварительного тракта, в том числе для патологии ЭГДЗ. Среди 290 (46,4 %) пациентов, не наблюдавшихся у гастроэнтеролога, диспепсические симптомы при целенаправленном анкетировании были выявлены у 65 (10,4 %), отсутствовали у 225 (36) %. Общее число пациентов с клиническими признаками патологии ЭГДЗ составило 400 (64 %).

Анализ клинической картины показал, что существенным является не только удаление желчного пузыря, но и сроки, прошедшие после операции. По результатам анкетирования, у лиц без ЖП в сроки 1 – 3 года после операции, по сравнению с пациентами, страдающими ЖКБ, достоверно чаще встречались абдоминальные боли постоянного характера (48,8 % и 33,9 % соответственно) в эпигастрии (25,6 % и 22,6 %) или опоясывающие в верхних отделах живота (44,1 и 30,6 %). Из диспепсических расстройств в ранние сроки после холецистэктомии горечь во рту (65,1 %), изжога (58,1 %), отсутствие аппетита (11,6 %) отмечались чаще, чем при ЖКБ (54,8 %; 27,4 %; 8,1 % соответственно). С увеличением срока жизни без ЖП более 3 лет с большей частотой выявлялись постоянные боли (60,8 %) в эпигастрии (31,4 %) и боли опоясывающего характера (49 %); тошнота (43,1 %), горечь во рту (66,7 %), отрыжка (39,2 %), отсутствие аппетита (17,7 %).

На 2-м этапе в исследование были включены пациенты как при наличии гастроэнтерологических жалоб, так и без них. При эндоскопическом обследовании поражение ЭГДЗ было выявлено у 95,3 % пациентов без ЖП с болевым и диспепсическим синдромами, у 81,4 % пациентов — при отсутствии клинических проявлений заболевания. Очевидно, что отсутствие клинической симптоматики не всегда означает отсутствия морфофункциональных изменений со стороны ЭГДЗ.

Катаральный эзофагит у лиц с отсутствием ЖП встречался чаще, чем при ЖКБ (8,1 %); частота его обнаружения была сходной в различные сроки после холецистэктомии (9,3 % и 9,8 %). Эрозий СО пищевода не было выявлено ни у одного из обследованных .

Наибольшей частотой и многообразием отличались изменения СОЖ, преимущественно антрального отдела, которые были диагностированы у 90,7 % в ранние и 96 % в отдаленные сроки после ХЭ. Структурные особенности СОЖ у пациентов с отсутствием желчного пузыря в различные сроки после холецистэктомии представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Структурные особенности слизистой оболочки желудка у пациентов с отсутствием желчного пузыря в сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии

Рис. 2. Структурные особенности слизистой оболочки желудка у пациентов, перенесших холецистэктомию более 3 лет назад

В сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии достоверно чаще, чем при ЖКБ, обнаруживались поверхностный гастрит (20,9 %), рефлюкс-гастрит (13,9 %), острые эрозии СОЖ (6,9 %), дуоденогастральный рефлюкс (34 %), хронический дуоденит и папиллит (18,6 и 11,6 %). С увеличением срока жизни без ЖП от 3 лет и более увеличивалась частота встречаемости рефлюкс-гастрита (21,6 %), очагового и мульти-фокального атрофического гастрита (13,7 % и 5,9 %), ДГР (35,3 %), хронического дуоденита и папиллита (21,6 % и 17,6 % соответственно). Частота встречаемости эрозивно-язвенных дефектов и рубцовой деформации привратника и луковицы ДПК была сходной в основных группах и группе сравнения.

При морфологическом исследовании биоптатов СО пищевода частота встречаемости умеренно выраженной лейкоцитарной инфильтрации в разные сроки после ХЭ была сходной и составила 9,3 % и 9,8 %. Однако в сроки более 3 лет после ХЭ были выявлены признаки дистрофии (5,9 %), атрофии (3,9 %) эпителия и цилиндрической метаплазии (3,9 %). Подобные изменения характерны для длительного течения эзофагита и могут быть связаны с агрессивным действием желчных кислот и пепсина в результате ДГЭР.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у пациентов в различные сроки после холецистэктомии представлены на рис. 3. У пациентов, перенесших ХЭ от 1 до 3 лет на зад, по сравнению с пациентами, страдающими ЖКБ, чаще выявлялись гастрит с поражением желез без атрофии (30,5 %), регенераторная гиперплазия покровного эпителия (47,3 %), дисплазия 1 – 2-й степеней (4,65 %) и кишечная метаплазия СОЖ (11,6 %). С увеличением срока, прошедшего после ХЭ, от 3 лет и более достоверно чаще встречались атрофия желез (9,8 %), кишечная метаплазия (17,6 %) и дисплазия желудочного эпителия 1 – 2 степени (7,8 %).

Рис. 3. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у пациентов в различные сроки после холецистэктомии

Гистологические изменения СО ДПК от 1 до 3 лет, прошедших после операции, соответствовали умеренной атрофии в 25,3 % случаев, лимфоцитарной инфильтрации — в 9,1 %. В сроки более 3 лет после операции субатрофический дуоденит обнаруживался в 25,5 %, чаще встречалась лимфоцитарная инфильтрация (15,7 %), были выявлены признаки желудочной метаплазии (3,9 %).

Обсемененность Н. рylori СОЖ у пациентов с отсутствием ЖП была достоверно ниже по сравнению с ЖКБ: в сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии — 20,2 %, в сроки более 3 лет — 18,9 %, при ЖКБ — 35,3 %. Полученные данные соответствуют опубликованным сведениям, свидетельствующим об ингибирующем влиянии желчных кислот дуоденального рефлюктата, на Н. рylori [14, 15]. Кроме того, в связи с частичной или полной атрофией желез снижается слизеобразование, что может ограничивать «среду обитания» микроорганизма [16, 17].

По результатам суточной рН-метрии, «кислые» и «щелочные» рефлюксы в пищеводе встречались в 2,5 раза чаще, чем эндоскопические и морфологические признаки эзофагита (табл. 1). Установлено, что с увеличением срока, прошедшего после ХЭ, увеличивалась частота встречаемости ДГР, ДГЭР, уменьшалась частота ГЭР. В отдаленные сроки после ХЭ достоверно реже регистрировалась гиперацидность, чаще — гипо- и анацидность. При этом появление острых и хронических эрозий СОЖ у лиц с отсутствием ЖП в 65 % случаев происходило при нормальной или сниженной продукции соляной кислоты, а обострение язвенной болезни ДПК в 71,4 % протекало на фоне нормальной кислотопродукции. Очевидно, у лиц с отсутствием ЖП соляная кислота как фактор агрессии не имеет доминирующего значения в развитии деструктивных изменений СО ЭГДЗ.

Таблица 1. Результаты суточной рн-метрии у пациентов до и в разные сроки после холецистэктомии

Результаты рН-метрии	Пациенты с ЖКБ, n = 62	Пациенты с отсутствием ЖП,  1 – 3 года после операции, n = 43	Пациенты  с отсутствием ЖП,  более 3 лет после  операции, n = 51
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)  Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР)	11 (17,7) 3 (4,8)	8 (18,6) 5 (11,6) *	5 (9,8) *, р < 0,05 12 (23,5) *, р < 0,05
рН в желудке:  нормацидность  гиперацидность  гипоацидность  анацидность	25 (40,3)  24 (38,7)  11 (17,7)  2 (3,2)	17 (39,5)  10 (23,3) *  14 (32,5) *  2 (4,6)	18 (35,3), р > 0,05  9 (17,6) *, р < 0,05  20 (39,2) *, р < 0,05  4 (7,8) *, р < 0,05
дуоденогастральный рефлюкс (ДГР)	(28,5)	(37,2) *	(41,3) *

Примечания: * — показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ЖКБ; р — различие показателей со значениями в группе пациентов с отсутствием ЖП, 1 – 3 года после операции.

С учетом результатов эндоскопического, морфологического исследования и суточной рН-метрии осуществлялся дифференцированный подход к терапии гастродуоденальной патологии. Согласно полученным данным, одним из значимых факторов, повреждающих СО ЭГДЗ, являются токсичные желчные кислоты дуоденального рефлюктата. В связи с этим, в качестве цитопротектора мы сочли целесообразным использовать УДХК.

При диагностированном ДГР или ДГЭР и при отсутствии язвенных дефектов 12 пациентам, перенесшим холецистэктомию, в комплексе с симптоматической терапией назначалась УДХК в дозе 15 мг / кг массы тела в сутки. Группу сравнения составили 12 пациентов, не получавших УДХК.

При динамическом наблюдении через 10 – 14 дней лечения УДХК у пациентов с отсутствием ЖП достоверно уменьшались боли в эпигастральной области, реже беспокоили тошнота, отрыжка, горечь во рту. Через 8 недель при контрольном эндоскопическом обследовании у пациентов, принимавших УДХК, достоверно реже обнаруживались катаральный эзофагит, поверхностный гастрит, острые эрозии СОЖ (табл . 2), что можно объяснить нейтрализацией УДХК агрессивного действия желчных кислот на СОЖ и пищевода. Снижалась активность воспалительного процесса в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации СОЖ (табл. 3), что может быть связано с цитопротективным, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом УДХК. При этом выраженность атрофических, дисрегенераторных изменений и обсемененность Н. рylori оставалась неизменной.

Таблица 2. Эндоскопические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря на фоне терапии УДХК (урсосаном)

Признак	Пациенты с отсутствием желчного пузыря,   не получавшие урсосан,  n = 12	Пациенты с отсутствием  желчного пузыря, получавшие  урсосан, n = 12
Эзофагит: — катаральный	4 (33,3)	1 (8,3)*
Гастрит:  — смешанный  —  поверхностный  — очаговый атрофический  — диффузный атрофический  — рефлюкс-гастрит	3 (25)   3 (25)  2 (16,7)   0 (0)  4 (33,3)	3 (25)   2 (16,7)*   2 (16,7)  0 (0)   2 (16,7)
Полипы желудка   Язва желудка	0 (0)   0 (0)	0 (0)   0 (0)
Эрозии СОЖ:  — острые  — хронические	4 (33,3)   2 (16,7)	1 (8,3)*   1 (8,3)
Дуоденит	4 (33,3)	2 (16,7)
Дуодено-гастральный рефлюкс	5 (41,7)	4 (33,3)
Эрозии и язвы ДПК  Рубцовая деформация привратника и ДПК	3 (25)   3 (25)	2 (16,7)   2 (16,7)

Примечание: * — показатели имеют достоверные различия (р < 0,05).

Таблица 3. Морфологические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне терапии урсосаном

Морфологический признак	Пациенты с отсутствием желчного пузыря, не получавшие урсосан, n = 12	Пациенты с отсутствием желчного пузыря, получавшие урсосан, n = 12
Степень лейкоцитарной инфильтрации СОЖ: —  низкая —  умеренная —  выраженная	4 (33,3) 5 (41,7)  3 (25)	2 (16,7) * 1 (8,3) * 0*
Выраженность атрофии СОЖ: —  поражение желез без атрофии —  частичная атрофия желез —  полная атрофия желез	4 (33,3)      4 (33,3) 0 (0)	2 (16,7) *      4 (33,3) 0 (0)
Обсемененность Нр:  низкая умеренная  высокая	3 (25)  1 (8,3)  1 (8,3)	2 (16,7)  1 (8,3)  1 (8,3)
Дисплазия 1 – 2 ст  кишечная метаплазия	1 (8,3)  2 (16,7)	1 (8,3)  2 (16,7)

Примечание: * — показатели имеют достоверные различия (р < 0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что холецистэктомия, избавляя пациентов от приступов желчной колики и от самого желчного пузыря, не приводит к полному выздоровлению и не улучшает состояние органов эзофагогастродуоденальной зоны. Некоторые диспепсические симптомы и постоянные боли в эпигастрии встречаются у лиц с отсутствием желчного пузыря чаще, чем до операции, особенно в сроки более 3 лет после холецистэктомии.

Выпадение резервуарной и концентрационной функции желчного пузыря сопровождается хаотичным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку. Под влиянием микрофлоры тонкой кишки желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что приводит к повреждению слизистой оболочки ДПК и развитию дуоденита, дуоденальной дискинезии, появлению рефлюксов [4, 5, 6].

С увеличением срока жизни пациентов без ЖП достоверно увеличивается частота встречаемости дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального рефлюксов, снижается секреторная активность слизистой желудка, нарастает атрофия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, кишечная метаплазия и дисплазия I – II степени желудочного эпителия.

У части пациентов без желчного пузыря патология ЭГДЗ имеет бессимптомное течение, что создает иллюзию благополучия. Однако даже у данной группы лиц при проведении комплексного инструментального обследования выявляются структурно-функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, требующие медикаментозной коррекции.

Следовательно, можно полагать, что все пациенты, перенесшие холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита, независимо от наличия жалоб, должны находиться в группе диспансерного наблюдения и направленного терапевтического воздействия. В план обследования пациентов с отсутствием желчного пузыря необходимо включать эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией, а также суточную рН-метрию. Использование суточной рН-метрии у данной группы больных позволяет эффективно диагностировать рефлюксную патологию ЭГДЗ и секреторную активность желудка, а также осуществлять индивидуальный подбор лекарственных препаратов.

Согласно результатам проведенного исследования, основными агентами, повреждающими СО ЭГДЗ у пациентов без ЖП, являются не H. pylori и соляная кислота, а преждевременно деконъюгированные желчные кислоты в составе дуоденального рефлюктата, что позволяет корректировать тактику ведения больных.

При диагностированном ДГР и ДГЭР (с уровнем рН в пищеводе более 7, в антральном отделе желудка — более 7,4) препаратом выбора для лечения гастродуоденальной патологии у лиц с отсутствием желчного пузыря может являться УДХК. Благодаря нейтрализации токсичных желчных кислот, цитопротективному и иммуномодулирующему действию УДХК способствует уменьшению выраженности абдоминальных болей, диспепсического синдрома, снижению активности воспалительно-деструктивных процессов в СО ЭГДЗ.

Литература

Назад в раздел