Пирогов С.С. Эндоскопическая диагностика и лечение осложнений ГЭРБ: современные подходы // XXI объединенная рос. гастроэнтерологическая неделя. Эффективная фармакотерапия. 2015. № 51. С. 27–29.

Эндоскопическая диагностика и лечение осложнений ГЭРБ: современные подходы

К.м.н. С.С. Пирогов

О современных подходах к эндоскопической диагностике и лечению осложнений ГЭРБ рассказал к.м.н., старший научный сотрудник отделения эндоскопии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Сергей Сергеевич ПИРОГОВ.

Как известно, ГЭРБ опасна осложнениями, такими как кровотечения из язв и эрозий пищевода, развитие пептических стриктур, аденокарцинома пищевода на фоне пищевода Барретта. Эндоскопическое и фиброэндоскопическое исследования уже не удовлетворяют современным требованиям гастроэнтерологической практики. На сегодняшний день спектр современных эндоскопических методов диагностики осложнений ГЭРБ достаточно широк. Это узкоспектральная эндоскопия высокого разрешения, увеличительная эндоскопия, сочетание этих методов, аутофлюоресцентная эндоскопия, виртуальная цифровая спектроскопия и др.

При использовании эндоскопических методов высокого разрешения и узкоспектральной эндоскопии можно выявить расширение, избыточное количество и извитость капилляров слизистой оболочки нижней трети пищевода. В настоящее время принято использовать Лос-Анджелесскую (1998) классификацию эзофагитов, основанную на эндоскопических критериях, характеризующих изменения слизистой оболочки пищевода:

При неэффективности терапии ИПП рефлюкс-эзофагита требуется дополнительное обследование такими методами, как рН-импедансометрия, манометрия пищевода.

Язвы пищевода рефлюксного генеза могут маскировать пищевод Барретта и даже рак на его фоне. Поэтому пациентам с выявленными язвами пищевода необходимо назначать прием Париета в течение месяца и проводить контрольное исследование.

Клинически значимые кровотечения при эрозивно-язвенном поражении пищевода на фоне ГЭРБ достаточно редки. Как правило, это больные после гастрэктомии, которым не показана терапия эффективными ИПП. Рубцовая стриктура пищевода относится к поздним осложнениям ГЭРБ. На современном этапе при тяжелой рубцовой стриктуре с диаметром просвета 0,5 см и более выполняют эндоскопическую баллонную дилатацию. После этого для профилактики рецидива стриктуры назначают терапию Париетом. При небольших стриктурах (менее 0,5 см) применяют метод рассечения слизистой оболочки стриктуры с помощью эндоскопического ножа. В этом случае также показана терапия препаратом Париет® для предотвращения рецидивов стриктуры.

С.С. Пирогов подчеркнул, что реактивная гиперплазия слизистой оболочки кардиального отдела желудка при эрозивном эзофагите на фоне ГЭРБ не является полипом пищевода и не относится к пищеводу Барретта. Такое осложнение ГЭРБ достаточно часто встречается у молодых пациентов. Им показано применение Париета в дозе 20 мг/сут. Через шесть месяцев состояние слизистой оболочки кардиального отдела нормализуется.

Тяжелым осложнением ГЭРБ считается пищевод Барретта, который представляет собой развитие цилиндрического метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. По разным данным, пищевод Барретта развивается у 5–15% больных ГЭРБ. Это основное предраковое заболевание для аденокарциномы пищевода. С максимальным риском связан длинный сегмент (более 3 см) пищевода Барретта.

Встречаются разные варианты метаплазированного эпителия в пищеводе – кишечная метаплазия, кардиальный и фундальный эпителий. Поздние этапы метаплазических изменений связаны именно с кишечной метаплазией. Непосредственным предраковым потенциалом обладает кишечная метаплазия эпителия пищевода длиной более 1 см. Диагноз должен базироваться на данных эндоскопического исследования и заключения морфолога по биоптату слизистой оболочки пищевода.

В основе классификации пищевода Барретта лежит локализация изменений. При эндоскопическом исследовании сегмент метаплазии в пищеводе принято разделять на длинный – распространение метаплазированного эпителия в пищеводе на 3 см и более и короткий – 1–3 см. При этом ультракороткий сегмент – при распространении метаплазии менее чем на 1 см проксимальнее уровня истинного кардио-эзофагеального перехода – не считается пищеводом Барретта.

Z-линия – эндоскопически определяемая переходная линия между бледно-розовой или жемчужно-белой частями слизистой оболочки пищевода из многослойного плоского эпителия в более красную слизистую желудка, состоящую из цилиндрического эпителия. Следует отметить, что у больных ГЭРБ Z-линия часто имеет изрезанную форму. Согласно британским рекомендациям по диагностике и лечению пищевода Барретта, в 40% случаев при биопсии из данной зоны выявляется кишечная метаплазия эпителия. Эндоскопический мониторинг не рекомендуется больным с кишечной метаплазией слизистой оболочки кардии, а также при нерегулярной (изрезанной) форме Z-линии, вне зависимости от наличия или отсутствия кишечной метаплазии эпителия. Участки метаплазии длиной менее 1 см не следует относить к пищеводу Барретта¹.

Выявление дисплазии любой степени оправдывает повторное выполнение эндоскопического обследования с прицельной биопсией области дисплазии для исключения аденокарциномы. Сегодня для мониторинга больных с пищеводом Барретта используют современные эндоскопические диагностические методы, такие как эндоскопия высокого разрешения, узкоспектральная эндоскопия, позволяющая оценивать архитектонику слизистой оболочки. Узкоспектральная эндоскопия с 150-кратным увеличением обеспечивает детальное исследование микроархитектоники слизистой оболочки в зоне сегмента цилиндроклеточной метаплазии.

Подводя итог, С.С. Пирогов подчеркнул, что длительная терапия Париетом у больных с пищеводом Барретта направлена на снижение риска развития аденокарциномы пищевода. На фоне терапии Париетом у пациентов отмечается положительная динамика морфологических данных: регрессия дисплазии эпителия, исчезновение признаков кишечной метаплазии плоского эпителия в пищеводе, стабилизация процесса.

1. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus // Gut. 2014. Vol. 63. № 1. P. 7–42.