Усанова И.Ю. Клинико-лабораторная и морфо-функциональная характеристика ГЭРБ у молодых пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.04 – внутренние болезни. ИГМУ, Иркутск, 2016.

Авторы: Калиновская (Усанова) И.Ю.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 599 КБ)

Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 1,6 МБ)

На правах рукописи

Клинико-лабораторная и морфо-функциональная характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у молодых пациентов с избыточной массой тела и ожирением

Усанова Ирина Юрьевна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.04 – Внутренние болезни

Иркутск – 2016

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

• доктор медицинских наук, доцент Козлова Наталия Михайловна 
  

Официальные оппоненты

• Цуканов Владислав Владимирович – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», руководитель клинического отдела патологии пищеварительной системы у взрослых
• Плотникова Екатерина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «___» июня 2016 г. в____часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте igmapo.ru

Автореферат разослан "____" __________ 2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев Анатолий Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с увеличением распространенности за последние десятилетия среди детского и взрослого населения, снижением качества жизни и развитием осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу. В странах Западной Европы и Северной Америки распространенность ГЭРБ достигает 20-27%, в Юго-Восточной Азии не превышает 2-10% (Boeckxstaens G., 2014; El-Serag H. B., 2014). В России этот показатель соответствует 24% (Лазебник Л.Б., 2011).

Одним из факторов риска развития ГЭРБ является избыточная масса тела или ожирение. За последние 30 лет по данным ВОЗ количество людей, страдающих ожирением, увеличилось более чем в два раза. Эпидемиологические, эндоскопические и патофизиологические исследования указывают на связь между ожирением и ГЭРБ (Löfdahl H. E., 2012). Центральное ожирение – наиболее важный фактор риска развития рефлюкса и его осложнений, таких как пищевод Барретта (ПБ) и аденокарцинома пищевода (Chandar A. K., 2015). Существует мнение, что при увеличении ИМТ возрастает степень эзофагита (Santo M. A., 2015). Другими исследователями было установлено: на развитие эрозивного эзофагита влияет соотношение окружности талии к окружности бедер (Kang M.S., 2007). В то же время, Л.А. Звенигородской было показано, что объем брюшной висцеральной жировой ткани, а не индекс массы тела и окружность талии, связан с развитием эрозивного эзофагита (Звенигородская Л.А., 2010).

В последние годы опубликованы результаты единичных исследований, посвященных изучению уровня адипонектина при ГЭРБ. Уровень адипонектина в сыворотке крови был значительно ниже у пациентов ГЭРБ по сравнению с контрольной группой без ГЭРБ (р<0,001) (Tseng P.H., 2015). При ГЭРБ значимо снижено качество жизни пациентов (Бордин Д.С., 2010). На сегодняшний день результаты исследований, касающихся особенностей течения ГЭРБ у лиц с избыточной массой тела и ожирением, противоречивы, а у лиц молодого возраста мало изучены.

Степень разработанности темы исследования

На сегодняшний день мало исследований, посвященных течению ГЭРБ у молодых лиц. Влияние возраста на распространенность симптомов ГЭРБ до конца не изучено. Результаты исследований, посвященных влиянию антропометрических показателей на развитие ГЭРБ, противоречивы. Что касается влияния Нelicobacter рylori (H.рylori) на развитие ГЭРБ, то взаимосвязи между Н.рylori и симптомами рефлюкс-эзофагита остаются неопределенными.

Исследования, посвященные качеству жизни у молодых пациентов ГЭРБ, отсутствуют. Нет данных о взаимосвязи ИМТ, соотношения окружности талии к окружности бедер с выраженностью симптоматики по опроснику GerdQ у молодых пациентов ГЭРБ.

В доступной литературе нам не встретилось исследований, посвященных ассоциации адипонектина и развитию эрозивной рефлюксной болезни (ЭРБ) и ПБ у молодых лиц, единичные работы демонстрируют противоречивые результаты, что явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования – изучить клинические проявления, функциональные и морфологические изменения в пищеводе, уровень адипонектина сыворотки крови у лиц молодого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне избыточной массы тела и ожирения.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические проявления ГЭРБ во взаимосвязи с антропометрическими данными у молодых пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с молодыми пациентами с нормальным весом.
2. Выявить особенности изменений показателей кратковременной и суточной рН-метрии у пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с молодыми пациентами с нормальным весом.
3. Оценить эндоскопическую, морфологическую картину поражения слизистой оболочки пищевода, а также частоту обсеменения H.рylori слизистой оболочки желудка у пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением. Разработать математическую модель ранней диагностики эрозивной формы ГЭРБ.
4. Определить уровень адипонектина в сыворотке крови у пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением, установить взаимосвязи между уровнем адипонектина, выраженностью клинических проявлений ГЭРБ, антропометрическими данными пациентов, особенностями поражения слизистой оболочки пищевода, данными pH-метрии, показателями липидного спектра в сыворотке крови.
5. Изучить качество жизни у пациентов ГЭРБ молодого возраста и избыточной массой тела и ожирением.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное исследование клинических, функционально-морфологических проявлений ГЭРБ, уровня адипонектина в сыворотке крови и качества жизни у пациентов молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением.

Показано, что у молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела чаще встречаются патологические ночные кислые рефлюксы, наличие которых ассоциируется со значимым повышением антропометрических показателей (окружность талии, соотношение окружности талии к окружности бедер), итогового значения опросника GerdQ и снижением физического функционирования согласно опроснику SF-36 (p<0,05). Установлено, что патологические ночные рефлюксы являются фактором риска развития пищевода Барретта у молодых лиц с повышенной массой тела.

Впервые показано, что при снижении уровня адипонектина сыворотки крови увеличивается выраженность изжоги и повышается итоговый показатель 24-часовой рН-метрии DеMeester у пациентов ГЭРБ молодого возраста с повышенной массой тела. Впервые в России получены новые данные о значимо низком уровне адипонектина при эрозивной форме ГЭРБ у пациентов молодого возраста по сравнению с группой НЭРБ; выраженные степени эзофагита (степени В, С) и пищевод Барретта чаще встречаются при снижении уровня адипонектина сыворотки крови.

В группе ЭРБ у лиц молодого возраста определены повышение итогового балла опросника GerdQ, показателя DeMeester суточной рН-метрии по сравнению с НЭРБ. Установлено, что в группе молодых пациентов ГЭРБ с ИМТ≥25 кг/м² вероятность обнаружения пищевода Барретта в 5,2 раза выше (p<0,01) по сравнению с пациентами ГЭРБ с ИМТ<25 кг/м².

Впервые разработана математическая модель ранней диагностики эрозивного эзофагита у молодых пациентов ГЭРБ в зависимости от ИМТ. Наиболее значимыми факторами являются абдоминальное ожирение и наличие патологического ночного кислого рефлюкса.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость работы обусловлена тем, что у пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела отмечено снижение уровня адипонектина в сыворотке крови, причем при эрозивной форме ГЭРБ и пищеводе Барретта уровень адипонектина ниже, чем при неэрозивной форме, что указывает на возможный патогенетический фактор развития ГЭРБ. Установлено, что наиболее значимыми факторами возникновения эрозивной формы ГЭРБ у молодых лиц являются абдоминальное ожирение и наличие патологических ночных кислых рефлюксов.

Практическая значимость работы состоит в том, что на основании проведенных исследований обосновано применение опросника GerdQ у лиц молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением при подозрении на ГЭРБ. При итоговом балле больше 11 чувствительность и специфичность опросника GerdQ для эрозивной формы ГЭРБ составили 60% и 76%, соответственно.

У пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением имеются как щелочные, так и кислые рефлюксы, причем, более выражены показатели кислых рефлюксов, в том числе патологических ночных рефлюксов, что требует коррекции медикаментозной терапии.

Предложенная математическая модель ранней диагностики эрозивного эзофагита позволяет индивидуализировать лечебные и профилактические подходы у молодых пациентов ГЭРБ.

Проведенное исследование демонстрирует необходимость коррекции массы тела для оптимизации лечения и улучшения качества жизни, а также для профилактики развития ГЭРБ у молодых лиц с избыточной массой тела и ожирением.

Методология и методы исследования

Данное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе анализировались различные литературные источники, посвященные изучаемой проблеме. За весь период были изучены 157 источников, из них 31 – на русском и 126 – на иностранном языках. Второй этап исследования включал обследование 103 пациентов ГЭРБ молодого возраста. На третьем этапе произведен статистический анализ полученных данных. Были сформированы: исследуемая группа (ИГ), состоящая из 60 пациентов ГЭРБ с ИМТ≥25 кг/м² в возрасте от 21 до 44 лет включительно, и группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 43 пациентов ГЭРБ с ИМТ<25 кг/м² в возрасте от 21 до 44 лет включительно. Определяли различия показателей между двумя группами и взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений ГЭРБ, антропометрическими данными пациентов, эндоскопической картиной, особенностями поражения слизистой оболочки пищевода, данными pH-метрии, показателями липидного спектра, уровнем адипонектина в сыворотке крови и качеством жизни пациентов. Методы статистической обработки полученных результатов включали описательные статистики, сравнительный, корреляционный, множественный дискриминантный анализ. При статистическом анализе данных различия сравниваемых показателей считали значимыми при р<0,05.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение ГЭРБ у пациентов молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела характеризуется высоким итоговым баллом опросника GerdQ, высокими показателями кислого рефлюкса, в том числе патологических ночных рефлюксов, выраженной активностью воспаления в слизистой оболочке пищевода и снижением качества жизни.
2. Разработана математическая модель ранней диагностики эрозивного эзофагита у молодых пациентов ГЭРБ. Наиболее значимыми факторами риска являются абдоминальное ожирение и наличие патологического ночного кислого рефлюкса.
3. У молодых пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением снижен уровень адипонектина в сыворотке крови. При снижении уровня адипонектина увеличиваются выраженность клинических симптомов ГЭРБ, показатели кислого рефлюкса и степень воспаления в слизистой оболочке пищевода. 

Степень достоверности и апробация результатов

Применение современных методов обследования 103 пациентов ГЭРБ, использование информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные результаты. Диагноз ставили на основании критериев диагностики ГЭРБ Монреальского консенсуса (2006 г.). Использовали определение симптома изжоги в соответствии с определением Национального общества гастроэнтерологов России (VII съезд НОГР, 2007 г.). Научное исследование было одобрено комитетом по этике ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 1 от 01.11.2011 г. Для статистического анализа данных применялся пакет статистических программ «Statistica-13» for Windows. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Апробация диссертации состоялась на расширенной проблемной комиссии «Внутренние болезни и общая врачебная практика» ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 1 от 18.01.2016 г.). Материалы настоящего исследования были представлены на VII международной мультидисциплинарной конференции "Актуальные проблемы науки XXI века" (Москва, февраль, 2016); IX международной научной конференции «Science and Civilization– 2015» (Sheffield, UK, 2015); Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Патология органов пищеварения. Современные стандарты диагностики и лечения» (Красноярск, 2015); Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Иркутск, 2014, 2015); Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной гастроэнтерологии» (Красноярск, 2014); 14-м Съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в XXI веке» (Москва, 2014); 14-ой Сибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2014). Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе врачей-гастроэнтерологов, врачей-терапевтов поликлиники ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1». Основные положения и выводы диссертации используются в учебной работе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстри-рована 21 таблицей и 16 рисунками. Список литературы содержит 157 источников, в том числе 31 на русском и 126 на иностранном языках.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования

В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964 г., 2000 г. ред.). Критерии включения в исследование: пациенты ГЭРБ в возрасте от 21 до 44 лет включительно, отвечающие критериям диагностики заболевания: итоговый балл опросника GerdQ>8; характерная клиническая картина, подтвержденная данными эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (неэрозивная форма ГЭРБ, эрозивный эзофагит) и данными кратковременной и суточной рН-метрии (наличие патологических кислых или щелочных рефлюксов); подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследование. Критериями исключения явились: обострение сопутствующих хронических заболеваний; наличие эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка, злокачественных новообразований; термический, химический, механический, инфекционный эзофагиты, иное заболевание пищевода, создающее препятствия для проведения эндоскопического исследования; глистная инвазия (описторхоз, эхинококкоз, альвеококкоз), лямблиоз; беременность и состояние лактации у женщин; применение за 14 дней до исследования ингибиторов протонной помпы и препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер (β-адреноблокаторы, барбитураты, блокаторы кальциевых каналов, дофамин, морфин, нитраты, серотонин, теофиллин, транквилизаторы); отказ от проведения ЭГДС.

Были обследованы 103 пациента, из числа которых сформировали: исследуемую группу (ИГ) и группу клинического сравнения (ГКС). В ИГ вошли 60 пациентов с ГЭРБ с ИМТ≥25 кг/м², из них 26 мужчин (43,3%), 34 женщины (56,7%). Медиана (Ме) возраста составила 38 лет. В ИГ 32 пациентам была проведена суточная рН-метрия и 28 – трехчасовая рН-метрия. В ГКС вошли 43 пациента с ГЭРБ с ИМТ<25 кг/м², из них 16 мужчин (37,2%), 22 женщины (62,8%). Медиана (Ме) возраста составила 32 года. В ГКС 28 пациентам была проведена суточная рН-метрия и 15 – трехчасовая рН-метрия. В ходе исследования пациенты ИГ и ГКС были разделены на группу с неэрозивной формой рефлюксной болезни (НЭРБ) (n=62) и группу с эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ) (n=41).

Диагноз ставили на основании критериев диагностики ГЭРБ Монреальского консенсуса (2006 г.). ИМТ вычисляли по формуле: ИМТ=масса тела (кг)/м². Абдоминальное ожирение диагностировали согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (ВНОК, 2009 г.) при окружности талии (ОТ) больше 0,8 м у женщин и больше 0,94 м у мужчин. Характер распределения жировой ткани оценивали по отношению размеров окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Индекс ОТ/ОБ считали повышенными при значениях 0,9 и более для мужчин и 0,8 и более для женщин. Во время клинического осмотра пациенту давали время для заполнения опросников качества жизни SF-36 и выраженности симптоматики рефлюксов GerdQ.

Концентрацию общего холестерина (ОХС), липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), липотротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови определяли энзиматическими методами с помощью расчетного метода по формуле Friedewald: ХС-ЛНОНП=(ТГ/2,2); ХС-ЛПНП=ОХС – (ХС-ЛПВП + ХС-ЛПОНП), а коэффициент атерогенности (КА) по формуле: КА = (ОХС – ХС-ЛПВП) /ХС-ЛПВП. Определение концентрации адипонектина в сыворотке крови проводилось методом конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа.

Кратковременную 3-х часовую рН-метрию проводили с помощью аппарата «Гастроскан-5М» (Россия) в автоматическом режиме. 24-часовая рН-метрия проводилась с помощью аппарата «Гастроскан-24» (Россия). Эндоскопическое исследование пищевода, желудка осуществлялось по общепринятой методике. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивали по модифицированной версии Лос-Анджелесской классификации. Полипозиционную биопсию слизистой оболочки пищевода во время проведения ЭГДС брали на 5 см выше зубчатой линии пищевода. Для изучения степени инфицирования Н.pylori слизистой оболочки желудка исследовали биоптаты слизистой оболочки желудка. Выявление H.pylori биоптатов проводилось окраской по Романовскому-Гимзе. Гистологические признаки ГЭРБ и присутствие H.рylori оценивали полуколичественно.

Для статистической обработки данных использовались непараметрические методы. Медиана вариационных рядов обозначена как Ме [ИР], где ИР – интерквартильный размах, то есть интервал между 25 и 75 процентилями. При сравнении двух несвязанных между собой групп использовался критерий Манна-Уитни. Качественные показатели сравнивались с помощью критерия. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для выявления факторов риска применялся метод «случай-контроль» с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Для оценки информативности и разрешающей способности диагностического метода применяли расчет чувствительности, специфичности и общей точности метода. Для комплексной оценки значимости показателей проводили многофакторный дискриминантный анализ. Определяли информативность признаков, включенных в линейную дискриминантную функцию (F). Статистически значимым считали различия при р<0,05. Для статистического анализа использовалась программа STATISTICA 13.

Результаты исследования и их обсуждение. При анализе клинических жалоб было отмечено, что в основной группе выраженность изжоги (р=0,043) и горечи во рту (р=0,035) была больше по сравнению с таковой в группе с нормальной массой тела. В нашем исследовании симптоматика была более выражена, так как ГЭРБ ассоциирована с ожирением. Ожирение приводит к расстройствам двигательной функции пищевода, уменьшению давления нижнего пищеводного сфинктера, развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и повышению внутри-желудочного давления, что объясняет наличие связи между ожирением и ГЭРБ (Lee Y.Y., 2014; Sonnenberg A., 2011).

В ИГ Ме итогового балла опросника GerdQ составила 11 баллов [10; 12], в ГКС Ме – 10 баллов [8; 11] (р=0,032). В ИГ наблюдалась положительная взаимосвязь между ИМТ (r=+0,46, p<0,05), ОТ (r=+0,38, p<0,05) и итоговым баллом опросника GerdQ. У пожилых пациентов с нормальной и повышенной массой тела (Ме возраста=70 лет) симптомы ГЭРБ не связаны с ИМТ (Lagergren J., 2000). Мы выявили значение итогового балла опросника GerdQ, при котором увеличивается риск развития эрозивной формы ГЭРБ. При анализе таблицы сопряженности было показано, что значение итогового балла опросника GerdQ>11 баллов (чувствительность – 60%, специфичность – 76%) являются чувствительным методом диагностики эрозивных форм ГЭРБ у молодых лиц (таблица 1).

Таблица 1. Таблица сопряженности итогового балла опросника GerdQ при эрозивном рефлюкс-эзофагите

Критерий	Эрозивный эзофагит	ГКС
Итоговый балл опросника GerdQ выше 11 (диагностический уровень)	27	14
Итоговый балл опросника GerdQ ниже 11	18	44

Сравнительный анализ данных 24-часовой рН-метрии показал, что в ИГ достоверно более выражены показатели кислых рефлюксов (% времени с рН<4, в том числе в вертикальном и горизонтальном положениях), общее число рефлюксов с рН<4, число рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 мин, длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН<4 и итогового показателя DeMeester (р<0,05) (таблица 2). В то же время у пациентов ГЭРБ зрелого возраста с ожирением показатель DeMeester ниже, чем у пациентов без ожирения соответствующего возраста (Звенигородская Л.А., 2010).

Таблица 2. Показатели 24-часовой рН-метрии у молодых лиц в зависимости от ИМТ (Ме [ИР])

Параметр	Норма	ИГ (n=32)	ГКС (n=28)	Р
% рН<4	<4,5	14,15 [5,9;42,6]	5,2 [0,3-13,8]	0,006
% pH<4 стоя	<8,4	14,6 [6,25-52,2]	2,95 [0,25-14,85]	0,03
% pH<4 лежа	<3,5	4,2 [0,55-8,9]	0,8 [0,0-3,65]	0,035
число КР	<46,9	51,0 [23,5-91,5]	18,0 [10,0-55,0]	0,01
число КР>5 мин	<3,5	5,0 [2,0-9,0]	2,0 [0,0-5,5]	0,01
макс КР, мин	<19,8	50,25 [21,5-85,6]	14,5 [1,5-65,5]	0,02
% pH>7	<16,5	9,05 [0,5-27,7]	24,35 [7,2-44,3]	0,05
% pH>7 стоя	<28,6	9,25 [0,8-23,0]	19,15 [7,9-36,0]	0,035
% pH>7 лежа	<16,1	0,15 [0,0-24,5]	19,2 [0,0-40,6]	0,10
число ЩР	<8,4	160,0 [20,5-270,0]	206,0 [106,5-339,0]	0,20
число ЩР >5 мин	<3,7	4,5 [0,5-19,0]	8,5 [3,5-22,0]	0,10
макс ЩР, мин	<24,0	18,1 [3,1-34,6]	29,6 [14,7-79,2]	0,09
Показатель DeMeester	<14,7	25,87 [14,2-74,07]	11,84 [2,32-26,25]	0,005

Примечание: % pH<4 – % времени, в течение которого рН<4; число КР – число кислых рефлюксов с рН<4 за время исследования; число КР >5 мин – число кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут; макс КР – длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН<4; % pH>7 – % времени, в течение которого рН>7; число ЩР – число рефлюксов с рН>7 за время исследования; число ЩР >5 мин – число рефлюксов с рН>7 продолжительностью более 5 минут; макс ЩР – длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН>7, р – статистическая значимость различий показателей между группами (критерий Манна-Уитни).

В ИГ были выявлены: кислый рефлюкс у 14 пациентов, щелочной у 4 пациентов, смешанный у 14 пациентов. В ГКС: кислый рефлюкс у 5 пациентов (р=0,07), щелочной у 13 пациентов (р=0,008), смешанный у 10 пациентов (р=0,7) (рисунок).

Рис. Соотношение видов рефлюкса у молодых пациентов ГЭРБ с избыточной и нормальной массой тела по данным 24-часовой рН-метрии

В группах с избыточной и нормальной массой тела ОТ (r=+0,76, p<0,05) сильнее коррелировала с итоговым показателем DeMeester по сравнению с ИМТ (r=+0,62, p<0,05) и ОТ/ОБ (r=+0,63, p<0,05), что означает более тесную связь между абдоминальным ожирением и выраженностью кислых рефлюксов.

В основной группе патологические ночные кислые рефлюксы встречались чаще, чем в контрольной (53,1% и 33,3%, соответственно, р=0,026). Впервые было установлено, что у молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела с патологическими кислыми ночными рефлюксами были повышены антропометрические данные (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ), значения опросника GerdQ и снижено физическое функционирование по результатам анкеты качества жизни SF-36 (p<0,05) в сравнении с таковыми у пациентов без патологического кислого рефлюкса (таблица 3).

Таблица 3. Отличия антропометрических, клинических, показателей у пациентов ГЭРБ молодого возраста с патологическими кислыми ночными рефлюксами (Ме [ИР])

Показатель	ИГ с патологическими ночными КР (n=17)	ИГ без патологических ночных КР (n=15)	р
ОТ, см	102 [96; 110]	90 [86; 98]	0,004
ИМТ, кг/м2	30,4 [29,2; 33,9]	27,1 [26,4; 30,2]	0,01
ОТ/ОБ	0,91 [0,89; 0,96]	0,84 [0,81; 0,90]	0,0087
Итоговый балл опросника GerdQ, балл	12 [10; 12]	10 [8; 11]	0,006
PF, у.е.	90 [85; 95]	100 [95; 100]	0,001

Примечание: КР – кислый рефлюкс, PF – физическое функционирование по опроснику SF-36, р – статистическая значимость различий показателей между группами (критерий Манна-Уитни).

Кислые ночные рефлюксы являются особо неблагоприятными, так как непосредственно связаны с развитием эрозивного эзофагита и осложнений ГЭРБ за счет уменьшения пищеводного клиренса и пролонгации контакта соляной кислоты со слизистой оболочкой (Gerson L.B., 2004). В нашем исследовании у пациентов ГЭРБ с ИМТ≥25 кг/м² отношение шансов развития патологических кислых ночных рефлюксов в 3,4 раза выше (95% ДИ 1,1-10,2) по сравнению с пациентами с повышенной массой тела без патологических кислых ночных рефлюксов. ПБ выявлен у 6 пациентов (35,3%) с патологическими ночными кислыми рефлюксами и у 1 пациента (6,6%) – без них (р=0,048). Отношение шансов развития ПБ у молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела при наличии патологических кислых ночных рефлюксов составило 7,6 (95% ДИ 0,79-73,1).

В ИГ грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) была у 34 (58,3%) пациентов, в ГКС – у 12 (23,2%) пациентов (р=0,03). Таким образом, избыточная масса тела и абдоминальное ожирение связаны с деструкцией нижнего пищеводного сфинктера и диафрагмального отверстия (Derakhshan M.H., 2012). В то же время, у лиц пожилого возраста с ГЭРБ ГПОД встречается у 34,7% (Онучина Е.В., 2011). Наличие ПБ было отмечено у 13 пациентов в ИГ (у 11 – короткий сегмент, у 2 – длинный сегмент) и у 2 – в ГКС (у 1 – короткий сегмент, у 1 – длинный сегмент) (р=0,04). У молодых пациентов ИГ отношение шансов развития ПБ в 5,2 раза выше (95% ДИ 1,10-24,39) по сравнению с ГКС.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки пищевода (СОП) в основной группе выявлена более выраженная активность воспаления в слизистой оболочке пищевода по сравнению с контрольной (р<0,05). Следует отметить, что у молодых пациентов ГЭРБ при увеличении соотношения ОТ/ОБ прогрессировала выраженность воспаления в СОП (r=+0,63, p<0,05). Также в ИГ была выявлена положительная взаимосвязь между выраженностью изжоги и гистологическими признаками ГЭРБ в слизистой оболочке пищевода: степенью гиперплазии базального слоя эпителия, выраженностью и активностью воспаления (r=+0,54, p<0,05; r=+0,5, p<0,05 и r=+0,65, p<0,05, соответственно). В противовес, у пожилых пациентов ГЭРБ с нормальным и повышенным ИМТ выраженность клинических симптомов заболевания не отражает тяжесть структурных поражений слизистой оболочки пищевода (Маев И.В., 2006).

Итоговый показатель 24-часовой рН-метрии DeMeester был положительно связан со степенью выраженности (r=+0,61, p<0,05) и активностью воспаления в слизистой оболочке пищевода (r=+0,49, p<0,05). Тогда как у пациентов ГЭРБ зрелого возраста степень гистологических изменений СОП не связана с выраженностью симптомов ГЭРБ и показателями суточной рН-метрии (Bowrey D.J., 2003). В нашей работе Н.рylori в слизистой оболочке желудка был обнаружен у 38 (38,5%) пациентов в ИГ и у 27 (36,8%) – в ГКС (р>0,05). В то же время у пациентов зрелого возраста характерны относительно высокие показатели частоты инфекции Н.рylori (77,9%), у пожилых – более низкие (62,2%) (Онучина Е.В., 2008). У пациентов ИГ с ПБ Н.рylori в слизистой оболочке желудка обнаружили в 4 случаях (30,7%). В ГКС у пациентов с ПБ ассоциация с Н.рylori не была выявлена.

Анализируя полученные нами результаты, можно предположить, что у молодых лиц Н.рylori не оказывает влияния на риск развития ГЭРБ.

Для построения модели ранней диагностики эрозивного эзофагита был применен многофакторный дискриминантный анализ. Из всех изученных нами клинических, лабораторных, функциональных показателей в построении модели ЭРБ определены 5 признаков, для которых значимости по F-критерию р<0,05 Точность диагностики по решающим правилам составила 95,87%, для первой группы – 97,68%, для второй – 88,88%. В развернутом виде формулы дискриминантных линейных функций выглядят следующим образом:

F1=-129,60+11,52×X1+12,42×X2+16,00×X3+1,38×X4-3,60×X5

F2=-173,44+16,12×X1+18,98×X2+19,85×X3+1,70×X4-8,32×X5,

где Х1 – выраженность изжоги, Х2 – выраженность отрыжки, Х3 – соотношение ОТ/ОБ, Х4 – психический компонент опросника SF-36, Х5 – наличие патологических кислых ночных рефлюксов.

Если вычисленное значение F2 больше, чем F1, то у пациента имеется В или С степень эрозивного эзофагита. Таким образом, по данным многомерного анализа значимыми факторами для формирования ЭРБ у молодых пациентов являются абдоминальное ожирение и наличие патологических кислых ночных рефлюксов.

В связи с имеющейся гипотезой, что хронический воспалительный процесс, сопровождающий ожирение, ассоциируется с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов адипоцитарного происхождения и может влиять на развитие ГЭРБ (Corley D. A., 2007), нами проведено исследование уровня адипонектина сыворотки крови у молодых пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела. Уровень адипонектина в сыворотке крови был достоверно ниже у пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением на 34% (Ме=5,82 пг/мл [4,11 пг/мл; 20,81 пг/мл]) по сравнению с группой пациентов с нормальным весом (Ме=17,1 пг/мл [8,19 пг/мл; 25,8 пг/мл]) (р=0,0078).

Была выявлена отрицательная взаимосвязь между выраженностью изжоги и уровнем адипонектина в ИГ (r=-0,7, p<0,05). Впервые продемонстрирована взаимосвязь между снижением уровня адипонектина и повышением итогового показателя 24-часовой рН-метрии DеMeester (r=-0,61, p<0,05). Прослежена отрицательная взаимосвязь между уровнем адипонектина в сыворотке крови у пациентов ИГ и выраженностью воспаления (r=-0,45, p<0,05) в слизистой оболочке пищевода.

Нами были получены новые данные о том, что у молодых лиц при ЭРБ и ПБ уровень адипонектина был значимо ниже на 38% по сравнению с группой НЭРБ (р=0,012). На основании вышеизложенного нами была выделена группа пациентов со сниженным значением уровня адипонектина (меньше 8,19 пг/мл соответствует нижнему квартилю показателя в ГКС) сыворотки крови, в которой отмечались статистически значимо: повышенный итоговый балл опросника GerdQ, высокие значения ОХС и ХС-ЛПНП, увеличение показателя DeMeester по данным суточной рН-метрии и выраженности воспаления слизистой оболочки пищевода. Закономерность выявленных взаимосвязей показывает значение адипонектина в патогенезе ГЭРБ у молодых лиц с избыточной массой тела и потенциальную возможность использования в комплексной диагностике.

В нашем исследовании при эрозивной форме ГЭРБ и ПБ у лиц молодого возраста ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, выраженность болей в верхнем эпигастрии, итоговый балл опросника GerdQ, уровни ОХС, ХС-ЛПНП сыворотки крови, показатели кислых рефлюксов по данным 24-часовой рН-метрии (в том числе итоговый показатель DeMeester) были значимо выше по сравнению с таковыми в группе НЭРБ (таблица 4).

Таблица 4. Различия антропометрических, клинических, лабораторных, функциональных показателей между группами НЭРБ и ЭРБ и ПБ (Ме [ИР])

Показатель	НЭРБ (n=48)	ЭРБ+ПБ (n=55)	Р
ОТ, м	0,8 [0,75; 0,90]	0,9 [0,8; 1,1]	0,043
ИМТ, кг/м2	27,4 [26,4; 29,2]	30,4 [29,7; 33,9]	0,032
ОТ/ОБ	0,8 [0,74; 0,85]	0,9 [0,8; 0,9]	0,018
Боли в эпигастрии, баллы	1,0 [1,0; 2,0]	2,0 [2,0; 2,0]	0,047
ОХС, ммоль/л	5,1 [4,0; 6,1]	6,2 [4,9; 7,0]	0,026
ХС-ЛПНП, ммоль/л	3,3 [2,4; 3,96]	3,9 [2,7; 4,97]	0,016
Показатель DeMeester	4,1 [1,3; 26,6]	33,7 [15,96; 99,5]	0,021
Адипонектин, пг/мл	19,7 [9,3; 28,6]	7,5 [4,2; 18,5]	0,012
Итоговый балл GerdQ	9,0 [8,0; 11,0]	11,0 [10,0; 12,0]	0,037
Психический компонент здоровья SF-36	31,2 [29,3; 45,3]	45,9 [43,1; 48,4]	0,048

Примечание: р – статистическая значимость различий показателей между группами (критерий Манна-Уитни).

Полученные нами результаты можно связать с метаболическими эффектами висцерального жира, которые направлены на усиление системной воспалительной реакции. В свою очередь, окружность талии наиболее тесно связана с содержанием висцерального жира в организме. Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод о взаимосвязи между абдоминальным ожирением и возникновением эрозивных форм ГЭРБ и ПБ. У пожилых лиц установлено, что фактором риска возникновения ЭРБ является абдоминальное ожирение (ОШ 8,23; 95% ДИ: 4,24-7,22, средний возраст 69,0±5,9 лет, ИМТ от 19 и выше кг/м²), у зрелых – мужской пол (OШ 2,43; 95% ДИ: 1,32-3,50, средний возраст 45,6±9,4 лет, ИМТ от 19 и выше кг/м²) (Онучина Е.В., 2011).

При оценке качества жизни у молодых пациентов ГЭРБ выявлено, что в основной группе по сравнению с контрольной были снижены показатели повседневной деятельности вследствие физического состояния больного (RP) на 10%, общего состояния здоровья (GH) на 8% и жизненной активности (VT) на 3%, что предсказуемо отразилось на итоговом показателе физического компонента здоровья в группе с избыточной массой тела и ожирением (ниже на 6%) (p<0,05). При сравнении со средними популяционными значениями по данным опросника SF-36 (Амирджанова В. Н., 2008) в основной группе было отмечено снижение общего состояния здоровья (GH) на 10%, общего физического состояния – на 3%, психического состояния – на 21%; в контрольной группе наблюдалось снижение показателя социального функционирования (SF) на 25% и общего психического состояния – на 7%. При увеличении соотношения ОТ/ОБ уменьшался показатель PF (физическое функционирование) опросника SF-36 в ИГ и ГКС (r=-0,46, p<0,05). У молодых пациентов ГЭРБ в ИГ при повышении ИМТ (r=-0,25, p<0,05) и ОТ (r=-0,27, p<0,05) снижалось психическое здоровье (MH).
  
Таким образом, согласно результатам нашего исследования у молодых пациентов ГЭРБ при формировании гастроэзофагеальных рефлюксов на первый план выходит воздействие агрессивного содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода, что подтверждается взаимосвязями между показателями кислых рефлюксов кратковременной и суточной рН-метрии, гистологическими и эндоскопическими изменениями СОП. В то время как у пожилых пациентов развитие ГЭР связано, в первую очередь, со снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, которое сопровождает возрастную мышечную атрофию (Бордин Д.С., 2012). В патогенезе ГЭРБ у молодых лиц с избыточной массой тела и ожирением играют роль не только анатомические, функциональные факторы (ГПОД, абдоминальное ожирение, патологические ночные кислые рефлюксы), но и гуморальные механизмы (адипокины, в частности – адипонектин), что ведет к развитию более тяжелых форм ГЭРБ (степени В и С эрозивного эзофагита) и осложнений (ПБ). Поэтому ранняя диагностика ГЭРБ приобретает особое значение у этой категории пациентов для профилактики развития осложнений.

Заключение

Выводы

1. Пациенты ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением имеют более выраженную симптоматику кислых рефлюксов по сравнению с пациентами с нормальной массой тела (согласно опроснику GerdQ). При увеличении ИМТ, ОТ возрастал итоговый балл опросника GerdQ. Опросник GerdQ не чувствителен к выявлению щелочных рефлюксов. Определен чувствительный ме-тод диагностики эрозивных форм ГЭРБ: значение итогового балла опросника GerdQ>11 (чувствительность 60%, специфичность 76%).
2. По данным рН-метрии более выражены показатели кислых рефлюксов у пациентов ГЭРБ молодого возраста с повышенной массой тела по сравнению с группой пациентов ГЭРБ с нормальной массой тела. При увеличении абдоминального ожирения (ОТ, ОТ/ОБ), уровней ОХС, ХС-ЛПНП в сыворотке была более выражена ацидификация рефлюктанта (по итоговому показателю DeMeester) у молодых пациентов с ГЭРБ. У молодых пациентов с повышенной массой тела в 3,4 раза выше отношение шансов возникновения патологических ночных кислых рефлюксов. В группе пациентов с патологическими ночными кислыми рефлюксами выше показатели ИМТ на 12,1%, окружности талии на 13,3%, соотношения окружности талии к окружности бедер на 8,3%, значение опросника GerdQ на 20% и ниже показатель физического функционирования анкеты SF-36 на 10% по сравнению с таковыми у пациентов без указанных рефлюксов.
3. При ГЭРБ, ассоциированной с избыточной массой тела и ожирением, чаще встречаются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивные формы эзофагита (степени В, С) и пищевод Барретта; более выражена активность воспа-ления в слизистой оболочке пищевода по сравнению с ГЭРБ с нормальной массой тела (р<0,05). При увеличении абдоминального ожирения (ОТ/ОБ) прогрессировали выраженность воспаления и гиперплазия базального слоя эпителия слизистой оболочки пищевода. При увеличении итогового показателя DeMeester усиливается активность воспаления слизистой оболочки пищевода у пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением. Н.рylori одинаково часто встречается в ИГ (26%) и ГКС (21%). Для индивидуальной ранней диагностики эрозивной формы ГЭРБ у молодых лиц разработана математическая модель, включающая выраженность изжоги, отрыжки пищей, соотношение окружности талии к окружности бедер, психический компонент опросника SF-36 и наличие патологических ночных кислых рефлюксов.
4. Уровень адипонектина снижен в группе пациентов ГЭРБ молодого возраста с ИМТ≥25 кг/м² по сравнению с таковым у пациентов ГЭРБ и ИМТ<25 кг/м². Выявлена отрицательная взаимосвязь между уровнем адипонектина и итоговым показателем 24-часовой рН-метрии DеMeester. При эрозивной форме ГЭРБ уровень адипонектина значимо ниже по сравнению с группой НЭРБ. Группа ЭРБ характеризуется повышенными итоговым баллом опросника GerdQ, показателями кислого рефлюкса и сниженными значениями качества жизни (физический и психический компоненты) по сравнению с НЭРБ. Эрозивные формы ГЭРБ (степени В, С) и пищевод Барретта ассоциированы со снижением уровня адипонектина в сыворотке крови, значимым повышением ИМТ, ОТ/ОБ, уровней ОХС, ХС-ЛПНП по сравнению с неэрозивными формами.
5. Качество жизни пациентов ГЭРБ с ИМТ≥25 кг/м² молодого возраста ниже по сравнению с пациентами ГЭРБ с ИМТ<25 кг/м²: показатели повседневной деятельности вследствие физического состояния больного, общего состояния здоровья и жизненной активности – снижен итоговый показатель физического компонента здоровья. При увеличении абдоминального ожирения (ОТ/ОБ) уменьшается показатель PF (физическое функционирование) опросника SF-36 у пациентов ГЭРБ молодого возраста.

Практические рекомендации

1. Врачам-гастроэнтерологам рекомендуется применение опросника GerdQ у лиц молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением при подозрении на ГЭРБ. При итоговом балле опросника GerdQ>11 следует заподозрить эрозивную форму ГЭРБ (чувствительность 60%, специфичность 76%).
2. Группа наибольшего риска развития эрозивной формы эзофагита, характеризующаяся повышенным итоговым баллом опросника GerdQ, высокими значениями индекса массы тела и окружности талии, высокими значениями ОХС и ХС-ЛПНП, сниженным уровнем адипонектина сыворотки крови, увеличением показателя DeMeester и выраженности воспаления слизистой оболочки пищевода – требует динамического наблюдения терапевтов и гастроэнтерологов.
3. Для ранней диагностики эрозивной формы ГЭРБ у молодых пациентов возможно применение разработанных математических моделей с использованием соответствующих формул F1 и F2.

F1=-129,60+11,52×X1+12,42×X2+16,00×X3+1,38×X4-3,60×X5

F2=-173,44+16,12×X1+18,98×X2+19,85×X3+1,70×X4-8,32×X5,

где Х1 – выраженность изжоги, Х2 – выраженность отрыжки, Х3 – соотношение ОТ/ОБ, Х4 – психический компонент опросника SF-36, Х5 – наличие патологических кислых ночных рефлюксов.

Если вычисленное значение F2 больше, чем F1, то у пациента имеется В или С степень эрозивного эзофагита.
4. Молодым лицам с избыточной массой тела и ожирением должны быть даны рекомендации по снижению массы тела в комплексном лечении ГЭРБ, а также для профилактики развития заболевания.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Выполненное исследование раскрывает дальнейшие перспективы для изучения ГЭРБ у лиц молодого возраста с повышенной массой тела, включая оценку компонентного состава тела методом биоимпедансметрии, установления роли неалкогольной жировой болезни печени и нарушения функционального состояния печени, а также дальнейшему уточнению роли адипонектина, лептина, цитокинов в патогенезе развития ГЭРБ; исследований, посвященных вопросам лечения и профилактики у этой категории пациентов, в том числе с использованием коррекции массы тела.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Усанова, И.Ю. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни у молодых лиц с ожирением / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Я.Н. Ругоева // Всероссийская Байкальская научная конференция молодых ученых и студентов с международным участием "Актуальные вопросы современной медицины" (23-25 апреля, 2012 г., Иркутск). – Иркутск, 2012. – С. 11.
2. Усанова, И.Ю. Особенности качества жизни у молодых лиц ГЭРБ с повышенной массой тела / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова // Всероссийская научно-практическая конференция «Казанская школа терапевтов», посвященная 180-летию С. П. Боткина (30-31 мая, 2012 г., Казань). – Казань, 2012. – С 39-40.
3. Усанова, И.Ю. Качество жизни у молодых лиц ГЭРБ с избыточной массой тела / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова // XVIII Российская гастроэнтерологическая неделя (8-10 октября, 2012 г., Москва). – М., 2012. – С. 14.
4. Усанова И.Ю. Особенности рН-метрии у лиц молодого возраста с избыточной массой тела и симптомами изжоги / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях // XVIII Российский конгресс «Гепатология сегодня» (25-27 марта 2013 г., Москва). – М., 2013. – С. 94.
5. Усанова, И.Ю. Трёхчасовая рН-метрия у молодых лиц с избыточной массой тела и изжогой / И.Ю. Усанова // Всероссийская Байкальская научная конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (22-24 апреля 2013г., Иркутск). – Иркутск, 2013. – С. 14.
6. Усанова, И.Ю. Особенности показателей рН-метрии у лиц с избыточной массой тела и изжогой / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях // I съезд терапев-тов Забайкальского края (14-15 марта 2013 г., Чита). – Чита, 2013. – С. 188.
7. Усанова, И.Ю. Характеристика трёхчасовой рН-метрии у лиц молодого возраста с избыточной массой тела и ГЭРБ / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. (Москва). – 2013. – №5. – С. 10.
8. Усанова, И.Ю. Кратковременная рН-метрия у пациентов с ГЭРБ и повышенной массой тела / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях // Актуальные вопросы терапии: материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. 95-летию со дня рождения акад. К.Р. Седова (22 мая 2013 г., Иркутск). – Иркутск: ГБОУ ВПО ИГМУ, 2013. – С. 70-73.
9. Усанова, И.Ю. Роль кратковременной рН-метрии у молодых пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях // Материалы XIII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции. – Чита, 2013. – С. 84-90.
10. Усанова, И.Ю. Особенности трёхчасовой рН-метрии у пациентов молодого возраста с ГЭРБ и избыточной массой тела / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2013. – №4. – С. 79-82.
11. Усанова, И.Ю. Показатели трёхчасовой рН-метрии у пациентов молодых пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях // Дневник Казанской медицинской школы (Казань). – 2013. – №1. – С. 36-40.
12. Усанова, И.Ю. Показатели трехчасовой рН-метрии и качество жизни у пациентов молодого возраста с ГЭРБ и избыточной массой тела / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2013. – Т. 93,№5. – С. 100-103.
13. Усанова, И.Ю. Особенности липидограммы и качества жизни у молодых лиц с изжогой и избыточной массой тела / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова // Материалы 14-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России «Профи-лактика, диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в XXI веке». – М., 2014. – С. 81.
14. Усанова, И.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с избыточной массой тела и её влияние на качество жизни / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях // Забайкальский медицинский вестник. – 2014. – №1. – С. 132-138.
15. Usanova, I. Yu. PH-metry features in young overweighed patients with GERD / I.Yu. Usanova, et al. // Mongolian journal of health sciences (Монголия, Улан-Батор). – 2014. – T.2, №11. – С. 75-77.
16. Усанова, И.Ю. Особенности 24-часовой рН-метрии и морфологических изменений пищевода у молодых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, А.Ю. Сисенкова // Materials of the XI international scientific and practical conference «Science and сivilization - 2015» (30 января - 07 февраля, 2015 г., Sheffield, UK). – 2015. – Vol. 20. – С. 26-31.
17. Усанова, И.Ю. Уровень адипонектина у молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела / И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, О.В. Колбасеева // Материалы VII международной мультидисциплинарной конференции "Актуальные проблемы науки XXI века". – М., 2016. – Том 1. – С.91-95.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 599 КБ)

Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 1,6 МБ)

Назад в раздел