Плотникова Е.Ю. Актуальность антацидов и альгинатов при изжоге // iDoctor. Гастроэнтерология. 2015. 09. С. 14-18.

Авторы: Плотникова Е.Ю.

Актуальность антацидов и альгинатов при изжоге

Е.Ю. Плотникова,

докт. мед. наук, проф. кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения, руководитель курса клинической гастроэнтерологии, Кемеровская государственная медицинская академия

Антациды - это ЛС, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту, не влияя при этом на ее продукцию.

История появления антацидов начинается в далеком прошлом. Еще врачи Древней Эллады для купирования изжоги применяли порошки, приготовленные из размельченных морских раковин и кораллов. За прошедшие века на смену коралловому порошку приходили куда более совершенные фармацевтические препараты. Но так или иначе, а до середины XX в. именно антациды оставались основными средствами при лечении язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и для устранения изжоги.¹ И даже с появлением ЛС других фармакологических групп (таких как блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы - ИПП), вошедших в современные стандарты лечения пептической язвы и ГЭРБ, антациды не утратили своего значения. Об их широком применении свидетельствует и число выпускаемых препаратов этой группы - в России зарегистрировано более 50 торговых наименований антацидов и антацидов в комбинациях. По данным опроса, только 44% респондентов,  испытывающих изжогу, чувство тяжести и переполнения в желудке, а также боль в эпигастральной области, обращаются к врачу, а 78% для купирования этих симптомов самостоятельно принимают антациды.²

В чем же заключается феномен антацидов? Почему за несколько столетий они не утратили своего значения и продолжают быть востребованными, несмотря на появление принципиально новых ЛС? Многое объясняется их механизмом действия и фармакологическими свойствами, а также доступностью для пациентов (во всем мире они относятся к группе безрецептурного отпуска).

Выпускаемые сегодня антациды различаются по основному активному веществу, времени действия, форме выпуска, вкусовым качествам. Но все они действуют в просвете желудка и/или непосредственно у его стенки и имеют схожий механизм действия - взаимодействие с соляной кислотой желудочного сока, приводящее к снижению ее активности. Повышение рН в желудке до 4-5 сопровождается снижением активности протеолитических ферментов и ослаблением действия агрессивных факторов. Скорость растворения препарата определяет наступление антацидного эффекта. Она зависит от его лекарственной формы - суспензии обычно растворяются быстрее, чем таблетки. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая, в свою очередь, определяется наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через час после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект.³

Антациды применяют преимущественно в следующих ситуациях:

• для снятия симптомов гастродуоденальных язв, рефлюкс-эзофагита при самолечении;
• как средство проведения дифференциальной диагностики ex juvantibus между кардиальными и некардиальными загрудинными болями;
• как средство дифференциальной диагностики ex juvantibus эпигастральных язвенных и билиарных болей;
• для купирования симптомов язвенной болезни (ЯБ), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения;
• как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию (on demand) при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии и т.д.⁴

В настоящее время существует 2 основные группы антацидов. Классификация базируется на их способности к всасыванию. В соответствии с этим они условно разделяются на всасывающиеся (растворимые) (ВА) и невсасывающиеся (НА).

Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат - питьевая сода; магния окись - жженая магнезия; магния карбонат основной - смесь Мg(ОН)₂, 4МgСО₃, Н₂О; кальция карбонат основной - СаСО₃; смесь Бурже - сернокислый Na, фосфорнокислый Na, бикарбонат Na; смесь Ренни - кальция карбонат + магния карбонат; смесь Тамс - кальция карбонат + магния карбонат). Они лишь нейтрализуют соляную кислоту. Из-за большого числа нежелательных реакций их редко применяют в клинической практике. Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой, эти препараты дают быстрый, но очень непродолжительный эффект, после чего показатели внутрижелудочного рН вновь снижаются. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота (описан случай разрыва желудка после приема большого количества гидрокарбоната натрия). Прием ВА (в частности карбоната кальция) может привести к возникновению феномена рикошета, т.е. вторичному - после первоначального ощелачивающего эффекта - повышению секреции соляной кислоты, поэтому максимальная рекомендуемая доза карбоната кальция составляет 8 г ежедневно в течение не более 2 недель.

Невсасывающиеся антациды разделяют на 2 основные подгруппы:

• алюминиевые соли фосфорной кислоты;
• алюминиево-магниевые антациды.

Большинство современных НА представляет собой смесь аморфных веществ, содержащих прежде всего соли алюминия и магния. Основной механизм их действия связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому эффект развивается несколько медленнее (в течение 10-30 минут), чем у ВА, но сохраняется дольше - 2,5-3 часа. Они превосходят ВА и по буферной (нейтрализующей) емкости.

Невсасывающиеся антациды могут адсорбировать пепсин, способствуя уменьшению протеолитической активности желудочного сока, связывают лизолецитин и желчные кислоты, повреждающие слизистую желудка, оказывают цитопротективное действие, связанное с повышением содержания простагландинов в слизистой желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов, увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Они способны предохранять эндотелий капилляров подслизистого слоя от повреждения ульцерогенными веществами, улучшать процессы регенерации эпителиальных клеток и стимулировать развитие микроциркуляторного русла слизистой желудка.

Промежуток времени между приемом антацидов и других препаратов должен составлять не менее 2 часов

Но есть у НА и ряд нежелательных эффектов. Наиболее частый побочный эффект алюминий-содержащих антацидов - запор, связанный с угнетением моторики кишечника и вяжущими свойствами солей алюминия. При длительном применении (или приеме в высоких дозах) они могут вызывать ряд нарушений минерального костного обмена, развитие нефро- и энцефалопатии. Следует помнить, что все НА уменьшают абсорбцию других препаратов при их совместном применении. Это необходимо учитывать, назначая схему приема лекарств (например сердечных гликозидов, непрямых антикоагулянтов, антигистаминных, снотворных и многих других средств), и следовать единому правилу: промежуток времени между приемом антацидов и других препаратов должен составлять не менее 2 часов.⁵ Об особенностях применения обеих групп антацидов у беременных подробно написано в нашей предыдущей статье про лечение ГЭРБ у этой группы пациенток.⁶

Альгинаты

В последние годы все больше исследователей обращают внимание на альгинаты как на средство, способное эффективно устранять проявления ГЭРБ.⁷

В 1881 г. британский химик Е. Stanford выделил альгинаты из бурых водорослей Phacophycae; позднее он показал, что они обладают многими свойствами, включая способность стабилизировать вязкие суспензии, образовывать пленки и переходить в гелевую форму

При взаимодействии лекарства с хлористоводородной кислотой желудочного сока в присутствии бикарбоната натрия или калия образуется диоксид, который захватывается гелем. Гель с диоксидом вспенивается и всплывает, создавая своеобразный барьер или «плот», предотвращающий дальнейшее попадание кислоты и пепсина на слизистую пищевода.⁸

Сформировав этот механический барьер, альгинат натрия оказывает антирефлюксный эффект без избирательности к типу рефлюкса, т.е. он препятствует забросу как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого в пищевод. Эти механизмы действия альгинатов можно назвать универсальными не только по степени значимости и временному интервалу, но и по эффективности. Альгинат способен на длительное время (более 4,5 часа) уменьшать количество патологических рефлюксов, как гастроэзофагеальных, так и дуоденогастральных. К тому же он обладает сорбционными свойствами в отношении содержимого дуоденального рефлюкса. Это позволяет предохранять слизистую дистального отдела пищевода от агрессивной среды рефлюкса.⁹

Гевискон^® - один из немногих антацидов, разрешенных к приему во время беременности и кормления грудью

В настоящее время в России единственным представителем альгинатов в лекарственной форме является Гевискон® (Reckitt Benckiser Healthcare). Препарат представлен в нескольких лекарственных формах: Гевискон^® в виде суспензии, Гевискон^® форте в виде суспензии (мятной), Гевискон® - мятные жевательные таблетки, Гевискон^® Двойное Действие - в виде жевательных таблеток и суспензии для приема внутрь.

Хорошо изученный механизм действия и многолетний опыт применения этих препаратов показали, что они безопасны для использования у разных групп пациентов, в т.ч. при любом сроке беременности и лактации. Ряд исследований показал, что эффективность Гевискона при изжоге и диспепсии у беременных - 90-98% (и более).^10-14

Нельзя не отметить и новое направление в изучении «мишеней» действия альгинатов - постпрандиальный «кислотный карман» (англ. acid pocket). Это область в полости желудка и/или в зоне пищеводно-желудочного перехода, образующаяся после приема пищи, отличающаяся относительно высокой кислотностью и меньшим значением рН. «Кислотный карман» формируется примерно через 15 минут после еды и сохраняется около 2 часов, становясь резервуаром кислого рефлюксата, забрасываемого в пищевод гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР). Он может длительно персистировать, становясь ресурсом для кислотного рефлюкса, т.к. принятая пища не имеет возможности провести ощелачивание этого отдела, проводя процесс послойно снизу.¹⁵ Действие альгинатов, основанное на концепции формирования гелеобразного барьера на поверхности жидкого содержимого желудка, способствует вытеснению «кислотного кармана» дистальнее нижнего пищеводного сфинктера, а в ряде случаев - и его устранению.¹⁶

Рис. "Кислотный карман"

Альгинат + антацид

Без сомнения, большого внимания заслуживает Гевискон^® Двойное Действие, в составе которого 3 активных ингредиента: альгинат натрия и невсасываемые компоненты - бикарбонат натрия и карбонат кальция. Альгинат в присутствии последнего реагирует с кислотой в желудке, образуя гель. Бикарбонат натрия также вступает в реакцию с кислотой, нейтрализует ее с образованием пузырьков углекислого газа, которые захватываются гелем. Образовавшийся в верхней части содержимого желудка «плот» сохраняется на его поверхности около 4 часов, а затем разрушается в пищеварительной системе и выводится из организма с калом. Комбинация альгината и антацида (Гевискон^® Двойное Действие) дала эффективное сочетание: антирефлюксный эффект альгината с нейтрализацией содержимого «кислотного кармана» - основной «терапевтической мишени» у пациентов с ГЭРБ. Антирефлюксную эффективность альгинат-антацидного препарата доказывают результаты суточного мониторирования рН в пищеводе больных ГЭРБ.¹⁷ Таким образом, представитель группы альгинатов Гевискон^® не только повышает прочность альгинатного рафта, способствуя диспозиции «кислотного кармана», но и оказывает антацидное действие, достаточное для его нейтрализации. Благодаря своим свойствам, различные формы Гевискона успешно предотвращают и купируют изжогу, другие симптомы диспепсии у больных ГЭРБ, а также являются препаратами выбора при изжоге у беременных.

1. Murray J.R. Antacids for duodenal ulcer. Er Med J. (Clin Res Ed), 1981; 283 (6283): 61. 
2. Моисеев С.Б. Алюминийсодержащие препараты: риск превышает пользу // Consilium medicum, №6, 2006, С. 8-12.
3. Фадеенко Г.Д. Роль и место антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний // Здоровье Украины, №20/1. 2007, С. 30-32.
4. Ивашкин В.Т. Антациды: монотерапия или компонент противоязвенного лечения в клинике внутренних болезней // Сборник "Новые эффективные лекарственные средства", М., Выпуск 1, 1997, С. 31.
5. Фадеенко Г.Д. Роль и место антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний // Здоровье Украины, №20/1. 2007, С. 30-32.
6. Плотникова Е.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность // , №1(30), 2015, С. 29-32. 
7. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами // Лечащий врач, №6, 2008, С. 93-94. 
8. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther., 2000; 14: 669-690. 
9. Булгаков С.А. Гевискон при изжоге, обусловленной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Фарматека, №11, 2011, с. 54-58. 
10. Lindow S.W., Regnell P., Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (gaviscon advance) in the treatment of heartburn during pregnancy. International Journal of Clinical Practice. 2003; 57(3): 175-179.
11. Hutt H.J., Tauber O., Flach D. Gaviscon in the treatment of reflux disease. Results of an observational study. Fortschritte der Medizin. 1990; 108: 598-600.
12. De Bellis I., Epifani S., Maiorino R., Tardio R. Castroesophageal reflux in pregnancy. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia. 1999; 21(1): 17-19.
13. Uzan M., Uzan S., Sureau C., Richard-Berthe C. Pyrosis and regurgitations during pregnancy. Efficacy and innocuousness of a treatment with Gaviscon suspension. Revue Francaise de Gynecologie et d'Obstetrique. 1988; 83(7-9): 569-572.
14. Strugala V., Bassin J., Swales V.S.. Lindow S.W., et al. Assessment of the Safety and Efficacy of a Raft-Forming Alginate Reflux Suppressant (Liquid Cavisco;.) for the Treatment of Heartburn during Pregnancy. ISRN Obstet Gynecol, 2012.
15. Васильев Ю.В., Машарова А.А., Янова О.Б., Кожурина T.C., Бордин Д.С. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consilium medicum, Гастроэнтерология (приложение), №2, 2007, С. 3-5.
16. Furuta T., Shirai N., Watanabe F. et al. Effect of the cytochrome P4502C19 genotypic differences on cure rates for gastroesophageal reflux disease by lansoprazole. Clin. Pharmacol. Ther., 2002, 72, p. 453-460.
17. Янова О.Б. Современное понимание патофизиологических аспектов ГЭРБ и подходы к ее фармакотерапии // Врач, №3, 2013, С. 41-44.

Назад в раздел