| ![]() |
![]() |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Буторова Л.И., Осадчук М. А. и др. Оптимизация терапевтической тактики при синдроме функциональной диспепсии // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2015. №12 (113). С. 80-86.
Оптимизация терапевтической тактики при синдроме функциональной диспепсииЛ.И. Буторова1, М.А. Осадчук1, М.М. Осадчук2, Г.М. Токмулина1, Т.Э. Плавник3, Н.А. Смирнова4 1 Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова2 Городская поликлиника № 52 Департамента здравоохранения города Москвы 3 Городская поликлиника № 195 Департамента здравоохранения города Москвы 4 Городская поликлиника № 209 Департамента здравоохранения города Москвы Цель исследования: оценка эффективности трех режимов поддерживающей терапии препаратом Хайрабезол (рабепразол) у пациентов с функциональной диспепсией (ФД) по достижении клинической ремиссии. Optimizing Treatment Strategies for Functional DyspepsiaL.I. Butorova1, M.A. Osadchuk1, M.M. Osadchuk2, G.M. Tokmulina1, T.E. Plavnik3, N.A. Smirnova4 1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University2 City Outpatient Clinic No. 52, Moscow Department of Healthcare 3 City Outpatient Clinic No. 195, Moscow Department of Healthcare 4 City Outpatient Clinic No. 209, Moscow Department of Healthcare Study Objective: To assess the efficacy of three regimens of maintenance therapy, using rabeprazole, in patients who have achieved clinicalБуторова Людмила Ивановна — к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВП0 «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 121059, г. Москва, ул. Можайский Вал, д. 11. E-mail: ludmilabutorova @ mail.ru Осадчук Максим Михайлович — к.м.н., заведующий отделом организационно-методической и клинико-экспертной работы ГБУЗ «ГП № 52 ДЗМ». 117546, г.Москва, ул. Медынская, д. 7, кор. 1. E-mail: maxlife2004 @ mail.ru Осадчук Михаил Алексеевич — заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 121059, г. Москва, ул. Можайский Вал, д. 11. E-mail: osadchuk.mikhail@yandex. ru Плавник Татьяна Эдуардовна — врач-гастроэнтеролог ГБУЗ «ГП № 195 ДЗМ». 121614, г. Москва, ул. Крылатские холмы, д. 51. E-mail: 1175459 @ gmail.com Смирнова Наталья Андреевна — врач-гастроэнтеролог ГБУЗ «ГП № 209 ДЗМ». 119607, г. Москва,ул. Раменки, д. 29. E-mail: doctor.ru @ rusmg.ru Токмулина Галия Маликовна — к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 121059, г. Москва, ул. Можайский Вал, д. 11. E-mail: tokmulinagalia @ mail.ru Функциональная диспепсия (ФД) — одно из наиболее часто встречающихся функциональных нарушений органов пищеварения в большинстве стран мира [4, 14]. В общей популяции распространенность симптомов ФД колеблется от 11% до 29% [И]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонной тенденции к росту частоты встречаемости ее проявлений среди населения [11]. У большинства пациентов заболевание протекает длительно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Симптомы заболевания оказывают существенное влияние на качество жизни больных, что сопряжено с экономическими потерями в результате утраты трудоспособности, затратами на диагностику и лечение. Среди больных ФД 25% обращаются к врачу более 4 раз в год [10], суммарная временная нетрудоспособность этой группы пациентов на 3-4 недели больше средней длительности нетрудоспособности населения [13]. Особую трудность представляет оптимизация лечения болевого синдрома при ФД. В базовую терапию ФД входят ИПП и прокинетики. В последнее время апробируются и другие методы лечения: агонисты рецепторов мотилина и мускариновых М1 - и М2-рецепторов, — однако потребность в безопасных и эффективных методах лечения остается в значительной степени неудовлетворенной [17]. В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний ЖКТ (Римские критерии III, 2006), термин «функциональная диспепсия» характеризуются четырьмя основными признаками (табл. 1). Таблица 1. Характеристика симптомов функциональной диспепсии (Римские критерии III, 2006)
Для постановки диагноза ФД необходимо, чтобы указанные симптомы наблюдались у больного последние 3 месяца и рецидивировали по крайней мере несколько раз в неделю, а первые признаки заболевания появились как минимум за б месяцев до постановки диагноза и чтобы при этом не было обнаружено никакой органической причины диспепсии. Диагноз ФД устанавливается на основании анализа клинических симптомов, анамнеза заболевания, результатов физикального осмотра больных, а также данных лабораторно-инструментального обследования с обязательным эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и УЗИ органов брюшной полости — по существу, посредством исключения органических заболеваний, при которых могли бы возникать подобные симптомы. Следовательно, диагноз ФД выставляется методом исключения. Римский консенсус III предлагает выделять два основных клинических варианта ФД: эпигастральную боль и постпрандиальный дистресс-синдром, — которые, впрочем, могут существовать одновременно, а также сочетаться с функциональной тошнотой/рвотой или отрыжкой.
По данным классических исследований, патогенетические звенья ФД включают в себя нарушения секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики и изменение висцеральной чувствительности [1]. Большинство исследователей связывают патогенез ФД с повышенной висцеральной чувствительностью (гиперсенситивностью) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к обычным пищевым раздражителям и соляной кислоте, а также со снижением порога чувствительности к растяжению [15]. Избыточная чувствительность слизистой оболочки приводит к нарушению рефлекторной регуляции нервно-мышечного аппарата гастродуоденальной зоны на различных уровнях: местном, сегментарном, центральном, — а также вызывает сдвиги в серотонинергической сигнальной системе и гормональном профиле больных (соматостатин, мотилин и др.) [2]. По существу, развитие ФД, подобно формированию других функциональных расстройств, обусловлено дискоординацией работы регуляторных звеньев различного уровня, что приводит к дискинезии подчиненных органов [3]. Что касается собственно моторных нарушений, а именно нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, то их роль в патогенезе ФД сводится к:
Роль кислотно-пептического фактора в развитии функционального гастродуоденального расстройства определяется тем, что:
Таким образом, у многих больных с болевым вариантом ФД основным фактором, вызывающим клинические проявления заболевания, правомерно считать гиперсекрецию соляной кислоты и/или гиперчувствительность слизистой оболочки гастродуоденальной области. Лечение ФД представляет трудную задачу, особенно при рефрактерном и рецидивирующем характере симптомов. Оно включает в себя общие мероприятия по нормализации образа жизни и питания, исключение вредных привычек, применение антисекреторных лекарственных препаратов и прокинетиков, а в ряде случаев — и психотерапевтических методов. Несмотря на то что значение алиментарных погрешностей и вредных привычек в развитии ФД остается недоказанным, больным (особенно с ППДС) рекомендуется частое (6 раз в сутки) питание небольшими порциями с исключением продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка: горячих блюд, алкоголя (особенно натощак), газированных напитков, острых, копченых, жареных блюд, свежей выпечки, блинов, крепкого кофе, редиса, острых приправ. В рацион могут входить нежирное мясо (рубленое, отварное, тушеное или жареное без панировки в муке или сухарях), различные каши, пудинги, яйца всмятку, фруктовые и ягодные протертые компоты, фруктовые и овощные пюре, кисели, желе, муссы. Больным следует включать в меню блюда, обладающие обволакивающим эффектом: молочный или молочно-овсяный кисель, жидкие каши (манную, рисовую, гречневую, овсяную) с добавлением молока или сливок, овощные супы-пюре, рубленые отварные мясные и рыбные блюда с молочным и сливочным соусами, омлет, пюре из картофеля или тыквы с добавлением сливок, яичного желтка. Если пациент любит кофе, крепкий чай, не следует категорически требовать от него отказа от любимых напитков, но больному следует рекомендовать добавлять в кофе молоко или сливки и пить чай и кофе после основных блюд. При обострении заболевания в рационе должны преобладать супы на мясном, курином и рыбном бульонах, овощных отварах с крупой, макаронными изделиями, с мелко нарубленными или протертыми овощами. Главным направлением в медикаментозной терапии ФД с позиций доказательной медицины является использование лекарственных средств с антисекреторным эффектом и прокинетиков. Часто больные с диспепсией используют антациды, однако результаты большинства двойных слепых контролируемых исследований свидетельствуют об отсутствии их преимуществ перед плацебо. Результаты многочисленных исследований по оценке применения антисекреторных препаратов в лечении больных ФД свидетельствуют о статистически значимо более высокой эффективности ИПП по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов. Канадское многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование эффективности применения омепразола (20 мг/сут), ранитидина (150 мг 2 раза в сутки), цизаприда (20 мг 2 раза в сутки) и плацебо в течение четырех недель в лечении Н. pylori-отрицательных больных с синдромом диспепсии (исследование CADET-HN) показало, что эффективность омепразола (51%) существенно превосходит таковую при применении ранитидина (36%), цизаприда (31%) и плацебо (23%) [16]. Метаанализ семи работ, включавших в общей сложности 3421 больного ФД, выявил существенные преимущества ИПП над плацебо, при этом стойкое купирование болевого синдрома (в частности, при назначении рабепразола) достигалось уже на первой неделе лечения [12,16]. ИПП наиболее эффективны у пациентов с ЭБС. При доминировании признаков дискинетических расстройств (ППДС) дополнительно показан прием прокинетиков. По данным большинства исследователей, продолжительность основного курса лечения ФД должна составлять около четырех недель. При обострении симптомов диспепсии ИПП применяют в стандартных суточных дозах (эзомепразол — 40 мг, лансопразол — 30 мг, омепразол — 20 мг, рабепразол — 20 мг, пантопразол — 40 мг). В последующем, в зависимости от самочувствия пациентов, наличия или отсутствия рецидивов симптомов диспепсии, выбирается индивидуальная схема поддерживающей терапии. Главная цель поддерживающей терапии при ФД — сохранение клинической ремиссии и качества жизни пациентов. Для ее проведения необходимо, во-первых, выбрать базисное лекарственное средство, оказывающее стабильное антисекреторное действие и безопасное при длительном приеме, а во-вторых, определить тактику лечения — установить оптимальную дозу, режим и сроки приема препарата. Если при анализе результатов лечения ФД большинство исследователей сходятся во мнении, что симптомы заболевания эффективно купируются ИПП [9], то в отношении поддерживающей терапии единого мнения нет, рекомендации носят общий характер и имеют низкий уровень доказательности. Предлагаются различные варианты: постоянный прием ИПП в стандартной или половинной дозе ежедневно или через день; прием ИПП в режиме «по требованию»; интермиттирующая терапия (полные курсы при рецидиве симптомов); терапия при усилении психосоциальных стрессовых факторов; поэтапно снижающаяся базисная терапия (переход от ИПП к регулярному приему блокаторов Н2-рецепторов гистамина или антацидов). Вероятно, выбор поддерживающего лечения должен определяться такими критериями, как объем начальной терапии, необходимой для купирования симптомов (прежде всего болевого синдрома в эпигастральной области), и индивидуальные факторы — как способствующие, так и препятствующие возникновению рецидива заболевания. Целью проведенного нами рандомизированного исследования была оценка эффективности трех режимов поддерживающей терапии препаратом Хайрабезол (рабепразол) у пациентов с ФД по достижении ими клинической ремиссии. Задачи исследования:
В исследовании, выполненном на базе городских поликлиник № 52 и № 195 Департамента здравоохранения города Москвы, участвовали 80 больных — 45 женщин и 35 мужчин; средний возраст — 37 + 11,5 года. Диагноз ФД был поставлен в соответствии с Римскими критериями III, у всех пациентов на момент включения в исследование отмечалась клиническая ремиссия заболевания, а в анамнезе имелось рецидивирование симптомов диспепсии (более 3 раз за последние 6 месяцев). У 37 (46,25%) пациентов клиническая ремиссия была достигнута на фоне монотерапии Хайрабезолом в суточной дозе 20 мг, у 34 (42,50%) — на фоне применения Хайрабезола в комбинации с прокинетиками (итоприд или домперидон), и у 9 (11,25%) человек симптомы заболевания купировались в результате лечения прокинетиками (итоприд) в комбинации с антацидами по требованию. В зависимости от метода и схемы лечения больные были разделены на четыре равные группы:
Таблица 2. Характеристика больных обследуемых групп
Перед включением в исследование всем пациентам назначали ЭГДС с проведением быстрого уреазного теста на Н. pylori, УЗИ органов брюшной полости, клинический и биохимический анализы крови. Пациенты вели ежедневный дневник, в котором фиксировали время возникновения рецидивов заболевания и выраженность симптомов диспепсии по шкале Лайкерта: 1 — симптомы отсутствуют; 2 — выраженность симптомов слабая (можно не замечать, если не думать); 3 — умеренная (симптомы не удается не замечать, но они не нарушают дневную активность или сон); 4 — сильная (симптомы нарушают дневную активность и сон); 5 — очень сильная (симптомы значительно нарушают дневную активность или сон, требуется отдых). При рецидиве диспепсии больным разрешалось дополнительно принимать Хайрабезол (в первой группе — 10 мг, во второй и третьей — 20 мг) или антациды и прокинетики (в контрольной группе). Сопутствующая патология в момент исследования ни в одном случае не требовала медикаментозной коррекции. Динамику состояния больных оценивали ежемесячно на протяжении трех месяцев. Оценку переносимости терапии выполняли на основании дневниковых записей в конце каждого месяца наблюдения. Для определения качества жизни использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) в сантиметрах. По завершении наблюдения всем пациентам проводили повторную ЭГДС, общеклиническое и биохимическое исследование крови. При обработке материала определяли средние значения, ошибку, доверительный интервал. При сравнении средних показателей различных групп использовали t-критерий Стьюдента. Полученные данные обрабатывали в программе Statistica 7.0, результаты считали статистически значимыми при р < 0,05. Результаты Частота рецидивов на фоне поддерживающей терапии в разных группах представлена в таблице 3. У пациентов первой и второй групп рецидивы симптомов диспепсии происходили статистически значимо реже (р < 0,05). На фоне постоянного приема Хайрабезола их отметили только 25% пациентов, при этом пациенты, ежедневно принимавшие 20 мг Хайрабезола, зафиксировали появление диспепсии только на третий месяц поддерживающей терапии. Возврат клинических симптомов выявлен у 65% больных, принимавших Хайрабезол в режиме «по требованию», и у 70% пациентов контрольной группы (с применением антацидов и прокинетиков по требованию). Таблица 3. Количество пациентов с рецидивами диспепсии на фоне различных схем поддерживающей терапии
При оценке выраженности рецидивирующих симптомов диспепсии все пациенты первой и второй групп определяли эпигастральную боль или сочетание боли с тяжестью в подложечной области после еды как слабые либо умеренные ощущения; большинство пациентов третьей группы — как умеренные (45%) либо сильные (10%). Сходное распределение больных отмечено и в контрольной группе: с умеренной выраженностью симптомов диспепсии — 50%, с сильной — 5% больных (табл. 4). Таблица 4. Оценка выраженности симптомов диспепсии на фоне поддерживающей терапии, n (%)
При определении количества дней с симптомами диспепсии различной степени выраженности за все время наблюдения установлено, что у большинства пациентов трех первых групп симптомы обострения заболевания продолжались не более 7 дней, а у 45% пациентов контрольной группы длительность диспепсических симптомов превышала 7 дней (табл. 5). Таблица 5. Длительность симптомов диспепсии при различных режимах поддерживающей терапии, п (%)
По данным ВАШ поддерживающая терапия позволяла сохранять качество жизни, достигнутое в ходе курсового лечения, при использовании всех трех режимов поддерживающей терапии рабепразолом, при этом статистически значимого различия между первой и второй группами, ежедневно применявшими Хайрабезол в суточных дозах 10 и 20 мг соответственно, не обнаружено. Прием Хайрабезола в каждом режиме позволял обеспечивать более высокий уровень качества жизни, чем у пациентов контрольной группы (табл. 6). Таблица 6. Динамика данных визуальной аналоговой шкалы оценки качества жизни у больных разных групп, см (х ± m )
В ходе анализа дневниковых записей пациентов очень хорошая переносимость лечения Хайрабезолом выявлена у 51 (85%), хорошая — у 5 (8,3%), удовлетворительная — у 4 (6,7%) больных. Нежелательное явление (легкая головная боль, не требовавшая прекращения приема препарата и терапии для купирования) отмечена у 2 (3,3%) пациентов. Остальные больные (58 человек, или 96,7%) перенесли курс поддерживающего лечения без нежелательных явлений. Обсуждение У большинства больных ФД заболевание протекает длительно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. При назначении лекарственных препаратов на основной и поддерживающий курсы лечения следует исходить из варианта ФД. При ЭБС целесообразно назначение антисекреторных препаратов, прежде всего ИПП, в стандартных дозах. Больным с ППДС показан прием прокинетиков. Выбор препарата Хайрабезол (рабепразол) в качестве поддерживающей терапии у пациентов с ФД обоснован следующими фактами:
При сопоставлении клинической эффективности различных режимов поддерживающей терапии Хайрабезолом по формальным показателям, т. е. по частоте рецидивирования симптомов, выявлено, что режим «по требованию» наименее эффективен: рецидивы эпигастральной боли отмечались у 65% больных третьей группы. При детальном изучении количества дней с симптомами диспепсии и ее интенсивности также оказалось, что режимы лечения, использовавшиеся в первой и второй группах, статистически значимо превосходят режимы, применявшиеся в третьей и тем более в четвертой группе. Однако сохранение хорошего качества жизни, достигнутого в ходе курсового лечения, а также факты быстрого купирования симптомов диспепсии приемом 20 мг Хайрабезола у пациентов третьей группы позволяют в некоторых случаях рекомендовать и такой вариант поддерживающей терапии. Он может быть рекомендован, в частности, пациентам, которые с предубеждением относятся к регулярному применению лекарств либо в силу различных обстоятельств не имеют возможности соблюдать режим ежедневного приема препарата. Поддерживающая терапия по требованию может быть обоснованной также в фармакоэкономическом аспекте, который имеет важное значение для многих пациентов. Как следует из таблицы 7, количество принятых таблеток у больных третьей группы более чем в 5 раз меньше, чем во второй группе. Таблица 7. Количество таблеток Хайрабезола 20 мг, необходимых для поддерживающей терапии пациентам с функциональной диспепсией, шт.
Выводы
Трехмесячный курс препарата Хайрабезол (рабепразол) в суточной дозе 10 или 20 мг у пациентов с функциональной диспепсией позволяет статистически значимо снизить частоту рецидивирования и выраженность симптомов заболевания по сравнению с результатами лечения прокинетиками и антацидами. Литература
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() | ![]() |