|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Наринская Н.М. Роль функциональных нарушений моторики кишечника у детей с атопическим дерматитом. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.10 - Кожные и венерические болезни. РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, 2016.
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 571 КБ) Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 1,2 МБ) На правах рукописи Роль функциональных нарушений моторики кишечника у детей с атопическим дерматитом (механизмы развития, диагностика, коррекция)Наринская Наталья Михайловна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.10 - Кожные и венерические болезни Москва 2016 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:
Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации. Защита состоится «__» 2016 в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте http: // rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «__» 2016 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шарова Наталья Михайловна. Введение Актуальность темы Атопический дерматит (АД) – хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у детей с генетической предрасположенностью к атопии, которое имеет рецидивирующее течение и возрастные особенности клинических проявлений, характеризуется экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим факторам (Короткий Н.Г. и др., 2007). АД представляет собой актуальную проблему как в области дерматологии, так и для всей педиатрии в связи с высокой его распространенностью и нередко тяжелым и рецидивирующим течением. АД страдают 10-28% детей раннего возраста во всем мире, а за последние десятилетия в развитых странах мира распространенность АД у детей возросла на 30-50% (Мачарадзе Д.Ш., 2007, Berke R. et al., 2012, Shaw T.E. et al., 2011). Прогноз заболевания, как правило, зависит от его тяжести и времени его манифестации. При этом АД персистирует и периодически обостряется у 60% пациентов (Пыцкий В.И., 1999). В большом числе случаев АД сопровождается нарушениями функций органов пищеварения, которые могут способствовать прогрессированию основного заболевания. Различные гастроэнтерологические симптомы при АД наблюдались у 22%-97% детей, причем чаще всего наблюдались функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и изменения со стороны поджелудочной железы (Григорьева Е.Б., 2000, Короткий Н.Г. и др., 2000, Соболева Н.Г. и др., 2011, Rokaitė R. et al., 2005). В связи с тем, что аллергический процесс, сопровождается повреждением кишечного эпителия и повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника, происходит нарастание потока антигенов, поступающих в системный кровоток и усугубляющих течение основного заболевания. Обусловленные атопическим процессом нарушения кишечного переваривания и всасывания еще более повышают антигенную нагрузку, и тем самым усиливают кожные проявления атопии. Таким образом, поражение желудочно-кишечного тракта при АД является результатом комплексного процесса, непосредственно связанного с атопией, ею инициированным и ее поддерживающий. В связи с этими представлениями эффективное лечение АД требует включение препаратов, корригирующих моторику и пищеварительную функцию желудочно-кишечного тракта. Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время остается недостаточно изученной моторная функция желудочно-кишечного тракта при АД, которая может быть проанализирована с использованием современных методов исследования, в частности, периферической электроэнтерогастрографии. Во многих исследованиях указывалось на наличие нарушений кишечной микрофлоры при АД, однако ее метаболическая активность практически не изучалась. Не оценивалась также у детей с АД связь между нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта, состоянием кишечного микробиоценоза и активностью собственно кожного процесса. Перечисленные выше аспекты определяют направление дальнейших работ в области изучения АД у детей и целесообразность настоящего исследования. Цель настоящего исследования: Повышение эффективности лечения атопического дерматита у детей на основании изучения характера нарушений моторики органов пищеварения и метаболической активности кишечной микрофлоры, определения механизмов их развития выявленных нарушений на течение основного патологического процесса. Задачи исследования:
Результаты исследования внедрены в практику работы дерматологических отделений в Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Российская детская клиническая больница Минздрава России» и в дерматологического отделения филиала «Черемушкинский» Государственного бюджетного учреждения г. Москвы «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России» при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов 4, 5 курсов, клинических интернов и ординаторов. Апробация работы Основные положения диссертации были заслушаны, обсуждены и одобрены на следующих мероприятиях: XIX Международный Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 13-15 марта 2012 г.), XI Российский Конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 23-25 октября 2012 г.), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Функциональная патология в детской гастроэнтерологии» (Самара, 25-26 сентября 2013 г.), XII Российский Конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 22-24 октября 2013 г.), XXI Международный Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 18-20 марта 2014 г.), XIII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 21-23 октября 2014 г.), VIII Международный форум дерматологов и косметологов (Москва, 18-20 марта 2015 г.), Конференции «Современные проблемы детской гастроэнтерологии. Апостоловские чтения» (Санкт- Петербург, 23-24 сентября 2015 г.), 6th European Pediatric GI Motility Meeting (Brussels, Belgium, 3-5.10.2013). Результаты исследования были заслушаны, обсуждены и одобрены на заседании кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России» 24 июня 2015 года (протокол № 24/06Н). Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 33 таблицами. Библиография включает 107 источника, из них 71 – на иностранных языках. Содержание работы Материалы и методы исследования Всего в исследование были включен 41 ребенок с АД в возрасте от 5 до 16 лет (средний возраст 10,95±0,51). Среди них 20 мальчиков и 21 девочка. Все дети наблюдались в отделении дерматологии (зав. отделением – д.м.н., проф. Н.Г. Короткий) ФГБУ «Российская детская клиническая больница» МЗ РФ (гл. врач – д.м.н., проф. Н.Н. Ваганов). Результаты оценки состояния кожных покровов (по шкале SCORAD) у обследованных детей до лечения приведены в таблице (Таблица 1). Таблица 1. Оценка состояния кожных покровов (по шкале SCORAD) у детей (n=41) с атопическим дерматитом до лечения
Все дети, включенные в исследование, имели индекс SCORAD выше 45, т.е. степень тяжести заболевания расценивалась как тяжелая. При этом в интервале значений SCORAD от 41 до 60 было 23 ребенка. Наличие у детей жалоб, позволяющих предположить патологию органов пищеварения, потребовало проведение дополнительных методов исследования, включая копрограмму, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Дети с АД были разделены на две группы случайным образом (с помощью генератора случайных чисел: четные – 1-я группа, нечетные – 2 группа). Дети первой (основной) группы получали базисную терапию АД с дополнением ее прокинетическим препаратом тримебутина малеат. Выбор данного препарата был обусловлен тем, что это – единственный прокинетик, разрешенный в Российской Федерации у детей с возраста 3 лет, действующий на все отделы ЖКТ, включая толстую кишку. Препарат тримебутин дети получали в возрастной дозе в течение 4 недель. Дети второй (контрольной) группы получали только базисную терапию. Дети были обследованы повторно в конце первой госпитализации, а также при повторной госпитализации через 7-9 месяцев. В основной группе наблюдались 17 детей в возрасте 5-13 лет (средний возраст – 9,941±0,74 лет), 9 мальчиков и 8 девочек. Повторно в течение первой госпитализации были обследованы 15 детей, при повторной госпитализации – 12 детей. В контрольной группе наблюдались 24 ребенка в возрасте 6-16 лет (средний возраст – 11,64±0,65 лет), 8 мальчиков, 16 девочек. Повторно в течение первой госпитализации было обследовано 22 ребенка, а при повторной госпитализации – 15 детей. Всем детям проводилось общеклиническое и специальное обследование, представленное ниже (Таблица 2). Таблица 2. Методы обследования детей
Тяжесть основного патологического процесса оценивалась по индексу SCORAD. Исходный вегетативный тонус (ИВТ) определяли с помощью таблицы А.М. Вейна с соавт. (Балаболкин И.И. и др., 1999), модифицированной для детей Н.А. Белоконь с соавт. (Белоконь Н.А. и др., 1987). Для определения типа ИВТ также использовались интегральные показатели: вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильденбрандта. Для оценки вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности использовали стандартную клиноортостатическую пробу (КОП). Для оценки электрической активности желудочно-кишечного тракта с помощью периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) использовали прибор «Гастроскан-ГЭМ» (НПО «Исток-Система», Фрязино, Россия). Регистрация сигнала проводится с накожных электродов, расположенных на коже правого предплечья и правой голени, электрод сравнения закрепляется на левой голени. Исследование проводится в два этапа длительностью по 40 минут, включающих тощаковое исследование, после 10-12 часового голода (ночной период), а также исследование после приема стандартного завтрака (200 мл теплого чая, 10 г глюкозы, 100 г белого хлеба). В результате ПЭГЭГ проводится регистрация электрического сигнала от различных отделов желудочно-кишечного тракта. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке с использованием алгоритмов цифровой фильтрации и спектрального анализа и представляются в виде ряда показателей, из которых в настоящей работе анализировались: 1) относительная мощность (ОМ) - процентный вклад каждого из отделов ЖКТ в общий частотный спектр (амплитудная характеристика говорит о силе сокращений каждого отдела ЖКТ), 2) коэффициент ритмичности (КР) - частотная характеристика, показатель активности водителей ритма. Исследование короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в стуле проводился методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ). Результатом его является определение низкомолекулярных метаболитов сахаролитической толстокишечной микрофлоры, а именно КЖК С2-С6. Анализ образца методом ГЖХ проводится на хроматографе с детектором ионизации в пламени. Процесс пробоподготовки фекальных образцов включал: отбор образца в стерильную пробирку, его взвешивание (вес образца около 2 г), гомогенизацию в 3 мл дистиллированной воды и 2 мл «внутреннего стандарта» (а,а-диметилмаслянной кислоты). Лечение больных с АД, в первую очередь, включает устранение причинно-значимых аллергенов. Основными методами лечения детей с АД были:
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office Access 2003, Microsoft Excel 2010. При статистической обработке полученных результатов использовался метод вариационной статистики с использованием статистического пакета программы Microsoft Office Excel 2010. Для статистической обработки данных вычислялись средние арифметические значения для ряда данных (М), ошибки средних величие (m), достоверность полученных данных оценивалась с применением критерия Стьюдента (t), также был использован непараметрический критерий χ2, рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05). Результаты проведенного исследования Состояние органов пищеварения у детей с атопическим дерматитом Все дети, включенные в исследование, имели индекс SCORAD выше 45, т.е. степень тяжести заболевания расценивалась как тяжелая (большая часть детей вошла в интервал оценки от 41 до 60 – 23 ребенка). Распределение детей по тяжести процесса представлена на гистограмме (Рисунок 1).
Корреляционный анализ показал, что в значительной степени в группе вошедших в исследование детей значения индекса SCORAD определялись папулообразованием, мокнутием, сухостью, зудом, потерей сна. Существенных изменений в общем анализе крови у обследованных детей не было выявлено. Средние значения показателей общего анализа крови не выходили за рамки возрастной нормы при значительном индивидуальном диапазоне числа лимфоцитов, у части детей наблюдалась эозинофилия (16/41, 39,0%). Уровень в крови IgE также колебался в широком диапазоне, но практически у всех детей был повышен, достигая у части из них крайне высоких величин, что отражает ключевое значение атопического процесса в развитии заболевания у обследованных детей (средние значение – 14981,92±9309,64 ME/мл, SD -59610,82, диапазон: 10,30-300000,00, норма – менее 60 МЕ/мл). У больных АД детей по полученным в работе данным чаще выявлялся симпатикотонический исходный вегетативный тонус (симпатикотонический – 25/41, 61,0% и ваготонический – 15/41, 36,6%), с преобладанием (по данным КОП) гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности (32/41, 78,0%). Большинство детей с АД предъявляли те или иные жалобы гастроэнтерологического профиля. Характер этих жалоб детей с АД до лечения представлен на рисунке (Рисунок 2). Чаще всего наблюдался дискомфорт в области живота, также более чем в половине случаев отмечались (в порядке убывания) урчание в животе, боли в животе, метеоризм, тошнота. Примерно в равной степени наблюдались симптомы поражения и нижних отделов пищеварительного тракта, однако наиболее важным является факт их сочетанного поражения.
В копрограмме чаще всего были выявлены жирные кислоты (у 17/41 детей, 41,5%) и мыла (18/41, 43,9%), что указывает на нарушение процессов кишечного всасывания, а также клетчатка (14/41, 34,1%) как косвенный маркер кишечного дисбиоза. При проведении УЗИ поджелудочной железы у 26/41 (63,4%) детей было выявлено увеличение ее размеров. Гастроэнтерологические жалобы больных находились в тесной связи с выраженностью проявлений основного заболевания. Более высокая величина индекса SCORAD в значительной степени определяла наличие болей в животе (R=+0,454), тошноту (R=+0,473), рвоту (R=+0,430), диарею (R=+0,425) и метеоризм (R=+0,318). Боли в животе чаще наблюдались у детей с выраженным зудом и потерей сна (соответственно, +0,440 и +0,463) также как и тошноты (соответственно, +0,445 и +0,381). Последняя также часто сочеталась с выраженными эритемой и мокнутием (соответственно, +0,404 и +0,496). Полученные данные позволили предположить, что развитие жалоб со стороны органов пищеварения может определяться основным патологическим процессом, т.е. механизмами, непосредственно связанными с АД. В работе проводилось исследование электрической активности ДПК и толстой кишки методом ПЭГЭГ с целью выявления нарушений их моторики, которые, в частности, могли бы быть причиной развития гастроинтестинальных жалоб. Результаты этого исследования приведены в таблице (Таблица 3). Таблица 3. Результаты периферической электрогастроэнтерографии у детей с атопическим дерматитом до лечения (n=41)
Сокращения: ОМ – относительная мощность, КР – коэффициент ритмичности, ТК – толстая кишка, ДПК – двенадцатиперстная кишки, 1 – исследование до еды, 2 – исследование после еды, 2/1– отношение показателей после и до еды. *Достоверные различия по сравнению с нормой при p<0,05. Полученные данные указывают на существенные изменения электрической активности органов пищеварения у детей с АД, по сравнению с нормой, отражающие дискинезию ЖКТ. В работе было выявлено достоверное повышение средних значений коэффициента ритмичности (КР) и тенденция к повышению относительной мощности (ОМ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) натощак, отражающие соответственно повышение активности водителей ритма и мощности сокращения миоцитов. При этом доля детей с повышением КР высока, составляя 80,5%, а доля детей с усилением мощности миоцитов – 48,8%. Следовательно, у большинства детей с АД имеет место усиление активности водителя ритма, которое, однако, не во всех случаях приводит к эффективным сокращениям и гипермоторике ДПК (у 13/33 детей с повышением КР, 31,7%, или 34,1% от общего числа обследованных детей), что может расцениваться как признак функциональной дуоденальной обтурации). В то же у другой части детей с АД активация водителя ритма ДПК является эффективной и характеризуется как ее гипермоторика (у 19/33 детей, 57,6%, или 46,3% от общего числа больных АД). В толстой кишке натощак указанные параметры были в целом снижены, что указывает на ее гипомоторику. При этом натощак достоверно была снижена ОМ и выявлена тенденция к снижению КР. Снижение ОМ имело место у 33/41 детей (80,5%) а КР был изменен (снижен) у 20/41 (48,7%32) больных. В то же время у значительного числа детей (примерно, у 1/3) наблюдалась повышенная постпрандиальная реакция: увеличение значений показателей более чем в 2 раза после приема стандартного завтрака. Это также указывает на гипермоторную реактивность ДПК и толстой кишки. Результаты ПЭГЭГ указывают на значительные нарушения моторики ДПК и толстой кишки у детей с АД на фоне высокой активности процесса. Связь характера моторики ЖКТ с основным патологическим процессом была подтверждена достоверной отрицательной корреляционной связью средней силы между индексом SCORAD и показателями моторной активности толстой кишки. Коэффициент корреляции относительной мощности до еды с индексом SCORAD составил -0,302, относительной мощностью после еды - -0,458 и отношением показателей относительной мощности после и до еды – -0,325. Таким образом, показано, что нарастание активности АД сопровождается снижением моторной активности толстой кишки. При этом снижение моторики толстой кишки коррелировало с повышением выраженности зуда, потерей сна и эритемой. С одно стороны, указанные симптомы отражают активность заболевания и входят с структуру индекса SCORAD, однако с другой стороны, возможны пока неустановленные патогенетические взаимосвязи кишечной моторики и атопии. Вегетативная нервная система естественным образом определяет моторику ЖКТ. В настоящей работе значения индекса Кердо незначительно (но достоверно) отрицательно коррелировали с ОМ ДПК после еды (R=-0,317), а индекс Хильденбрандта – с отношением значений КР толстой кишки после/до еды (R=+0,204). Функциональные нарушения моторики ЖКТ, в первую очередь толстой кишки, могут быть причиной изменения состава кишечного микробиоценоза. В настоящем исследовании его характер определялся по спектру КЖК в стуле, основных метаболитов кишечной микрофлоры (Таблица 4). Выявленные нарушения характеризовались повышением практически у всех детей продукции микроорганизмами кишечника уксусной, пропионовой, масляной, валериановой кислот, а также изовалериановой кислоты, при достоверном повышении уровня продукции изокислот, отмечено существенное преобладание изовалериановой кислоты над валериановой у значительного числа детей (повышение отношения iC5/C5 у 70,7% больных с АД). Кроме того, был повышен анаэробный индекс (Ai). Представленные данные указывают на увеличение активности сахаролитической флоры, сопровождающееся, однако нарастанием активности нехарактерных для нормальной микрофлоры протеолитических микроорганизмов при увеличении доли анаэробов. Таблица 4. Результаты исследования короткоцепочечных жирных кислот у детей с атопическим дерматитом до лечения (n=41)
Обозначения: C2 – уксусная кислота, C3 – пропионовая кислота, C4 – масляная кислота, isoCn(abs) – содержание изокислот, Ai – анаэробный индекс. Абсолютное содержание кислот приведено в мг/л. *Достоверные различия по сравнению с нормой при p<0,05 В исследовании была показана достоверная положительная корреляционная связь средней силы значения индекса SCORAD с парциальным содержанием уксусной кислоты (R=+0,389), что позволяет предположить, что тяжесть АД определяет повышение продукции уксусной кислоты кишечной микрофлорой. При этом в работе была выявлена положительная корреляция продукции изокапроновой кислоты с площадью кожного процесса и выраженностью экскориаций (R=+0,307 и R=+0,379, соответственно), а также парциальным содержанием уксусной кислоты и выраженностью мокнутия (R=+0,329). Характер моторики естественным образом определяет активность кишечного микробиоценоза. В работе была выявлена тесная отрицательная связь моторики толстой кишки с суммарной продукцией кишечной микрофлорой КЖК (R=-0,354), в частности, уксусной и масляной кислот. Другими словами, замедление моторной активности толстой кишки приводит к увеличению синтеза перечисленных КЖК. В работе положительная корреляция между количеством изовалериановой кислоты в стуле и метеоризмом (R=+0,356), подчеркивающая тесную связь моторики ЖКТ и метаболической активностью кишечной микрофлоры. Синтез изовалериановой кислоты был положительно связан с активностью миоцитов толстой кишки: относительной мощностью до еды (R=+0,440), после еды (R=+0,569) и отношением указанных параметров (R=+0,366). Результаты лечения атопического дерматита с включением в состав терапии прокинетических средств В рамках настоящего исследования дети с АД в дополнение к базисному лечению получали терапию прокинетиком тримебутина малеат, действующим на все отделы ЖКТ и оказывающим модулирующее влияние на моторику органов пищеварения. Положительная динамика состояния кожи по индексу SCORAD в обеих группах, однако в основной группе эффект оказался более выраженным. Наиболее выраженная динамика отмечалась в течение первых недель лечения. В основной группе достигнутое улучшение состояния сохранялось и в дальнейшем, а у детей в контрольной группе после улучшения состояния в течение первой госпитализации наблюдалось повторное ухудшение состояния с возвратом к первоначальным значениям показателей (Рисунок 3).
Существенных изменений показателей общего анализа крови не было выявлена, хотя и наблюдалась тенденция к снижению числа эозинофилов и нарастанию лимфоцитов в течение первых недель лечения. Также на фоне лечения наблюдалось снижение уровня IgE в крови с 3251,600±1701,35 МЕ/мл до 938,375±227,813 МЕ/мл в основной группе и с 5189,775±1677,735 МЕ/мл до 3817,857±1112,186 МЕ/мл – в контрольной. При преобладании в начале исследования детей с симпатикотоническим исходным вегетативным тонусом, доля их снижалась в процессе лечении и при последнем обследовании у всех детей в основной группе наблюдалась ваготония. При этом вегетативная реактивность в течение наблюдения оставалась гиперсимпатикотонической у большинства больных. В основной группе наблюдалась положительная динамика в отношении всех рассматриваемых в исследовании симптомов со стороны органов пищеварения. Наиболее эффективно купировались боли в животе: обычно симптомы исчезали уже в течение первых недель лечения. В значительной степени это относилось также к изжоге и урчанию в животе. Примерно у 1/4 больных наблюдалось возобновление изжоги, что позволяет думать о наличии гастроэзофагеального рефлюкса, требующего дополнительного обследования и лечения. В контрольной группе на фоне лечения у значительной части детей основные гастроинтестинальные симптомы исчезли (исключение составили запоры), но при повторной госпитализации многие из них (включая боли в животе, дискомфорт в животе) были вновь обнаружены, а частота изжоги даже увеличилась. Доля детей с тошнотой, метеоризмом, урчанием в животе осталась низкой. Полученные данные указывают на то, что, хотя лечение основного заболевания положительно сказывается на состоянии ЖКТ, однако в долговременном аспекте нарушения со стороны органов пищеварения сохраняются и требуют специализированного обследования и лечения (Таблица 5). На фоне проводимого комплексного лечения наблюдалось улучшение (хотя и неполное) основных показателей ПЭГЭГ: при втором обследовании наблюдалось достоверное повышение ОМ миоцитов толстой кишки при некотором снижении КР, а также снижение КР ДПК при отсутствии динамика показателя ее относительной мощности. При третьем обследовании эта тенденция сохранялась, причем ОМ ДПК и толстой кишки были в пределах нормы. Указанные изменения отсутствовали в контрольной группе (Рисунок 4).
Можно сделать заключение, что базисная терапия, направленная на купирование основного патологического процесса оказывает влияние как на состояние кожных покровов, так и на моторную функцию ЖКТ. Включение в лечение прокинетика тримебутина усиливает этот эффект, в большей степени влияет на моторику толстой кишки. Таблица 5. Динамика гастроэнтерологических симптомов в ходе наблюдения у детей основной группы
Примечания: Различия основной и контрольной групп (х2): Достоверной динамики спектра КЖК на фоне проводимого лечения в контрольной группе не было, а в основной группе при втором обследовании, отмечались позитивные изменения, выразившиеся в достоверном снижении уровня суммарной продукции кислот, парциальной доли уксусной кислоты к сумме всех КЖК (Рисунок 5). При проведении третьего обследования было установлено, что уровень продукции уксусной кислоты, который изначально был повышен в максимальной степени, не отличался от нормы. Содержание изокислот оставалось повышенными даже в конце исследования, что указывает на необходимость продолжения терапии, возможно, с включением пре- или пробиотиков.
Полученные результаты указывают на большое значение нарушений моторики ЖКТ в развитии дисбаланса кишечной микрофлоры и возможность ее частичной коррекции при назначении прокинетических препаратов. На основании полученных данных нарушение функции органов пищеварения при АД представляется следующим образом. Основной патологический процесс определяет тяжесть заболевания, основными критериями которого являются площадь поражения кожных покровов, характер дерматологических проявлений, включая эритему, папулообразование, мокнутие, зуд и как следствие нарушение сна. Важно, что из перечисленных признаков зуд, нарушение сна, эритема и мокнутие в значительной степени коррелируют с гастроинтесинальными жалобами, таким как боли в животе, тошнота и метеоризм, что может быть использовано для предварительной оценки возможности сопутствующей патологии органов пищеварения у больного с АД. Оценка по SCORAD хорошо коррелирует с нарушениями моторики ЖКТ, опосредованными, скорее всего, через изменения состояния вегетативной нервной системы, которые характеризуются повышением моторной активности ДПК и снижением – толстой кишки. Замедление моторики толстой кишки ассоциируется с болями в животе и метеоризмом, нарушения со стороны верхних отделов ЖКТ могут проявляться в большей степени дискомфортом в эпигастральной области, тошнотой, изжогой. Зуд, потеря сна, эритема и мокнутие хорошо коррелируют с нарушениями моторики толстой кишки. Следствием нарушения моторики ЖКТ в комплексе с другими причинами является изменение кишечного микробиоценоза и профиля его метаболической активности в виде повышения содержания КЖК (в частности, уксусной кислоты) в стуле, но также суммы изокислот (в т.ч. изовалериановой). Значение индекса SCORAD коррелирует с указанными изменениями спектра КЖК. Выявленные работе закономерности представлены на рисунке (Рисунок 6).
Таким образом, основной патологический процесс при АД через изменение вегетативной нервной системы (хотя детали этого и требуют уточнения) изменяют моторику ЖКТ, что приводит к изменению кишечного микробиоценоза. При этом изменение внутрикишечного метаболизма, изменение внутренней среды в кишечнике, всасывание метаболитов на фоне повышенной проницаемости кишечного барьера поддерживают активность АД. Полученные данные подтверждают сделанные ранее предположения о механизмах развития нарушений моторики органов пищеварения и кишечного микробиоценоза при АД. Лечение прокинетиками может быть рекомендовано в составе комплексной терапии АД. Выводы
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
АД – атопический дерматит ДАД – диастолическое артериальное давление ДИ – доверительный интервал ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВТ – исходный вегетативный тонус КЖК – короткоцепочечных жирные кислоты КОП – клиноортостатическая проба КР – коэффициент ритмичности (показатель ПЭГЭГ) ОМ – относительная мощность ОР – отношение рисков ПЖ – поджелудочная железа ПЭГЭГ – периферическая электрогастроэнтерография САД – систолическое артериальное давление СРК – синдром раздраженного кишечника УЗИ – ультразвуковое исследование ФН – функциональные нарушения ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 571 КБ) Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 1,2 МБ) Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
