Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Желудок 2016. Метаболическая организация функций желудка», Москва, 18 февраля 2016 года / www.gastroscan.ru. 2016.

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Ракитин Б.В.

Заметки с конференции
«Желудок 2016. Метаболическая организация функций желудка»

Фотоальбом конференции «Желудок 2016» – на другой странице.

18 февраля 2016 года в Москве в гостинице «Холидей Инн Москва Сокольники» прошла XVIII Всероссийская научно-практическая конференция «Желудок 2016. Метаболическая организация функций желудка»

Организаторы конференции:

Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА);
Профильная комиссия Минздрава России по специальности «Гастроэнтерология».

Руководитель конференции – главный гастроэнтеролог Минздрава России, президент РГА, академик РАН Владимир Трофимович Ивашкин.

Участие в конференции дало право на получение 6 зачётных единиц (кредитов) Координационного совета по развитию непрерывного медицинского образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации, подтверждаемых индивидуальным кодом.

Докладчики

Ивашкин Владимир Трофимович – заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; Университетская клиническая больница (УКБ) № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения РФ, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Баранская Елена Константиновна – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; директор Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Васнев Олег Сергеевич – заведующий отделением высокотехнологичной хирургии; Московский клинический научно-практический центр ДЗМ.

Евсютина Юлия Викторовна – научный сотрудник Научно-образовательного клинического центра инновационной терапии, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Зайратьянц Олег Вадимович – заведующий кафедрой патологической анатомии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова; Главный специалист-эксперт патологоанатом Росздравнадзора по Центральному федеральному округу РФ.

Кононов Алексей Владимирович – заведующий кафедрой патологической анатомии; Омская государственная медицинская академия.

Кучерявый Юрий Александрович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Маев Игорь Вениаминович – заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; первый проректор МГМСУ им. А.И. Евдокимова; председатель научного комитета Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Пирогов Сергей Сергеевич – старший научный сотрудник эндоскопического отделения; МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России.

Симаненков Владимир Ильич – заведующий кафедрой терапии и клинической фармакологии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; председатель Северо-Западного отделения Российской гастроэнтерологической ассоциации; президент Ассоциации терапевтов Санкт-Петербурга.

Соколов Виктор Викторович – руководитель эндоскопического отделения; МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России; президент Российской ассоциации бронхологов и интервенционных пульмонологов.

Сторонова Ольга Андреевна – врач отделения функциональной диагностики; клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Трухманов Александр Сергеевич – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный ученый секретарь Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Хомяков Владимир Михайлович – руководитель торакоабдоминального хирургического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России.

Шептулин Аркадий Александрович – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Эрдес Светлана Ильинична – заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней педиатрического факультета; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Янова Оксана Борисовна – заведующая отделением заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта; Московский клинический научно-практический центр ДЗМ.

Открытие конференции. В президиуме член-корреспондент РАН Маев И.В., профессор Трухманов А.С., академик РАН Ивашкин В.Т.

Программа конференции

В.Т. Ивашкин. Открытие конференции. Вступительное слово

Симпозиум
Роль Helicobacter pylori в развитии кислотозависимых заболеваний и проблемы канцерпревенции
Председатели: В.Т. Ивашкин, О.В. Зайратьянц, И.В. Маев, А.С. Трухманов

Лекция мастер-класса:
В.Т. Ивашкин. Нейромоторное обеспечение пищеварительной функции желудка.

И.В. Маев. Место современной эрадикационной терапии в лечении язвенной болезни желудка.
А.С. Трухманов. Труднорубцующиеся язвы желудка: тактика ведения пациентов.
С.С. Пирогов, В.В. Соколов. Полиповидные образования желудка: современная эндоскопическая семиотика и выбор лечебной тактики.
О.В. Зайратьянц. Морфология нозологического многообразия полипов желудка.
А.А. Шептулин. Итоги Киотского согласительного совещания по гастриту и функциональной диспепсии, ассоциированным с Helicobacter pylori (2015): взгляд клинициста.

Симпозиум
Мастерство клинициста в диагностике и лечении заболеваний желудка
Председатели: В.Т. Ивашкин, О.С. Васнев, В.И. Симаненков

Лекция мастер-класса
В.Т. Ивашкин. Нейромускулярная функция желудка в физиологических и патологических условиях.

В.И. Симаненков. Опыт десятилетнего ведения пациентки с синдромом Золлингера – Эллисона.
О.С. Васнев, О.Б. Янова. Дуодено-гастральный рефлюкс после холецистэктомии – мифы и реальность.
В.М. Хомяков. Функциональные расстройства и способы их коррекции у больных, перенесших радикальные операции по поводу злокачественных опухолей желудка.
Ю.В. Евсютина. Иммунный ответ на инфекцию Helicobacter pylori: патогенез и клиническое значение.

Симпозиум
Новые направления и стратегия развития гастроэнтерологической науки и практики
Председатели: В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская, А.В. Кононов, А.А. Шептулин

Е.К. Баранская. Новые возможности повышения эффективности эрадикации инфекции Helicobacter pylori.
А.В. Кононов. Итоги Киотского согласительного совещания по гастриту и функциональной диспепсии, ассоциированным с Helicobacter pylori (2015): взгляд патолога.
А.А. Шептулин. Новое в патогенезе и лечении функциональной диспепсии.
О.А. Сторонова. Диагностические методики будущего в сегодняшней практике гастроэнтеролога. Лечение функциональной диспепсии, основанное на физиологических параметрах.
В.И. Симаненков. Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению поражений желудка, вызванных НПВП.
С.И. Эрдес. Современные клинические рекомендации по ведению детей с инфекцией Helicobacter pylori.
Ю.В. Евсютина. Особенности клиники, диагностики и лечения идиопатического гастропареза. Клиническая демонстрация.
Ю.А. Кучерявый. Неварикозные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: как врачу общей практики помочь пациенту.

В.Т. Ивашкин. Уроки и выводы.
А.С. Трухманов. Подведение итогов конкурса стендовых докладов.

Краткая информация из докладов

Докладывает В.Т. Ивашкин

В.Т. Ивашкин в двух больших лекциях рассказал о нейромоторном обеспечении пищеварительной функции желудка и нейромускулярной функции желудка в физиологических и патологических условиях. Подробно ознакомил слушателей с микроскопической анатомией слизистой оболочки желудка и функционировании клеток слизистой. Особое внимание уделил электрофизиологическим основам нейромускулярной функции желудка, описав механизмы возникновения и распространения электрических волн и связанных с ними мышечных сокращений. Прием пищи запускает нейромускулярную активность желудка, которая затем управляется многочисленными факторами, синхронизующими эвакуацию содержимого желудка с процессами переваривания пищи. Эти процессы экспериментально можно исследовать с помощью измерения электрической активности пищеварительного тракта, сцинтиграфии, измерения давления и рН в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Антродуоденальная моторная активность у здорового человека в состоянии голода. Видно, что частота перистальтических волн в двенадцатиперстной кишке (три нижних графика) гораздо выше, чем в антральном отделе желудка (три верхних графика)	Запись сокращений желудка (интрагастрального давления) и интрагастрального рН с помощью открытого катетера давления и капсулы рН у пациентов в период эвакуации 255 ккалорийного завтрака (яйцо + хлеб)
Электрическая активность желудка, зарегистрированная накожными и вживленными электродами	Миоэлектрическая реакция желудка на ложную еду вкусной пищи (А) и невкусной пищи (В). Графики получены с помощью спектрального анализа электрических сигналов с накожных электродов
Дисритмии желудка, зарегистрированные методом электрогастрографии. А – тахигастрия, В – низкоамплитудная брадигастрия, С – высокоамплитудная брадигастрия, D – нормальная электрогастрограмма (три колебания в минуту)

Продемонстрировав результаты электрогастрографии зарубежных авторов, В.Т. Ивашкин выразил сожаление, что этот метод исследования моторики ЖКТ не находит должного внимания в современной отечественной медицине, хотя общепризнан вклад советского ученого Собакина Михаила Алексеевича (1917–1990) в развитие мировой электрогастроэнтерографии. Использование гастрографа Собакина давало очень полезную информацию для оценки моторики желудка.

Примечание автора: В настоящее время в России выпускается компьютерный прибор для электрогастроэнтерографии «Гастроскан-ГЭМ», а его аналог «Спланхограф» (тоже отечественный) успешно используется в медицинских экспериментах на борту Международной космической станции.

Докладывает И.В. Маев

И.В. Маев рассказал, что инфекция Helicobacter pylori является ведущим этиопатогенетическим фактором язвенной болезни, который выявляется в 80% случаев язвы двенадцатиперстной кишки и в 65% случаев язвы желудка. Инфицированность населения Нр растет с возрастом во всех странах, но в развитых странах она остается ниже 20% в возрасте до 40 лет и поднимается до 60% только к 60-70 годам, а в развивающихся странах инфицированность уже 20-ти летнему возрасту достигает 70%, а к 40 годам достигает 90%.

Естественное течение инфекции Нр зависит от её расположения в желудке. Если она сосредоточена в антральной части, то возникает антральный гастрит с повышенной кислотностью, т.к. Нр, воздействуя на слизистую антрального отдела, стимулирует выработку соляной кислоты. В результате возникают дуоденальные язвы. Если Нр сосредоточена в теле желудка, то возникает атрофический гастрит тела желудка и язвы желудка, а дальнейшее снижение кислотной продукции провоцирует развитие рака желудка.

Эрадикация Нр обеспечивает благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой. Основным фактором эффективности эрадикационной терапии является подбор эффективного антисекреторного препарата и режима его применения, такого, чтобы рН>5 поддерживался в желудке не менее 16 часов в сутки (Маев И.В. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Лечащий Врач. – 2003. – № 5. – с. 4–8 ). Использование современных ингибиторов протонной помпы, например, рабепразола может повысить эффективность антихеликобактерной терапии.

Докладывает А.С. Трухманов

А.С. Трухманов, анализируя труднорубцующиеся язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, отметил, что факторами риска являются курение, алкоголизм, стресс и прием НПВП, но основным фактором является инфекция Нр. Гораздо реже встречаются труднорубцующиеся язвы, не связанные с Нр. Это синдром Золлингера-Эллисона, идиопатическая гиперсекреция соляной кислоты, генетическая предрасположенность. Иногда вывод об отсутствии Нр связан с неточной диагностикой инфекции. Одного метода диагностики Нр недостаточно для вывода об отсутствии Нр у пациента. Необходимо использовать 2-3 разных метода.

Завершая доклад, А.С. Трухманов сформулировал следующие выводы:

Необходима разработка клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с труднорубцующимися язвами с конкретным диагностическим алгоритмом, оценкой эффективности лечения.
Лечебно-диагностические подходы на первом этапе должны опираться на определение и эрадикацию Нр и адекватную кислотосупрессию с использованием эффективных ИПП и при необходимости суточной рН-метрии.
Труднорубцующиеся язвы могут быть связаны с ошибками в диагностике и лечении Нр, неправильным выбором схем эрадикации, применением не самых эффективных ИПП.
При отсутствии эффекта от этих мероприятий вторым этапом является проведение дифференциальной диагностики с язвами, не ассоциированными с инфекцией Нр.

Докладывает С.С. Пирогов

С.С. Пирогов в совместном докладе с В.В. Соколовым привел современную классификацию полиповидных образований желудка:

Полипы из фундальных желез.
Гиперпластические полипы:

Истинные гиперпластические полипы.
Полиповидная гиперплазия в кардии (рефлюксного генеза).

Аденомы:

Кишечный тип.
Фовеолярный тип.
Пилорический тип.
Фундальный тип.
Воспалительный фиброзный полип.

Полипозные синдромы:

Ювенильный полипоз.
Синдром Кронкайт-Канада.
Синдром Гарднера.
Синдром Пейтца-Егерса.
Болезнь Коудена.
Гетеротопированная поджелудочная железа. (?)
Ксантомы. (?)

В развитых странах наиболее часто (более 50% случаев) встречаются полипы из фундальных желез. Обычно встречаются у больных, принимающих высокие дозы ИПП. У пациентов с H.Pylori-инфекцией не встречаются. При инфицировании слизистой оболочки желудка H.Pylori у больных с ранее существовавшими полипами фундальных желез, последние самостоятельно элиминируются, но могут рецидивировать после эрадикационной терапии. Чаще обнаруживаются у женщин средней возрастной группы. Размер обычно не превышает 0,5 см. При спорадическом варианте заболевания встречаются единичные полипы, в то время как при ИПП-ассоциированном генезе - множественные (50 и более). Гистологически эти полипы представлены кистозно-расширенными кислотопродуцирующими железами (фундального типа). Мягкие при инструментальной пальпации. Имеют короткие суживающиеся основания (ножки). Тактика лечения полипов из фундальных желез:

нет необходимости в прекращении терапии ИПП у больных с полипами менее 0,5 см;
биопсию следует выполнять только из полипов размером более 0,5 см;
нет необходимости в удалении полипов менее 0,5 см;
полипы фундальных желез легко тотально удаляются при щипцовой биопсии.

Раньше наиболее часто встречался гиперпластический вариант полипов желудка, однако сейчас в развитых странах их частота снижается. Средний возраст больных с гиперпластическими полипами желудка – 66 лет. Причина формирования - хронический воспалительный процесс (хронический неатрофический или атрофический гастрит), особенно Нр-ассоциированный. Обычно представляют собой образования конической формы с широким основанием или образования на ножках размерами от 0,5-1,5 см. Нет единого мнения - удалять или нет эти полипы. Большинство авторов рекомендуют удалять только гиперпластические полипы размером более 2 см. При выявлении гиперпластических полипов обязательным является исследование наличия Нр. При подтверждении Нр-ассоциированого гастрита – обязательно проведение эрадикационной терапии. До 80% гиперпластических полипов подвергаются регрессу.

Полиповидная гиперплазия слизистой оболочки кардии является одним из вариантов осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов младшей возрастной группы. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, средний возраст больных - 23,4 года. Полипы с "ножками" формируются крайне редко. Основной метод лечения - терапия ГЭРБ ингибиторами протонной помпы. Резекция без терапии ИПП с высокой вероятностью приводит к рецидиву.

Из аденом желудка наиболее часто встречается аденома кишечного типа. Развивается на фоне хронического атрофического гастрита с кишечной метаплазией эпителия. Частота заболевания возрастает с возрастом. Аденома желудка кишечного типа - облигатное предраковое заболевание.

Все аденомы желудка кишечного типа подлежат эндоскопическому удалению с лечебно-диагностическими целями, что обусловлено высоким риском их малигнизации. Удаленные опухоли должны быть тщательно исследованы морфологически с выполнением серийных срезов каждые 2(1) мм.

Докладывает О.В. Зайратьянц

Докладывает А.А. Шептулин

О.В. Зайратьянц подробно рассказал о морфологических особенностях всех типов полипов желудка.

А.А. Шептулин представил проект новой классификации гастритов, предложенный Киотским консенсусом в 2014 году и опубликованный в 2015 году.

Аутоиммунный гастрит.
Инфекционные гастриты:

гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori;
бактериальные гастриты;
вирусные гастриты;
грибковые гастриты;
паразитарные гастриты.

Гастриты, вызванные экзогенными факторами:

гастриты, вызванные приемом лекарств;
алкогольный гастрит;
радиационный гастрит;
химический гастрит;
гастрит, вызванный дуоденальным рефлюксом;
гастрит, вызванный другими экзогенными факторами.

Гастриты, существующие в рамках других заболеваний:

гастрит, связанный с саркоидозом;
гастрит, связанный с васкулитом.
гастрит, связанный с болезнью Крона.

Гастриты, имеющие специфические причины:

лимфоцитарный гастрит;
болезнь Менетрие;
эозинофильный гастрит.

На Киотском консенсусе единогласно было принято положение, что всем лицам, инфицированным Нр, должна быть предложена эрадикационная терапия, если для этого нет каких-либо препятствий (сопутствующие заболевания, высокая частота реинфекции). Отмечено, что контроль эффективности эрадикации Нр должен проводиться во всех случаях, причем желательно неинвазивными методами.

На Киотском консенсусе из функциональной диспепсии (ФД) в качестве отдельной формы выделели диспепсию, обусловленную Нр. Отмечено, что заранее предсказать, исчезнут ли у больного с ФД жалобы после эрадикации, невозможно. Единственный способ ответа на этот вопрос – провести эрадикацию Нр и оценить эффект через 6 месяцев. Симптомы диспепсии исчезают у 1 из 8 больных с ФД, которым проводится эрадикация.

Докладывает В.И. Симаненков, в президиуме О.С. Васнев

В.И. Симаненков рассказал о 10-летнем опыте ведения пациентки с синдромом Золлингера-Эллисона.

Пациентка 1982 г.р. впервые обратилась за медицинской помощью в 2005 году в связи с постоянной изжогой, болью в эпигастрии, диареей 2-3 раза в сутки. После ФГДС сделано заключение: хронический эрозивный рефлюкс-эзофагит, хронический эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит (обострение). Поставлен диагноз: язвенная болезнь впервые выявленная, язва ДПК в стадии рубцевания, хронический панкреатит вне обострения.

Пациентка многократно исследовалась: УЗИ брюшной полости (октябрь 2006), УЗИ щитовидной железы (декабрь 2008), мультиспиральная компьютерная томография (февраль 2010), дуоденоскопия-эндоскопическая ультрасонография (март 2010).

В апреле 2010 г. консультация проф. В.И. Симаненкова. Суточная рН-метрия (июнь 2010) показала высокий уровень кислотности (рН<2 в кардиальном отделе и теле желудка) даже при приеме пищи. Появилось подозрение на синдром Золингер-Эллисона. Анализ крови на гастрин подтвердил диагноз.

В 2011 г. на фоне приема больших доз ИПП пациентку стали беспокоить боли в костях нижних конечностей. Денситометрия (апрель 2011) показала резкое снижение минеральной плотности костной ткани.

В декабре 2011 г. известный хирург Борисов А.Е. и его ученик Акимов В.П. произвели резекцию желудка по Бильрот I и операцию Стронга. Гистологическое исследование резецированных 2/3 желудка обнаружило гастриному в антральном отделе.

В январе 2013 г. госпитализация. Диагноз: пептическая язва гастро-дуоденального анастамоза, желудочно-кишечное кровотечение.

ФГДС (март 2013) подтвердил зарубцевавшуюся язву и хронический поверхностный гастрит культи желудка.

Суточная рН-метрия обнаружила высокий уровень кислотности в культе желудка, несмотря на отсутствие основной кислотопродуцирующей части желудка. Высокий уровень гастрина в крови подтверждает наличие ещё одной гастриномы. Таким образом, синдром Золлингера-Эллисона сохранился, несмотря на резекцию основной кислотопродуцирующей части желудка.

Из доклада В.И. Симаненкова. Суточная рН-метрия пациентки с синдромом Золлингера-Эллисона после резекции желудка. На верхнем графике показаны рН в теле желудка, на среднем – в кардиальном отделе, на нижнем – в пищеводе. Видно, что в теле желудка сохранилось сильное кислотообразование на уровне рН~2. В течение всего сеанса наблюдаются многочисленные дуоденогастральные рефлюксы, которые кратковременно поднимают рН в теле желудка до 6-7

Докладывает О.С. Васнев

О.С. Васнев демонстрирует рН-грамму пациентки с желчекаменной болезнью до хирургического лечения. На рН-грамме отмечены многочисленные дуоденогастральные рефлюксы

О.С. Васнев (соавтор О.Б. Янова) проанализировал дуоденогастральные рефлюксы у больных желчекаменной болезнью (ЖКБ) до и после холецистэктомии.

В России до 25% населения болеют ЖКБ. Для сравнения: в европейских странах – 40-50%, в азиатских странах 3-6%, среди коренного населения Африки – менее 1%. В России ежегодно выполняется 250-300 тыс. холецистэктомий.

Холецистэктомия - это не лечение ЖКБ, а профилактика жизнеугрожающих осложнений.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) напоминает холецестит или холелитиаз во всем их многообразии проявления. ПХЭС включен в классификацию болезней МКБ 10 (шифр K91.5) и поэтому в практической медицине к ПХЭС относят любые заболевания ЖКТ, если ранее выполнена холецистэктомия.

Исследования показывают, что холецистэктомия не увеличивает частоту дуоденогастральных рефлюксов, но изменяет качественный состав дуоденогастрального рефлюкса – повышается концентрация желчных кислот.

Докладывает В.М. Хомяков

В.М. Хомяков (соавтор А.В. Чайка) рассказал о последствиях радикальных операций по поводу злокачественных опухолей желудка. В результате этих операций частично или полностью удаляется желудок и др. анатомические образования, пересекаются нервы, нарушается лимфоотток. В результате возникают:

дуодено-гастральный, гастро-эзофагеальный и еюно-эзофагеальный рефлюксы;
язвы культи желудка, двенадцатиперстной кишки и анастомозированной тощей кишки (маргинальная язва);
стриктура анастомоза;
спаечная кишечная непроходимость;
синдром приводящей/отводящей петли;
инвагинация тощей кишки;
внутренние грыжи.

Наиболее частые жалобы больных:

снижение аппетита;
непереносимость отдельных продуктов питания;
дискомфорт и боли в животе (до 45%);
изжога;
диарея (до 60%);
запор;
снижение массы тела (почти 100%);
тошнота и рвота;
метеоризм (до 75%);
отрыжка.

Основные группы лекарственных средств, применяемых для терапии пострезекционных нарушений:

Спазмолитики (дротаверин, мебеверин, пинаверия бромид).
Прокинетики (итоприда гидрохлорид, метоклопрамид, эритромицина фосфат).
Ферменты (минимикросферические формы).
Антисекреторные препараты (ИПП, Н₂-блокаторы).
Энтеросорбенты и ветрогонные средства (симетикон, смектит диоктаэдрический).
Желчные кислоты (урсодезоксихолевая кислота).
Пробиотики.
Аналоги соматостатина (октреотид).

Важнейшим элементом профилактики и коррекции пострезекционных нарушений является тщательное и доступное информирование пациента об объеме и последствиях операции, патогенезе возникающих нарушений, необходимости неукоснительного соблюдения рекомендаций и своевременного обращения к врачу.

Докладывает Ю.В. Евсютина

Докладывает Е.К. Баранская

Ю.В. Евсютина рассказала, что в ответ на инфекцию Helicobacter pylori развиваются иннатный и адаптивный иммунные ответы. Полиморфизмы генов цитокинов, толл-подобных рецепторов ассоциированы с повышением риска развития рака желудка. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori – основа профилактики рака желудка.

Е.К. Баранская рассказала, что факторами риска заражения Helicobacter pylori являются:

инфицированные члены семьи;
скученность проживания;
низкий уровень гигиены;
низкий уровень санитарии;
большое количество детей в семье (≥2);
работа в здравоохранении (гастроэнтерологи, эндоскописты, стоматологи, пластические хирурги, педиатры, реаниматологи, хирурги, работники домов престарелых и домов малютки, санитарки и др.).

По международной практике, показаниями к диагностике и лечению Helicobacter pylori являются:

язвенная болезнь в стадии обострения на момент обращения;
язвенная болезнь в анамнезе;
язвенная болезнь в стадии ремиссии на момент обращения;
язвенная болезнь у родственников первой линии;
хронический гастрит;
функциональная диспепсия;
длительное лечение ИПП (ГЭРБ, прием НПВС, ГКС, АСК, терапия А/К);
рак желудка у родственников первой линии;
ранний рак желудка;
желание пациента;
страхи рака желудка;
эмигранты первого поколения из регионов с высокой частотой инфекции (Россия относится к странам с высокой частотой инфекции, поэтому этот пункт касается практически всего населения России).

Первичная диагностика Helicobacter pylori выполняется следующими методами:

Не эндоскопическими:

¹³С дыхательный уреазный тест;
AB lgG H.p. в кале;
AB lgG H.p. в крови.

Эндоскопическими:

морфологический;
биопсийный быстрый уреазный (CLO тест).

Положительный результат любого одного метода диагностики инфекции H. pylori свидетельствует об инфицированности и служит показанием к началу лечения.

Первичное обнаружение инфекции H. pylori не является показанием к ЭГДС. Специально, только для диагностики инфекции выполнять ЭГДС не рекомендуется. ЭГДС должна выполняться по клиническим показаниям и, если есть показания, дополняться биопсией для быстрого уреазного теста или морфологических исследований.

Под руководством академика РАН Ивашкина Владимира Трофимовича и профессоров Степанова Евгения Валерьевича (руководителя Отдела экологических и медицинских проблем Института общей физики им. А.М. Прохорова РАН) и Баранской Елены Константиновны с участием Лапшина Алексея Валерьевича разработан отечественный Лазерный анализатор отношения ¹³СО₂/¹²СО₂ в выдыхаемом воздухе для диагностики H. pylori. Но пока этот анализатор не выпускается.

При лечении инфекции Нр не может быть частичного улучшения, например, «снижения степени обсемененности». Эффективное лечение - это когда эрадикация Нр состоялась.

Причины неэффективности лечения:

Низкая приверженность лечению.
Недостаточное кислотоподавление.
Массивное инфицирование – бактерии в межклеточном пространстве.
Низкая эффективность антибиотиков.

Обязательно необходима постэрадикационная диагностика инфекции Нр особенно в популяции с высоким риском рака желудка. Для постэрадикационной диагностики рекомендованы уреазный дыхательный тест и лабораторный валидизированный моноклональный тест на антигены Нр в стуле. Проводить их нужно минимум через 4 недели после завершения терапии.

Повторное обнаружение инфекции Нр через 4-6 месяцев после лечения часто связано с недолеченной инфекцией Нр. Наблюдается у 1 пациента из 7. Косвенно на это указывают:

аналогичный штамм Нр;
отсутствие контроля лечения;
недостоверный тест контроля лечения;
неэффективная схема лечения;
нарушение методики лечения.

Повторное обнаружение инфекции Нр более чем через 1 год, может быть связано с повторным заражением. Обычно на это указывает другой штамм Нр после документированной эрадикации. В развитых странах реинфекция наблюдается у 2,7% пациентов, в развивающихся – у 13% пациентов.

А.В. Кононов

А.А. Шептулин

А.В. Кононов рассказал об итогах Киотского согласительного совещания по гастриту и функциональной диспепсии, ассоциированным с Helicobacter pylori, с точки зрения патолога, и схемах канцерпревенции рака желудка.

А.А. Шептулин рассказал о патогенезе и лечении функциональной диспепсии (ФД). Римские критерии III синдрома функциональной диспепсии (2006) включают в себя такие симптомы, как:

чувство переполнения в эпигастрии после еды;
раннее насыщение;
боли или жжения в подложечной области.

При этом нет признаков органических заболеваний, которые могли бы объяснить возникновение симптомов. Эти симптомы должны наблюдаться в течение 3-х последних месяцев при их общей продолжительности не менее 6 месяцев.

Эпидемиология. Распространенность ФД в популяции составляет 16-30%.

Этиология:

алиментарные погрешности (непереносимость определенных продуктов, особенно с высоким содержанием жиров, красного перца);
курение (повышает риск развития в 2 раза, а прекращение курения способствует нормализации двигательной функции желудка);
нервно-психические (психо-социальные) факторы влияют на моторику желудка и висцеральную чувствительность, влияют на обращаемость за медицинской помощью, общее самочувствие больных, снижают их физическую активность и качество жизни.

Патогенез ФД:

кислотно-пептический фактор:

показатели интрагастрального рН особенно в ночное время снижены у части больных ФД - характерно для пациентов с язвеподобным вариантом;
у больных ФД повышенная чувствительность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к соляной кислоте;

нарушения моторики желудка и 12-перстной кишки коррелируют с клиническим вариантом ФД:

расстройства аккомодации желудка (40%);
нарушения ритма перистальтики в виде тахи- и брадигастрии;
замедления эвакуации из желудка (30-40%);
нарушения антродуоденальной координации;

нарушения висцеральной чувствительности (исследования, проведенные с помощью введения в желудок баллона и его раздувание воздухом показали, что неприятные ощущения при ФД возникают при меньшей степени растяжения стенки желудка, чем у здоровых).

Ведение больных. При ФД отсутствуют хорошо определенные и объективные диагностические критерии. Патогенез данного заболевания изучен недостаточно и прдолжает оставаться неясным. Необходимо, прежде всего, тщательное обследование больных и исключение органических заболеваний.

Лечение ФД в настоящее время включает в себя общие мероприятия, ИПП, прокинетики, психотропные препараты и психотерапевтические методы. Перспективным является применение препаратов, воздействующих на несколько звеньев патогенеза этого заболевания (типа Иберагаст).

О.А. Сторонова сделала подробный обзор современных и перспективных методов исследования двигательной функции желудка, в том числе при диагностике и лечении функциональной диспепсии. Исследование двигательной функции желудка позволяет:

выявить нарушения моторики;
назначить патогенетическое лечение;
осуществить контроль эффективности проводимой терапии.

Из доклада О.А. Стороновой. Пример 24-часовой рН-метрии желудка, выполненной с помощью прибора Гастроскан-24 (Исток-Система, г. Фрязино). Исследование показывает наличие длительного дуоденогастрального рефлюкса в теле и кардиальном отделе желудка в ночные часы. Время консумции желудка после приема пищи более 4 часов

Докладывает С.И. Эрдес

С.И. Эрдес рассказала о ведении детей с инфекцией H. pylori. В России у новорожденных в 5,4% случаев выявляется Нр. К 13-15 годам инфицированность составляет 58-72%. Инфицированность детей, обследованных по поводу жалоб со стороны ЖКТ, составляет в среднем 70%.

Механизмы передачи инфекции:

контактно бытовой;
загрязненная вода и продукты питания;
медицинские манипуляции.

Факторы риска заражения H. pylori:

члены семьи – носители H. pylori;
родные братья и сестры ≥2;
высокая плотность населения, скученность;
пребывание в детских садах, интернатах, специализированных учреждениях;
плохие санитарно-гигиенические условия.

При диагностике и лечении H. pylori у детей используются те же подходы и возникают те же проблемы, как у взрослых пациентов.

Докладывает Ю.А. Кучерявый

Ю.А. Кучерявый рассказал об опыте Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» по предотвращению неварикозных желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) после хирургических вмешательств.

Для предотвращения неварикозных ЖКК важно участие в лечебном процессе специалистов-гастроэнтерологов, хорошо информированных о факторах риска, маркерах неварикозных ЖКК и о возможностях современной фармакотерапии в профилактике и лечении ЖКК.

В 2015 году в больнице было проведено 4685 хирургических вмешательств (в среднем 20,7 в день). Частота послеоперационных неварикозных ЖКК составила 0,064% против 1,6% в 2005 г. Таким образом, за 10 лет частота послеоперационных ЖКК снизилась в 25 раз, а в абсолютных значениях – почти в 100 раз.

Такой успех был обеспечен следующим эмпирическим алгоритмом:

Облигатное (обязательное) проведение ЭГДС перед хирургическим вмешательством.
У лиц с отсутствием эрозивно-язвенных изменений слизистой гастродуоденальной зоны, но наличием факторов риска – превентивный прием ИПП 20 мг в сутки до хирургического вмешательства и с момента возобновления питания в послеоперационном периоде.
В отделении реанимации в раннем послеоперационном периоде - внутривенное введение ИПП 40-80 мг в сутки всем пациентам.

К сожалению, по ОМС расходы на проведение этих мероприятий не оплачиваются. В ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко эти расходы оплачивает учредитель – ОАО «Российские железные дороги».

Фотоальбом конференции «Желудок 2016» – на другой странице.

Б.В. Ракитин,
зам. генерального директора НПП "Исток-Система",
17 марта 2016 г.

Фото С. Тарасовой, Б. Ракитина

Информация о согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori «Маастрихт V» из доклада М. Лея на 42-ой научной сессии ЦНИИГ, 2-3 марта 2016 г.

Научно-практическая конференция «Здравый смысл» в неотложной детской хирургии. НИИ НДХиТ, Москва, 12 февраля, 2016 г.

Заметки с конференции "Практическая гастроэнтерология 2016", Москва, 11 февраля 2016 г.

Объединённая ХХI Российская гастронеделя. Москва, 12-14 октября 2015 г.

Заметки с ХVI всероссийской научно-практической конференции “Пищевод 2015. Нейрогастроэнтерология, моторика, воспаление. Лечение и профилактика известных и редких заболеваний пищевода” Москва, 17 сентября 2015 года

Заметки с 1-й Национальной конференции по нарушениям глотания «Проблемы выявления, диагностики и ведения пациентов с нарушениями глотания», Москва, 1 июня 2015 года

Заметки с ХХII конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва, 17-19 марта 2015 г.

Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы», Москва, 5-6 марта 2015 года.

Заметки с конференции «Желудок 2015. Метаболическая организация функций желудка», Москва, 12 февраля 2015 года.