Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение / гл. ред. Роберт С. Портер; пер. с англ. под ред. И.И. Дедова. – М.: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ», 2015. – С. 164-166.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто и наблюдается у 30-40% взрослых. Она также достаточно часто встречается у младенцев и обычно проявляется после рождения.

Этиология

Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или повторяющихся преходящих расслаблений НПС (не связанных с глотанием). Преходящие расслабления НПС вызываются повышением давления в желудке или подпороговой глоточной стимуляцией.

К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование гастроэзофагеального перехода, относятся угол гастроэзофагеального перехода, сокращения диафрагмы и гравитация (т.е. вертикальное положение). Факторы, вносящие свой вклад в рефлюкс, включают увеличение веса, жирную пищу, газированные напитки, кофеин, алкоголь, курение табака и медикаменты. Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы Ca-каналов, прогестерон и нитраты.

Осложнения. ГЭРБ может вызывать эзофагит, пептическую язву пищевода, стриктуру пищевода, пищевод Баррета и аденокарциному пищевода. К факторам, способствующим развитию эзофагита, относятся едкий характер рефлюксата, неспособность пищевода удалить его назад, объем желудочного содержимого и местные защитные свойства слизистой оболочки. Некоторые пациенты, особенно младенцы, аспирируют содержимое при рефлюксе.

Симптомы и признаки

Самый яркий симптом ГЭРБ — изжога с или без регургитации желудочного содержимого в полость рта. У младенцев появляется рвота, раздражительность, анорексия и иногда признаки хронической аспирации. У взрослых и младенцев с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или стридор.

Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептическая стриктура вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно при заживлении приводят к стриктурам.

Диагноз

• Клинический диагноз.
• Эндоскопическое исследование при неэффективности стандартной терапии.
• 24-часовая рН-метрия при наличии типичных симптомов, но отсутствии эндоскопических изменений.

Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными признаками ГЭРБ можно назначить пробную терапию. При неэффективности лечения, длительных симптомах заболевания или признаках осложнений необходимо обследование пациента. Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия – единственный тест, который надежно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Баррета. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением симптомов, несмотря на лечение ингибиторами протонной помпы, необходимо выполнить 24-часовую pH-метрию. Хотя рентгеноскопия с глотком сульфата бария указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Манометрия пищевода может быть использована как ориентир при размещении датчика при исследовании pH и оценке перистальтики пищевода перед хирургическим вмешательством.

Лечение

• Подъем головного конца кровати.
• Исключение кофе, алкоголя, жирной пищи, курения.
• Ингибиторы протонной помпы.

Лечение неосложненной ГЭРБ состоит в подъеме головного конца кровати на 15 см и исключение следующих факторов: прием пищи менее чем за 2–3 ч до сна, сильных стимуляторов желудочной секреции (например, кофе, алкоголь), определенных медикаментов (например, антихолинергические средства), определенных пищевых продуктов (например, жиры, шоколад) и курения.

Медикаментозная терапия включает ингибиторы протонной помпы. Взрослым можно назначать омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или эзомепразол 40 мг за 30 мин перед завтраком. В некоторых случаях блокаторы протонной помпы нужно назначать 2 раза в день. Младенцам и детям можно назначать эти препараты, соответственно, в более низкой дозировке один раз в день (т.е. омепразол 20 мг детям старше 3 лет, 10 мг детям младше 3 лет; лансопразол 15 мг детям не более 30 кг, 30 мг детям более 30 кг). Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов. Н₂-блокаторы (например, ранитидин 150 мг перед сном) или стимуляторы моторики (напр., метоклопрамид 10 мг перорально за 30 мин перед едой и перед сном) менее эффективны.

Антирефлюксные операции (обычно лапароскопические) выполняются у пациентов с тяжелым эзофагитом, большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечением, стриктурами или язвами. При стриктурах пищевода применяются повторные сеансы баллонной дилатации.

Пищевод Баррета может регрессировать, а может и не регрессировать, при применении как медикаментозного, так и хирургического лечения. Поскольку пищевод Баррета предрасполагает к аденокарциноме, рекомендуется эндоскопический контроль для раннего выявления злокачественного перерождения каждые 1-2 года. Наблюдение имеет небольшое значение у пациентов с дисплазией низкой степени, но важно при дисплазии высокой степени у пациентов, которые не могут быть подвергнуты хирургической резекции. Как альтернативу можно рассматривать эндоскопическую резекцию слизистой, фотодинамическую терапию или лазерную абляцию пищевода Баррета.