Ступин В.А., Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В. Парез ЖКТ при панкреонекрозе // XII Съезд хирургов России совместно с Национальной хирургической неделей " Актуальные вопросы хирургии". 7-9 октября 2015. Ростов-на-Дону.

Парез желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе

В.А. Ступин¹, С.В. Михайлусов¹, Е.В. Моисеенкова²

¹ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, РФ

² ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ»

Цель: Оценить значимость пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в качестве критерия прогноза развития инфицированного панкреонекроза (ПН).

Материалы и методы: Парез ЖКТ при стерильном ПН выражается динамической непроходимостью тонкой кишки, гастро- и дуоденостазом, застойными явлениями желчного пузыря. Выраженность признака обусловлена объемом некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, создает благоприятные условия для транслокации бактерий в кровоток и усугубляет органную дисфункцию.

Проанализированы результаты лечения 66 пациентов со стерильным ПН, госпитализированных не позднее 2-х суток от начала заболевания, в возрасте от 19 до 86 лет (средний возраст 47,49±17,85). Исходную тяжесть состояния оценивали по балльной шкале SAPS. Оценивали динамику признака в течение 2-х недель лечения стерильного ПН от момента госпитализации на 1, 3, 5, 7, 10 и 14-е сутки. Наличие пареза ЖКТ – 1, отсутствие признака - 0.

В исследовании выделены две группы: в I-ю группу вошли 45 пациентов (68,2%), у которых регрессия ПН или местные стерильные осложнения, не требующие оперативного вмешательства; во II-й группе - 21 больной (31,8%), у которых верифицирован инфицированный ПН. Группы сопоставимы по возрасту и гендерному распределению. Отмечено, что пациентов с тяжелым течением ПН (SAPS≥9 баллов) больше во II-й группе исследования, соответственно, 16 из 21 (76,2%) и 5 из 45 (11,1%) (р<0,001).

Все больные получали интенсивную комплексную терапию по принятой в клинике схеме в условиях отделения реанимации, включая инфузионную терапию, перитонеальный лаваж в течение 3-х суток, антибактериальную и антиферментную терапию, блокаторы панкреатической и желудочной секреции. С целью профилактики и купирования пареза ЖКТ проводилась стимуляция кишечника с использованием прокинетиков и очистительных клизм, постоянная назогастральная декомпрессия, продленная эпидуральная анестезия, введение в тонкий назоинтестинальный зонд электролитов с первых суток лечения, раннее энтеральное питание, что, помимо нутритивной поддержки, благоприятно действует на клетки слизистой тонкой кишки, усиливая защитный барьер.

Всем пациентам со стерильным ПН качестве диагностических исследований, подтверждающих наличие пареза ЖКТ в срок оценки конкретной клинической ситуации, проводили обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (расширение и пневматизация петель тонкой кишки, увеличение желчного пузыря, гастростаз), а также периферическую электрогастроэнтерографию (дискоординация моторики желудка и двенадцатиперстной кишки). Использовали аппараты с электронно-оптическими преобразователями "Neodiagnomax" (Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия), эхотомографы Aloka SSD-630, Aloka SSD-1100, Toshiba SSA-550A (Япония), работающие в режиме серой шкалы и реального времени, гастроэнтеромонитор ГЭМ–01 «Гастроскан-ГЭМ» (Россия). Верификация гнойных осложнений ПН с помощью УЗИ, мультиспиральной томографии, а также при оперативном вмешательстве и аутопсии. Для идентификации содержимого жидкостных структур, осложняющих течение ПН, применяли тонкоигольные пункции атравматическими иглами Chiba G 16-22 под визуальным ультразвуковым контролем с использованием специального пункционного линейного датчика UST - 501 8P - 3,5, с последующим бактериологическим исследованием материала (модернизированное «Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра IEMS-Reader (фирма «Termo-Electron» (Финляндия)). Микробное число у больных с инфицированным ПН при первичных бактериологических исследованиях в большинстве наблюдений ≥106. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы StatPlus Professional 2009. Кроме методов описательной статистики, исследовали взаимосвязи двух признаков – таблицы сопряженности (кси-квадрат), корреляционный анализ по Спирмену (R).

Результаты исследования: Отмечена общая тенденция к уменьшению частоты встречаемости признака с 5-х суток лечения - 31 из 66 (47%), на 7-е сутки – 19 из 66 (28,8%), на 10-е – 12 (18,2%), на 14-е сутки – 8 (12,1%). При этом с 5-х суток верифицирована прямая корреляционная связь между частотой встречаемости пареза ЖКТ и гнойных осложнений ПН: на 1-е сутки R=0,0645, p=0,6066; на 3-и - R=0,1916, p=0,1145; на 5-е сутки R=0,2806, p=0,0225; на 7-е сутки R=0,245, p=0,0474; на 10-е - R=0,25, p=0,0429; на 14-е сутки лечения R=0,4683, p=0,0001. Таким образом, при подтверждении пареза ЖКТ на 5-е сутки и далее чаще отмечены случаи развития инфицированного ПН. При сравнении I и II групп по качественному бинарному признаку (встречаемость пареза ЖКТ) в динамике: на 1-е сутки Х2=0,2727, p=0,6015; на 3-и – Х2=0,2,5385, p=0,1111; на 5-е Х2 =0,3,6802, p=0,0551; на 7-е сутки Х2=2,3651, p=0,1241; на 10-е – Х2=4,125, p=0,0423; на 14-е сутки Х2=12,0194, p=0,0005. Достоверное различие встречаемости признака при стерильном и впоследствии инфицированном ПН отмечено на 10-е сутки консервативной терапии. При расчете отношения шансов (ОШ) в течение 2-х недель доверительный интервал <1, что свидетельствует о вероятности стойкого пареза ЖКТ в группе с развитием впоследствии (после 2-х недель) гнойных осложнений ПН.

Заключение: Таким образом, некупирующийся на 2-й неделе интенсивного лечения парез ЖКТ можно считать предиктором инфицированного ПН, что позволяет использовать признак в качестве прогностического критерия на ранних сроках заболевания.