Орешко Л.С. Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений. Автореферат дисс. д.м.н., 14.00.47 – гастроэнтерология. СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петребург, 2008.

Авторы: Орешко Л.С.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 3,7 МБ)

На правах рукописи

Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений

Орешко Людмила Саварбековна  

Автореферат   

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.47 - гастроэнтерология

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образователь­ного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

• доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович 
  

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Барановский Андрей Юрьевич
• доктор медицинских наук, профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич
• доктор медицинских наук, профессор Рысс Евгений Симонович

Ведущее учреждение - Государственное учреждение здравоохранения «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится 12 февраля 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).  

Автореферат разослан «__» января 2009 г.  

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Команденко М.С.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Целиакия - одно из распространенных заболеваний органов пищеварения, при котором значительно ухудшается качество жизни больных, приводит их к инвалидизации, а при развитии некоторых онкологических осложнений является одной из причин смерти (Аруин Л.И., Исаков В.А., 2000; Иваш­кин В.Т., Трухманов А.С., 2002; Парфенов А.И., 2007; El-Serag H.B., Sonnerberg A., 1998). Наблюдающиеся при целиакии нейроэндокринные и иммунологические нарушения являются причиной невынашивания и неблагоприятных исходов беременности (Gasparrini A. et al., 2000; Martinelli P. et al., 2000; Ramos-Arroyo M.A. et al., 2002).

Истинная распространенность целиакии недостаточно изучена, что связано с многообразием клинических проявлений этого заболевания и трудностями его диагностики (Парфенов А.И., 1999, 2003, 2005, 2007; Парфенов А.И. и др., 2005; Corazza G.R., 1997; Ivarsson A., 1999; Hovdenak N., 1999; Kolho K-L., 1999).

Многочисленные публикации последних лет в основном посвящены клиническим проявлениям целиакии у детей, в то время как среди взрослого населения они требуют дальнейших исследований. Недостаточно разработаны критерии дифференциальной диагностики целиакии (Златкина А.Р., 1994; Аруин Л.И., 1998; Бельмер С.В., 2004; Парфенов А.И., 2005, 2007). Мало изучены и социально-медицинские проблемы при этом заболевании. Отсутствуют единые подходы в организации оптимальной медицинской, реабилитационной и психологической помощи этим больным (Парфенов А.И., 2005, 2007). Остаются нерешенными вопросы общественного питания больных с глютеновой непереносимостью (Ивашкин В.Т., 1990; Ткаченко Е.И., 2001, 2004).

Несмотря на определенный прогресс в изучении механизмов, участвующих в развитии целиакии, генез внекишечных симптомов заболевания остается недостаточно изученным (Пасечников В.Д., 2003; Ревнова М.О., 2005). Формируется точка зрения, согласно которой основной причиной клинических проявлений этого заболевания являются иммунные изменения с последующим развитием нарушений мембранного пищеварения и всасывания питательных веществ (Златкина А.Р., 1994, 1998; Парфенов А.И., 2005, 2007).
Имеются отдельные сведения о провоцирующей роли Helicobacter pylori в развитии иммунных реакций у больных целиакией.

Активно обсуждается вопрос о возможной роли Helicobacter pylori в развитии атрофических процессов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Ивашкин В.Т., 1997; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998; Логинов А.С., Парфенов А.И., 2000).

Общепризнано, что одной из предпосылок нарушения проницаемости кишечного барьера и развития пищевой аллергии является изменение микробного состава кишечника (Шендеров Б.А., 1998; Копанев Ю.А., Алешкин В.А., 2002). В связи с этим поиск путей коррекции кишечной микрофлоры, как и изучение различных подходов к поддержанию микроэкологии кишечника в состоянии физиологического равновесия у больных целиакией, являются актуальными для медицинской науки.

Некоторые исследователи связывают генетические основы предрасположенности к целиакии с системой гистосовместимости (HLA-системы). Доказана ее роль в регуляции иммунного гомеостаза организма человека, а также в предрасположенности к различным заболеваниям (Зарецкая Ю.М., 1983; Яздовский В.В., 1999; Курчатов Н.А., 2006). Отмечено носительство определенных аллелей HLA-системы у больных целиакией, с высокой вероятностью свидетельствующее о генетической детерминации заболевания. Вопросы об ассоциациях аллелей HLA-системы и их роль в регуляции иммунитета недостаточно освещены в научной литературе (Долгих В.П., 1998; Соколов Е.И., 1998; Караулов А.В., 2002; Balas А., 2000; Gianfrani С, 2003; Jabri В., Sollid M., 2006).

Недостаточно изучена взаимосвязь разных вариантов клинического течения целиакии с гистоморфологической картиной биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (Калинина Е.Ю., 2006). Отсутствуют данные исследований секреторной активности желудка у больных этим заболеванием (Горшков В.А., 2005).

В настоящее время основной задачей является усовершенствование иммунологических методов диагностики и лечения метаболических нарушений при целиакии, а также их применение в комплексной терапии больных.
Изложенное выше свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований с целью изучения патогенетических механизмов рецидивирования и прогрессирования заболевания.

Цель исследования - изучить особенности патогенеза и клинической картины целиакии взрослых, разработать новые подходы к диагностике, лечению и профилактике заболевания.

Задачи исследования:

• Изучить клинические проявления у больных целиакией с разными вариантами ее течения и установить связь с заболеваниями органов пищеварения.
• Определить влияние желудочной секреции, интрагастральной протеолитической активности, дисбиотических нарушений и Неlicobacter pylori на клиническое течение целиакии.
• Оценить значимость эндоскопических, иммунологических и гистоморфологических методов исследования в диагностике целиакии.
• Выявить функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при целиакии.
• Установить фенотипические и функциональные характеристики иммунокомпетентных клеток и нейтрофилов в сыворотке крови у больных целиакией.
• Оценить диагностическую значимость результатов иммуногенетического метода исследования при целиакии и проанализировать частоту повторяющихся комбинаций иммуногенетических признаков целиакии и определить DQ-маркеры чувствительности этого заболевания.
• Разработать диагностические критерии целиакии и программу обследования больных целиакией, включающую иммунологические методы.
• Предложить новые подходы к лечению и профилактике осложнений целиакии, в том числе коррекцию микробиоценоза в сочетании с аглютеновой диетой.
• Оценить эффективность разработанных нами лечебно-диагностических мероприятий при целиакии.

Научная новизна работы

Практическая значимость работы

Выполнено планирование диссертационного исследования. Проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Проанализированы полученные результаты обследования больных. Автор лично осуществлял наблюдение всех больных, анализировал и обобщал результаты проведенных исследований. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертации составила более 80 %, в анализе и обобщении материалов исследования - 100 %.  

Основные положения, выносимые на защиту

• Патогенетические механизмы целиакии реализуются через патологические изменения гастродуоденальной области и линейных и морфофункциональных показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которые влияют на клиническое течение заболевания.
• Выраженность клинических проявлений целиакии реализуются в изменении профиля кислотно-протеолитической активности, в дискинезии желчевыводящих путей, инфицированности Helicobacter pylori и дисбиотических нарушениях.
• Использование комплекса иммунологических и иммуногенетических методов исследования способствует повышению точности диагностики целиакии.
• Установлены наиболее значимые положительные ассоциации генов HLA-DQA1*0501 и HLA-DQB1*0201 с целиакией, свидетельствующие о функциональной неустойчивости иммунной системы у больных этим заболеванием.
• Для повышения точности диагностики целиакии разработан вероятностный диагностический метод, основанный на использовании наиболее информативных показателей лабораторных, инструментальных и морфологических исследований.
• Лечебные и профилактические мероприятия, включающие сочетание патогенетически обоснованной диеты, эрадикации и пробиотических средств, способствуют достижению стойкой ремиссии и регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных целиакией.

Апробация результатов работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2001 г.); научной конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002 г.); научной конференции научной конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.); «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005 г.); 4-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002»; 5-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2003 »; 3-м, 4-м, 5-м и 8-м Съездах Научного общества гастроэнтерологов России и XXX сессии ЦНИИГ (Москва, 2002, 2003,2004, 2006 г.); 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2003»; Санкт-Петербургской медицинской ассамблее «Врач- провизор - пациент» (Санкт-Петербург, 2003, 2004 г.); 6-м, 7-м, 8-м и 9-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2004», «Санкт-Петербург-Гастро - 2005», «Санкт-Петербург - Гастро-2006», «Санкт-Петербург - Гастро-2007».  

Внедрение

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику больницы Петра Великого, ГУЗ «Центр профпатологии», ГУЗ «Городская больница № 20», ГУЗ «Об­ластной консультативно-диагностический центр» (г. Ростов-на-Дону), ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина», МУЗ «Городская больница № 5» (г. Чебоксары).

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им. И.И. Мечникова, а также Санкт-Петербурская педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образова­ния, Санкт-Петербургский государственный университет.

Изданы методические рекомендации «Клинико-морфологические критерии диагностики целиакии» (утв. 18.12.2003 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга); методическое пособие для врачей «Целиакия взрослых: диагностика, лечение и профилактика» (утв. 22.06.2006 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга); усовершенствованная медицинская технология «Критерии диагностики целиакии» (утв. 17.03.2008 г. Комите­том по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга).  

Получено 2 патента на изобретение: «Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных целиакией» (№2302242 от 10.07.2007 г.), «Способ диагностики целиакии» (№ 2333491 от 16.01.2008 г.), а также 2 удостоверения на рационализаторское предложение «Использование активной биологической добавки "Нормофлорин Л" и "Нормофлорин Б" в коррекции дисбиотических нарушений у больных целиакией» (№ 1740 от 13.03.2006 г.) и «Определение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных целиакией» (№ 1741 от 13.03.2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, из них 8 - в ведущих изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, опи­сания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследо­ваний, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 37 таблиц и 58 рисунков. Библиографический указатель включает 187 отечественных и 242 зарубежных источника литературы.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением было 545 больных в возрасте от 18 до 75 лет, которые находились на стационарном лечении и амбулаторном обследовании в клинике пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова в период с 1999 по 2008 г. с подозрением на целиакию. Среди них было 234 (42,9 %) мужчины и 311 (57,1 %) женщин в возрасте от 18 до 75 лет. Средний возраст больных составил 31,3±2,1 года.

В результате клинических, лабораторных и инструментальных обследований пациентов у 432 был установлен диагноз «целиакия», у 113 - диагноз «синдром раздраженной кишки». У больных целиакией была проведена оценка качества жизни до и после лечения по результатам анкетирования (опросник SF-36 версия 1998 г.) Все больные целиакией с учетом клинического полиморфизма были рас­пределены на 4 группы.

В 1-ю группу вошли 195 (45,1 %) пациентов, у которых основными симптомами заболевания были диарея и диспепсические расстройства, сопровождавшиеся дефицитом массы тела, метаболическими нарушениями, эмоциональной нестабильностью. 2-ю группу составили 132 (30,6 %) больных, страдавших запорами с симптомами желудочной и кишечной диспепсии, 3-ю группу - 41 (9,4 %) пациент, у которых преобладали внекишечные симптомы (бронхиальная астма, аутоиммунный тиреоидит, анемия, дерматит, остеопороз, пищевая аллергия, алопеция, аутоиммунный гепатит). В 4-ю группу были включены 64 (14,9 %) больных без манифестных признаков заболевания. Эта группа была представлена лицами, имевшими детей, больных целиакией.

Группу сравнения составили 113 человек с диагнозом «синдром раздраженной кишки».

Все исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Министерства здравоохранения РФ № 266 от 19.06.2003 г.

При обследовании больных 1-4-й групп и больных группы сравнения использовались современные клинические (сбор анамнеза, осмотр), лабораторные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, микробиологическое исследование кала, иммунограмма, генетическое исследование), инструментальные (суточная интрагастральная рН-метрия и кислотно-протеолитическая активность желудка, УЗИ щитовидной железы и органов брюшной полости) методы.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной проводилось в отделении эндоскопии по общепринятой методике с помощью эндоскопов фирмы «Olympus» модели GIF-Q-160 (Япония). С целью верификации характера поражения выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки из трех отделов: бульбарного, верхней горизонтальной ветви и нижней горизонтальной ветви.

Исследование интрагастральной кислото-протеолитической активности проводилось методом белково-субстратной цепочки по В.А. Горшкову (1988). Для проведения суточной интрагастральной рН-метрии использовался ацидогастрометр «Гастроскан-24» фирмы НПО «Исток-Система» (г. Фрязино, Московская область).

Гистологические, гистохимические и морфометрические исследования проводились на кафедре патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Для исследований использовали микроскоп «Микромед-1» (Россия), окулярный микрометр «Reichert» (Австрия) с комбинированной окулярной стереометрической сеткой, а также демонстрационную насадку к микроскопу «Ампливал» (Россия) со стандартной масштабной сеткой (методика Б.С. Сережина 1993). Микрофотографирование гистологических препаратов выполняли цифровой фотокамерой «Nikon» (Япония).

Степень выраженности хронического дуоденита определяли по классификации R. Whitehead (1990), а морфологические стадии целиакии по классификации М. Marsh (1995). При морфометрическом исследовании изучался комплекс линейных и морфофункциональных показателей.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы выполнялось у всех больных по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., 1987; Cann R.P., 1992). Определялись размеры и структура печени, желчного пузыря, поджелудочной и щитовидной желез.

Оценку иммунного статуса проводили с помощью унифицированных тестов в соответствии с рекомендациями, разработанными Институтом иммунологии (1984 г.) Оценивались количественные и функциональные характеристики основных звеньев иммунной системы (CD³⁺, CD⁴⁺, CD⁸⁺, CD⁴⁺/CD⁸⁺, CD¹⁶⁺, CD²⁰⁺). С помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютенином (ФГА) определяли их миграционную способность и индекс миграции (А.Г. Артемова, 1973).

Функциональную активность В-лимфоцитов (CD²⁰⁺) оценивали по содержанию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini с соавт. (1965), уровню ЦИК в реакции с полиэтиленгликолем (молекулярная масса-6000).

Уровень антиглиадиновых антител А и G в крови больных определяли с помощью непрямого твердофазного иммуноферментного анализа.

О неспецифической резистентности организма больного судили по фагоцитарной активности нейтрофилов с расчетом фагоцитарного числа и индекса. Микробицидную способность определяли с использованием теста спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по методике М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1979).

Иммуногенетические исследования проводились в Медико-генетическом центре Санкт-Петербурга, определялись DQA1 и DQB1 методом полимеразной цепной реакции с помощью тест-реагентов НПФ «ДНК-Технология» (Москва). В серии последовательных амплификации с панелью сиквенс-специфических праймеров использовались 13 аллелей HLA-DRBl-гена, 11 аллелей HLA-DQBl-гена и 8 аллелей HLA-DQAl-гена. Типирование осуществляли в 2 этапа.

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m) для признаков, имеющих нормальное распределение, а также распределение частот для качественных признаков. Для оценки межгрупповых различий показателей, имеющих нормальное распределение, применяли однофакторный дисперсионный анализ и критерий t Стьюдента, а при сравнении частотных величин - критерий χ² Пирсона и точный метод Фишера. Для оценки гистологических, морфометрических и иммунологических показателей на фоне аглютеновой диеты применялся парный критерий t Стьюдента или парный критерий Вилкоксона. При графическом изображении результатов исследования по оси ординат наносилась величина Δ %, равная отношению абсолютного изменения показателя за исследуемый период к исходному значе­нию показателя, умноженному на 100 %. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r - критерия Пирсона, r_s - критерия Спирмена и С - коэффициента взаимной сопряженности (основанного на критерии χ²) - Данные исследования были подвергнуты обработке на ПК с использованием стандартного пакета программ «STATISTICA» v. 6.0. Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клинические проявления и сочетанная патология органов пищеварения у больных целиакией 

Изучение возрастной структуры больных целиакией показало, что 104 (24,1 %) были в возрасте от 18 до 20 лет, 129 (29,9%) - в возрасте от 20 до 29 лет, 92 (21,3 %) - в возрасте от 30-39 лет, 62 (14,4 %) - в возрасте от 40-49 лет, 45 (10,4 %) - в возрасте 50 лет и старше. Эти данные свидетельствуют о том, что манифестация целиакии происходит в соответствии с временными закономерностями экспрессии генов.

Детальное изучение клинических проявлений целиакии у 432 больных показало, что у 368 (85,1 %) из них заболевание протекало с клинической манифестацией, у 64 (14,9 %) - бессимптомно.

В зависимости от клинического течения заболевания больные предъявляли жалобы на желудочную диспепсию, на кишечную диспепсию, на внекишечные проявления, связанные с патологией других органов и систем организма. Боли в эпигастральной области на­блюдались у 222 (60,4 %), снижение аппетита - у 45 (12,2 %), изжога - у 95 (25,7 %), отрыжка - у 149 (40,5 %), тошнота - у 35 (9,4 %), ощущение горечи во рту - у 118 (32,1 %) больных, которые свиде­тельствовали о наличии синдрома желудочной диспепсии. Такие типичные для кишечной диспепсии симптомы, как диарея, отмечались у 141 (38,2 %), запоры - у 83 (22,6 %), вздутие - у 209 (56,9 %), урчание - у 199 (54,2 %), непереносимость молока - у 222 (60,4 %) больных.

Симптомы функциональных расстройств нервной системы проявлялись слабостью у 224 (60,9 %), утомляемостью - у 265 (71,9 %), раздражительностью - у 138 (37,4%), нарушением сна - у 105 (28,5%) пациентов и были обусловлены хронической эндогенной интоксикацией, возникшей вследствие нарушения процессов гидролиза белков растительного происхождения и их всасывания. У 190 (51,7 %) пациентов отмечались сухость кожи, у 92 (25,0 %) - высыпания на коже. У 160 (43,4 %) - ломкость ногтей, у 92 (25, %) - выпадение волос, у 93 (25,4 %) - боли в костях, у 103 (28,1 %) боли в мышцах, что было следствием малабсорбции и метаболических нарушений минерального обмена и недостаточности всасывания микроэлементов.

Характер клинической симптоматики при целиакии зависел от возраста больных. Так, желудочная диспепсия чаще отмечалась у больных в возрасте от 18 до 20 лет. В возрастной группе от 20 до 49 лет заболевание характеризовалось расстройствами желудочной и кишечной диспепсией. У больных в возрасте 50 лет и старше преобладали симптомы кишечной диспепсии. Астеновегетативные нарушения достоверно чаще у больных в возрасте 18-20 и 50 лет и старше.

У 423 (97,9 %) больных был выявлен хронический гастродуоденит, причем в 73,9 % случаев он сочетался с другой патологией органов пищеварения. У 370 больных был атрофический гастродуоденит, у 25 - субатрофический гастродуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей обнаружена у 301 (69,7 %) больных целиакией, хронический панкреатит - у 11 (19,4%), эрозивный бульбит у 146(34,0%).

Следует отметить, что у 234 (54,2 %) больных дискинезия желчевыводящих путей сочеталась с хроническим гастродуоденитом, у 38 (8,7 %) - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом, у 19 (4,5 %) - с гастроэзофагеальным рефлюксом и хроническим гастродуоденитом.

Приведенные данные о сочетанной гастроэнтерологической патологии у больных целиакией свидетельствовали о патофизиологическом единстве органов пищеварения. Клиническая симптоматика целиакии зависела от функционального состояния органов пищеварения, так как существует анатомическая и функциональная связь между пищеводом, желудком, желчным пузырем и поджелудочной железой.

Анализ внекишечных проявлений целиакии показал ее клиническую гетерогенность с вовлечением в патологический процесс пищеварительной, эндокринной, скелетно-мышечной и дыхательной систем, а также кожи. Заболевание манифестировалось бронхиальной астмой у 18 (39,0 %) больных, аутоиммунным тиреоидитом - у 11 (26,8 %), анемией - у 6 (14,6 %), дерматитом - у 17 (41,5 %), остеопорозом - у 15 (36,1 %), пищевой аллергией - у 19 (46,3 %), алопецией - у 1 (2,4 %) и аутоиммунным гепатитом - у 2 (4,9 %). При этом гистологические изменения ультраструктуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и иммунологические особенности у больных с внекишечной симптоматикой носили однонаправленный характер. Таким образом, целиакия является мультифакториальным заболеванием, клинические проявления которого весьма разнообразны по направленности, что обусловлено взаимодействием комбинацией аллелей и средовых факторов.

Анализ данных УЗИ органов брюшной полости у 432 больных показал, что у 386 (89,3 %) из них наблюдалась патология желчевыводящих путей, деформация желчного пузыря - у 289 (66,8 %), наличие перегородки желчного пузыря - у 190 (40,4%), изменение эхогенности поджелудочной железы - у 92 (21,3%) и изменение эхогенности печени - у 13 (3,1 %), изменение эхогенности щитовидной железы - у 116 (26,8 %).

Эндоскопические и морфологические признаки целиакии 

В результате эндоскопического исследования у больных 1-4-й групп были выявлены функциональные нарушения моторики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и признаки воспаления их слизистой оболочки. Функциональные нарушения, проявляющиеся в виде недостаточности кардии, встречались у 268 (62 %) пациентов. Гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдался у 57 (13,2 %) больных целиакией.

Суб- и атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки отмечались у (85,6 %). Подобные изменения слизистой оболочки желудка следует считать патогномоничными, отражающими высокую вероятность заболевания и должны определять дальнейшую стратегию диагностических мероприятий.  

Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, выра­жающиеся в ее гиперемии и отеке, увеличивались от проксимального его отдела к дистальному (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных (%) в зависимости от воспалительных изменений слизистой оболочки желудка

Проявлением эвакуаторно-моторных нарушений являлся дуоденогастральный рефлюкс у 80 (18,5 %) пациентов.

При изучении связи возраста больных с состоянием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки было установлено, что степень выраженности ее атрофических изменений не зависела от возраста (рис. 2).

Рис. 2. Атрофические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных разного возраста

Морфологические изменения в виде эрозивных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки наблюдались у 154 (35,6 %) больных целиакией. Наличие эрозивных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки также следует считать частым патогномоничным признаком целиакии.

Результаты гистологического исследования показали, что во всех возрастных группах больных целиакией наблюдался хронический дуоденит. Степень его выраженности достоверно отличалась у больных разного возраста (χ²=117,5; р«0,001; С=0,56).
В соответствии с классификацией R. Whittehead (1990), хронический дуоденит при целиакии у больных в возрасте от 18 до 29 лет характеризовался более агрессивным течением с преобладанием III степени (атрофия, эрозирование слизистой оболочки и диффузный фиброз) (рис. 3).

У больных в возрасте от 30 до 49 лет хронический дуоденит имел I и II степени, а у больных 50 лет и старше преобладали II и III степени выраженности. 

  

Рис. 3. Степень выраженности хронического дуоденита у больных разных возрастных групп

Изучение степени выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных и клинических проявлений целиакии показало корреляционные связи (χ²=99,4; р«0,001; С=0,53) между ними (рис. 4). У больных 1-3 групп с клинической манифестацией целиакии отмечались более высокая активность воспалительных процессов хронического дуоденита. У больных с диареей (1-я группа) и с запорами (2-я группа) преобладали III (соответственно 47,7 % и 45,5 %) и II (соответственно 40,0 % и 39,4 %) степени выраженности хронического дуоденита в стадии обострения. При внекишечной симптоматике целиакии (3-я группа) диагностировался хронический дуоденит I (43,9 %) и II (43,9 %) степени в стадии обострения. При бессимптомном течении целиакии I степени выраженности с хронического дуоденита отмечалась у 65,5 % больных.

Рис. 4. Распределение больных (%) разных групп по степени выраженности хронического дуоденита

У всех больных с разной степенью выраженности хронического дуоденита гистологические изменения сопровождались лимфоцитарной инфильтрацией покровного эпителия, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки в сочетании с диффузным фиброзом. Атрофические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки были в виде уплощения энтероцитов, укорочения ворсинок и углубления крипт. Наряду с признаками воспаления, в слизистой оболочке наблюдались кровоизлияния, полнокровие сосудов, деструктивные изменения в виде эрозий.

У больных всех возрастных групп отмечались морфологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки 4 стадий по классификации М. Marsh (1995) (рис. 5). Инфильтративная стадия с обильной инфильтрацией лимфоцитами эпителиального слоя слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявлялась у всех больных, причем если в возрастной группе 40-49 лет она встречалась у каждого 5-го больного, то у пациентов 50 лет и старше - у каждого 9-го. Максимальная доля (63,6 %) больных с деструктивной стадией, характеризующейся истончением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определялась в возрастной группе 50 лет и старше, а минимальная (32,3 %) - в возрасте 40-49 лет (С = 0,26, р < 0,01).

Рис. 5. Распределение больных разного возраста в зависимости от стадий в морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

Распределение больных с гиперпластической стадией морфологиче­ских изменений имело противоположную тенденцию и составило соответственно 20,5 % и 40,3 % (С=0,21, р=0,05), что указывало о повышении активности регенеративных процессов в более молодом возрасте. Гипопластическая стадия морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки наблюдалась у незначительной части больных разного возраста (см. рис. 5).

Анализ качественных и количественных морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки показал, что они определяют фенотипическую дисперсию клинических проявлений целиакии (рис. 6). При диарейном (1-я группа больных) и обстипационном (1-я группа больных) синдромах имелись сходные морфо­логические и топографические особенности хронического дуоденита II и III степени, при этом преобладали деструктивная и гиперпластическая стадии. У больных с внекишечными проявлениями (3-я группа) выявлялись инфильтративная и гиперпластическая стадии морфо­логических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Больным с бессимптомным течением заболевания (4-я группа) была присуща инфильтративная стадия заболевания (рис. 6).

Рис. 6. Структура больных (%) с различной клинической симптоматики в зависимости от стадии заболевания (по М. Marsh)

С целью уточнения характера структурных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных целиакией была выполнена прицельная биопсия слизистой оболочки из трех ее отделов - бульбарного, верхней горизонтальной ветви и нижней горизонтальной ветви и были изучены линейные и морфофункциональные показатели.

Сравнительная оценка линейных параметров показала достоверные изменения слизистой оболочки во всех отделах двенадцатиперстной кишки, но наиболее выраженные изменения наблюдались в дистальном отделе. Изучение биоптатов, полученных у больных целиакией и больных группы сравнения, показало, что морфологические изменения при целиакии характеризовались уменьшением толщины слизистой оболочки (501,2 ± 7,0 мкм против 790,5 ± 5,3 мкм, р< 0,001) с резким укорочением ворсинок (312,7 ± 164 мкм против 518,6 ±6,7 мкм, р< 0,001), увеличением их ширины (146,8 ±7,2 мкм против 115,7 ± 2,1 мкм, р<0,001) и удлинением крипт (227,3±5,4 мкм против 120,2±4,8 мкм, р<0,001), уменьшение величина отношения высоты ворсинок к глубине крипт (1,38 ±0,15 против 4,52±0,24, р<0,001). Однотипность и однонаправленность изменений ультраструктуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных свидетельствуют об единых патогенетических механизмах в развитии этого заболевания, а увеличение ширины ворсинок и удлинение крипт может свидетельствовать о формировании компенсаторно-приспособительных механизмов при атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Анализ морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в зависимости от возраста, показано, что с увеличением возраста происходит уменьшение толщины слизистой оболочки, высоты ворсинок, соотношения высоты ворсинок к глубине крипт в дистальном направлении как у больных целиакией, так и у больных группы сравнения.

Морфофункциональные показатели у больных целиакией и у больных группы сравнения значимо различались. Так, у больных целиакией наблюдалось снижение высоты энтероцитов ворсинок (32,37 ± 2,15 мкм и 49,51 ± 1,20 мкм, р < 0,001), соотношения высоты энтероцитов ворсинок к высоте энтероцитов крипт (2,51 ± 0,18 мкм и 3,53 ± 0,17 мкм, р < 0,001), количества бокаловидных клеток (15,86 ±0,75 и 24,36 ± 1,25, р< 0,001). В клеточном составе стромы слизистой оболочки у больных целиакией выявлено появление фагоцитарного компонента (9,3 8±1,73 %). Последнее указывает на участие фагоцитов в процессе переваривания пищевых субстратов, а их наличие можно рассматривать как адаптацию организма к ферментативной недостаточности - с одной стороны, и как признак формирования аутоиммунного процесса - с другой. Во всех топографических отделах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки наблюдалась выраженная инфильтрация межэпителиальными лимфоцитами (18,65 ± 1,70%; 21,12±1,45%; 25,52±0,87%; р<0,001), плазматическими (11,10±0,55%; 12,95±0,43%; 14,85 ±0,48%; р< 0,001) и нейтрофильными свободными клетками (11,74±0,46%; 13,10±0,98%; 14,86±0,12%; р< 0,001) с максимальным распределением в нижней горизонтальной ветви, что подтверждает активность иммунных процессов при данной патологии. Повышение количества плазматических клеток в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у больных целиакией является косвенным признаком антителозависимых клеточно-опосредованных цитотоксических реакций с последующим формированием иммунных комплексов, а появление макрофагов может свидетельствовать об аутоиммунном компоненте иммуновоспалительных реакций (Аруин Л.И., 1998).

У больных целиакией с разными формами клинического течения выявлен ряд изменений линейных и морфофункциональных показателей. У больных 1-3-й групп отмечено уменьшение толщины слизистой оболочки, высоты ворсинок, увеличение их толщины, углубление крипт и их расширение, уменьшение соотношения высоты ворсинок к глубине крипт и высоты энтероцитов ворсинок (ВЭВ) к высоте энтероцитов крипт (ВЭК), увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов и уменьшение количества бокаловидных клеток в покровном эпителии. У больных с бессимптомным течением заболевания (4-я группа) толщина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки была достоверно выше, чем у больных с клиниче­ской манифестацией (1-3 группы) (табл. 1).

Таблица 1. Линейные показатели слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с разными клиническими проявлениями (М ± m)  

Группа больных	Толщина  слизистой  оболочки, мкм	Высота  ворсинок,  мкм	Толщина  ворсинок,  мкм	Глубина крипт, мкм	Коэффциент ВВ/ГК
1-я	466,1+9,1  (2***, ***)	290,7 ± 9,0  (2*. 4**)	127,8±6,4	227,9+4,5  (2***, 3**, 4***)	1,28 ± 0,06  (2***, 4***)
2-я	524,7+12,0  (1***, 4*)	326,7 ±11,0  (1*)	129,2±7,2	168,1±4,3  (1***, 3*)	1,94 + 0,10  (1***)
3-я	484,0±26,6  (4**)	309,9+26,7	125,4±7,2	192,7 ±10,7  (1**, 2*, 4")	1,61 + 0,11  (4*)
4-я	570,1±18,2  (1***, 2*, 3**)	352,5 ±15,4  (1**)	113,8+5,6	160,1+5,1  (1***, 3**)	2,20 + 0,13  (1***, 3*)

Примечание. Цифрами 1, 2, 3, 4 обозначены различия показателей у больных соответствующих групп, которые значимы при: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001.

Морфофункциональные параметры у больных с бессимптомным течением были значимо выше при сравнении с показателями больных с клинической манифестацией (табл. 2).

Анализ клеточного состава стромы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки показал, что у больных целиакией имелась выраженная инфильтрация иммунокомпетентными клетками (табл. 3).

Таблица 2. Морфофункциональные показатели слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных в зависимости от клинического течения (М ± m) 

Группа	Высота энтероцитов ворсинок, мкм	Высота энтероцитов крипт, мкм	Коэффициент ВЭВ/ВЭК	Бокаловидные клетки (на 100 энтероцитов)
1-я	31,24 ±1,23	12,92 ± 0,42  (4**)	2,42 ±0,15 (4***)	13,27 ±1,13
2-я	33,12 ±1,42  (4*)	12,72 ±0,15  (4***)	2,60 ±0,10	13,46 ±0,97
3-я	30,47 ± 1,58  (4**)	12,42 ±0,23  (4***)	2,45 ±0,14  (4***)	12,54 + 1,10
4-я	41,23 ±1,18  (1***, 2*,3")	11,75 ±0,13  (**, 2***, 3**)	3,51+0,17  (1***, 2***, 3***)	13,86 ±0,49

Примечание. Цифрами 1, 2, 3, 4 обозначены различия показателей у больных соответствующих групп, которые значимы при: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001.

Таблица  3. Количество свободных клеток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных в зависимости от клинического течения (М ± m)

Группа больных	ВЭЛ на 100 энтероцитов	Плазматические клетки (%)	Нейтрофильные клетки (%)	Макрофаги (%)
1-я	25,52 ±0,87  (3**, 4**)	14,72 ±1,14  (4***)	15,13 ± 0,88	8,75 ± 0,85  (4*)
2-я	24,26 ±1, 02  (3***, 4**)	15,12 ± 1,17  (4***)	14,86 ±0,12	9,12 ±0,97  (4***)
3-я	28,58 ±0,57  (1**,2***)	14,85 ±0,48  (4***)	14,32 ±1,17	9,26 ± 0,74
4-я	30,57 ±1,82  (1**, 2**)	8,93 ±0,56  (1***, 2***, 3***)	10,85±1,56	7,74 ± 1,54  (1**, 2**)

 
Примечание. Цифрами 1, 2, 3, 4 обозначены различия показателей у больных соответствующих групп, которые значимы при: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001.

Функциональные особенности органов пищеварения

Изучение кислотообразующей функции желудка показало, что среди обследованных преобладали больные с гиперацидностью (54,4 %), доля которых была достоверно (р<0,001) выше доли больных с другими вариантами секреторной функции. У трети больных (29,0 %) отмечалась нормальная секреция желудочного сока. Доля больных со сниженной секреторной функцией не превышала 20 %.
Этот факт, бесспорно, свидетельствует о преобладании кислотного профиля желудочной секреции, несмотря на атрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изменения ультраструктуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, имеющиеся при целиакии, не приводят к снижению функциональной активности секреторного аппарата слизистой оболочки желудка. Однако формирование деструктивно-воспалительных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у больных целиакией не является кислотозависимым процессом, так как корреляционной взаимосвязи между возникновением эрозивных дефектов и уровнем кислотности не выявлено и деструктивно-воспалительные процессы наблюдались у больных целиакией с нормальной и сниженной секрецией соляной кислоты.

Весьма интересно то, что у больных целиакией с гиперацидностью показатели протеолитическои активности в проксимальном отделе желудка были сниженными (рис. 7). У больных с нормохлоргидрией средние групповые значения протеолиза не опускались ниже нормы. При гипохлоргидрии абсолютные значения протеолиза были существенно выше, чем у больных с гиперхлоргидрией и нормохлоргидрией. Показатели протеолитическои активности в дистальном отделе желудка у больных целиакией с различной секреторной активностью изменялись в пределах физиологической нормы и не зависели от кислотности, что подтверждает преобладание триптазного компонента протеолиза.

Результаты исследования выявили у 362 (83,8 %) больных целиакией разную степень инфицирования Helicobacter pylori. Так, у 90 (20,8 %) больных определялась высокая степень инфицирования (+++), у 180 (41,7 %) - умеренная степень (++), у 92 (21,3 %) - легкая степень (+). Во всех возрастных группах преобладали больные со 2-й степенью инвазии. Доля больных с самым высоким уровнем обсемененности.

Рис. 7. Протеолитическая активность у больных целиакией в зависимости от кислотности желудочного сока желудка (средние значения и 95 % доверительный интервал)

Helicobacter pylori была максимальной в старшей возрастной группе и составляя 27,6 %. Напротив, в этой же возрастной группе доля больных с отрицательным хеликобактерным статусом была незначительной (6,9 %). Эти изменения могут быть связаны с возрастной эволюцией иммунной системы организма.

При клинико-микробиологическом исследовании установлено, что дисбиотические изменения наблюдались у 100% больных целиакией. Согласно классификации дисбиоза кишечника по В.М. Бондаренко и Т.В. Мацулевич (2007), отмечалась разная сте­пень выраженности дисбиоза: у 274 (63,5 %) больных- 3 степень, у 104 (24,0 %) - 2 степень, у 54 (12,5 %) - 1 степень.
   
Количество бифидобактерий составляло 10⁴-10⁵ КОЕ/г (при норме 10⁸-10⁹ КОЕ/г) у 389 (90 %) больных, у 43 (10 %) обследованных в испражнениях до лечения бифидобактерий не были выявлены. На­блюдали снижение бактероидов у 367 (85 %) пациентов до уровня 10⁶КОЕ/г (10⁸-10¹²КОЕ/г), у 65 (15 %) бактероиды не были выявлены. Лактобактерии ниже нормальных значений регистрировались у 375 (86,7 %) пациентов (10⁵-10⁶ КОЕ/г), у 57 (13,3 %) больных лактобактерии отсутствовали. Выраженные изменения наблюдались в качественном и количественном составе E.coli. Количество кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами было снижено (10⁵-10⁶ КОЕ/г) у 173 (40 %) пациентов, у 219 (50 %) - не обнаруживались. Только у 43 (10%) пациентов количество кишечной палочки соответствовало нормальным значениям (10⁷ КОЕ/г).

Общей особенностью кишечного микробиоценоза у данной категории больных являлось дисрегуляция равновесности популяций, выражающаяся в уменьшении содержания анаэробных микроорганизмов (бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов), относящихся к симбионтной флоре. Содержание различных микроорганизмов в толстой кишке у больных с целиакией не имело взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.

Сходность в изменении анаэробной и аэробной популяции микрофлоры при целиакии с разными клиническими формами позволяло говорить об их особой ассоциированности со слизистой оболочкой кишечника, обусловленной формой иммунного ответа, имеющего генетические основы.

Таким образом, исходя из принципов запрограммированного развития иммунореактивности в онтогенезе, можно предположить, что в механизмах формирования хеликобактериоза и микробиоценоза, в том числе индивидуально различной индигенной микрофлоры, лежат принципы генетической детерминированности, а именно HLA-ассоциированные специфические лиганд-рецепторные связи.
 

Иммуногенетические факторы и механизмы иммунореактивности

Для изучения значимости генетической предрасположенности к развитию целиакии проведен анализ как отдельных аллельных вариантов генов HLA-DQA1, HLA- DQB1, так и их межлокусных сочетаний в генотипе у 107 больных. Результаты иммуногенетического анализа сравнивали с аналогичными показателями у лиц конрольной группы, которую составили 95 практически здоровых лиц, с расчетом относительного риска (RR).

При анализе HLA-системы у больных целиакией установлено, что аллелями, носительство которых достоверно повышено при изучаемой нозологии, являются HLA-DQA1*0201,*0301, *0501; DQB1*0201,*0302. При этом частота встречаемости аллелей DQA1*0201 составила 34,3 %; DQA1*0301 - 48,6 %; DQA1*0501-71,2%). Анализ распределения аллелей, для которых установлена отрицательная ассоциация, показал, что для DQA1*0103 частота составила 8,5 %, *0401 - 1,1 %, DQB1 *0401 - 1,4 %, *502 - 1,7 %, что свидетельствует об их протективном значении в развитии целиакии.

Выраженные различия в распределении аллелей среди обследованных указывали на то, что в развитии целиакии имеет значение носительство HLA-DQA 1*0201, (RR= 1,41 [1,13; 1,71]), *0301 (RR = 1,91 [1,55; 2,35]), *0501 (RR = 1,85 [1,39; 2,47]); DQB1 *0201 (RR = 2,03 [1,56; 2,64]), *0302 (RR = 2,05 [1,71; 2,45]) (рис. 8).

Рис. 8. Распределение разных аллелей у обследованных

Высокий риск развития заболевания был присущ носителям с разными сочетаниями аллелей DQA1*0201, *0301, *0501 (RR = 2,31 [1,76; 3,03]) и DQB1*0201,*0302 (RR=1,64 [1,36; 1,98]). Сочетание патологических аллелей DQA1 *0501 DQB1*0201 ассоциировано с гаплотипом молекулы DQ2; a DQA1 *0301, DQB1*0302, представлено - DQ8, при этом гашгатип DQ2 встречался у 58 (54 %) больных, гаплотип DQ8 - у 49 (46 %), что не вызывает сомнений в высоком риске наследственной предрасположенностью к целиакии (Парфенов А.И., 2007, Jabri В., 2006) При сравнении аллелей и их сочетаний выделена те из них, частота которых была значимо выше (р < 0,05) у больных целиакией, что (при RR>1) позволило выделить их в качестве HLA-маркеров целиакии (табл. 4).

Таблица 4. Наиболее значимые ассоциации с HLA-специфичностями II класса у обследованных ( %)

Специфичность	Больные целиакией (n = 107)	Контрольная группа (n = 95)	Р	Относительный риск (RR)	95 % доверительный интервал armRR
HLA-DQA1 *0201,*0301, *0501 HLA-DQB1 *0201,*0302 HLA-DQA1 *501; HLA-DQB1 *0302,*0201 HLA-DQA1 *0201, *0301 HLADQBl *0201,*0302	67,2      30,5 56,3      31,2	14,2 6,3 14,5 21,2	<0,001      <0,01 <0,001 <0,05	2,31 1,64 1,91      1,20	1,76-3,03 1,36-1,98 1,51-2,40 1,09-1,52

Установлена положительная ассоциация целиакии с генами HLA-DQA1*0501 и HLA-DQB 1*0201, кроме того, имеется положи­тельная ассоциация локусных сочетаний DQA1 *0501 DQB 1*0201 и DQA1 *0301, DQB1*0302, что позволяет считать генетической осно­вой различных клинических проявлений целиакии. Наличие множе­ственных аллелей формирует многообразие клинических форм.

Таким образом, целиакия ассоциирована с наличием гена HLA-DQ, контролирующего синтез белков, и его локусных сочетаний с аллелями. Это указывает на высокую значимость генетической детерминированности заболевания, а гены HLA-DQ являются диагностическими маркерами целиакии.

Поскольку к функциям HLA-системы относят контроль иммунного ответа, распознавание антигенов, регуляцию взаимодействия иммунокомпетентных клеток, то нарушение этих функций приводит к развитию ряда заболеваний, в том числе целиакии.

Полученные результаты исследования иммунного гомеостаза подтверждают участие иммуновоспалительных механизмов в патогенезе целиакии. При этом нарушения регуляции иммунной системы у больных целиакией в большей степени связаны с изменением показателей фагоцитарной активности и гуморального звена, в меньшей степени - с показателями клеточного звена.

При оценке фагоцитоза у больных целиакией отмечали достоверное снижение фагоцитарной активности и поглотительной способности нейтрофилов при сравнении с таковыми показателями у больных группы сравнения (фагоцитарное число - 48,30 ± 1,13 % и 72,8±0,72 %; фагоцитарный индекс - 3,34 ± 0,10 и 6,30±0,12, соот­ветственно, р<0,001) (рис. 9). При этом было выявлено усиление кислородзависимых цитохимических реакций нейтрофилов. Показатель НСТ-теста у больных целиакией был достоверно выше, чем у больных группы сравнения (р<0,001).

Являясь защитной реакцией, активация кислородзависимых механизмов клетки представляет опасность для окружающих тканей. Если учесть, что событие происходит на слизистой оболочке тонкой кишки, то интенсификация перекисных процессов, связанных с воздействием высоких концентраций кислорода, является одним из патогенетических факторов в повреждении энтероцитов, нарушении структуры микроворсинок и развитии атрофии слизистой оболочки. Обнаруженные изменения в показателях НСТ-теста, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса свидетельствуют об особенности гомеостаза. Установлена обратная корреляционная связь между показателями фагоцитоза и НСТ-тестом (г=-0,31, р<0,05), свидетельствующая о способности фагоцитов усиленно продуцировать активные формы кислорода в связи с повышенной потребностью внутриклеточного переваривания - с одной стороны, и о формировании компенсаторно-приспособительных механизмов для уменьшения экстрацеллюлярного повреждения - с другой (Цареградова Т.М., Серова Т.Н., 2003).

При изучении гуморального иммунитета установлено повышение уровня ЦИК и иммуноглобулина М при всех изученных клинических вариантах целиакии. У 100 % пациентов наблюдали повышение уровня ЦИК (104,53 ± 2,21 ед. опт. пл., р < 0,01), что свидетельствовало об увеличении антигенемии и, возможно, аутоиммунных нарушениях. Уровень иммуноглобулина М оказался повышенным у 92 (86,5 %) пациентов и составил 2,11±0,04 г/л (р<0,001) (рис. 10). Повышение иммуноглобулина М типично для раннего иммунного ответа и отражает поступление «новых» антигенов в кровоток.

Снижение уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови выявлено у 39 (36,5 %) больных (1,02 ± 0,05 г/л; р < 0,01), что указывает на нарушение местного иммунитета.

Рис. 9. Показатели фагоцитарной активности у больных целиакией и больных групп сравнения

Рис. 10. Показатели гуморального иммунитета у больных целиакией и больных групп сравнения

Изучение показателей клеточного звена иммунитета выявило функциональную нестабильность иммунологических показателей.

Количественные показатели характеризовались разнонаправленными сдвигами. У 91 (85,1 %) больных достоверно снижено абсолютное (0,85 ±0,02 • 10⁹/л) и относительное количество (56,84 ± 0,45 %) CD³⁺ клеток (р< 0,001) (табл. 5). Снижение количества CD³⁺ клеток может быть обусловлено их миграцией в органы-субстраты, что подтверждалось увеличением содержания межэпителиальных лимфоцитов собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также развитием вторичного иммунодефицита при длительно текущем заболевании.

Отмечали изменение количественных показателей CD⁴⁺ клеток. При этом относительное количество соответствовало нормальным значениям у 90 (83,7 %), в то же время абсолютное (0,62 ±0,02 • 10⁹/л) - было пониженным у 85 (79,4 %) пациентов (р < 0,001).

Таблица 5. Содержание иммунокомпетентных клеток у обследованных (М ± m)    

Показатель	Больные целиакией (n=74)	Группа сравнения (n=113)	Р
CD3+,%	56,84±0,95	68,95±0,54	«0,001
CD3+>aбc.(109/л)	0,85±0,02	1,23±0,02	«0,001
CD4+,%	35,99±0,82	42,96±0,48	«0,001
СD4+,абс.(109/л)	0,62±0,02	0,76±0,01	«0,001
CD8+,%	20,84±0,71	29,14±0,54	«0,001
CD8+,aбc.(109/л)	0,49±0,02	0,52+0,01	>0,05
CD4/CD8	1,85±0,07	1,55±0,04	«0,001
CD16+,%	12,32±0,62	11,43±0,41	>0,05
CD16+,a6c.(109/л)	0,30±0,01	0,20±0,01	«0,001
CD20+,%	11,59±0,37	12,33±0,35	>0,05
СD20+абс.(109/л)	0,21±0,01	0,22±0,01	>0,05

Снижение абсолютного количества было выявлено в субпопуляции CD⁸⁺ клеток (0,49 ± 0,02•10⁹/л), ответственных за контроль над активированными клонами аутореактивных лимфоцитов. Относительное количество CD⁸⁺ клеток было снижено у 26 (24,3 %) больных, а абсолютное - у 58 (54,1 %) больных.

О направленности нарушений иммунорегуляторных процессов свидетельствовало изменение отношения CD⁴⁺/CD⁸⁺ (1,89±0,07). Дисбаланс субпопуляций с преимущественным снижением CD⁸⁺ клеток выявлен у 43 (40,5 %) больных. У 21 (20,0 %) пациента отмечены низкие показатели индекса с преимущественным снижением CD⁴⁺ клеток.

Относительные и абсолютные значения CD²⁰⁺ у больных целиакией не отличалось от значений группы сравнения.

Миграционная способность лейкоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов с ФГА была достоверно снижена у 81 (75,7 %) больного целиакией по сравнению с показателями группы сравнения (1,69±0,04 ед. и 3,11± 0,06 ед.) (р<0,001). Индекс миграции у 90 (83,9 %) больных достоверно превышал таковой показатель у больных группы сравнения (р<0,01), что указывало на снижение функциональной активности лимфоцитов, вырабатывающих фактор угнетения ми­грации клеток.

Таким образом, выявленные нарушения гуморального, клеточного и неспецифического звеньев иммунной системы подтверждают участие их в формировании патогенетических механизмов при целиакии. Диагностически значимыми показателями являются ЦИК, НСТ-тест, фагоцитарная активность и иммуноглобулин М.

Вероятностный диагностический метод

Учитывая трудности диагностики целиакии, нами был разработан алгоритм, позволяющий с высокой степенью вероятности диагностировать это заболевание. Для решения задачи классификации больных по качественному показателю «диагноз» на два класса («целиакия», «без целиакии»), а также для ранжирования показателей по степени их влияния на этот показатель был применен один из методов многомерного статистического анализа - дискриминантный анализ. Включение показателей в дискриминантное уравнение, моделирующее процесс диагностики, и их ранжирование основывалось на величине F-критерия Фишера. В результате проведенного анализа была сформирована система из 8 признаков: СО - толщина слизистой оболочки (мкм); ГК - глубина крипт (мкм); ЦИК-циркулирующие иммунокомплексы (ед. опт. пл.); CD3% - содержание клеток CD3(%); ИИ -иммунорегуляторный индекс CD4/CD8; ФЧ - фагоцитарное число (%), ФИ - фагоцитарный индекс (ед.), НСТ - уровень НСТ-теста ( %). Наиболее значимыми из них оказались признаки НСТ (F=60,5, р«0,001); СО (F=41,6, р«0,001); ФЧ (F=34,2, р«0,001), ЦИК (F=31,9, р«0,001). С учетом рассчитанных значений коэффициентов дискриминантная функция f имеет вид:

f = 0,027 • ЦИК - 0,007 • СО + 0,009 • ГК - 0,034 • CD3% + 0,360 • ИИ - 0,060 • ФЧ - 0,248 • ФИ + 0,093 • НСТ + 6,714 (1)

Координаты центроидов классов Е_I и Е_II (т.е. среднее значение дискриминантной функции в каждом классе) и fnopor. (середина отрезка, соединяющего центроиды классов) приведены на рис. 11.

Рис. 11. Координаты центроидов и f_nopor

Согласно разработанной методике процедура диагностики больного заключается в вычислении для него значения дискриминантной функции в соответствии с выражением (1) и сравнении полученного значения f_{болыюго} с пороговым значением f_порог. Если f_{больного} больше f_порог., то наиболее вероятный диагноз больного - целиакия, в противном случае с высокой степенью вероятности этот диагноз можно исключить.

Результаты тестирования 164 больных (113-е отсутствием целиакии, 51-е целиакией) с помощью построенной дискриминантной функции (1) позволили оценить чувствительность (98,0 %), специфичность (100 %) и диагностическую точность (99,4 %) метода.

Оптимизация лечения больных целиакией

Эффективность использования биологически активных добавок была изучена у 98 больных целиакией. Из них 52 человека получали комплексную симптоматическую терапию и препараты синбиотического ряда - «Нормофлорин Л» и «Нормофлорин Б», а у 46 больных проводилась только комплексная симптоматическая терапия (контрольная группа).

У всех этих больных наблюдалась достоверная регрессия основных клинических проявлений заболевания, в частности, к окончанию курса лечения отмечалось снижение симптомов желудочной диспепсии (р < 0,05). У больных, дополнительно получавших синбиотики, достоверно раньше регрессировали основные клинические симптомы заболевания (рис. 12).

Рис. 12. Изменение клинических проявлений у больных целиакией в зависимости от проведенного лечения (в % относительно исходного уровня)

Отмечалась положительная динамика иммунологических показателей больных, выражавшаяся снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов, сывороточного иммуноглобулина М, активности кислородзависимых механизмов нейтрофилов, что свидетельствовало о нормализации активности иммунного процесса (рис. 13).

Рис. 13. Изменение показателей иммунограммы у больных в зависимости от проведенного (в % относительно исходного уровня)

Результаты оценки качество жизни по опроснику SF-36 у пациентов с целиакией показали, что гастроэнтерологическая патология оказывает значительное воздействие на важнейшие функции организма, вызывая ухудшение общего и ментального здоровья, ролевого физического, эмоционального и социального функционирования, жизнеспособности и восприятия боли. У пациентов на фоне лечения препаратами синбиотического ряда показатели характеризовались более высокими уровнями (рис. 14). Отмечалась положительная динамика показателей качества жизни, характеризующих физический компонент здоровья (PF): повысились показатели, характеризующие ролевое функционирование (RP), обусловленное физическим состоянием, показатели общего состояния здоровья (GH), понизились показатели боли (ВР); улучшились показатели, характеризующие психологический компонент здоровья (МН), повысились показатели жизненной активности (VT) и социального функционирования (SF), психического здоровья (МН).

Рис. 14. Показатели качества жизни у больных в зависимости от проводимого лечения (баллы).
1 - до лечения, 2 - после комплексной симптоматической терапии, 3 - после комплексной симптоматической терапии в сочетании с синбиотиками

Таким образом, дополнительное применение синбиотических препаратов в терапии целиакии оказалось весьма эффективным в целях купирования клинических проявлений заболевания, регрессии симптомов кишечной диспепсии, нормализации консистенции стула.

Эффективность использования препаратов синбиотического ряда направлена на восстановление не только эндоэкологии, но и поддержание гомеостаза с участием ключевых звеньев иммунитета и функциональной стабильности эффекторных резервов.

Полученные в нашей работе интегральные данные об особенностях гистоморфологической картины слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и иммунной системы на этапе развернутых клинических проявлений гастроэнтерологических и органоспецифических заболеваний позволили выявить общие механизмы поддержания аутоиммунного процесса, ассоциированные с генетической предрасположенностью и оценить их роль в развитии целиакии.

Изучение патоморфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в процессе лечения показало, что у больных на фоне строгого соблюдения аглютеновой диеты были отмечены снижение степени выраженности хронического дуоденита с преобладанием I степени и гиперпластической стадии, отсутствие признаков обострения. Изменение морфологических показателей (рис. 15) достоверно свидетельствовало об уменьшении атрофических изменений и повышении регенеративных процессов. Положительная динамика лечебного патоморфоза подтверждена увеличением соотношения высоты ворсинок к глубине крипт и высоты энтероцитов ворсинок к высоте энтероцитов крипт.

Рис. 15. Линейные и морфофункциональные показатели слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных на фоне аглютеновой диеты (в % относительно исходного уровня)

Выводы 

1. Патологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки оказывают влияние на клиническое течение целиакии. Выделяется 4 варианта клинического течения заболевания: преобладание диареи; преобладание запоров; преобладание внекишечных проявлений и бессимптомное течение. Клиническая гетерогенность заболевания характеризуется развитием у больных гастроэнтерологической патологии: хронического гастродуоденита (у 97,9 %), дискинезии желчевыводящих путей (у 69,7 %), эрозивного бульбита (у 34,0 %).
2. Морфологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных целиакией сопровождаются ультраструктурными нарушениями ворсинок, крипт, инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. Стадии морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки коррелируют с клиническими проявлениями заболевания.
3. У больных с диарейным синдромом и у больных с обстипационным синдромом наблюдаются сходство морфологических и топографических особенностей хронического дуоденита II и III степени выраженности и гиперпластическая и деструктивная стадии морфологических изменений у больных. При внекишечных проявлениях заболевания у больных отмечаются инфильтративная и гиперпла­стическая стадии морфологических изменений. При бессимптомном течении целиакии у больных чаще выявляются хронический дуоде­нит I степени и инфильтративная стадия морфологических измене­ний слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
4. Положительные ассоциации генов HLA-DQA1 *0501 и HLA-DQB1*0201 и гаплотипов DQA1*0501 DQB1*0201 и DQA1*0301, DQB 1*0302 с целиакией определяют клинический континуум заболевания и являются его маркерами.
5. Функциональная нестабильность иммунной системы у боль­ных целиакией характеризуется уменьшением количества CD3+ и CD4+, снижением их функциональной активности, повышением уровня ЦИК и IgM и нарушением процессов фагоцитоза.
6. Применение вероятностного диагностического метода, основанного на определении морфологических и иммунологических показателей (НСТ-тест, толщина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, глубина крипт ворсинок, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, уровень ЦИК, количество CD3 -клеток и CD4+/CD8+) повышает точность диагностики целиакии.
7. Включение в комплексную симптоматическую терапию больных целиакией пробиотических средств способствует достижению стойкой ремиссии и развитию регенераторных процессов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Практические рекомендации

1. Для использования дифференцированного подхода к лечению целиакии предложено выделять у больных 4 варианта клинического течения этого заболевания.
2. У пациентов с отягощенной наследственностью и наличием ас­социативных заболеваний (бронхиальная астма, дерматит Дюринга, анемии, тиреоидит) помимо общепринятых исследований необходимо проводить иммунологическое и иммуногенетическое исследование.
3. Наиболее информативными при диагностике целиакии явля­ются показатели ЦИК (более 100 ед. опт. пл.) и НСТ-теста (более 15 %), фагоцитарного индекса (менее 2,0 %), наличие HLA-DQA1*0501 и HLA-DQB 1*0201. Эффективность аглютеновой диеты оценивают по уровню ЦИК.
4. Для выявления целиакии у пациентов с бессимптомным и атипичным течением заболевания целесообразно использовать разработанный нами вероятностный диагностический метод.
5. В комплексную симптоматическую терапию больных целиакией необходимо включать пробиотические средства («Нормофлорин Л» и «Нормофлорин Б») с целью коррекции микробиоценоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орешко Л.С. К вопросу о клинико-морфологической диагностике целиакии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, И.В. Чиковани // Санкт-Петербург - Гастро-2001 : матер. 3-го Рос. науч. форума// Гастробюллетень. - 2001. - № 2-3. - Реф. № 124. - С. 40.
2. Орешко Л.С. Клинико-морфологический анализ изменений в тонкой кишке у больных с семейной целиакией / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, И.В. Чиковани // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : сб. науч. тр. - СПб.: СПбГМА, 2001.-С. 52.
3. Орешко Л.С. Клинико-морфологический анализ проявлений терапевтического патоморфоза целиакии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, И.В. Чиковани, Ю.А. Фоминых // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды : матер, науч.-практ. конф. -СПб.: СПбГМА, 2002. - С. 117.
4. Орешко Л.С. Особенности клинических проявлений глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды : матер. науч.-практ. конф. - СПб.: СПбГМА, 2002. - С. 17.
5. Орешко Л.С. Клинические маски глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, И.В. Чиковани // Гастроэнтерология. -2002. -№ 2-3.-2002. - С. 144.
6. Орешко Л.С. Клинические формы глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология. -2002.-№2-3.-С. 93.
7. Орешко Л.С. Диагностическое значение иммунного статуса больных глютеновой энтеропатией / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Л.Б. Гайковая, Ю.А. Фоминых, И.В. Чиковани, И.А. Лоева // Мед. иммунология. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 208-209.
8. Орешко Л.С. Диагностические аспекты глютеновой энтеропатии у взрослых / Л.С. Орешко // Гастробюллетень. - № 4. - 2002. -С. 22-25.
9. Орешко Л.С. Целиакия. Варианты течения у взрослых/ Л.С. Орешко // Вестн. СПбГМА им. И.И.Мечникова. - 2003. -№1.-С. 143-144.
10. Орешко Л.С. Целиакия взрослых. Диагностическая тактика/ Л.С. Орешко // Гастробюллетень. - № 4. - 2003. - С. 20-22.
11. Орешко Л.С. Характер изменений кишечного биоценоза у больных разного профиля / А.Г. Бойцов, В.П. Иванов, Е.Ю. Нилова, Л.С. Орешко, И.В. Чиковани // Проблемы инфекций в клинической медицине : матер, науч. конф. и VIII съезда Итало-российского общества по инфекционным болезням. - М., 2003. - С. 136-137.
12. Орешко Л.С. Системные проявления глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко // Гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 25.
13. Орешко Л.С. Клинико-эндоскопическое исследование при глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Ю.А. Фоминых, И.И. Матвеева, И.А. Лоевая // Экспериментальное и клиническая гастроэнтерология : тез. докл. к IV Съезду НОГР. - М, 2004. - С. 27.
14. Орешко Л.С. Поражение кожи у больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, О.Н. Смирнова // Проблемы укрепле­ния здоровья и профилактика заболеваний: матер, науч.-практ. конф. -СПб., 2004.-С. 271-272.
15. Орешко Л.С. Иммуногенетические критерии в патогенезе целиакии / Л.С. Орешко // Врач - провизор - пациент: материалы 2-й Санкт-Петербургской мед. ассамблеи. - СПб., 2004. - С. 64-65.
16. Орешко Л.С. Динамическое клинико-морфологическое наблюдение больных целиакией взрослых / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний : матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 117-118.
17. Орешко Л.С. Клинико-морфологическое исследование вариантов атипичной формы целиакии взрослых / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Ю.А. Фоминых // Материалы 10-й Рос. гастроэнтерологической недели ; Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2004.-№23.-С. 52.
18. Орешко Л.С. Патогенетическая терапия глютеновой энтеропатии у взрослых / Л.С. Орешко // Клин, питание. - 2004. - № 1. -С. 10-11.
19. Орешко Л.С. Проблемы идентификации злаков, не токсичных при целиакии / Л.С. Орешко, И.П. Гаврилюк, Н.В. Алпатьева, Н.А. Леонтьева, В.Н. Красильников, И.Г. Лоскунов // Клин, питание. - 2004. - № 2. - С. 55-61.
20. Орешко Л.С. Морфологические критерии и патогенетическая терапия больных целиакией взрослых / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Ю.А. Фоминых // Врач - провизор - пациент : матер. 2-й Санкт-Петербургской мед. ассамблеи. — СПб., 2004. —С. 64.
21. Орешко Л.С. Коррекция химического состава рациона для лиц, страдающих целиакией / Н.А. Леонтьева, Л.С. Орешко, А.А. Смоленцова, Н.В. Барсукова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 6-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2004». - СПб, 2004. - № 2-3. - С. 79.
22. Орешко Л.С. Голозерные формы овса как возможное сырье для питания больных / Н.В. Гаврилюк, Л.С. Орешко, Н.А. Леонтьева, В.Н. Красильников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 6-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004». - СПб., 2004. - № 2-3. - С. 30.
23. Орешко Л.С. Эффективность патогенетической терапии больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 6-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург- Гастро-2004». - СПб., 2004. - № 2-3. -С. 57.
24. Орешко Л.С. Структура патологии кожи у больных целиакией / Л.С. Орешко, И.О. Смирнова, О.Н. Смирнова, Ю.Н. Котова // Человек и его здоровье - 2005 : матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2005.-С. 264-265.
25. Орешко Л.С. Проламины и целиакия / Н.В. Алпатьева, И.П. Гаврилюк, И.Г. Лоскутов, Л.С. Орешко, Н.А. Леонтьева, В.Н. Красильников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 7-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - СПб., 2005. - № 1-2. - С. 15.
26. Орешко Л.С. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки при разных формах целиакии / Л.С. Орешко // Человек и его здоровье - 2005 : матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 111.
27. Орешко Л.С. Частота и клинические особенности кожной патологии при целиакии / Л.С. Орешко, И.О. Смирнова, О.Н. Смирнова, Ю.Н. Котова // Актуальные проблемы дерматовенерологии. Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем : матер. 40-й науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2005. - С. 31-32.
28. Орешко Л.С. Оптимизация лечения пробиотиками больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых // Клин, питание. - 2005. - № 1. - С. 25-29.
29. Орешко Л.С. Клинико-морфологические критерии диагностики целиакии: методические рекомендации / Л.С. Орешко, И.В. Чиковани, Е.Ю. Калинина. - СПб.: СПбГМА, 2005. - 15 с.
30. Орешко Л.С. Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента: методические ре­комендации, (утв. 22.06.2006 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга). / Л.С. Орешко, Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева, Ю.В. Можелис. - СПб.: СПбГМА им, И.И. Мечникова. - 2005. - 15 с.
31. Орешко Л.С. Морфологические и морфометрические особенности хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп / В.П. Новикова, Л.С. Орешко, М.Ю. Комиссарова, Е.А. Калинина, О.Ю. Хочинская // Тез. юбил. конф., посвященной 80-летию Педиатрической академии. - СПб. : СПбГПМА, 2005. - С. 38.
32. Орешко Л.С. Целиакия взрослых: диагностика, лечение профилактика : методическое пособие для врачей (утв. 22.06.2006 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга). / Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, О.Н. Смирнова, Т.Н. Жигалова. -СПб. : СПбГМА, 2006.-32 с.
33. Орешко Л.С. Актуальность и информативность иммунодиаг­ностики целиакии / Л.С. Орешко, Л.Б. Гайковая, Ю.А. Фоминых, Н.А. Боганькова // Мед. иммунология. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 232.
34. Орешко Л.С. Перспективы совершенствования серологической диагностики целиакии и индивидуализации диеты / Л.С. Орешко, И.П. Гаврилюк, В.Н. Красильников, Н.В. Алпатьева, Н.В. Вохмянина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург- Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 30.
35. Орешко Л.С. Безглютеновые пряники как продукт питания при целиакии / Л.С. Орешко, В.Н. Красильников, Н.В. Барсукова, Е.И. Ткаченко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 76.
36. Орешко Л.С. Коррекция различных степеней дисбиоза синбиотиком «Нормофлорин Л» и «Нормофлорин Б» у больных глютеновой энтеропатией взрослых / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург— Гастро-2006». — СПб., 2006.-№1-2.-С. 112.
37. Орешко Л.С. Сравнительная оценка уровня депрессии у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. фо­рума «Санкт-Петербург- Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. -С. 112-113.
38. Орешко Л.С. Целесообразность пробиотикотерапии у больных целиакией / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 113.
39. Орешко Л.С. Особенности иммунного статуса у больных различными формами целиакии / Л.С. Орешко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург- Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2.-С. 112.
40. Орешко Л.С. Современные подходы и перспективы в лечении целиакии / Л.С. Орешко, Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова, Л.Р. Королева // Фарминдекс ПРАКТИК. - 2006. - Вып. 9. - С. 44-48.
41. Орешко Л.С. Особенности психологического статуса больных целиакией взрослых / Л.С. Орешко, С.Л. Соловьева, Ю.А. Фоминых // Психосоматическая медицина - 2006 : сб. тез. Междунар. конгресса. - СПб., 2006. - С. 176-177.
42. Орешко Л.С. Генетически детерминированные пищевые идиосинкразии/ Л.С. Орешко // Питание, микробиоценоз интеллект человека: руководство для врачей / под ред. Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенского. - СПб. : СпецЛит, 2006. - С. 88-117.
43. Орешко Л.С. Сочетанная патология органов пищеварения у больных целиакией / Л.С. Орешко // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 4. - С. 100-104.
44. Орешко Л.С. Целиакия: клинико-иммунологические параллели / Л.С. Орешко // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006. -№3.-С. 119-122.
45. Орешко Л.С. Состояние фосфорно-кальциевого обмена и ко­стной ткани у больных целиакией / К.А. Савельева, С.М. Котова, Н.А. Карлова, Л.С. Орешко // Медико-социальные и экономические проблемы: матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Пермь, 2006.-С. 137-139.
46. Oreshko L.S. Oats for gluten-free diets // WFOST Xlllth Wold Congress of food science and technology. - Nantes, France, 2006. -P. 74-77.
47. Орешко Л.С. Формирование сочетанной патологии органов пищеварения у больных целиакией / Л.С. Орешко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 9-го науч. Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007». - СПб., 2007. - № 1-2. - С. 84.
48. Орешко Л.С. Клинико-патогенетические аспекты дисбиоза кишечника при целиакии / Л.С. Орешко // Дисбиоз кишечника: Руководство по диагностике и лечению / под ред. Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова.- СПб.: СпецЛит, 2007. - С. 148-156.
49. Орешко Л.С. Роль главного комплекса гистосовместимости при целиакии / Л.С. Орешко // Вестн. Санкт-Петербургского университета. - 2007. - Вып. 4, сер. 11. - С. 53-56.
50. Орешко Л.С. Неустойчивый стул у детей / Л.С. Орешко, М.О. Ревнова // Детская гастроэнтерология. - СПб., 2007. - № 4. -С.36-41.
51. Орешко Л.С. Пат. 2302242 РФ МПК А 61 К 31/164; А 61 К 31/184; А 61 К 33/30; А 61 К 35/68; А 61 К 25/00; А 231.1/29. Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных целиакией / Е.И. Ткаченко, Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - № 2005135286/14 ; заявл. 14.11.05; опубл. 10.07.07, Бюл. № 9.
52. Орешко Л.С. Психологические особенности у больных целиакией и их коррекция / Л.С. Орешко // Вестн. Санкт-Петербургского университета. - 2007. - Вып. 3, сер. 11. - С. 46-50.
53. Орешко Л.С. Влияние клинического течения на психологические характеристики и качества жизни у больных целиакией // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 23. - С. 52.
54. Орешко Л.С. Эндоскопические проявления целиакии / Л.С. Орешко // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2008.-№1.-С. 118-122.
55. Орешко Л.С. Функциональные особенности кислотно-протеолитической активности при целиакии / Л.С. Орешко, М.О. Рев-нова // Педиатрическая фармакология. - М., 2008. - Т. 5, № 2. -С. 70-72.
56. Орешко Л.С. Критерии диагностики целиакии : медицинская технология (утв. 17.03.2008 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга) / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Л.Б. Гайковая. - СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. - 17 с.
57. Орешко Л.С. Спектр и принципы терапии кожных поражений у больных глютеновой болезнью / Л.С. Орешко, О.Н. Смирнова, И.О. Смирнова, Е.Ю. Калинина, Л.А. Карякина // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: тез. 2-й Рос. науч.-практ. конф. -СПб., 2008. - С. 67-68.
58. Орешко Л.С. Пат. 2333491 РФ МПК G01N33/48, А61 В 5/00. Способ диагностики целиакии / Л.С. Орешко. Заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государст­венная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».-№ 2007101563/17 ; заявл. 16.01.07 ; опубл. 10.09.08, Бюл. №25.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 3,7 МБ)

Назад в раздел