|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Левченко С.А. Синдром кишечной недостаточности в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите. Автореферат дисс. к.м.н.,14.01.17 – хирургия. ВГМУ, Волгоград, 2015.
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 419 КБ) Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 5,3 МБ) На правах рукописи Синдром кишечной недостаточности в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите (экспериментально-клиническое исследование)Левченко Станислав Александрович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.17 – хирургия Волгоград – 2015 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России www. volgmed. ru Автореферат разослан «____________» 2015 года. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Вейсгейм Людмила Дмитриевна Актуальность проблемы Острый панкреатит является одной из наиболее проблемных нозологий в хирургии [Бебуришвили А.Г., 2000; Савельев B.C., 2008; Бурчуладзе, Н.Ш., 2009; Савченко Ю.П., 2011; Никольский В.И., 2011; Mentula P., 2012]. Причиной этому служат не только некротические изменения в поджелудочной железе (ПЖ) и связанный с ними эндотоксикоз, но и быстрое вовлечение в патологический процесс других органов и систем. Одним из таких органов является кишечник, поражение которого сопровождается сочетанным нарушением всех его функций с формированием синдрома кишечной недостаточности (СКН) [Гаин Ю.М., 2001; Ермолов А.С., 2005; Колесник И.П., 2012; Besselink M.G., 2009; Руммо О.О., 2009; Koh Y.Y., 2012]. Согласно данным ряда исследователей, СКН усугубляет эндотоксикоз и может быть одной из причин потенцирования недостаточности органов функциональной детоксикации [Кубышкин В.А., 2000; Магомедов М.Р., 2003; Малков И.С., 2004; Колесник И.П., 2012; Capurso G., 2012; Sharma M., 2012]. Частота развития СКН у больных с острым панкреатитом достигает 26-63% [Савельев В.С., 2005; Власов А.П., 2012; Mole D.J., 2009], а летальность, связанная с ним 35-88% [Амонов Ш.Ш., 2006; Савельев В.С., 2006; Гера И.Н., 2006; Vege S.S., 2009]. Во многом это зависит от запоздалой диагностики СКН, вследствие «скромной» клинической картины, отсутствия простых и неинвазивных способов его верификации, доступных для тиражирования в общехирургических стационарах [Костюченко А.Л., 2000; Савельев В.С., 2005; Миронов А.В., 2011; Потянова И.В., 2011; Власов А.П., 2012; Tsushima K., 2009; Flint R.S., 2013; Urben L.M., 2014]. В свою очередь перспектива улучшения результатов лечения больных с СКН, связывается с глубоким пониманием патогенеза данного состояния, что в будущем обеспечит возможность проведения высокоэффективной этиопатогенетической комплексной терапии. В исследованиях, посвященных этой проблеме, практически отсутствуют работы, в которых проведен анализ частоты развития и течения СКН при различных формах острого панкреатита, не рассматривались роль факторов риска развития СКН и главное своевременных методов их коррекции. Некоторые исследователи [Савельев B.C., 1983, 2008; Каримов С.Х., 2006; Sharpe S.M., 2010; Karen M., 2010; Wu X.M., 2010], высказывают мнение, что при остром панкреатите СКН оказывает патологическое влияние на легочную систему. Тем не менее, до настоящего времени у больных с острым панкреатитом практически отсутствуют сведения по сравнительному клиническому и лабораторно-инструментальному мониторированию структурно-функциональных изменений кишечника и легких. В этой связи возникает необходимость изучить патогенетические связи патологических процессов происходящих в кишечнике с биомеханизмом формирования плевропульмональных осложнений (ППО). По данным ряда авторов [Коновалов Е.П., 2000; Гендель Л.Л., 2003; Варналина Н.В., 2011] у больных с острым панкреатитом происходят коагулологические нарушения вплоть до диссеминированого тромбообразования, которые во многом определяют нарушения функционального состояния легких (Гринев М.В., 2010; Zhang J., 2010). Однако не все стороны изменений в процессах гемостаза изучены до настоящего времени, в том числе влияние СКН на процессы свертывания и противосвертывания. Сложность патогенеза СКН при остром панкреатите, неоднозначность его роли в потенцировании системного эндотоксикоза, коагулологических нарушений и формировании ППО, свидетельствуют об актуальности рассматриваемой проблемы и целесообразности углубленного изучения механизмов повреждения кишечника, выработки новых критериев диагностики и прогнозирования СКН, определение новых этиопатогенетически обоснованных методов его профилактики и лечения. Цель исследования Улучшение результатов комплексного лечения больных с острым панкреатитом на основе углубленного изучения роли СКН в патогенезе системного эндотоксикоза и его связи с ППО. Задачи исследования
Материалы исследований доложены: на XVII Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области. – 2012; Всероссийской научно-практической конференция (VII Успенские чтения). – Тверь. - 2012.; VI Межрегионарной научно-практической конференции хирургов с международным участием. – Анапа. – 2014; 73-я открытая научно-практическая конференция молодых ученых ВолгГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 80-летию ВолгГМУ. Публикации По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 в изданиях рецензируемых ВАК и получен 1 патент РФ на изобретения. Внедрения Полученные результаты исследований, а также предложенные методы диагностики, лечения и профилактики СКН и ППО у больных острым панкреатитом используются в лечебной работе клинических баз кафедры госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета (ГУЗ «ГКБ СМП №25», ГУЗ «КБ №12», ГУЗ «КБ №5»). Материалы исследований используются в научном и учебном процессе у студентов 3-6 курсов на кафедрах хирургии и патофизиологии. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 25 рисунками и 75 таблицами. Указатель литературы содержит 100 отечественных и 104 иностранных источников. Материалы и методы исследования Экспериментальные исследования были проведены на 40 крысах (группы Wistar albino Glaxo, инбридинг F109, генотип: а) в возрасте – 9 месяцев, массой 200-230 г. обоего пола. На крысах моделировали острый панкреатит. Под нембуталовым наркозом, выполняемым внутрибрюшинно (30-50 мг/кг) у всех крыс выполняли срединную лапоротомию. Острый панкреатит достигался введением аутожелчи (0,05 г/кг массы тела), полученной из холедоха, в ткань поджелудочной железы с последующей дополнительной травматизацией ее браншами пинцета (Mallet-Guy P., 1961). Брюшную полость ушивали наглухо. Было проведено 4 серии исследований. Через 6, 24, 48 и 72 ч животных выводили из эксперимента путем блокады сердечной деятельности, проводимой под наркозом. Осуществляли забор проб крови из нижней полой вены, воротной вены и аорты, для сравнительного изучения уровня эндотоксикоза и нарушений гемостаза в различных бассейнах кровоотока. Исследования проводились на кафедре патофизиологии ВолгГМУ (д.м.н., профессор Ярошенко И.Ф.). Производили изъятие тонкого кишечника и легких для морфологических исследований. Изготовление микропрепаратов и общегистологические исследования, проводили по общепринятым методикам [Саркисов Д.С., 1996]. Исследования проводились на кафедре патологической анатомии ВолгГМУ (д.м.н., профессор Новочадов В.В.). Клинические когортные исследования проведены у 257 больных с острым панкреатитом с 2000 по 2015 гг., из них 127(49,4%) пациентов с ОПОФ, 72(28%) со СП и 58(22,5%) с ИП. При этом у 182(71,9%) больных из 257 пациентов с 2000 по 2010 гг. проведены исследования, на которых были установлены клинико-лабораторно-инструментальные критерии развития СКН, его в место в патогенезе системного эндотоксикоза и связь с ППО (табл. 1). Таблица 1. Синдром кишечной недостаточности у больных с острым панкреатитом
Диагностическую и лечебную тактику рассматривали в 2-х статистически однородных группах. Основная группа 75 больных, у которых были про ведены разработанные нами лечебно-профилактические мероприятия СКН с 2011 по 2015 гг. Группа состояла из 28(37,3%) больных с ОПОФ, 24(32%) со СП и 23(30,6%) с ИП. Исходя из задач диссертации (профилактика и лечение СКН) основную группу представляли 42(56%) пациента с высоким риском развития СКН (Pri I-III ст.) и 33(44%) с уже имеющимся СКН при поступлении. В группу сравнения был включен 91(50%) больной исследованных в 2000-2010 годах. Из них 28(30,7%) с ОПОФ, 32(35,1%) со СП и 31(34,1%) с ИП. Пациенты также относились к двум подгруппам: 40(43,9%) пациентов с высоким риском (Pri I-III ст.) развития СКН и 51(56,1%) с уже имеющимся СКН при поступлении. На проведение экспериментальных и клинических исследований получено положительное заключение Локального Независимого Этического Комитета от 25.09.2013 года, протокол № 12 - 2013. Комплексное лабораторно-инструментальное обследование больных с ОПОФ проводилось в 1-2 сут, 3-4 сут, 5-6 и 7-10 сут с момента поступления больных в стационар, у больных со СП и ИП – до операции, 1-2 сут, 3-4 сут, 5-6 и 7-10 сут после операции. Реалибитационный период прослеживался до 1 месяца. У всех больных определяли клинические симптомы СКН: наличие неприятного запаха и вкуса в ротовой полости, отсутствия кишечных шумов или их резкого ослабление, вздутия живота, сниженного количества отхождения газов, неприятного запаха газов, отсутствия самостоятельного стула. В экспериментальных и клинических исследованиях в качестве интегральных показателей динамики эндотоксикоза нами было использовано определение среднемолекулярных пептидов (СМП) [Малахов М.Я., 1995], продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Биленко М.В., 1997; Владимиров Ю.А., 1991]. В клинике дополнительно рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в крови [Кальф-Калиф Я.Я., 1941]. Проницаемость эритроцитарных мембран (ПЭМ) определяли по степени мочевинного гемолиза эритроцитов [Михайлович В.А., 1993] и сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) оценивали по интенсивности сорбции мембраной эритроцита метиленового синего [Тогайбаев А.А., 1988]. Антиоксидантную активность изучали по значениям фермента супер-оксиддисмутазы, способом основанным на реакции окисления кверцетина [Костюк В.А., 1990]. Для определения состояния баланса регуляционной системы оксиданты-антиоксиданты рассчитывали оксидантно-антиоксидантное отношение (О/Аотн), через отношение диеновых коньюгатов к уровню супероксиддисмутазы [Пат. №2444013, автор Климович И.Н. и др.]. При помощи модульной формулы Петри А. (2003), для большей информативности динамики уровня эндотоксикоза, рассчитывался суммарный индекс эндотоксикоза (СИЭ) и суммарная оценка морфометрических изменений тонкой кишки и легких (в эксперименте). Для оценки коагуляционной способности крови определяли время рекальцификации, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ) и тромбиновое время. Изучалось содержимое фибриногена и продуктов его деградации (ПДФ). Для оценки антикоагулянтной способности крови исследовали уровень антитромбина-III в плазме. Пробирочные тесты выполняли на основании методик описанных в руководствах Балуды В.П. (1980) и Abildgoard V. (1970) на турбидиметрическом гемокоагулометре СGL-2110 (г. Минск). Изучали спонтанную агрегацию тромбоцитов на анализаторе модели 230-LA НПФ БИОЛА. Фибринолтическую активность крови определяли экспресс-методом (XIIа-зависимый фибринолиз) диагностическими наборами НПО «РЕНАМ». Моторно-эвакуаторные функции ЖКТ исследовались электрогастроэнтерографом ЭГЭГ-01К. Ультразвуковое исследование тонкой кишки выполнялось на аппаратах «HITACHI - EUB – 305» и «Siemens Sonoline G60s». Состояния кишечной микрофлоры изучалось в бактериологических лабораториях ГУЗ «КБ №5» и ГУЗ «ГКБ СМП №25» по критериям предложенным Бондаренко В.П. в 1998 году (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, РАМН, г. Москва). С целью уточнения влияния СКН на вентиляционно-перфузионные функции легких проводили спирографию аппаратом «ЭТОН-СПИРОН». Парциальное давление кислорода (РО2) в венозной крови и бикарбоната крови (НСО3) определяли при помощи анализатора газов крови «Medica Easy Blood GAS». Насыщение кислородом артериальной крови (SpО2) на гемоксиметре «NONIN 950» (USA). Для объективной интегральной и количественной оценки острых функциональных нарушений использовалась упрощенная шкала SAPS [Gall J. Le и соавт., 1993]. При расчете баллов использовались следующие показатели: возраст, ЧСС, ЧДД, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, НСО3 (бикарбонаты крови), шкала комы Глазго. Легкая степень тяжести соответствовала 0-6 баллов, средняя 7-11 баллов и тяжелая 12 баллов. У основных методов диагностики СКН определяли «чувствительность», «специфичность» и «общую точность» исследований [Кармазановский Г.Г., 1997]. Статистическая обработка проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами (P=0.05) с помощью программы «Biostat», программного пакета EXEL 7.0 (Microsoft, USA) на IBM PC/AT (определение среднего арифметического - M; стандартной ошибки среднего арифметического - m; коэффициента корреляции Пирсона - r; критерий Стьюдента - t). Результаты исследований и их обсуждение Экспериментальные исследования Результаты исследования эндотоксикоза в различных регионах кровотока показали (рис.1), что уже в первые часы от начала эксперимента у животных уровень эндотоксикоза в кишечной крови был достоверно выше (Р<0,05), чем в крови из нижней полой вены и аортальной крови. При этом до 48 ч в аортальной крови наблюдался более низкий уровень эндотоксикоза, по сравнению с кровью из нижней полой вены (Р<0,05). Это обусловлено мощной детоксицирующей способностью легких, основой которой является система фиксированных макрофагов. К 72 ч от начала эксперимента параметры эндотоксикоза в изучаемых локусах уравнивались (Р<0,05).
Рис. 1. Динамика СИЭ у животных в различных регионах кровотока при моделировании острого панкреатита Результаты исследования процессов коагуляции показали, что у всех животных на всем протяжении эксперимента отмечались грубые нарушения процессов свертывания и противосвертывания (P<0,05) и также имели свои особенности в различных бассейнах кровотока (табл. 2). Опережающее появление достоверно более выраженных изменений коагуляции в крови (P<0,05), оттекающей от кишечника, по сравнению с периферическим венозным кровотоком и крови оттекающей от легких, позволяет сделать заключение о существенной роли кишечника в потенцировании (за счет тканевых активаторов свертывания) и «генерализации» гемокоагуологических нарушений у экспериментальных животных. Следует отметить, что в легких, вероятно существует дополнительная система регуляции процессов противосвертывания, позволяющая в начальный период моделирования острого панкреатита поддерживать фибринолитическую активность крови в них близкой к нормальной. Таблица 2. Коагуологические нарушения в различных регионах кровотока у экспериментальных животных (фазные изменения)
При изучении морфологических изменений в стенке тонкой кишки у животных с моделями острого панкреатита через 6 ч от начала эксперимента отмечено, что структура стенки кишки уже незначительно изменена. В слизистой оболочке на некоторых участках отмечалась повышенная гибель энтероцитов с их десквамацией в просвет кишки. Морфометрическое исследование показало повышение степени структурных нарушений до 1,9±0,2 баллов (I ст.). Через 24 ч структура стенки тонкой кишки резко ухудшалась, в слизистой оболочке появляются значительные очаги десквамации энтероцитов. Степень морфоструктурных нарушений повышалась до 6,5±0,2 баллов (II ст.). К завершению эксперимента в слизистой оболочке наблюдались обширные участки десквамации энтероцитов, с обнажением базальной мембраны, усилилась ее диффузная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами. Степень морфоструктурных нарушений составляла 13,9±0,7 баллов (III ст.). У животных с моделью острого панкреатита на всем протяжении эксперимента степень морфологических изменений в тонкой кишке (рис. 2) не только опережала появление таковых в легких, но и была существенно выше (Р<0,05). Как орган функциональной детоксикации, легкие обладают высокой адаптационной способностью к токсической агрессии. Лишь к завершению эксперимента степень морфоструктурных нарушений в тонкой кишке и легких уравнивалась.
Рис. 2. Интегральная оценка морфометрических данных тонкой кишки и легких при остром панкреатите (крысы-40) Корреляционный анализ между СИЭ и морфометрией стенки тонкой кишки (табл. 3) выявил, что уровень эндотоксемии в крови, оттекающей от кишечника зависит от степени повреждения структуры стенки кишки. Таблица 3. Матрица корреляций СИЭ в мезентериальной венозной крови у животных с моделью острого панкреатита и морфометрии тонкой кишки (n-40)
- жирным шрифтом выделены сильные достоверные корреляционные связи (r>0.679) Токсическая (с продуктами жизнедеятельности аллохтонной микрофлоры, продуктами дисметаболизма и т.д.) с грубыми коагуологическими нарушениями кровь, оттекает от кишечника в портальный кровоток, в том числе часть ее по забрюшинным портокавальным анастомозам напрямую в малый круг кровообращения, минуя печень (основной орган функциональной детоксикации). Принимая такую кровь в легких потенцируются морфоструктурные изменения и развитие ДВС. Происходит стаз крови в дилятированном микрососудистом русле, как следствие выход жидкой части крови из сосудов и формируются различные ППО. Клинические исследования У 182 больных с острым панкреатитом, поступивших в клиники с 2000 по 2010 годы проведено параллельное мониторирование клинической картины, электрогастроэнтерографии, сонографии тонкой кишки, лабораторных данных, микроскопического и бактериологического исследования кала. О развитии СКН судили:
СКН сопровождал заболевание в 77(44,2%) случаях, из них с ОПОФ – в 22(22,2%), со СП – в 30(62,5%) и с ИП – в 25(71,4%). У пациентов с ОПОФ синдром кишечной недостаточности развивался на 1-2 сут от начала заболевания, наиболее ярко проявлялся на 3-4 сут, а положительная тенденция начинала отмечаться лишь через 2-3 сут после медикаментозного обрыва приступа острого панкреатита (т.е. на 7-10 сут). У пациентов со СП и ИП синдром кишечной недостаточности, развивался также за 1-2 сут от начала заболевания, наиболее ярко проявлялся до операции и в 1-4 сут после операции, а положительная тенденция начинала отмечаться также лишь на 7-10 сут после операции. Учитывая тесную связь частоты развития СКН с формой острого панкреатита, можно заключить, что развитие СКН напрямую зависит от вовлечения в патологический процесс брыжейки тонкой и/или толстой кишок, за счет ее ферментативной имбибиции и распространения некротических процессов. Оперативное лечение вне зависимости от метода (лапароскопия или лапаротомия), крайне негативно сказывалось на функциях тонкой кишки и у 20-26,7% больных приводило к развитию СКН, а у больных с уже имеющимся СКН к углублению нарушений функций тонкой кишки. При всех равных прочих вариантах течения острого панкреатита, СИЭ у пациентов с СКН в среднем повышался на 16,3±1,9% (Р<0,05), по сравнению с больными без СКН. Так у пациентов параллельно с клинико-инструментальной верификацией СКН, концентрация СМП в крови возрастала на 15,2±1,3% (Р<0,05), а продуктов ПОЛ на 16,1±1,5% (Р<0,05). Отмечалось снижение на 18±1,7% (Р<0,05) уровня супероксиддисмутазы, что дополнительно выраженно нарушало баланс регуляционной системы оксиданты-антиоксиданты, О/Аотн увеличивалось на 23±3,1% (Р<0,05). Показатели проницаемости эритроцитарных мембран для различных токсинов и ССЭ становились выше на 17±1,6% (Р<0,05). Интегральная и количественная оценка острых функциональных нарушений по упрощенной шкале SAPS (J. Le Gall и соавт., 1993) имеет тесные корреляционные связи с показателями эндотоксикоза (рис. 3).
У больных с СКН, по сравнению с пациентами без СКН, по всем позициям гемостазиологического профиля наблюдались явления выраженной гиперкоагуляции (P<0,05). Это происходило вследствие резкого снижения уровня антитромбина-III (P<0,05), значительной активации тромбоцитарного звена гемостаза (P<0,05) и сохраняющейся депрессии фибринолиза. Такая картина свертывающей и противосвертывающей систем крови соответствовала Iа стадии ДВС-синдрома. При этом у 12(21,8%) наиболее тяжелых больных с СКН, напротив, отмечалось снижение свертывающей способности крови (Р<0,05), за счет резкого уменьшения содержания в крови протромбинового комплекса, гипофибриногенемии (вследствие выраженного его потребления), истощения антитромбина-III, сладж-синдромом, высокой фибринолитической активности крови и большого содержания ПДФ (P<0,05). Данные изменения в гемостазиологическом профиле расценивались, как соответствующие II стадии ДВС-синдрома. Развитие коагулологических нарушений и особенно ДВС-синдрома в значительной степени нарушает микроциркуляцию в паренхиматозных органах и в первую очередь в легких, что значительно снижает возможности газообмена [Вацеба, Р.Е. 2007; Карандин В.И., 2009; Гринев М.В., 2010; Варналина Н.В., 2011; Fortunato F., 2008; Mittal A., 2011]. Обоснование роли кишечника в потенцировании системного эндотоксикоза при остром панкреатите Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что включение тонкой кишки в порочный круг эндотоксикоза и коагуологических нарушений при остром панкреатите происходило уже в первые сутки от начала заболевания. В тонкой кишке вследствие нарушения моторно-эвакуаторной функции изменялся спектр резидентной микрофлоры. Липополисахариды, содержащиеся в эндотоксиновом комплексе патологически измененной внутрипросветной микрофлоры, являлись пусковым моментом активации процессов свободнорадикального окисления липидов [Коновалов Е.П., 2000; Березкин И.М., 2008; Hoque R, 2011]. Образованный супероксид участвовал в разрушении мембран энтероцитов слизистого слоя, тем самым вызывал нарушение ее целостности, т.е. формировалась острая кишечная недостаточность. В результате гибели покровного эпителия слизистой кишечника, наступала массивная резорбция внутрикишечных токсинов в портальный кровоток и кишечный лимфатический коллектор. Внутрикишечные эндотоксины и супероксиды вызывали гибель эндотелиоцитов сосудов стенки кишки и ее брыжейки, при этом выделялся тканевой тромбопластин [Баркаган З.С. 1988], который в крови, оттекающей от кишечника, активировал плазменные факторы свертывания крови, блокировал процессы фибринолиза и значительно повышал спонтанную агрегацию тромбоцитов, что приводило к коагуологическим нарушениям соответствующим ДВС-синдрому. Блокада микроциркуляторного русла усугубляла процессы ПОЛ в тканях. Полученные данные свидетельствуют о значительной роли СКН в потенцировании не только системного эндотоксикоза при остром панкреатите, но и серьезных коагуологических нарушений. У больных с ОПОФ с СКН, даже после обрыва острого приступа, а у пациентов с тяжелым деструктивным панкреонекрозом после санации брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинного пространства, активного дренирования и массивной антибактериальной терапии, системный эндотоксикоз и коагулологические нарушения в течение 1-4 сут продолжали «поддерживаться» поступлением большого количества продуктов дисметаболизма и активаторов свертывания из пораженной тонкой кишки. Это значительно усугубляло системный эндотоксикоз и приводило к генерализации грубых изменений свертывания и противосвертывания, соответственно к нарушению адаптационных возможностей органов функциональной детоксикации, в том числе, в значительной степени легких. Диагностика и прогнозирование синдрома кишечной недостаточности Уверенно судить о развитии СКН возможно лишь, когда его клиническая картина, данные ЭГЭГ и УЗИ тонкой кишки, в динамике одновременно свидетельствуют о вовлечении ее в патологический процесс. При этом простое микроскопическое исследование кала позволяет с полной уверенностью говорить о развитии СКН, так как обнаруживает «материальное» подтверждение его развития – большое количество групп клеток цилиндрического эпителия слизистой кишки, погибших и отторгнутых в ее просвет [Пат. №2545449, автор Климович И.Н., Левченко С.А., Маскин С.С. и др.]. Преимуществом микроскопического исследования кала для диагностики СКН является легкая воспроизводимость и возможность тиражирования в любой современной клинической лаборатории. Учитывая определенные сложности в ранней диагностике СКН у больных с острым панкреатитом, считаем чрезвычайно важным выделение групп больных с повышенным риском развития СКН и разработки прогностического индекса (Pri). Предложенный нами прогностический индекс вычисляется по следующей формуле: Pri = К + Q + R + F + J + S где каждый фактор оценивался в баллах относительно других факторов методом экспертной оценки:К – это форма острого панкреатита (ОПОФ – 1 балл; СП – 2 балла; ИП – 3 балла); Q – оперативное лечение – 3 балла; R – показатели электрогастроэнтерографии (СМЭС < 4 мкВ) – 3 балла; Y – данные УЗИ тонкой кишки (отсутствие или резкое угнетение перистальтики, депонирование в ней жидкости и газа, утолщение стенки кишки) – 2 балла; J – операции на ЖКТ в анамнезе (резекция желудка, резекция участка тонкой и/или толстой кишки, толсто-тонкокишечные анастомозы) - 2 балла; F – хронические заболевания ЖКТ (гастрит, энтерит, колит, дисбактериоз II-IV степени тяжести) – 1 балл. Исходя из клинико-инструментальных данных мы различали три степени прогностического индекса. Прогностический индекс I степени находится в пределах 3–5 баллов, II – в пределах 6–9 баллов, III – от 10 баллов и выше. При Рri I ст. СКН развился лишь у 4(26,7%) больных, у пациентов с Рri II ст. в 15(83,3%) случаях и у больных с Рri III ст. в 7(100%). Расчет Pri служил основанием для проведения превентивного лечения СКН. Синдром кишечной недостаточности и потенцированный им эндотоксикоз, как звено в многостороннем этиопатогенезе плевропульмональных осложнений при остром панкреатите. Плевропульмональные осложнения сопровождали течение заболевания в 75(41,2%) случаях (табл. 5). Для уточнения патогенетической связи плевропульмональных осложнений и СКН, нами были выделены отдельно больные с плевропульмональными осложнениями, развившимися у пациентов с СКН и без СКН (рис. 4). ППО достоверно чаще встречаются у больных с СКН. Так из 105 больных без СКН лишь у 7(6,7%) развились ППО, при этом из 77 пациентов с СКН плевропульмональные осложнения сформировались в 68(88,3%) случаях. Таблица 5. Частота развития плевропульмональных осложнений у больных с острым панкреатитом (n-182)
Биохимическое и микроскопическое исследование плевральной жидко-достоверно (Р<0,05) показали, что более глубокие патологические измене нения в плевральном выпоте практически по всем показателям встретились у пациентов с СКН (табл. 6). Таблица 6. Исследование плеврального выпота у больных с острым панкреатитом
Примечание: * - достоверные различия с показателями полученными у больных без СКН и с СКН (Р<0,05). Параллельный мониторинг количественных и хронологических связей между больными с острым панкреатитом, сопровождающимися СКН и ППО (табл. 7), показал, что развитие СКН на 18-32 ч опережало формирование ППО. За этот период времени чрезвычайно токсичные продукты жизнедеятельности изменившейся внутрипросветной микрофлоры тонкой кишки, с током крови (к тому же несущей в себе грубые коагуологические нарушения) в портальный кровоток, а части ее с током по забрюшинным портокавальным анастомозам, как и токсической лимфы из кишечного лимфатического коллектора посредством грудного лимфатического протока, напрямую попадают в малый круг кровообращения, минуя печень (основной орган функциональной детоксикации), и ускоряют срыв компенсаторных возможностей легких. К тому же парез кишечника при СКН приводит к «компартмент-синдрому», который за счет поднятия диафрагмы, уменьшает жизненную емкость легких и служит одним из дополнительных триггеров запуска формирования ППО (Абакумов М.М., 2003; Амонов Ш.Ш., 2006; Вацеба Р.Е. 2007; Киров М.Ю., 2010; Trikudanathan G., 2014). Таблица 7. Мониторинг количественных и хронологических связей между больными с острым панкреатитом с СКН и ППО
Лечение и профилактика синдрома кишечной недостаточности и плевропульмональных осложнений у больных с острым панкреатитом. Новые сведения о негативной роли СКН в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите и их связи с повреждением легких, определяют стратегию его лечения на своевременной и комплексной реализации трех основных моментов: нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника и внутрипросветной микробной флоры, коррекции коагуологических нарушений:
Таблица 8. Схема лечения СКН у больных с острым панкреатитом
Предложенная схема профилактики СКН позволила в процессе лече-ния уменьшить его формирование на 24,5%, а схема лечения увеличила на 36,4% раннее (на 2-3 сут) купирование сформировавшегося при поступлении СКН (табл. 9, 10). После курирования СКН уровень эндотоксикоза в венозной крови снижался на 16,9±3,5% (Р<0,05). В нашей работе приведены результаты лечения таких осложнений, как плевральный выпот, бронхоспазм c дольковыми и/или дисковидными ателектазами, клинически проявляющимися дыхательной недостаточностью I ст., т.е. осложнений, с которыми больные могут находиться в общехирургическом отделении. Таблица 9. Результаты профилактики СКН у больных с острым панкреатитом
Примечание: 1. при ОПОФ больные с высоким риском развития СКН разделены «при поступлении», а развитие СКН отмечено в графе «в процессе лечения»; 2. у больных с деструктивными формами с высоким риском развития СКН через дефис на «до операции» и «после операции». Таблица. 10. Результаты лечения СКН у больных острым панкреатитом (5-6 сут)
Примечание: 1. при ОПОФ больные с СКН разделены «при поступлении» и «в процессе лечения»; 2. у больных с деструктивными формами с СКН через дефис на «до операции» и «после операции». Основную группу и группу сравнения представляли те же больные с острым панкреатитом, что принимали участие в исследовании по профилактике и лечению СКН (табл. 11). ППО в основной группе встретились в 47(62,7%), в группе сравнения у 70(76,9%) больных. В основной группе больных при сопоставлении с группой сравнения, вследствие лишь профилактики и лечения СКН удалось на 14,2% снизить количество случаев разви-тия ППО, так у пациентов с ОПОФ на 22,6%, со СП на 9,7% и с ИП на 2%. Больным из основной группы в дополнение к стандартной схеме терапии перечисленных выше ППО, были подключены разработанные нами мероприятия по их лечению. У 28(61,6%) больных из основной группы осложненных плевральным выпотом (объемом 200 мл и более), выполнялась пункция плевральной полости, эвакуировался выпот, затем через эту же иглу последовательно вводилось 20 000 ед контрикала на 20 мл воды для инъекций и 300 мг мексидола на 10 мл физиологического раствора (Пат. № 2286783, автор Климович И.Н. и др.). Ингибитор протеаз - контрикал и синтетический ингибитор свободнорадикальных процессов (мембранопротектор) - мексидол, снижает в плевральной полости уровень протеолитических ферментов ПЖ (амилаза и т.п.), калликреина и продуктов ПОЛ. Это снимает эндотоксический бронхоспастический эффект и спазм легочных вен, обусловливает снижение давления в легочной артерии и уменьшает объем внутрилегочного шунтирования, тем самым достоверно (Р<0,05) улучшает вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Введенный поликомпонентный лекарственный раствор имеет длительное терапевтическое действие – не менее 24 часов. Таблица 11. Частота встречаемости и характеристика плевропульмональных осложнений у больных с острым панкреатитом из основной группы и группы сравнения
Способ зарекомендовал себя высокоэффективным, дешевым и легким в исполнении. Наблюдения показали, что лишь у 5(17,8%) больных случился рецидив плеврита, который потребовал повторной пункции плевральной полости с удалением выпота и повторным введением поликомпонентного лекарственного раствора. 19(40,4%) больным осложненным бронхоспазмом с дольковыми ателектазами, дополнительно выполняли ингаляции аэрозолем «Ингакорт (Flunisolide)», содержащим в одной впрыскиваемой дозе 250 мкг флунизолида хемигидрата /глюкокортикоид/ (Приоритетная справка №2013106607, автор Климович И.Н. и др.). Ингаляции проводили 4 раза в сутки с равным промежутком времени между ингаляциями не менее двух суток. Флунизолид хемигидрат за счет выраженного местного противовоспалительного эффекта снимает воспалительный отек со слизистого и подслизистого слоев бронхов и бронхиол, а за счет способности восстанавливать реакцию на бронхолитики уменьшается бронхоспазм. Как следствие, предотвращается формирование или существенно снижается объем базальных дольковых ателектазов в легких, что в итоге достоверно (Р<0,05) улучшает вентиляционно-перфузионные отношения в них. Из основной группы лишь у 4(21,1%) больных не было получено достоверного эффекта после ингаляций, в группе сравнения у 14(46,7%). Полученные новые сведения о роли СКН в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите, дали возможность разработать алгоритм прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения СКН. Это дало возможность у 59,5% больных из основной группы с высоким риском развития СКН, предотвратить его развитие (в группе сравнения в 35% случаев), снизить общую летальность на 7,7% (в основной группе 18,7% и в группе сравнения 26,4%), а летальность связанную с СКН на 13,2% (в основной группе 78,5% и в группе сравнения 91,7%). Профилактика и лечение СКН позволили на 14,2% уменьшить развитие ППО у больных острым панкреатитом (в основной группе 62,7% и в группе сравнения 76,9%). Применение новых способов коррекции ППО позволили в 82,2% случаев (в группе сравнения в 65,8%) ограничится одной эвакуацией плеврального выпота и у 78,9% больных уверенно купировать бронхоспазм с дольковыми ателектазами (в группе сравнения в 43,3%). Выводы
Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 419 КБ) Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 5,3 МБ) Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
