Ливзан М.А., Денисова О.А. Особенности курации больных пожилого и старческого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Лечащий Врач. 2015. №8. Август. С. 36–38.

Авторы: Ливзан М.А. / Денисова О.А.

Особенности курации больных пожилого и старческого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

М.А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
О.А. Денисова
ГБОУВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

 

Резюме. Рассмотрены особенности течения, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых, обусловленные возрастными изменениями всех внутренних органов и систем, связанные с этими процессами особенности метаболизма лекарственных препаратов и выбор тактики терапии.

Ключевые слова: пожилые больные, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, антисекреторные препараты, комплаентность, межлекарственное взаимодействие, пантопразол, качество жизни.

 

Abstract. Characteristics of clinical course, diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease in the elderly, conditioned by age-related changes of all the internals and systems, were considered, as well as characteristics of preparations metabolism connected with this process, and choice of the therapy strategy.

Keywords: elderly patients, gastroesophageal reflux disease, anti-secretion preparations, compliance, cross-medicine interaction, pantoprasol, quality of life.

     

Согласно последним данным в России проживает свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет около 18% общей численности населения [1]. Благодаря увеличению продолжительности жизни и возрастанию сроков доживаемости хронических больных происходит ежегодный рост популяции пожилого населения. По прогнозу к 2015 году количество жителей планеты старше 60 лет превысит 1 млрд человек [2].

Возникновение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в пожилом возрасте обусловлено преимущественно возрастными изменениями, такими как ослабление холинэргической активности на фоне относительного повышения симпатико-адреналовой, а также атеросклерозом сосудов собственной пластинки слизистой оболочки (СО). На этом фоне развивается слабость соединительной ткани с уменьшением мышечной массы при увеличении количества жировой ткани, что приводит к несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера [3]. Указанные возрастные изменения способствуют нарушению антирефлюксного барьера между желудком и пищеводом, что способствует более частому развитию гастроэзофагеального рефлюкса [4]. Процесс старения сопровождается снижением репаративных возможностей СО пищевода, это приводит к замедлению заживления дефектов при эзофагите с наличием эрозий, что может быть причиной пищеводно-желудочных кровотечений. Возникающее ослабление защитных механизмов на фоне воздействия факторов агрессии на СО пищевода повышает риск развития пищевода Барретта.

У пожилых больных во многих случаях рефлюкс-эзофагит протекает с минимальными клиническими проявлениями, что значительно затрудняет диагностику [5]. Одна из возможных причин стертости клинических проявлений - это снижение восприимчивости к рефлюксу клеток рецепторного аппарата СО. Как считает А.А. Машарова, в этом случае правильнее было бы говорить не о бессимптомном течении ГЭРБ, а о том, что с увеличением возраста происходит уменьшение частоты и выраженности типичных симптомов.

В зависимости от давности заболевания у пожилых больных выделяют два клинических варианта:

Сложность распознавания ГЭРБ у пожилых связана с вариабельностью клинических проявлений заболевания с   преобладанием экстрапищеводных симптомов на фоне неэрозивной рефлюксной болезни [7]. Из экстрапищеводных симптомов на долю кардиальных приходится 20-60% случаев [8], кроме того, до 40% больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют гастроэнтерологические проявления, а у 62,7% гастроэнтерологических больных имеются     сопутствующие    заболевания сердечно-сосудистой системы. Согласно исследованиям Н. В. Видякиной, сочетание  ГЭРБ и ИБС характеризуется синдромом   взаимного    отягощения, когда у каждого пятого больного ГЭРБ проявляется рефлюкс-эзофагитом  III и IV степени, а ИБС сопровождается нарушениями ритма в 86,27% случаях и в 74,5% депрессией сегмента ST на электрокардиограмме [9]. При этом могут возникать трудности при проведении дифференциального диагноза синдрома боли в грудной клетке. Как следует из данных, полученных А.С. Трухмановым [10], у таких пациентов выявляется прямая корреляция высокой степени достоверности между степенью выраженности боли за грудиной, наличием гипомоторной дискинезии пищевода и изменением общего времени рН меньше 4 (при проведении суточной рН-метрии). Для выявления дискинезии пищевода необходимо проведение рентгенологического исследования пищевода с контрастированием, эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации эзофагита (хотя его отсутствие не исключает ГЭРБ) и суточное мониторирование рН с оценкой частоты и продолжительности забросов желудочного содержимого в пищевод в течение суток.

Среди других экстрапищеводных симптомов у пожилых наиболее часто встречаются пульмонологические. Выявлена положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ (г =+0,565; р = 0,029) [11]. У пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ достоверно чаще наблюдаются ночные симптомы астмы, чем у больных бронхиальной астмой без признаков ГЭРБ, соответственно у 47,7% и 30,7% пациентов (р = 0,036) [11].

Согласно Монреальскому консенсусу, диагноз ГЭРБ может быть установлен только на основании характерных симптомов (изжоги и кислой отрыжки) или на основании методов, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансметрия) или повреждающего влияния рефлюкса (эндоскопия, гистологическое исследование) при наличии типичных и атипичных симптомов или осложнений.

По данным литературы у пожилых выявлено достоверное преобладание тяжелых форм эзофагитов [12-14]. Установлена обратная корреляционная связь между возрастом больных и частотой встречаемости неэрозивной рефлюксной болезни (г =-0,57; р < 0,05) и прямая корреляционная связь между возрастом больных и тяжестью (степенью) эрозивного рефлюкс-эзофагита по данным эзофагогастродуоденоскопии (г = 0,75; р< 0,05) [13].

Тяжесть рефлюкс-эзофагита у пожилых зависит от выраженности как кислого, так и щелочного рефлюкса (при забросе в пищевод желчи из двенадцатиперстной кишки с рН > 4). Согласно данным, полученным Е.А. Онучиной, по результатам суточной рН-метрии в старшей возрастной группе число больных с щелочными рефлюксами было в 4,6 раза выше, чем в группе зрелого возраста. Тогда как у последних — доля лиц с рН менее 1,2 в теле желудка и менее 4,0 в дистальном отделе пищевода в 5,5 и 2,0 раза превышали таковые у пожилых больных ГЭРБ [14]. Как правило, показатели рН-метрии коррелируют с основными клиническими проявлениями заболевания [10]. То есть интенсивность и частота изжоги коррелируют с длительностью закисления среды в пищеводе (общим временем рН меньше 4), общим количеством рефлексов за сутки. Поэтому для практического применения предлагается использовать суточное мониторирование рН в пищеводе с целью оценки эффективности препаратов, применяющихся для лечения ГЭРБ. Проведенное в динамике, оно позволяет подобрать адекватную дозу антисекреторного препарата и определить наиболее оптимальную схему его назначения.

Для лечения ГЭРБ у пожилых в арсенале врача имеется широкий диапазон лекарственных средств, а именно антациды, ингибиторы протоновой помпы (ИПП), алгинаты, прокинетики. Однако наиболее эффективными и безопасными препаратами согласно стандартам признаны ИПП. Несмотря на многообразие лекарственных средств, сделать выбор препарата из группы ИПП достаточно сложно в связи с противоречивыми данными об их сравнительной эффективности у пожилых [15, 16].

Большинство пожилых больных страдает одновременно несколькими хроническими заболеваниями, по поводу которых они вынуждены принимать лекарства из разных групп, что зачастую приводит к полипрагмазии и способствует низкой комплаентности больных [16]. У таких больных сочетание тяжелых сопутствующих заболеваний с ГЭРБ вызывает меньшую клиническую эффективность лекарственных средств, что на фоне неадекватной оценки своего состояния обуславливает самостоятельную отмену препаратов. Для повышения комплаентности к пациенту необходим индивидуальный подход, основанный на анализе клинической картины и данных фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Выбор тактики антисекреторной терапии должен приниматься с учетом сопутствующих заболеваний, осложнений, стоимости и безопасности лечения.

Часть медикаментов, принимаемых по поводу других заболеваний, обладает расслабляющим действием на гладкую мускулатуру пищевода (антихолинэргические препараты, β-блокаторы, нитраты, седативные и снотворные средства, эуфиллин и др.), что усугубляет продолжительность рефлюксов, увеличивает их число, а также усиливает риск перекрестных реакций и нежелательных лекарственных реакций. Большинство из этих препаратов являются жизненно необходимыми и не подлежат отмене. В связи с этим приобретает большое значение межлекарственное взаимодействие, обуславливающее риск развития нежелательных лекарственных реакций, который у пожилых в 5—7 раз выше, чем у молодых. Все ИПП метаболизируются в печени с участием изоформ цитохрома Р-450. Среди них пантопразол обладает самой низкой аффинностью к цитохрому Р-450, что объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола по сравнению с другими ИПП. Поэтому пантопразол является препаратом выбора у больных, получающих несколько лекарственных препаратов. Поскольку при его приеме отсутствует лекарственное взаимодействие с карбамазепином, дигоксином, глибенкламидом, метопрололом, нифедипином, варфарином, диазепамом, диклофенаком, L-тироксином, напроксеном, пироксикамом, теофиллином [17].

Среди пожилых больных подавляющее большинство страдает ИБС. Согласно стандартам лечения больным ИБС после операции на сердце и сосудах назначается антиагрегантная терапия клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой. Для того чтобы снизить риск желудочно-кишечного кровотечения, в целях профилактики назначают ИПП. Наиболее часто применяемый при этом омепразол снижает антиагрегантную активность клопидогрела и повышает риск возникновения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, необходимости повторных коронарных вмешательств и коронарной смерти [18] в отличие от пантопразола, у которого отсутствует значимое влияние на фармакокинетику клопидогрела.

Одним из критериев эффективности лечения является оценка качества жизни (КЖ). По данным опросника у всех пожилых пациентов с ГЭРБ снижена самооценка собственного психического и физического здоровья [19].

У больных снижается уровень общения, появляются тревожные переживания, ограничивается выполнение повседневной работы, за счет ухудшения эмоционального благополучия. После проведения курсового лечения с последующей поддерживающей терапией у всех больных отмечено достоверное улучшение самочувствия [20]. Проведенный анализ взаимосвязи выраженности клинических симптомов и уровня КЖ показал прямую достоверную корреляционную связь между выраженностью основного клинического симптома (изжога) и интегральными показателями КЖ физическим и психическими компонентами здоровья. При сравнительной оценке фармакоэкономической эффективности лечения омепразолом и пантопразолом Е.В. Мотузовой наиболее затратной по общей стоимости была схема постоянного приема пантопразола. Однако только данная схема приводила к поддержанию КЖ на уровне здоровых лиц, что подтверждает результативность приема препарата [21].

Кроме лечения антисекреторными препаратами больные ГЭРБ получают терапию сопровождения, а именно антациды и прокинетики. Основными показаниями для назначения антацидов являются индивидуальная непереносимость ИПП и развитие нежелательных лекарственных реакций при их приеме, а также наличие дуоденогастрального рефлюкса [22]. В целом эффект антацидов признан малоэффективным в силу коротких временных рамок действия. Они остаются в арсенале «по требованию» для быстрого контроля симптомов после нарушения диеты или физических упражнений, а также лицам с редкими (не более 4 в месяц) эпизодами изжоги без эндоскопических признаков эзофагита [23] и не используются для систематического курсового лечения пациентов.

Такие препараты, как прокинетики, играют вспомогательную роль и применяются в комбинации с блокаторами протонной помпы при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, катаральном эзофагите и экстраэзофагеальных проявлениях ГЭРБ.

После завершения основного курса лечения пациентам назначается поддерживающая терапия. По данным, полученным А. А. Машаровой, среди больных ГЭРБ клинические признаки ремиссии имели 76,9%. Причем при ежедневной поддерживающей терапии с двукратным приемом ИПП клиникоэндоскопическая ремиссия составила 92,4% случаев в общей группе пациентов. У больных старше 60 лет ремиссия определялась у 88,3% и 94,4% моложе 60 лет.

Однако режим терапии «по требованию», оправданный у больных моложе 60 лет (ремиссия 66,7%), продемонстрировал низкую эффективность у больных старше 60 лет (ремиссия 35%), особенно у больных с коротким анамнезом 10%. Т.е. наиболее рациональным режимом поддерживающей терапии у пожилых является двукратный прием ИПП в средней терапевтической дозе. Режим «по требованию» у больных старше 60 лет не приемлем [6].

Курация пожилого больного является сложной задачей. Выбор препаратов для лечения требует особого подхода в связи с возрастными особенностями моторики и трофики, множеством сопутствующих заболеваний.

Литература

Назад в раздел