Лазебник Л.Б., Хомерики С.Г., Морозов И.А., Касьяненко В.И., Звенигородская Л.А., Хомерики Н.М., Гончаренко Л.С. Дрожжеподобные грибы в желудочной слизи при кислотозависимых заболеваниях // Экспериментальная и клинич. гастроэнтер. 2005. № 4. С. 27-32

Дрожжеподобные грибы в желудочной слизи при кислотозависимых заболеваниях

Л.Б. Лазебник, С.Г. Хомерики, И.А. Морозов, В.И. Касьяненко, Л.А. Звенигородская, Н.М. Хомерики, Л.С. Гончаренко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Успехи, достигнутые в последнее десятилетие в лечении кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori, основываются на раскрытии роли H.pylori в патогенетических механизмах этих заболеваний. Однако после широкого внедрения в клиническую практику мощных антисекреторных средств и антибиотиков с целью уничтожения H.pylori, стало ясно, что эрадикация H.pylori нередко приводит к развитию других патологических состояний, также нарушающих нормальную жизнедеятельность организма. (Ливзан, 2004)

В некоторых исследованиях было обнаружено, что после недельного курса терапии амоксициллином и кларитромицином увеличивается высеваемость Candida albicans из стула больных [Мараки с соавторами]. Как известно, дрожжеподобные грибы (в том числе и Candida albicans) являются классическими представителями транзиторной флоры. Присутствуя в большом количестве в окружающей среде, они легко попадают в ротовую полость и дыхательные пути. При снижении иммунологической реактивности организма они легко фиксируются на поверхности многослойного плоского эпителия ротовой полости или слизистой пищевода. Однако кислая среда и протеолитические ферменты желудка представляет для них трудно преодолимое препятствие. Очень небольшому количеству клеток гриба (укрывшись в желудочной слизи) удается проникнуть в кишечник, где существуют более благоприятные условия для их роста и размножения.

Рис.1. Единичные клетки дрожжеподобных грибов на фоне большого количества H.pylori. Окраска по Грамму. Увеличение х900

Изучение высеваемости дрожжеподобных грибов рода кандида из желудочного сока показало, что после курса стандартной тройной терапии у H.pylori -позитивных больных, когда рН желудочного сока увеличивается в 2 раза, высеваемость из него Candida spp. возрастает в 2,5 раза. Более того, в ходе антисекреторной монотерапии ингибиторами протонной помпы у H.pylori-негативных больных при увеличении рН желудочного сока в 3 раза, высеваемость из него Candida spp. увеличивается в 3,5 раза. [Госцимски с соавт., 2002]. Следует отметить, что Candida albicans составляет лишь 41% от грибов рода кандида, высеваемых из желудочного содержимого. Из других представителей чаще встречаются C. tropicalis (30%), C. glabrata (9%) или смешанные культуры [Zwolincka, 2001]. Является нарастание биомассы грибковой флоры в желудке безразличным для организма?

Проведение проспективного исследования показало, что отсутствие эрадикации H.pylori после стандартной тройной терапии приводит в 17% случаев к возникновению рецидива язвенной болезни, а если эрадикация была достигнута – то в 10% случаев все равно возникает рецидив. Добавление фунгицидного препарата позволяет не только существенно снизить высеваемость Candida albicans из кишечного содержимого, но и полностью исключить развитие рецидива заболевания в случае достижения эрадикации H.pylori [Гриневич, 2003]. Вероятно, активация грибковой флоры в верхних отделах пищеварительного тракта каким-то образом задействована в патофизиологических механизмах персистенции воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне.

Рис. 2. Дрожжеподобные грибы при отсутствии H.pylori. Окраска по Грамму. Увеличение х1800

Усиление или ослабление явлений микробного антагонизма между дрожжеподобными грибами и H.pylori может существенно влиять на характер патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В последние годы изучение компонентов микробной клетки H.pylori позволило выделить полипептидные факторы, обладающие высокой фунгицидной активностью (особенно в отношении мицелярных форм грибов) [Lee, 2002]. Вероятно, присутствие H.pylori в слизистой оболочке желудка и низкие значения внутрижелудочного рН препятствуют проникновению и развитию дрожжеподобных грибов во внутренней среде организма, тогда как подавление этих факторов в ходе эрадикационной терапии способствует активизации грибковой флоры.

Цель исследования – изучить частоту встречаемости дрожжеподобных грибов рода Candida и H.pylori в желудочной слизи при различных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также выявить факторы, влияющие на раздельную либо совместную персистенцию этих микроорганизмов в слизистой оболочке желудка.

Рис. 3. Внутрижелудочные барьеры для проникновения дрожжеподобных грибов в тонкую кишку. RPL – рибосомальный протеин L, обладающий фунгицидной активностью

Материал и методы исследования.

Материалом для исследования служили биоптаты слизистой оболочки желудка, полученные при первичной эзофагогастродуоденоскопии и при контрольном обследовании после проведения курса антихеликобактерной терапии у больных, находившихся на амбулаторном либо стационарном лечении в подразделениях ЦНИИГ. Присутствие H.pylori и дрожжеподобных грибов в желудочной слизи выявляли, используя гистологический метод и метод цитологического исследования раздавленного биоптата с окраской по Грамму. Обследование проведено у 679 больных с различными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Среди обследованных преобладали женщины (394 человека). По результатам эндоскопического обследования были выделены группы больных: с эрозивно-язвенным поражением двенадцатиперстной кишки, рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенным поражением желудка, хроническим гастритом или гастродуоденитом и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Возраст больных от 21 года до 83 лет. Заболевания двенадцатиперстной кишки чаще наблюдались у больных в возрасте до 50 лет, тогда как эрозивно-язвенные поражения желудка и ГЭРБ преобладали у больных старших возрастов. (Таблица 1.)

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Результаты исследования и их обсуждение

Дрожжеподобные грибы в желудочной слизи при первичном обследовании были выявлены у 112 больных (16,5%). На фоне большого количества H.pylori обнаруживались лишь единичные клетки Candida spp. При отсутствии H.pylori они встречались в большем количестве. Их можно обнаружить также в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов, хотя, как известно, фагоцитоз при этом часто носит незавершенный характер. Выявляются дрожжеподобные грибы также и при гистологическом исследовании, часто в просвете пилорических желез и на поверхности эпителия. Однако инвазия через слой эпителиальных клеток практически никогда не наблюдается.

Контрольное обследование после курса антихеликобактерной терапии было проведено 52 больным. При этом достижение эрадикации H.pylori было констатировано у 85% больных. В этой группе Candida spp были обнаружены у 17 больных (33 %) (Таблица 2). Дрожжеподобные грибы при этом встречались в виде многочисленных колоний и даже отдельных мицелярных форм. У двух больных имела место совместная персистенция дрожжеподобных грибов с H.pylori.

Таблица 2. Выявление микроорганизмов в желудочной слизи при различных заболеваниях

При первичном обследовании в разных группах больных частота встречаемости Candida spp. варьировала: она была максимальной у больных с хроническим гастродуоденитом и минимальной у больных с ГЭРБ. В группе больных с ГЭРБ ни разу не наблюдалось случаев совместной персистенции микроорганизмов, хотя H.pylori обнаруживался у 20% больных с ГЭРБ.

Рис. 4. Дрожжеподобные грибы в желудочной слизи после курса эрадикационной терапии. Окраска по Грамму. Увеличение х1200

Как и следовало ожидать, чаще всего H.pylori встречался у больных с эрозивно-язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки. В этой группе дрожжеподобные грибы присутствовали в желудочной слизи у 13% больных, и наблюдалась высокая частота совместной персистенции этих микроорганизмов (10%).У больных с рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки снижалась частота выявления H.pylori, увеличивалась встречаемость Candida spp., а их совместная персистенция наблюдалась в два раза реже, чем в период обострения.

Лишь у 4% больных была обнаружена совместная персистенция H.pylori и Candida spp. в группах больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и хроническим гастродуоденитом, хотя частота встречаемости Candida spp при эрозивно-язвенном поражении желудка была существенно ниже.

Рис.5. Псевдомицелий C.albicans в желудочной слизи после курса эрадикационной терапии. Окраска по Грамму. Увеличение х1200

Присутствие дрожжеподобных грибов в желудочной слизи, также как и их совместная персистенция с H.pylori у больных в возрасте старше 50 лет наблюдается реже, чем в молодом возрасте. (Таблица 3). Значительно реже при этом встречается и H.pylori. Существенные различия между возрастными группами выявляются и при проведении антихеликобактерной терапии. При почти одинаковом уровне эрадикации H.pylori в различных возрастных группах, частота встречаемости дрожжеподобных грибов в старших возрастных группах более чем в два раза выше. Удивительно, что при этом в старшем возрасте практически не встречается совместной персистенции микроорганизмов. В возрастных группах до 50 лет после проведения эрадикационного курса ни частота встречаемости дрожжеподобных грибов, ни частота их совместной персистенции с H.pylori практически не меняются.

Таблица 3. Возрастные и половые различия в выявлении микроорганизмов в желудочной слизи

При существенно более высокой частоте выявления H.pylori у мужчин, по сравнению с женщинами, частота встречаемости дрожжеподобных грибов в желудочной слизи у них не различалась, однако совместная персистенция микроорганизмов у женщин встречалась почти в два раза реже. Проведение антихеликобактерной терапии при почти одинаковом для мужчин и женщин уровне эрадикации H.pylori, чаще сопровождалось появлением в желудочной слизи дрожжеподобных грибов у мужчин. Причем у женщин практически не наблюдалось совместной персистенции H.pylori и Candida spp., тогда как у мужчин этот показатель после лечения даже возрастал.

Как известно, при нормально функционирующем желудке, отсутствуют условия для массового проникновения условно-патогенных грибов в кишечник через кислотно-пептический барьер. Присутствие H.pylori в желудке усиливает этот барьер, прежде всего за счет стимуляции секреции соляной кислоты и, возможно, за счет активизации воспалительной реакции в слизистой оболочке желудка. Кроме того, как установлено в последние годы, H.pylori сам обладает фунгицидными свойствами. Эти свойства обусловлены компонентом микробной клетки - терминальным фрагментом рибосомального протеина L1, состоящим из 19 аминокислотных остатков и названным НР(2-20). Воздействие НР(2-20) на мембрану грибковой клетки приводит к нарушению ее структуры с образованием крупных пор, через которые ионы калия начинают выходить во внешнюю среду. Это заканчивается лизисом грибковой клетки. Интересно, что фунгицидное действие НР(2-20) не сопровождается гемолизом человеческих эритроцитов, т.е. воздействие на мембраны носит избирательный характер. (Ли, 2002).

Что же происходит при эрадикационной терапии? Мощные антисекреторные средства снимают кислотно-пептический барьер, а антибиотики убирают с дороги H.pylori с его фунгицидным компонентом. Сочетание этих воздействий приводит к созданию в желудке среды, благоприятной для развития грибковой флоры, которая затем в больших количествах поступает в тонкую кишку.

Следует подчеркнуть, что обнаружение дрожжеподобных форм и даже псевдомицелия грибов в желудочной слизи еще не является критерием для установления диагноза кандидоза желудка (т.к. в большинстве случаев отсутствует адгезия к эпителиальным клеткам желудка и нет инвазивного роста). Однако, нарастание биомассы дрожжеподобных грибов является предпосылкой – реальным риск-фактором для развития кандидоза кишечника (особенно при наличии в желудочном содержимом псевдомицелия гриба). Как известно, мицеллярные формы Candida spp легко адгезируются к энтероцитам. Псевдомицелий, попадая в двенадцатиперстную кишку уже из желудка, имеет больше шансов для фиксации на клеточных структурах эпителия кишки и быстрого начала инвазивного роста уже в начальных отделах тонкой кишки с развитием классических проявлений кандидоза кишечника.

Как показало проведенное нами исследование, после успешного курса эрадикационной терапии, (когда H.pylori отсутствует) дрожжеподобные грибы обнаруживаются в желудочной слизи чаще и уже в значительно большем количестве, образуя иногда целые колонии. Условия для Candida spp настолько благоприятны, что они образуют даже псевдомицелярные структуры (ведь фунгицидные компоненты H.pylori особенно активны в отношении мицелярных форм гриба).

Труднее поддаются интерпретации обнаруженные нами случаи совместной персистенции дрожжеподобных грибов с H.pylori, особенно после неудачного курса эрадикационной терапии. Можно дать несколько объяснений полученным нами фактам, но все они в настоящий момент носят гипотетический характер и не имеют пока строгих научных подтверждений:

1- возможно, что не все штаммы H.pylori способны к выработке фунгицидных пептидов

2- возможно среди множества видов кандида есть такие, которые не чувствительны к хеликобактерным фунгицидным пептидам и могут даже формировать псевдомицелий в окружении H.pylori (справа)

3- возможно в процессе бациллярно-кокковой трансформации H.pylori (справа внизу) (под действием антибиотиков) он утрачивает способность к выработке фунгицидных пептидов.

Для подтверждения этих положений требуется проведение специальных микробиологических исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в желудочной слизи и на поверхности эпителия у больных с органическими заболеваниями гастродуоденальной зоны дрожжеподобные грибы при первичном обследовании встречаются в среднем у 16,5% больных, преимущественно в виде единичных клеток.

После успешного курса эрадикационной терапии (в отсутствии H.pylori) дрожжеподобные грибы встречаются в желудочной слизи значительно чаще (у 33% больных) и часто в форме крупных колоний и псевдомицелия.

Совместная персистенция H.pylori с Candida spp в желудочной слизи в два раза чаще встречается у больных с обострением эрозивно-язвенного поражения двенадцатиперстной кишки, чем у больных с поражением желудка или рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки и практически не встречается у больных с ГЭРБ.

Широко применяемая для лечения язвенной болезни антихеликобактерная терапия создает реальные предпосылки для развития кандидоза кишечника и должна обязательно сопровождаться назначением фунгицидных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Maraki S, Mouzas IA, Kontoyiannis DP, Chatzinikolaou I, Tselentis Y, Samonis G. /Prospective evaluation of the impact of amoxicillin, clarithromycin and their combination on human gastrointestinal colonization by Candida species. //Chemotherapy. – 2001. –V.47. – N.3. – P.215-8
2. Goscimski A, Matras J, Wallner G. /Microflora of gastric juice in patients after eradication of Helicobacter pylori and treatment with a proton pump inhibitor. // Wiad Lek. -2002. - V.55. –N.1-2. –P.19-28
3. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Сас Е.И., Кравчук Ю.А. /Клиническая эффективность пимафуцина в составе комплексной эрадикационной терапии язвенной болезни. //Фарматека. – 2003. - №7. –С.17-20
4. Zwolinska-Wcisto M., Budak A., Bogdat J., Trojanowska D., Stachura J. /Fungal colonization of gastric mucosa and its clinical relevance. //Med.Sci.Monit. -2001. –V.7. –N.5. – P.982-988
5. Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.И. /Экс-хеликобактерный гастрит: неологизм или клиническая реальность? //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004. - №5. –с.55-59.