|
Шептулин А.А. Применение ингибиторов протонного насоса при лечении язвенной болезни: перспективы монотерапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. – №5. – с. 104–106.
Применение ингибиторов протонного насоса при лечении язвенной болезни: перспективы монотерапии
А.А. Шептулин
Из этой лекции Вы узнаете о:
- зависимости частоты рубцевания гастродуоденальных язв от степени и продолжительности повышения рН в просвете желудка;
- преимуществах блокаторов протонного насоса перед другими антисекреторными препаратами;
- риске развития побочных эффектов препаратов этой группы при длительном их применении.
Базисная терапия антисекреторными препаратами остается одним из основных принципов лечения обострений язвенной болезни, имеющего своей задачей устранение клинических симптомов заболевания (боли, диспепсические расстройства) и достижение рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. С этой целью в настоящее время применяют антациды, селективные блокаторы мускариновых рецепторов (пирензепин), Н2-блокаторы, блокаторы протонного насоса. Появившиеся в последние годы работы, посвященные вопросу о взаимосвязи между частотой рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки и продолжительностью повышения интрагастрального рН, заставили пересмотреть прежние представления о возможности применения антисекреторных препаратов тех или иных групп.
В 1990 г. D.W. Burget и соавт. [2] опубликовали данные метаанализа 300 работ, в которых была прослежена корреляция между частотой рубцевания гастродуоденальных язв и продолжительностью повышения рН в просвете желудка. Результаты метаанализа позволили авторам сделать вывод, что гастродуоденальные язвы рубцуются почти в 100% случаев, если удается поддержать интрагастральный рН на уровне выше 3,0 не менее 18 ч в течение суток. Это условие выполняется только при использовании блокаторов протонного насоса. Н2-блокаторы и антациды (при условии 7-кратпого приема последних в течение суток) поддерживают показатели внутрижелудочного рН на уровне выше 3,0 не более 10-12 ч. Таким образом, проведенные расчеты уже изначально обосновывают высокую эффективность блокаторов протонного насоса при лечении язвенной болезни.
В настоящее время синтезированы блокаторы протонного насоса трех поколений: омепразол, пантопразол и лансопразол. Эти препараты отличаются друг от друга однократной дозой (соответственно 20, 40 и 30 мг), биодоступностью (65-77%), связью с белками плазмы (95, 98 и 99%), периодом полувыведения (60; 80-90 и 90-120 мин). Однако результаты клинического применения омепразола, пантопразола и лансопразола мало различаются [4]. С учетом того, что наибольшее число публикаций, касающихся применения блокаторов протонного насоса, посвящено омепразолу, последующий анализ эффективности лекарственных средств указанной группы будет сделан на примере данного препарата.
Применение любого противоязвенного препарата предполагает соблюдение строгого протокола оценки его эффективности. Этот протокол предусматривает назначение лекарственного средства в стандартной дозе, определение процента больных, у которых клинические признаки обострения заболевания исчезли в течение 2 нед лечения, оценку частоты рубцевания язв (т.е. подсчет процента больных с зарубцевавшимися язвами) за 2, 4, 6, 8 нед лечения и т.д. Полученные данные обязательно сравнивают с результатами применения плацебо или другого известного противоязвенного препарата. Соблюдение строгого протокола дает возможность проводить многоцентровые и метааналитические исследования, когда результаты десятков или даже сотен работ, выполненных в разных странах по одной и той же программе, суммируются. Это позволяет с высокой степенью достоверности судить об эффективности того или иного препарата, анализируя влияние на нее тех или иных факторов [1].
Опубликованы данные метааналитических исследований, проведенных с целью оценки эффективности омепразола (при монотерапии) у больных с обострением язвенной болезни по сравнению с эффективностью Н2-блокаторов, до недавнего времени считавшихся "золотым стандартом" противоязвенных средств. Применительно ко всем изученным параметрам омепразол (в дозе 20 мг в сутки) оказался более действенным, чем Н2-блокаторы в стандартных дозах (обычно ранитидин в дозе 300 мг в сутки).
Сравнительное изучение клинической эффективности омепразола и Н2-блокаторов у больных с дуоденальными язвами показало, что боли в подложечной области и диспепсические расстройства исчезали через 2 нед лечения соответственно у 72 и 58% больных. Более высокая клиническая эффективность омепразола по сравнению с Н2-блокаторами отмечена и у больных с язвами желудка: через 2 нед лечения признаки обострения исчезли соответственно у 66 и 56% пациентов.
Частота рубцевания дуоденальных язв при использовании омепразола также была более высокой, чем при терапии Н2-блокаторами. Через 2 нед рубцевание дуоденальных язв произошло у 69% больных, получавших омепразол, и лишь у 53% пациентов, леченных Н2-блокаторами. Через 4 нед лечения эти показатели составили соответственно 93 и 83%. Сходная картина наблюдалась и при оценке частоты рубцевания язв желудка. Через 4 нед лечения заживление язв желудка отмечено у 73% больных, принимавших омепразол, и только у 62% больных, получавших Н2-блокаторы. Через 8 нед терапии рубцевание язвы выявлено соответственно у 91 и 85% пациентов.
Отдельно было проведено сравнение эффективности применения омепразола и других противоязвенных препаратов при лечении язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. При сравнении как с сукральфатом, так и с Н2-блокаторами, омепразол оказался значительно эффективнее.
Как известно, 5-10% больных с обострением язвенной болезни резистентны к лечению Н2-блокаторами. Такие ситуации рассматриваются как специальные показания к терапии блокаторами протонного насоса. Так, применение омепразола в течение 4 нед позволяет достичь заживления язв у 87% больных, резистентных к терапии Н2-блокаторами. Через 8 нед лечения частота рубцевания дуоденальных язв повышается до 98%. Сходные результаты достигнуты и у больных с язвами желудка. У них частота рубцевания язв, резистентных к лечению Н2-блокаторами, через 4 и 8 нед применения омепразола составила соответственно 80 и 94%.
В случаях трудно рубцующихся язв эффективность омепразола можно повысить путем двукратного увеличения его суточной дозы. Так, если при назначении омепразола в дозе 20 мг частота рубцевания язв желудка через 4 и 8 нед лечения составляет в первом случае 69%, а во втором - 89%, то при удвоении дозы препарата она повышается соответственно до 80 и 96%.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что блокаторы протонного насоса действительно являются наиболее эффективными противоязвенными препаратами. Однако, учитывая, что уровень секреции соляной кислоты и тяжесть течения язвенной болезни могут быть различными, следовало бы установить преимущественные показания к назначению омепразола и других ингибиторов протонной помпы. Препараты данной группы показаны в первую очередь при частых и длительных обострениях язвенной болезни, больших размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, осложнениях, в частности кровотечениях (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите, неэффективности других противоязвенных средств.
"Ахиллесовой пятой" консервативного лечения язвенной болезни (в том числе с применением омепразола) является высокая частота рецидивов язв после прекращения курсового лечения, которая достигает 70% в течение первого года после рубцевания язв. Разработаны различные схемы поддерживающей терапии омепразолом. Ежедневный поддерживающий прием препарата в половинной дозе (10 мг в сутки) позволяет в течение первого года снизить частоту рецидивов язвенной болезни до 10-15%. Различные схемы прерывистой терапии - "поддерживающее самолечение" (yourself treatment) или терапия "по требованию" (on demand), когда больные сами определяют необходимость приема препарата, исходя из своего самочувствия, "терапия выходного дня" (weekend-treatment), когда больные остаются без лечения с понедельника до четверга и получают препарат в пятницу, субботу и воскресенье, - менее эффективны, чем ежедневный поддерживающий прием: частота рецидивов язвенной болезни в течение года снижается лишь до 30-35%. Однако больные лучше переносят такую терапию.
В настоящее время, когда основным методом профилактики рецидивов язвенной болезни стала эрадикация пилорического хеликобактера в слизистой оболочке желудка, показания к поддерживающей терапии омепразолом значительно сузились. Она считается показанной в геликобактеротрицательных случаях заболевания, при неэффективности повторных курсов антигеликобактерной терапии, а также при осложненном течении заболевания (перфорация язвы в анамнезе).
Побочные эффекты омепразола и других блокаторов протонного насоса следует рассматривать дифференцированно, с учетом способа применения препарата (внутрь, внутривенно) и его длительности.
Лечение омепразолом короткими (до 3 мес) курсами, как правило, не сопровождается побочными эффектами. При лечении омепразолом могут наблюдаться головная боль (2,4%), общая слабость (1,7%), диарея (2,1%). Частота и выраженность указанных побочных эффектов не отличаются от таковых при использовании Н2-блокаторов.
Омепразол при приеме внутрь, по-видимому, безопасен. Описан случай, когда больная, страдавшая депрессией, одномоментно приняла 560 мг омепразола (месячная доза). Никаких клинических побочных явлений у нее не отмечалось, а при тщательно проведенном затем обследовании, в том числе при оценке лабораторных показателей, каких-либо признаков токсического действия препарата не выявлено.
В случае внутривенного введения омепразола, что в клинической практике наблюдается редко (обычно лишь при острых язвенных кровотечениях), возможны нарушения зрения и слуха. Хотя подобные описания оказались единичными и не во всех случаях указанные расстройства можно было связать именно с действием омепразола, поскольку больные получали комплекс лекарственных средств, было принято решение о внесении в аннотацию указаний на потенциальную возможность развития подобных побочных эффектов.
Определенные проблемы возникают при длительном ежедневном приеме омепразола, особенно в высоких дозах (не менее 40 мг в сутки). Обычно необходимость в этом возникает у больных с синдромом Золлингера-Эллисона или у пациентов с тяжелым сопутствующим рефлюкс-эзофагитом III - IV стадии. В указанных случаях отмечается гипергастринемия, а примерно у 20% пациентов может развиться узелковая гиперплазия энтерохромаффинных клеток (ECL-клетки) слизистой оболочки желудка. Во избежание подобных побочных эффектов следует строже определять показания к проведению длительных непрерывных курсов поддерживающей терапии. Вообще же к 1995 г. в мире было проведено лечение омепразолом более 85 млн человек. По заключению авторов большинства работ, этот препарат с полным основанием может быть отнесен к числу безопасных лекарственных средств.
Таким образом, открытие роли пилорического геликобактера в развитии и рецидивировании язвенной болезни и признание целесообразности его эрадикации отнюдь не исключают необходимости проведения базисной терапии антисекреторными препаратами, наиболее мощными из которых являются блокаторы протонного насоса. Монотерапия этими лекарственными средствами показана в первую очередь при частых рецидивах язвенной болезни, формировании трудно рубцующихся язв, значительной гиперсекреции соляной кислоты. Во всех случаях следует стремиться к проведению коротких курсов терапии омепразолом. Постоянный поддерживающий ежедневный прием препарата в высоких дозах возможен лишь при наличии строгих показаний.
Список литературы
1. Шептулин А.А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни // Клин, мед. - 1996. - №8. - С. 17-19.
2. Burger D.W., Chiverton S.G., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? // Gastroenterology. - 1990. - Vol. 99. - P. 345-351.
3. Creutzfeldt W. Arzneimittelsicherhcit der Protonen-pumpenblocker // Z. Gastroent. - 1995. - Bd 33, suppl.1. - S. 12-21.
4. Koop H. Der Stellenwert der Protonenpumpenblocker in der Therapie der Ulkuskrankheit // Z.Gastroent. - 1995. - Bd 33, suppl.1. - S. 22-26.
5. Losec (omeprazole-Astra). - Oxford: A.B.Astra, 1995. - 150 P.
Применение ингиботоров протонного насоса при лечении язвенной болезни: перспективы монотерапии.
А.А. Шептулин.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997, №5, с. 104-106.
|
Назад в раздел
|
