Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Бельмер С.В. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей (1-я, 2-я части) //Вопросы детской диетологии. – 2015. – Т. 13. - № 1, C. 70-74, № 2, С. 52-56.

Авторы: Приворотский В.Ф. / Луппова Н.Е. / Бельмер С.В. / Апенченко Ю.С. / Басалаева Н.В. / Гурова М.М. / Камалова А.А. / Корниенко Е.А. / Мызин А.В. / Герасимова Н.В. / Моисеев А.Б. / Нижевич А.А. / Печкуров Д.В. / Семин С.Г. / Ситникова Е.А. / Дублина Е.С. / Хавкин А.И. / Щербаков П.Л. / Эрдес С.И.

Общество детских гастроэнтерологов

Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

(1-я часть)

Принят на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. Москва. 19-21 марта 2013 года.


В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова, С.В. Бельмер, Ю.С. Апенченко, Н.В. Басалаева, М.М. Гурова, А.А. Звягин, А.А. Камалова, Е.А. Корниенко, А.В. Мызин, Н.В. Герасимова, А.Б. Моисеев, АА. Нижевич, Д.В. Печкуров, С.Г. Семин, Е.А. Ситникова, Е.С. Дублина, А.И. Хавкин, П.Л. Щербаков, С.И. Эрдес

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого.

Код по МКБ-10-К21.0

Под классическое определение ГЭРБ не попадают:

• синдром функциональной рвоты и неосложненные срыгивания у детей раннего возраста;
• функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

Эпидемиология

Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7 до 17%.

Этиология и патогенез

ГЭРБ - многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является ГЭР.

ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение его слизистой оболочки.

Традиционно различают две формы рефлюкса.

Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение): а) встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста; б) отмечается чаще после приема пищи; в) характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 с); г) не имеет клинических эквивалентов; д) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Патологический ГЭР (основа формирования ГЭРБ): а) встречается в любое время суток; б) часто не зависит от приема пищи; в) характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день); г) ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.

Выделяют также:

Кислотный рефлюкс - снижение рН в пищеводе до 4,0 и менее вследствие попадания в него преимущественно кислого желудочного содержимого (с экспозицией рефлюктата более 5 мин). Главные повреждающие агенты: пепсин и соляная кислота желудка.

Щелочной рефлюкс - повышение рН в пищеводе до уровня >7,5 при попадании в его полость преимущественно дуоденального содержимого (но также и желудочного). Главные повреждающие агенты: компоненты желчи (желчные кислоты, лизолецитин) и панкреатического сока (панкреатические ферменты).

Основные факторы, объясняющие возникновение патологического ГЭР:

1. недостаточность кардии;
2. нарушение клиренса пищевода;
3. нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Недостаточность кардии может быть относительной и абсолютной.

Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальная дисмоторика обусловлены в основном морфофункциональной незрелостью вегетативной нервной системы различного генеза, а также воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Согласно 4-му Маастрихтскому консенсусу, инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ.

Вместе с тем, согласно некоторым данным, у детей с эрозивным эзофагитом достоверно чаще встречается инфицирование HP по сравнению с детьми без эзофагита и с катаральным эзофагитом. По другим данным, у НР-позитивных пациентов по сравнению с HP-негативными достоверно чаще обнаруживается метаплазия пищеводного эпителия по кишечному типу (пищевод Барретта).

Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ:

1. преимущественно старший школьный возраст;
2. мужской пол;
3. отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ;
4. органическая патология гастродуоденальной зоны;
5. вегетативная дисрегуляция;
6. паразитарная инвазия;
7. очаги хронической инфекции;
8. ожирение;
9. недифференцированная дисплазия соединительной ткани;
10. скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

СГПОД оказывает негативное влияние на течение ГЭРБ и достижение положительной динамики на фоне адекватного лечения. Сочетание СГПОД и дуоденогастрального рефлюкса является фактором риска формирования у детей с длительно существующим ГЭР пищевода Барретта.

Провоцирующие факторы развития ГЭРБ (факторы, способствующие развитию ГЭР):

1. нарушение режима и качества питания;
2. состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.);
3. респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.);
4. некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т. д.);
5. некоторые продукты питания (кофе, газированные напитки, жевательная резинка, кислые блюда, жирная пища и др.);
6. курение, алкоголь;
7. СГПОД;
8. вирусная инфекция (в том числе герпетическая), грибковые поражения пищевода.

Патогенез ГЭРБ может быть схематично проиллюстрирован с помощью «весов» (аналог «весов» H.Shey), где рассматривается нарушение равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» пищевода.

Факторы «агрессии»:

1. ГЭР (см. провоцирующие факторы);
2. гиперсекреция соляной кислоты;
3. Helicobacter pylori?

Факторы «защиты»:

1. физиологические антирефлюксные механизмы (в том числе антирефлюксная функция кардии);
2. резистентность слизистой оболочки пищевода;
3. эффективный клиренс пищевода (своевременная эвакуация желудочного содержимого).

Превалирование агрессивных факторов над защитными создает условия для формирования патологического ГЭР и развития ГЭРБ.

Клинические проявления

В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей следует выделять пищеводные и внепищеводные симптомы.

Пищеводные (эзофагеальные) симптомы:

1. изжога;
2. регургитация;
3. симптом «мокрого пятна»;
4. отрыжка воздухом, кислым, горьким;
5. одинофагия;
6. дисфагия.

Степень выраженности верхних диспепсических жалоб у детей обусловлена в основном состоянием моторики в зоне пищеводно-желудочного перехода, а не морфологическим состоянием слизистой оболочки пищевода.

Внепищеводные (экстраэзофагеальные) симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечнососудистой системы, зубной эмали. Следствием ГЭРБ может быть также нарушение сна.

Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма).

По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется от 55 до 80% (в зависимости от критериев, которые использовали различные рабочие группы). Имеются сведения о связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы: хронической пневмонией, рецидивирующим и хроническим бронхитом, затяжным бронхитом, муковисцидозом.

ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями:

• прямым, когда аспирационный материал (рефлюксат), попадая в просвет бронхов, приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма вплоть до механической окклюзии;
• непрямым (неврогенным), когда дискриния, отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Этот рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Следует помнить и о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

ГЭР-зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у детей, имеющих:

• приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильной еды;
• доказанное сочетание респираторных и «верхних» диспепсических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т. д.);
• положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии (диагностика ex juvantibus) в виде быстрого и выраженного уменьшения кашля и других респираторных симптомов в течение 2-3 дней;
• затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.

К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.

К ГЭР-ассоциированным кардиоваскулярным проявлениям принято относить аритмии вследствие эзофагокардиального рефлекса.

Имеются данные, указывающие на связь ГЭР с эрозиями эмали зубов и развитием кариеса.

Особенности течения ГЭРБ у детей младшего возраста

У детей младшего возраста, страдающих ГЭРБ, чаще отмечаются жалобы на рецидивирующие рвоты, срыгивания. У них нередко выявляются различные «симптомы тревоги»: снижение массы тела, рвота фонтаном, рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.

Частота срыгиваний у детей первого года жизни варьирует в довольно широком диапазоне: от 50-66% в первом полугодии до 5-10% - к концу первого года жизни. При оценке степени тяжести срыгиваний целесообразно пользоваться пятиступенчатой шкалой Y.Vandenplas и соавт. (1997):

• 1 балл - не более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл;
• 2 балла - более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл смеси за одно кормление, менее чем в половине кормлений;
• 3 балла - более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще, чем в половине кормлений;
• 4 балла - срыгивания небольшого объема в течение 30 мин и более после каждого кормления;
• 5 баллов - срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, не менее чем в половине кормлений.

Патологический ГЭР у детей первого года жизни, согласно данным литературы, встречается с частотой 8-11%. Среди основных причин развития этого состояния называют натальную травму шейного отдела позвоночника, аллергию к белкам коровьего молока, лактазную недостаточность, аксиальную грыжу, нарушение вегетативной регуляции.

Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, не обнаружили связи между выраженностью клинических, гистологических, эндоскопических и рН-метрических изменений у детей раннего возраста с ГЭР. У детей этой возрастной группы невозможно судить о наличии и выраженности эзофагита только на основании клинических проявлений. У недоношенных детей поведенческие реакции при рефлюксе, как правило, отсутствуют.

Анкетирование, проведенное среди родителей детей от 1 года до 17 лет, страдающих ГЭРБ, показало, что более чем у 2/3 из них нарушаются формула сна и пищевые привычки, а почти у каждого второго снижается социальная активность и школьные успехи.

Диагностика

Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг)

«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные Т. DeMeester (таблица).

Таблица. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода у детей (по DeMeester Т., 1999)

Показатели рН-мониторинга	Верхняя граница нормы
Общее время с рН <4,0, %	4,2
Время с рН <4,0 в вертикальном положении, %	6,3
Время с рН <4,0 в горизонтальном положении, %	1,2
Общее число рефлюксов	46
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин	3
Время наиболее продолжительного эпизода рефлюкса, мин	9,2
Обобщенный показатель DeMeester	14,5

Определяется также индекс рефлюкса, который представляет собой отношение времени исследования с рН < 4,0 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе нормальные значения индекса рефлюкса составляют 4,45%. Обобщенный показатель DeMeester в норме не должен превышать 14,5.

Согласно приведенным данным, ГЭР следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Хотя первоначально представленные выше показатели были ориентированы на взрослых и детей старше 12 лет, опыт их применения как в нашей стране, так и за рубежом, показал возможность их использования во всех возрастных группах.

Эндоскопическое исследование

Данное исследование является определяющим для постановки диагноза ГЭРБ. В ходе эндоскопического исследования есть возможность оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода.

Для наиболее объективной оценки мы предлагаем пользоваться эндоскопическими критериями G.Tytgat (1990) в нашей модификации.

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского)

Морфологические изменения

I степень

Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень

То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень

То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень

Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Моторные нарушения

• A. Умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.
• B. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
• C. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения: Рефлюкс-эзофагит II В степени.

Хромоэндоскопия с водным раствором Люголя (10 мл 1-4% раствора йодида калия) позволяет более четко определить место для проведения биопсии. Неизмененный многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода после нанесения красителя приобретает черную, темно-коричневую или зеленовато-коричневую окраску. Отсутствие окрашивания эпителия слизистой оболочки наблюдается при выраженном воспалении, дисплазии, метаплазии и раннем раке.

Гистологическое исследование

Прицельная биопсия слизистой пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям:

1. расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;
2. атипичное течение эрозивно-язвенного эзо-фагита;
3. подозрение на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация);
4. папилломатоз пищевода;
5. подозрение на малигнизацию опухоли пищевода.

В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально. Следует отметить, что только гистологическое исследование позволяет достоверно оценить наличие или отсутствие метапластических изменений слизистой оболочки пищевода. В связи с этим рекомендуется максимально широкое проведение биопсии при ГЭРБ.

Наиболее частыми вариантами гистологического заключения являются разные степени воспаления, реже определяются воспалительно-дистрофические изменения, значительно реже - метапластические изменения и дисплазия эпителия и очень редко - признаки злокачественного перерождения.

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков. Также выявляется инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровие сосудов подслизистого слоя.

Дисплазия пищеводного эпителия достоверно чаще встречается у детей с кишечной метаплазией по сравнению с пациентами, имеющими желудочную метаплазию; сочетание обоих этих признаков характерно только для детей с пищеводом Барретта.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическое исследование позволяет выявить ГЭР и структурные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, к нему предрасполагающие. В современных условиях показаниями для рентгенографии является подозрение на аномалии желудочно-кишечного тракта, СГПОД, т. е. она имеет дифференциально-диагностическое значение.

Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.

С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР (I-IV степень), а также СГПОД. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических процедур детям до 14 лет.

Внутрипищеводная импедансометрия

Метод основан на изменении внутрипищеводного сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Сочетанная рН-импедансометрия является оптимальным методом диагностики ГЭР и позволяет выявить любой его вариант. Он может быть использован для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюксата, диагностики СГПОД, дискинезии пищевода, недостаточности кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции. Можно предположить, что сочетанная рН-импедансометрия в дальнейшем займет центральное место в диагностическом процессе.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС. Методика не дает возможности непосредственно выявлять наличие рефлюкса, однако благодаря данному исследованию устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. В клинической педиатрической практике манометрия пищевода применяется редко вследствие недостаточного оснащения соответствующей аппаратурой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

В ряде случаев при проведении двойного допплеровского контроля можно зафиксировать обратное движение жидкости из желудка в пищевод.

Возможности методики в диагностике эзофагита ограничены.

Радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия)

Согласно данным литературы, задержка изотопа 99 тТс в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, выявление нарушения эвакуации желудочного содержимого указывает на одну из возможных причин развития ГЭР (вследствие повышения интрагастрального давления). В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. По опубликованным данным, чувствительность метода колеблется в широком диапазоне - от 10 до 80%.

План проведения лабораторно-инструментальной диагностики ГЭРБ у детей

Обязательные методы

• Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка (при наличии аппаратуры).
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с хромоэзофагоскопией и/или биопсией (по показаниям).
• Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее двух).
• Контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (при подозрении на структурные изменения желудочно-кишечного тракта, предрасполагающие к ГЭР, СГПОД).

Дополнительные методы

• Внутрипищеводная импедансометрия.
• УЗИ пищевода.
• Импульсная осциллометрия дыхательных путей.
• Определение функции внешнего дыхания.
• ЭКГ (в том числе холтеровское мониторирование).
• Радиоизотопное исследование пищевода.
• Манометрия пищевода.

Показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.

Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

(2-я часть)

Принят на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. Москва. 19-21 марта 2013 года.

Лечение ГЭРБ

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов:

1. комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом - нормализация образа жизни, режима дня и питания;
2. консервативная терапия;
3. хирургическая коррекция.

В целом, настоящие рекомендации соответствуют практическому руководству по диагностике и лечению ГЭРБ у детей, предложенному NASPGHAN и ESPGHAN в 2006 г. (Vandenplas Y., Rudolph CD., DiLorenzo С, Hassall E., Liptak G., Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 498-547).

Лечение детей раннего возраста

У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и у части пациентов появляется разной степени выраженности специфическая симптоматика. Поэтому необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента «созревания» защитного кардиального механизма.

На первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем.

Постуральная терапия (терапия положением). У грудных детей она заключается в кормлении ребенка под углом 45-60^о, что препятствует регургитации и аэрофагии. Рекомендуется положение на левом боку. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

Диетическая коррекция. Рекомендуется использовать сгущенные или коагулированные смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др. (табл. 3).

Таблица 3. Адаптированные антирефлюксные смеси

Смесь	Компания-производитель	Загуститель	Казеин/ сывороточные белки	Жиры, г/100 мл
Нутрилак АР	Нутритек, Россия	камедь (0,34 г в 100 мл)	50/50	3,45
Нутрилон АР	Danon BabyNutrfflon, Нидерланды	камедь (0,42 г в 100 мл)	80/20	3,0
НАНАР	Nestle, Швейцария, Германия	картофельный крахмал	частичный гидролизат	3,4
Сэмпер-Лемолак	HeroSemper, Швеция	рисовый крахмал (0,9 г в 100 мл; 80-90% амилопектина)	40/60	3.5
Фрисовом 1 и 2	Friesland, Нидерланды	камедь (0,5 и 0,41 г в 100 мл)	40/60 и 50/50	3,4
Хумана АР	Humana, Германия	камедь (0,5 г в 100 мл)	40/60	3,8
Энфамил АР	MeadJonson, США	рисовый крахмал (2,1 г в 100 мл; 97-99% амилопектина)	80/20	3,5

При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются непереваримые полисахариды (камедь рожкового дерева), следует помнить, что:

• смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;
• необходим четкий подбор объема смеси в суточном рационе ребенка (1/2, 1/3 или 1/4);
• назначаются на ограниченный срок;
• не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;
• являются только одним из компонентов лечебных программ.

Варианты назначения антирефлюксных смесей с непереваримыми полисахаридами:

• в конце каждого кормления адаптированной смесью назначается АР-смесь в количестве 1/2-1/4 от объема кормления;
• АР-смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь;
• АР-смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 нед.

Альтернативой использования АР-смесей является возможность в домашних условиях увеличивать плотность любой адаптированной молочной или соевой смеси с помощью специализированных добавок-загустителей. Следует помнить, что они способны закреплять стул.

При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами являются недостаточность К, Р, Mg, Fe, витаминов В12, В6, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.

При энтеральном питании в зависимости от тяжести состояния и толерантности желудочно-кишечного тракта могут применяться смеси на основе белковых гидролизатов («Алфаре», «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС», «Пепти-Юниор ТСЦ» и т.д.) и смеси на основе аминокислот (Нутрилон Аминокислоты), как изолированно, так и в сочетании с нормальными физиологическими формулами, а также формулами повышенной вязкости (АР-смеси). Достижение нормальных весовых прибавок обеспечивается при этом повышением калорийности используемых смесей.

При отсутствии эффекта в течение 1-2 нед необходимо назначить прокинетик домперидон в виде суспензии из расчета 2,5 мл на 10 кг массы тела ребенка в сутки.

В случае положительного эффекта лечение этим препаратом продолжается еще одну неделю с последующим уменьшением суточной дозы (индивидуально). При отсутствии эффекта назначается обследование ребенка с применением эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и/или рентгенологического обследования, УЗИ, биохимических тестов и др.

Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста Немедикаментозное лечение (табл. 4)

Таблица 4. Рекомендации больным ГЭРБ по изменению стиля жизни

Рекомендации	Комментарии
Спать с поднятым головным концом кровати не менее чем на 15 см	Уменьшает продолжительность закисления пищевода
Диетические ограничения:
снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты)	Жиры снижают давление НПС
повысить содержание белка	Белки повышают давление НПС
снизить объем пищи	Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы
избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)	Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь также снижают давление НПС
Снизить массу тела при ожирении	Избыточная масса тела - предполагаемая причина рефлюкса
Не есть перед сном, не лежать после еды	Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
Избегать тесной одежды, тугих поясов	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса	Тот же механизм действия
Избегать приема ряда лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов Са, теофиллина, холинолитиков	Снижают давление НПС или замедляют перистальтику пищевода
Прекратить курение	Курение значительно уменьшает давление НПС

Медикаментозное лечение

Основные лекарственные препараты, применяемые в настоящее время для лечения ГЭРБ у детей: антацидные, антирефлюксные (альгинаты) и антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы - ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - Н2ГБ). Антисекреторные средства являются основной лекарственной группой в лечении ГЭРБ у детей, кроме пациентов с эпизодически возникающими симптомами.

Антисекреторные препараты. В большинстве случаев ГЭРБ препараты ИПП рассматриваются как средства первой линии. В то же время назначение долгосрочной терапии ИПП без установленного диагноза ГЭРБ нежелательно. В настоящее время в России применение большинства ИПП и Н2ГБ разрешено у детей старше 12 лет.

Препарат эзомепразола - Нексиум в гранулах и пеллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с возраста 1 год. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную доказательную базу. Эзомепразол в таблетках применяется у детей старше 12 лет. Нексиум пациентам с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг назначается по 10 мг один раз в сутки, пациентам с массой тела 20 кг и более - по 10-20 мг один раз в сутки в течение 8 нед.

Препарат рабепразола (Париет) может назначаться детям с 12-летного возраста.

При длительной терапии следует применять минимальную эффективную дозу препарата. В большинстве случаев достаточно однократного приема ИПП в сутки. ИПП не следует назначать детям в возрасте до 1 года.

Длительность терапии ИПП: 8 нед.

Существенным недостатком Н2ГБ является развитие тахифилаксии и толерантности при длительной терапии. Для Н2ГБ характерно быстрое начало действия, в связи с чем, подобно антацидам, они могут быть эффективны при приеме «по требованию», однако требуют постепенной отмены во избежание эффекта «рикошета». Н2ГБ следует назначать при невозможности применения ИПП.

Прокинетики. Методами доказательной медицины не было получено веских данных о клинической эффективности прокинетиков при ГЭРБ, однако положительный опыт их практического применения не позволяет отказаться от их использования. Хотя в рекомендациях NASPGHAN/ESPGHAN и указывается на побочные действия прокинетических препаратов, реально они наблюдаются крайне редко. Для курсового лечения ГЭРБ применяется антагонист допаминовых рецепторов домперидон (Мотилиум) и агонист опиатных рецепторов тримебутин (Тримедат).

Алюминий-содержащие антациды и альгинаты эффективны в режиме терапии «по требованию» при эпизодической изжоге. Длительное использование антацидов при ГЭРБ не рекомендуется. Особенно осторожность следует соблюдать при назначении антацидов на длительный срок детям раннего возраста.

1. ГЭР без эзофагита. эндоскопически негативный вариант ГЭРБ:

a) антацидные препараты, преимущественно в виде геля или суспензии: Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель и др.;

b) антирефлюксные средства (альгинаты - Гевискон);

c) прокинетики: домперидон (Мотилиум, Мотилак, Мотониум), тримебутин (Тримедат);

d) симптоматическая терапия (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

Примечание: согласно совместным рекомендациям по диагностике и лечению ГЭРБ у детей Североамериканского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (NASPGHAN) и Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (ESPGHAN) 2009 г. кислотоподавляющие препараты (ИПП и Н2ГБ) являются основой терапии всех пациентов с ГЭРБ (включая неэрозивные формы), кроме пациентов со спорадическими симптомами.

Пример базисной лечебной программы:

• Фосфалюгель, по 1 пакету (16 г) 3 раза в день, через 1 ч после еды, в течение 2-3 нед или Гевискон (Гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды - 2 нед;
• Мотилиум (таблетки по 10 мг) - 0,25 мг/кг в сутки; при массе тела больше 35 кг - по 10 мг 3-4 раза в день, за 15-20 мин до еды, 2-3 нед.

2. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом I степени:

a) антисекреторные препараты: ИПП (эзомепразол - Нексиум, омепразол - Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп и др.; рабепразол - Париет). В соответствии с возрастными рекомендациями.

Дополнительные средства:

b) антациды;

c) антирефлюксные средства (альгинаты — Гевискон);

d) прокинетики;

e) симптоматическая терапия.

Пример базисной лечебной программы:

• Нексиум - 10 мг/сут однократно - 8 нед (см. возрастные дозировки) или рабепразол (Париет) - 10-20 мг/сут однократно - 3 нед;
• Фосфалюгель, 3 нед или Гевискон (Гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды - 2 нед;
• Мотилиум, 3-4 нед.

3. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом II степени:

a) антисекреторные препараты: ИПП (эзомепразол -Нексиум, омепразол - Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп и др.; рабепразол - Париет. В соответствии с возрастными рекомендациями);

b) прокинетики;

c) антирефлюксные средства (альгинаты - Гевискон).

Пример базисной лечебной программы:

• Нексиум - 10 мг/сут однократно, 8 нед (см. возрастные дозировки) или рабепразол (Париет) - 10-20 мг/сут однократно, 3 нед;
• Мотилиум - 3-4 нед (повторить курс через 2 нед);
• Гевискон (Гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды - 3 нед или Фосфалюгель, 2-3 нед (после отмены антисекреторных препаратов).

4. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени:

a) антисекреторные препараты: ИПП;

b) прокинетики;

c) антирефлюксные средства (альгинаты - Гевискон). Пример базисной лечебной программы:

Нексиум - 10 мг/сут однократно, 8 нед (см. возрастные дозировки) или рабепразол (Париет) - 10-20 мг/сут однократно, 3 нед;

суммарный курс (основной плюс поддерживающий) - 8 нед;

• Мотилиум, 3-4 нед (повторный курс через 2 нед);
• Гевискон (Гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды, 3 нед;
• Фосфалюгель, 3-4 нед (после отмены антисекреторных препаратов).

Программа лечения детей с пищеводом Барретта базируется на принципах, изложенных в подразделе «Лечение рефлюкс-эзофагита III-IV степени».

Антихеликобактерная терапия

Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи HP и ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у HP-позитивных пациентов принимается строго индивидуально.

Нейротропная терапия

Принимая во внимание значимость состояния нервной системы, вегетативного отдела в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексной терапии, учитывающей все звенья патогенеза ГЭРБ, в том числе:

• вазоактивные препараты (Кавинтон, Винпоцетин, Циннаризин и др.);
• ноотропные препараты (Пантогам, Ноотропил и др.);
• препараты комплексного действия (Инстенон, Фенибут, Глицин и др.).

Необходимость подключения неврологической программы лечения, дозировки препаратов и длительность курсов лечения решаются совместно с неврологами.

Физиотерапия

Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с Церукалом на эпигастральную область) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.

Рекомендуется назначение следующих сборов:

• трава чистотела - 10,0; трава тысячелистника - 20,0; цветки ромашки аптечной - 20,0; трава зверобоя - 20,0. Принимать 1-2 стакана в день;
• ромашка аптечная - 5,0; цветки с лекарственной - 20,0; листья мать и мачехи - 20,0. Настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды;
• ромашка аптечная - 5,0; трава зверобоя - 20,0; листья подорожника большого - 20,0. Настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т.д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 нед. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т.д.

Хирургическое лечение

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом.

• Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
• Рецидивирующая ГЭР-ассоциированная респираторная патология.
• Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
• Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
• Сочетание ГЭРБ со СГПОД.

Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

Диспансеризация

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляют участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям - консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.

Частота осмотров определяется клинико-эндоскопичес-кими данными и составляет не менее 2 раз в год.

Инструментальное обследование

Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов, предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии:

• при эндоскопически негативной форме ГЭРБ ЭГДС показана только при обострении заболевания или при переводе во взрослую сеть;
• при рефлюкс-эзофагите I степени ЭГДС показана 1 раз в год и при обострении заболевания или при переводе во взрослую сеть;
• при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II-III степени ЭГДС показана 1-2 раза в год или при обострении заболевания, а также при переводе во взрослую сеть;
• при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV степени (язва пищевода, пищевод Барретта) ЭГДС показана 2-3 раза в год на первом году наблюдения и 1 раз в 2-3 года (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения.

Повторное исследование секреторной функции желудка (рН-метрия), как правило, не показано, за исключением случаев исходно пониженного уровня кислотообразующей функции желудка.

Необходимость и сроки проведения повторного суточного рН-мониторинга определяются индивидуально.

Противорецидивное лечение

Назначение антацидных, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т.д. в период стойкой клинико-морфологической ремиссии, как правило, не показано.

Возможно назначение медикаментозной терапии (антациды, прокинетики, препараты для лечения рефлюкс-эзофагита - Гевискон) «по требованию».

При эзофагите III-IV степени показано пролонгированное назначение антисекреторной терапии (Нексиум) курсом 1-3 мес в поддерживающих дозах.

В качестве противорецидивной терапии могут рассматриваться осенне-весенние курсы фито-, витаминотерапии и бальнеолечение.

С учетом того, что ГЭРБ (эзофагит) часто протекает на фоне хронического гастродуоденита, программа наблюдения за такими детьми должна учитывать основные каноны диспансеризации детей с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки.

Физкультура: рекомендуется ЛФК в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии и занятия физкультурой в подготовительной группе в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии.

Профилактические прививки. Вопрос о профилактических прививках в разные периоды заболевания решается в соответствии с эпидемической обстановкой и по согласованию с врачом-иммунологом.

Назад в раздел