Оценка эффективности автономной электростимуляции в лечении гастроэзофагельной рефлюксной болезни
Г.К. Жерлов, С.В. Козлов, Р.С. Карась
НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ, г. Северск
Актуальность. Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется эпидемиологической и клинической значимостью, развитием серьезных пищеводных и внепищеводных осложнений, а также трудностями при лечении [2,5,6]. Основными механизмами развития ГЭРБ являются: ослабление антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нарушение антродуоденальной моторики и, как следствие, нарушение опорожнения желудка [4]. Ключевую роль в ослаблении антирефлюксного барьера играют снижение базального давления НПС и повышение частоты его транзиторных расслаблений (ТРНПС), причины которых до сих пор не установлены [4, 6].
В связи с этим актуальным является определение показаний и последующее применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта на зонде (АЭС ЖКТ-зонд). Помимо усиления тонуса и координирования перистальтики АЭС обладает дополнительными преимуществами: хорошая переносимость, отсутствие побочных действий, малая инвазивность, низкая стоимость стимулятора в сравнении с курсом прокинетиков, «эффект последействия» [1].
Цель. Оценить эффективность курса электростимуляции при помощи АЭС ЖКТ-зонда у пациентов с функциональной недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера при ГЭРБ.
Материалы и методы. Работа основана на результатах обследования 126 пациентов. Всем пациентам до начала лечения проводился комплекс диагностических мероприятий: эзофагогастроскопия фиброгастроскопами GiF Q-40 и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) при помощи видеогастроскопа GIF–1T140 компании «Olympus», Япония; рентгеноскопия; 24 часовая pH-метрия с ипользованием ацидогастромонитора АГМ–24 МП ("Гастроскан-24"); эзофагеальная манометрия (ЭМ) и антродуоденальная манометрия (АДМ) с применением 8 канальных перфузионных катетеров 9012Р2271 Y1722 и SN3873. Обработка данных производилась с помощью персонального компьютера с программным обеспечением Polygram 98 EM. Исследование качества жизни проводилось при помощи опросника Gatsrointestinal Quality Life Index (GIQLI).
На основании функциональной пробы с прокинетиком по данным эзофагеальной манометрии в клинике разработана и применяется классификация недостаточности НПС, которая включает 4 степени и позволяет разграничить его функциональные, и органические нарушения [11]. При I-й степени повышение средне-респираторного давления НПС после введения церукала происходило от исходных 10-13 мм рт. ст. до 14 мм рт. ст. и выше (42,9% пациентов), при II-й степени – от 6-9 мм рт. ст (33,3%), при третьей – от 3-5 мм рт. ст (23,8%). Функциональные нарушения НПС (I-III степени) являются основным показанием для проведения электростимуляции и медикаментозного лечения. Органическая (IV степень) недостаточность диагностировалась, если отсутствовала реакция НПС на инъекцию церукала в виде повышения давления, не достигающего нормы. Пациенты с IV ст. недостаточности в данное исследование не включались, так как органические нарушения являются одним из показаний к оперативному лечению.
Таким образом, показаниями для проведения электростимуляции являлись: установленный диагноз ГЭРБ, эндоскопически негативная форма ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит I и II ст. по Savary-Miller, функциональная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера I-III ст. и неэффективность медикаментозной терапии.
Для оценки клинической эффективности электростимуляции АЭС ЖКТ-зондом 126 пациентов с учетом стратификации рандомизированы на две сравнимые группы: I группа (n=70) – пациенты, которым проводилась электростимуляция НПС и антродуоденальной зоны. II группа (n=56) – пациенты, которые получали курс медикаментозного лечения, включавший прием ИПП, прокинетиков и антацидов. С целью восстановления антирефлюксной функции НПС, антродуоденальной моторики в нашей клинике разработана и применяется электростимуляция при помощи АЭС ЖКТ-зонда [10]. Учитывая механизмы развития ГЭРБ, первым этапом проводилась электростимуляция антродуоденальной зоны, а затем области НПС. По результатам эндоскопического исследования на зонде индивидуально ставились 2 метки: 1 – расстояние от резцов до кардии, 2 – от резцов до антродуоденальной зоны. Длительность одной процедуры составляла 60 мин. (экспозиция 30 мин. на каждом уровне). Процедуры проводились ежедневно. Курс лечения состоял из 7 сеансов электростимуляции и проведен у всех 70 пациентов I-й группы (эндоскопически негативная ГЭРБ – 18,6%; РЭ I ст. – 31,4%; РЭ II ст. – 50% пациентов).
Во II-й группе (n=56) при выявлении неэрозивной формы ГЭРБ (17,8% пациентов) в течение 8 недель назначались: маалокс по 1 дозе через 1,5-2 часа после еды, 2 раза в день и непосредственно перед сном, мотилиум 10 мг 4 раза в день за 20 мин до еды и омепразол 20 мг 1 раз на ночь. Эрозивная форма ГЭРБ (РЭ I ст. – 30,3%, РЭ II ст. – 51,9% пациентов) требовала увеличения дозы ингибиторов протонного насоса (омепразола) до 20 мг 2 раза в день в течение 8 недель [5]. Наряду с основным лечением в обеих группах назначалась модификация образа жизни (lifestyle modification) [4, 5].
Результаты. В ближайшие сроки (через 2 месяца) после лечения контрольное комплексное обследование проведено 68 (97,1%) пациентам в I-й группе и 56 (100%) пациентам во II-й группе. Через 6 месяцев обследовано соответственно 65 (92,8%) и 54 (96,4%) пациентов. В отдаленные сроки, через 12 месяцев, были обследованы 59 (84,3%) пациентов I-й группы и 47 (83,9%) пациентов II-й группы. Оценивая динамику клинических симптомов ГЭРБ ближайшего периода можно говорить о положительной динамике у пациентов обеих групп. В отдаленном периоде, через 12 месяцев, отмечается некоторое увеличение пациентов с изжогой, отрыжкой и эпигастральной болью, что достоверно более выражено у пациентов II-й группы.
Полученные результаты ЭМ свидетельствуют о стимулирующем влиянии АЭС ЖКТ-зонда на тонус НПС. На протяжении всего контрольного периода базальное давление НПС в I-й группе достоверно выше и находится в пределах нормы даже через 12 месяцев. Во II-й группе показатель не достигает нормальных значений и к 12 месяцу наблюдается тенденция к его снижению. Частота транзиторных расслаблений НПС (ТРНПС) в I-й группе на всех контрольных этапах достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с исходными показателями и данными II-й группы. Так через 12 месяцев количество ТРНПС в 1 группе находится в пределах нормы – 1,24 в час, в то время как во II-й группе этот показатель выше нормы почти в два раза – 3,48 в час.
В ближайшем и отдаленном периодах по данным антродуоденальной манометрии в I-й группе количество пациентов со сниженной активностью антрального отдела желудка, нарушениями антродуоденальной координации, повышенным внутрижелудочным давлением, ретроградными волнами ДПК и нарушениями фаз мигрирующего моторного комплекса достоверно (p<0,05) меньше по сравнению с группой II. В обеих группах в ближайшем периоде отмечается сравнимое снижение количества патологических гастроэзофагеальных рефлюксов. В отдаленном периоде увеличение общего времени и длительности рефлюксов более выражено у пациентов II-й группы, получавших медикаментозное лечение. Оценка качества жизни показала, что в I-й группе на всех контрольных этапах отмечаются более выраженное улучшение по всем показателям: восприятие здоровья, психическое и физическое состояние, социальное и ролевое функционирование.
Выводы. Электростимуляция при помощи АЭС ЖКТ-зонда оказывает положительное стимулирующее влияние на нижний пищеводный сфинктер и антродуоденальную моторику. Учитывая результаты контрольного обследования можно говорить, что электростимуляция при помощи автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта-зонда позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с ГЭРБ на фоне функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
Литература
- Пекарский В.В. Автономные электростимуляторы организма человека и животных. / В.В. Пекарский. В.Ф. Агофонников, Г.Ц. Дамбаев, О.С. Попов, A.Г. Мартусевич. Томск: Изд-во ТПУ, 1995. 132 с.
- Жерлов Г.К. Совершенствование диагностики, лапароскопической технологии в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Г.К. Жерлов, С.В. Козлов. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2006. 216 с.
- Шептулин А.А. «Внепищеводные» проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / А.А. Шептулин, B.А. Киприанис // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2005. № 5. C. 10-14.
- Шептулин А А. Обсуждение проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в докладах объединенной европейской недели гастроэнтерологии (Копенгаген, 2005) / А.А. Шептулин, В.А. Киприанис // Клиническая медицина, 2006. № 6. С. 69-72.
- Bak Y. Management strategies for gastroesophageal reflux disease. / Y. Bak // Journal of Gastroenterology and Hepa-tology 21, 2004. Vol. 19. P. 49-53.
- Deviere J. Endoscopic implantation of a biopolymer in the lower esophageal sphincter for gastroesophageal reflux: a pilot study / J. Deviere, D. Silverman, A. Pastorell // Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001.A. 737.
|
