Ракитин Б.В. Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы», Москва, 5-6 марта 2015 года, 2-я часть / www.gastroscan.ru. 2015.

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Ракитин Б.В.

Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы»
Москва, 5-6 марта 2015 года
2-я часть

(1-я часть)

Сателлитный симпозиум «Сложный гастроэнтерологический больной. Всегда ли он сложен?» (клинические разборы)

Модераторы: Бакулин И.Г., Бордин Д.С.

Бакулин И.Г. подробно рассказал о диагностике и лечении алкогольной болезни печени. В России в 2012 году на учете у наркологов с алкогольной патологией состояло почти 2,5 млн. человек, что составляло 2% от числа лиц старше 14 лет. Кроме того, по расчетам Всемирной организации здравоохранения, более 8,3 млн. россиян находятся в зоне риска. До 35% смертей в России связаны с алкоголем. Значительная часть их связана с алкогольными болезнями печени (АБП). Эффективное лечение АБП требует полного прекращения употребления алкоголя, однако зарубежные исследования показывают, что до половины больных не собираются полностью воздерживаться от алкоголя. Поэтому для фармакотерапии алкогольной зависимости разработаны две стратегии:

Стратегия «полное воздержание». Препараты: дисульфирам (disulfiram), налтрексон (naltrexone), акампросат (acamprosate) – в России не зарегистрирован.
Стратегия «сокращение потребления алкоголя». Препарат налмефен (nalmefene), торговое наименование Selincro – в России не зарегистрирован.

Эффективность и безопасность налмефена исследована на 2000 пациентах в 19 странах Европы. Получено, что применение налмефена приводит к снижению числа дней тяжелого пьянства на 2-3 суток в месяц. Выгода – уменьшение заболеваний и травм почти на 1000 случаев в год на 100000 человек, в том числе случаев цирроза печени почти на 80. Таким образом, в новой парадигме лечения алкогольной зависимости пациенту дается право выбора: «Способны ли Вы сократить употребление алкоголя или Вам уже пора бросать?» Но если терапия, направленная на сокращение потребления алкоголя, не приводит к успеху, всё-таки придется от алкоголя отказываться полностью.

Бордин Д.С. рассказал о сложностях диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Во многих случаях ГЭРБ ассоциирована с другими заболеваниями ЖКТ и состояниями организма. Например, ГЭРБ усиливается при повышении внутрибрюшного давления (абдоминальное ожирение, запор, беременность) или внутрижелудочного давления (гастростаз функциональной природы из-за обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, гастростаз органической природы из-за рубцовой деформации пилородуоденальной области, диабетической гастропатии и др.). Нередко ГЭРБ ассоциирована с функциональной диспепсией и синдромом раздраженной кишки. Чтобы разобраться с причинами ГЭРБ в сложных случаях необходимо применять весь комплекс диагностических методов: альгинатный тест, эндоскопию, рН-метрию, импеданс-рН-метрию, манометрию пищевода.

Манометрия пищевода позволяет:

оценить моторику пищевода и выявить дефекты перистальтики (особенно важно перед проведением антирефлюксной хирургии;
провести дифференциальную диагностику ГЭРБ с первичными заболеваниями пищевода (ахалазия) и вторичными поражениями пищевода при системных заболеваниях (склеродермия);
определить уровень нижнего пищеводного сфинктера для правильного расположения рН-зонда в пищеводе.

24-часовой рН-мониторинг позволяет выявить:

чрезмерное воздействие кислоты на пищевод (патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс с pH<4), критерии: время с рН<4 в пищеводе (в норме не превышает 4,2%) и индекс DeMeester (в норме меньше 14,72);
связь симптомов с воздействием кислоты на пищевод (воспроизводимость 84-93%, специфичность 96%).

Это позволяет подобрать адекватную лекарственную терапию, используя альгинаты, ингибиторы протонной помпы, прокинетики и др.

В связи с возможным длительным (больше 1 года) приемом ИПП может потребоваться эрадикация H.pylori (при наличии).

Бордин Д.С. О диагностических возможностях манометрии пищевода	Из доклада Бордина Д.С. Результаты манометрии пищевода показывают неэффективную моторику
Бордин Д.С. О диагностических возможностях 24-часового рН-мониторинга в пищеводе	Из доклада Бордина Д.С. 24-часовая рН-метрия больного выявили в ночное время патологические длительные кислые гастроэзофагеальные рефлюксы

Симпозиум: «Малоинвазивные технологии в хирургии пищевода»

Модераторы: Черноусов А.Ф., Левченко Е.В., Домрачеев С.А.

Академик РАН Черноусов Александр Федорович

Домрачев С.А. сделал обзор мирового опыта проведения роботизированных и тораколапароскопических операций на пищеводе. Первую торакоскопическую эзофагэктомию провел Prof. Dr. Sir Alfred Cuschieri (University of Scotland, Dundee, Великобритания) в 1992 году.

Сравнение открытых и торакоскопических эзофагэктомий показывает, что при небольшом увеличении длительности торакоскопической операции (на 10%) более, чем вдвое уменьшаются кровопотери, а также легочные и инфекционные осложнения.

В России первую торакоскопическую эзофагэктомия в 1996 году выполнил Оскретков В.И. (Барнаул). В настоящее время в клинике профессора Оскреткова В.И. выполнено более 1000 операций на пищеводе и 70 эзофагэктомий с одномоментной пластикой миниинвазивным способом.

В 1997 году тораскопические эзофагтомии выполнили также Кузин Н.М. с соавт. (Москва) и Марийко В.А. (Тула). Большой опыт таких операций у детей имеется у Разумовского А.Ю. (Москва).

В 2004 году вышла первая в России монография по данной тематике: Оскретков В.И. (ред.), Ганков В.А., Климов А.Г., Гурьянов А.А., Фёдоров В.В., Казарян В.М. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода.

Домрачев С.А.

Хоробрых Т.В.

Хоробрых Т.В. (соавтор Черноусов А.Ф.) доложила о хирургическом лечении доброкачественных стриктур пищевода. Наиболее частые причины возникновения доброкачественных стриктур пищевода:

Пищеводные причины:

Пептическая стриктура при рефлюкс-эзофагите.
Химические ожоги.
Кольцо Шацкого и др. (синдром Пламмера-Винсона).
Доброкачественные опухоли пищевода.
Лучевая терапия.
Эозинофильный эзофагит.
Склеротерапия.
Операции на пищеводе (анастомозы, фундопликация, операция Heller).
Фотодинамическая терапия.
Склеродермия.

Внепищеводные причины:

Инфекции (туберкулез, гистоплазмоз).
Сердечно-сосудистые заболевания.
Постинфарктная дисфагия.
Травма назогастральным зондом.

Основным видом лечения стриктур пищевода является бужирование или дилатация, приводящие к стойкому выздоровлению 70-80% больных. При коротких стриктурах (не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85-90% больных.

При достижении диаметра просвета стриктур от 13 до 15 мм регрессия дисфагии наблюдается почти у всех пациентов.

Несмотря на различия методов, бужи и баллонные дилататоры одинаково эффективны при лечении стриктур пищевода.

Однозначно плохие результаты наблюдаются при баллонной дилатации или бужировании доброкачественных стриктур длиной 8 см и более и маленьким диаметром сужения.

Показания к хирургическому лечению:

полная ожоговая стриктура пищевода;
невозможность провести буж больше № 28-30;
укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и рефлюкс-эзофагита;
постоянный рецидив стриктуры пищевода, глотки и желудка;
пищеводные свищи.

Результаты хирургических вмешательств не демонстрируют заметной положительной динамики. Послеоперационные осложнения (несостоятельность швов анастомозов, некроз трансплантата, стеноз анастомоза, пептические язвы искуственного пищевода и др.) с неизбежной инвалидизацией больных составляют 24-42%.

Осложнения бужирования протяженных структур:

перфорация пищевода (до 24%);
кровотечение (12%);
перфорация желудка (4%).

С 90-х годов начало развиваться новое направление в лечении стриктур пищевода – стентирование. Наибольшее распространение получили покрытые саморасширяющиеся металлические стенты. Наиболее оправдано использование стентов при паллиативном лечении пациентов с опухолевым поражением пищевода и кардиального отдела желудка.

Позднее показания для стентирования были значительно расширены:

несостоятельность анастомоза;
пищеводные свищи;
перфорации стенки пищевода; рубцовые и пептические структуры и др.

Использование временного стентирования у больных с доброкачественными стриктурами пищевода многие ошибочно считают альтернативой бужированию и дилатации. Однако при длительном (более 2 месяцев) нахождении стента в просвете пищевода возникает грануляционный стеноз, нарушается микроциркуляция, что приводит к дегенеративным и дистрофическим изменениям в слизистой оболочке. Постоянное длительное давление протеза приводит к его врастанию в стенку пищевода, её некрозу, образованию пролежней и свищей. Боль в грудной клетке в ранних сроках встречается практически у 100% пациентов. Особо следует упомянуть о следующих осложнениях:

перфорация (1,4-9%);
миграция (2-39%);
кровотечение (3-10%);
изъязвление (3-7%);
скручивание и разрыв стента (2-5%).

При этом смертность достигает 26%.

Выводы:

При бластоматозных поражениях эндопротезирование пищевода и пищеводных анастомозов может быть высокоэффективным вмешательством, позволяя восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта и улучшить качество жизни инкурабельных больных.
У больных с доброкачественными заболеваиями стентирование на длительный срок сопровождается тяжелыми осложнениями.
Пациентам с доброкачественными заболеваниями пищевода, вызывающими дисфагию, – стентирование не показано!!!

Годжелло Э.А.

Израилов Р.Е.

Годжелло Э.А., анализируя место стентирования в хирургии пищевода, сделала выводы:

При доброкачественных заболеваниях пищевода стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами на длительный срок сопровождается тяжелыми осложнениями, поэтому его допустимо выполнять при резистентности сужения к традиционным методам дилатации на короткий срок, не превышающим, по данным литературы, 4-6 недель с эндоскопическим контролем каждые 2 недели и своевременным извлечением стента.
Целесообразность использования саморассасывающихся (биодеградирующих) стентов с целью длительной поддерживающей дилатации просвета у данной категории больных требует дальнейшего изучения.

Израилов Р.Е. (соавторы Хатьков И.Е., Домрачев С.А., Васнев О.С., Кошкин М.А.) проанализировал тораколапароскопическиие операции при доброкачественных заболеваниях пищевода. Выводы:

Тораколапароскопические операции на пищеводе при должной отработке техники успешно конкурируют с традиционными.
Операции малого объема (кардиомиотомия, резекция дивертикула, удаление лейомиомы пищевода) могут быть рекомендованы к широкому применению.
Операции большого объема (экстирпация пищевода с пластикой желудочным стеблем и толстой кишкой) следует выполнять только в специализированных стационарах, в которых имеется опыт торакальной и абдоминальной хирургии и выполнения данных операций миниинвазивным и открытым доступом.

Левченко Е.В. докладывает о тораколапароскопических операциях при раке пищевода

Ветшев Ф.П. докладывает об ошибках и осложнениях в антирефлюксной хирургии (основные тезисы доклада)

Важная часть Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии – это встречи коллег, давних друзей и обмен мнениями по всем вопросам. На фотографиях участники указаны слева направо.

Бакулин И.Г., Хатьков И.Е., Снигоренко А.С.	Ракитин Б.В., Комаров Б.Д., Ткаченко Е.В., Парфенов А.И.
Щербаков П.Л., Маев И.В.	Михеев А.Г., Бакулин И.Г., Задиран Е.И., Гугучкина Е.А.
Парфенов А.И., Морозов И.А., Бордин Д.С.	Бутов М.А., Касьяненко В.И., Михеев А.Г.
На переднем плане Rolf Graft (Швейцария), Peter Hegyi (Венгрия), Бордин Д.С., Гриневич В.Б.	Бяхов М.В., Снигоренко А.С., Ефремов Л.И., Цвиркун В.В.
Михеев А.Г., Цуканов В.В., Григорьева И.Н.	Ракитин Б.В., Курилович С.А., Бутов М.А.
Канцевой С.В. (США), Веселов В.В.	Ракитин Б.В., Михеев А.Г., Самсонов А.А.
Янова О.Б., Курилович С.А., Marcis Leja (Латвия), Бордин Д.С.	Михеев А.Г., Осипенко М.Ф., Матевосов Д.Ю.
Сайфутдинов Р.Г., Михеев А.Г.	Галеева З.М., Ракитин Б.В.
Данилов М.В.	Бяхов М.Ю.
Шишин К.В.	Плотникова Е.Ю., Михеев А.Г.
Филимонов Р.М., Филимонова Т.Р., Рогозина В.А.	Михеев А.Г., Никифоров П.А.
Ракитин Б.В., Бутов М.А., Гриневич В.Б., Бордин Д.С., Курилович С.А.	Хомерики С.Г., Хомерики Н.М., Михеев А.Г.
Канцевой С.В. (США), Веселов В.В., Веселов В.В.	Арутюнов Г.Г., Ракитин Б.В.
Смирнова О.А., Стилиди Е.И., Крумс Л.М.	Справа Снигоренко А.С.
Смирнова О.А. с дипломом за 1 место, Ракитин Б.В.	Гугучкина Е.А., Стилиди Е.И., Михеев А.Г.
Павлова И.А., Павлов М.В.	Галеева З.М., Бордин Д.С.
В центре Филин А.А.	Булганина Н.А., Ракитин Б.В.
Саакян Г.Г., Егоров В.С.	Михеев А.Г. беседует с молодыми гастроэнтерологами из Китая. В центре Цюй Пань.