Ракитин Б.В. Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы», Москва, 5-6 марта 2015 года, 1-я часть / www.gastroscan.ru. 2015.

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Ракитин Б.В.

Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы»
Москва, 5-6 марта 2015 года
1-я часть

(2-я часть)

5-6 марта 2015 года в пресс-центре МИА «Россия сегодня» (Зубовский бульвар, д. 4) прошла 41-я Научная сессия Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) «Расширяя границы». В настоящее время ЦНИИГ входит в состав Московского клинического научного центра (МНКЦ).

Сессию открывает директор МКНЦ профессор Хатьков Игорь Евгеньевич	Участников конференции приветствует проректор МГМСУ им. А.И. Евдокимова член-корреспондент РАН Маев Игорь Вениаминович
Перед началом церемонии открытия (слева направо) в первом ряду Маев И.В., Щербаков П.Л., Максимов В.А., Парфенов А.И., Комаров Б.Д., A. Fingerhut (Франция); во втором ряду Бакулин И.Г.	Иностранные гости (слева направо): Peter Hegyi (Венгрия) и Rolf Graft (Швейцария); во втором ряду Самсонов А.А.

На церемонии открытия сессии Хатьков И.Е. сообщил, что решено присваивать почетное звание «Почетный профессор Московского Клинического Научного Центра» ученым, внесшим значительный вклад в гастроэнтерологию и развитие МКНЦ. Первыми лауреатами стали:

Хатьков И.Е. вручил лауреатам дипломы, почетные знаки и мантии. Ассистировала заместитель директора по развитию и международному сотрудничеству МКНЦ Задиран Евгения Ивановна.

Награждение Парфенова А.И.	Выступление Почетного профессора Парфенова А.И.
Награждение Комарова Б.Д.	Выступление Почетного профессора Комарова Б.Д.
Награждение А. Фингерхата	Выступление Почетного профессора А. Фингерхата

Первые Почетные профессора МКНЦ (слева направо) Парфенов А.И., Комаров Б.Д. и A. Fingerhut

На церемонии открытия были подведены итоги конкурса среди молодых ученых. Премиями за лучшие научные исследования награждены:

Смирнова Ольга Андреевна (МКНЦ);
Елохина Елена Васильевна (Омская областная клиническая больница);
Стилиди Елена Игоревна (Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского);
Карлов Андрей Владимирович (МКНЦ).

Награждение Смирновой О.А.	Награждение Елохиной Е.В.
Награждение Стилиди Е.И.	Награждение Карлова А.В.

В программу сессии были включены симпозиумы, пленарные заседания, круглые столы по широкому кругу проблем современной гастроэнтерологии:

Заседания проходили в четырех залах, и слушателям приходилось выбирать: какие доклады прослушать, а какие придется пропустить. Ниже представлена информация о ряде докладов и симпозиумов, которые автору удалось посетить. В залах установлены несколько экранов, поэтому на фотографиях докладчики смотрят иногда как бы «не в ту сторону».

Rolf Graf (Цюрих, Швейцария). Trends in pancreatic research (Тенденции научного поиска в панкреатологии)	Peter Hegyi (Венгрия). Hungarian Guidelines of diagnostic and treatment of chronic pancreatitis (Венгерские рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита)
Модераторы симпозиума «Хронический панкреатит: современное состояние проблемы» (слева направо): Бордин Д.С., Маев И.В., Гриневич В.Б., Цвиркун В.В.	Хатьков И.Е. докладывает о планах Российского «Панкреатологического клуба»
Кучерявый Ю.А. докладывает о хроническом панкреатите и IgG4-ассоциированных заболеваниях	Осипенко М.Ф. докладывает о лечении хронического панкреатита

Хатьков И.Е. на пленарном заседании рассказал о планах развития Российского «Панкреатологического клуба» (Russian Pancreatic Club, RPC).

Основные цели Панкреатологического клуба:

Организация обучающих программ по панкреатологии для достижения одинакового понимания ключевых вопросов диагностики и лечения патологии поджелудочной железы.
Организация многоцентровых научных исследований. Обучение единой методологии исследований, повышение качества исследований, получение уникального научного материала и его публикация в отечественных и зарубежных журналах, формирование межрегиональной команды исследователей.
Разработка согласительных документов по диагностике и лечению патологии поджелудочной железы.

В инициативную группу, создающую обновленный Панкреатологический клуб вошли:

член-корр. РАН, профессор Маев Игорь Вениаминович;
профессор Хатьков Игорь Вениаминович;
профессор Гриневич Владимир Борисович;
профессор Егоров Вячеслав Иванович;
д.м.н. Бордин Дмитрий Станиславович.

Планируется, что члены Российского панкреатологического клуба будут входить также в Европейский панкреатологический клуб (European Pancreatic Club, EPC) и в Международную панкреатологическую ассоциацию (International Association of Pancreatology, IAP).

Ближайшие планы Российского панкреатологического клуба:

Конференция «По следам Европейского панкреатологического клуба» 3 июля 2015 г. в МКНЦ (Москва).
Консенсус-конференция по диагностике и лечению хронического панкреатита на 42-й сессии ЦНИИГ в марте 2016 г.:

приглашение экспертов;
формирование списка вопросов;
поручение экспертам выполнения литературного обзора по каждому вопросу;
промежуточные совещания.

Маев И.В. рассказывает о перспективах биологической терапии ВЗК. Справа Халиф И.Л.	Халиф И.Л. рассказывает об антицитокиновой терапии при ВЗК. Слева Парфенов А.И.
Щербаков П.Л. докладывает о роли эндоскопии при ВЗК	Хомерики С.Г. на симпозиуме «Критерий активности и ремиссии ВЗК
Модераторы симпозиума «Язвенные гастродуоденальные кровотечения: мультидисциплинарный подход» готовятся к работе (слева направо): Субботин В.В., Маев И.В., Шишин К.В.	Слушатели симпозиума «Язвенные гастродуоденальные кровотечения: мультидисциплинарный подход». В центре Дубинская Т.К.
Маев И.В. докладывает о медикаментозном гемостазе язвенных дуоденальных кровотечениях	Субботин В.В. докладывает о лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ
David Peura (США). Потребности, проблемы и новые возможности ИПП в лечении ГЭРБ	Бордин Д.С. Больной, как участник процесса лечения ГЭРБ: что следует учитывать врачу?
Модераторы симпозиума «Терапия ГЭРБ: как сблизить взгляды врача и пациента» (слева направо) David Peura (США), Бордин Д.С., Осипенко М.Ф.	Модераторы круглого стола «Когда и чем лечить хронические вирусные гепатиты» (слева направо) Бакулин И.Г., Абдурахманов Д.Т.

На сессии опробована новая форма общения – получасовой «разговор с профессором». Беседы провели профессора И.Е. Хатьков, А.И. Парфенов, И.Г. Бакулин, С.В. Канцевой.

Разговор с профессором. Парфёнов А.И.	Самсонов А.А. участвует в разговоре с Парфёновым А.И.
Разговор с профессором. Канцевой С.В. (США)
Модераторы симпозиума «Малоинвазивные технологии в хирургии желудка» (слева направо): Луцевич О.Э., Хатьков И.Е., Сажин В.П.	Лядов В.К. рассказывает о современных лапароскопических технологиях в хирургии желудка
Васнев О.С. рассказывает о лимфодиссекции в хирургии рака желудка	Карачун А.М. рассказывает о непосредственных результатах после лапароскопической гастрэктомии
Израилов Р.Е. рассказывает о лапароскопической резекции желудка у больных с кардиоэзофагеальным раком	Ротин Д.Л. докладывает о клинической морфологии рака желудка в современных условиях
Обсуждение докладов (слева направо) Луцевич О.Э., Хатьков И.Е.	Обсуждение докладов (слева направо) Хатьков И.Е., Сажин В.П.

Симпозиум «Принципы ведения больных с заболеваниями пищевода и желудка»

Модераторы: Бордин Д.С., Янова О.Б.

Бордин Д.С. (соавтор Янова О.Б.) показал преимущества совместного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) и альгинатов в первые дни лечения ГЭРБ. Факторы, способствующие развитию гастроэзофагеального рефлюкса:

Недостаточность антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС):

снижение давления покоя;
увеличение частоты и продолжительности эпизодов транзиторных расслаблений НПС.

Повышение градиента давления, направленного их желудка в пищевод (абдоминальное ожирение, запор, метеоризм, беременность и др.).

Источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода является «кислотный карман» - слой небуферизованной кислоты, который образуется на поверхности содержимого желудка. Формированию «кислотного кармана» способствует плохое смешивание кислоты и стимулирующей ее секрецию пищи в проксимальном отделе желудка. «Кислотный карман», по сути, является патогенетической основой и основной мишенью терапии ГЭРБ.

Бордин Д.С. показал, что комбинированная терапия ИПП и альгинатами имеет существенное преимущество перед монотерапией ИПП в скорости купирования изжоги и улучшении качества жизни больных на первой неделе лечения, в период достижения оптимального антисекреторного эффекта ИПП. Таким образом, в первые 5-7 дней лечения ИПП целесообразно сочетать с плановым назначением альгинатов через 30-40 минут после приема пищи и перед сном.

После приема альгината уже через несколько минут формируется «альгинатный плот» (рафт) на поверхности «кислотного кармана», который не позволяет кислоте попадать в пищевод. Поэтому одновременный прием альгината и ИПП дает положительный эффект с первого дня лечения.

Бабкин О.В. задал вопрос, почему терапевты редко направляют больных ГЭРБ на хирургическое лечение. Например, за рубежом чаще назначают хирургическое лечение, чем в России.

Бордин Д.С. ответил, что консервативная терапия ГЭРБ ИПП в большинстве случаев достигает цели и не уступает по эффективности хирургическому лечению. Однако при тяжелых рефлюкс-эзофагитах, выраженной ГПОД, зависимости от приема ИПП, рассматривается целесообразность выполнения фундопликации. Решение принимает междисциплинарный консилиум с учетом данных суточной рН-метрии, манометрии пищевода, а также рисков хирургического вмешательства. При этом эффективность ИПП рассматривается как один из благоприятных прогностических факторов эффективности фундопликации.

Бордин Д.С. рассказывает об эффективности совместного приема альгинатов и ИПП	Слева направо докладчик Бордин Д.С. и оппонент Бабкин О.В. после завершения симпозиума
Янова О.Б. рассказывает о возможностях ИПП в терапии ГЭРБ	Янова О.Б. отвечает на вопросы

Янова О.Б. (соавтор Бордин Д.С.) доложила о возможностях ИПП в терапии ГЭРБ. По данным многих авторов, ИПП после приема в течение 12 недель обеспечивают заживление слизистой оболочки пищевода 80% пациентов, а при применении Н₂-блокаторов – лишь в 50%. ИПП необходимы также для поддерживающей терапии. Более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив ГЭРБ развивается в течение полугода, а в течение года вероятность рецидива возрастает до 98%.

В 1992 году было сформулировано правило Белла, согласно которому, если удается поддержать уровень внутрипищеводного рН выше 4 не менее 16-22 часов в течение суток, то эрозии пищевода заживают в 80-90% случаев. Во многих случаях условие Белла обеспечивается при приеме ИПП один раз в день.

В МКНЦ были проведены исследования ИПП Берета (рабепразол натрия), которые показали его эффективность при лечении ГЭРБ. Выводы были сделаны на основе:

анализа дневника пациента – оценки динамики выраженности симптомов ГЭРБ по 5-бальной шкале Likert;
оценки наличия нежелательных явлений;
оценки качества жизни по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и опроснику SF 36;
ЭГДС.

Была также проведена сравнительная рН-метрия пищевода и желудка у пациента с эрозивным рефлюкс-эзофагитом до приема ИПП и на фоне приема ИПП Берета. На приведенной рН-грамме видно, что в пищеводе уверенно поддерживается уровень рН>5 почти все 24 часа.

Из доклада Яновой О.Б. pH-грамма пациента с эрозивным рефлюксом-эзофагитом. Отмечены моменты приема пищи, постпрандиальные кислые рефлюксы (на нижнем графике) и ночные эпизоды дуоденогастрального рефлюкса

Из доклада Яновой О.Б. pH-грамма пациента с эрозивным рефлюксом-эзофагитом на фоне приема препарата Берета 20 мг утром (однократно). Видно, что патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов нет (нижний график)

Круглый стол: Стратегии профилактики и выявления раннего рака желудка

Модераторы: Бордин Д.С., Marcis Leja, Бяхов М.В.

Бяхов М.Ю.

Хомерики С.Г.

Бяхов М.Ю. рассказал, что самой актуальной проблемой рака желудка в России является поздняя выявляемость. Менее 30% заболеваний раком выявляется на I и II стадиях, когда можно оказать действенную медицинскую помощь. А более 40% выявляется на IV стадии, когда вероятноть успешного лечения мала. Поэтому крайне актуальным является скрининг всего населения, чтобы выявлять рак у лиц, которые чувствуют себя ещё здоровыми.

Хомерики С.Г. (соавтор доклада Хомерики Н.М.) детально описал механизм патологического воздействия микроба Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка. H.pylori вызывает хроническое воспаление и радикальные изменения тканевой микросреды. Запускает, так называемый, каскад Correa:

хронический гастрит неатрофический;
хронический атрофический гастрит;
кишечная метаплазия;
дисплазия;
рак.

К раку желудка приводит не сама бактерия – H.pylori, а вызванное ею воспаление слизистой оболочки желудка. Эрадикация H.pylori потенциально снижает риск развития рака желудка, но проводить её следует до появления атрофических и метапластических изменений в слизистой оболочке желудка.

Кононов А.В.

Бордин Д.С.

Кононов А.В. рассказал о прогностическом значении системы OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment). Для оценки гастрита обычно используют Сиднейскую классификацию, но в ней изменения в антруме и теле желудка описываются отдельно, что затрудняет интегральную оценку риска развития рака желудка. В системе OLGA интегрально оценивается риск рака желудка по выраженности воспаления и атрофии одновременно в антральном отделе (3 точки биопсии) и в теле желудка (2 точки биопсии). При этом важно соблюдать протокол забора биопсийного материала. В России обычно берут только по одной биопсии в антральном отделе и в теле желудка. Только в 4% случаев протокол соблюдается и возможна диагностика по системе OLGA. В США ситуация схожая.

Бордин Д.С. обратил внимание слушателей, что существует "точка невозврата" изменений в слизистой оболочке желудка под влиянием длительно текущего воспаления, ассоциированного с H.pylori, когда само по себе устранение бактерии может не предотвратить развитие рака. Дело в том, что после эрадикации H.pylori не происходит регресс атрофии и тем более кишечной метаплазии. Вот почему для предупреждения рака желудка эрадикацию H.pylori необходимо проводить до разития атрофии слизистой оболочки желудка. При наличии атрофии и метаплазии после успешной эрадикации показано динамическое эндоскопическое наблюдение.

На Тайване с 2004 года проводится массовая диагностика лиц старше 30 лет на наличие H.pylori с помощью ¹³С-дыхательного теста и эрадикация этой инфекции. Охват 5000 чел. Сопоставление статистики за 1995-2003 годы и за 2004-2008 годы показывает:

распространенность H.pylori снизилась на 79%;
реинфекция H.pylori составила 1% в год;
заболеваемость язвенной болезнью снизилась на 67%;
заболеваемость раком желудка снизилась с 40,3 до 30,4 на 100000 населения (на 25%).

Marcis Leja

Курилович С.А.

Marcis Leja (Латвия) доложил о мировом опыте скрининга рака желудка. В мире ежегодно обнаруживается 1 млн. новых случаев заболевания раком желудка и более 700 тыс. человек умирают от рака желудка.

В Японии и Южной Корее действуют национальные программы скрининга рака лиц старше 40 лет:

в Японии с 1983 г., обследование ежегодно с помощью радиологического метода;
в Южной Корее с 1999 г., обследование раз в 2 года с помощью эндоскопического и радиологического метода.

В ряде стран действуют региональные программы:

в Китае с 2008 г., обследование ежегодно, охват 400 тыс. человек, эндоскопический метод;
в Коста-Рики с 1996 г., обследование единожды, охват 43 тыс. человек, рентгенологический метод;
в Казахстане с 2013 г., обследование 1 раз в 2 года, охват 306 тыс. человек, эндоскопический метод.

В Японии обсуждалась возможность использовать для скрининга рака желудка дыхательный тест ¹³С на H.pylori (метод «Screen & Treat H.pylori»). Однако только 1% инфицированных H.pylori заболевает раком желудка, поэтому требуются дополнительные исследования эффективности такого скрининга.

Сейчас наиболее перспективным методом скрининга считается измерение содержания в крови:

пепсиногена I;
отношение уровня пепсиногена I к уровню пепсиногена II;
уровень гастрина-17.

Если эти параметры падают – это признак атрофии слизистой и повышенного риска рака желудка.

Курилович С.А. рассказала о заболеваемости и смертности от рака желудка в Новосибирске. Исследования показывают, что в 45% случаев атрофия слизистой была асимптомной! Поэтому скринингу должны подвергаться не только больные, обратившиеся за медицинской помощью в связи с другими симптомами или заболеваниями (опортунистический скрининг), а всё население (популяционный скрининг). Для скрининга рака желудка можно использовать как ГастроПанель, так и пепсиногеновый тест.

Цуканов В.В.

Галеева З.М.

Цуканов В.В. рассказал об опыте скрининга рака желудка в Красноярске. В исследовании участвовали 801 пациент старше 45 лет, отобранный случайной выборкой. Всем проведен забор венозной крови для серологической диагностики атрофического гастрита. Эзофагодуоденоскопия с биопсией проведена 161 пациенту, в том числе:

71 чел. с серологически диагностированным выраженным атрофическим гастритом;
43 чел. с атрофическим гастритом слабой и средней выраженности;
47 чел. без атрофии слизистой.

В результате получено, что атрофический гастрит, диагностированный серологическим методом, был морфологически подтвержден в 95% случаев.

Галеева З.М. (соавторы Абдулганиева Д.И., Абдулхаков Р.А., Абдулхаков С.Р., Иванов А.И., Муравьев В.Ю., Сайфутдинов Р.Г.) рассказала об опыте скрининга атрофического гастрита в Татарстане в 2013 году. В программу включались лица старше 45 лет, обратившиеся к врачу с жалобами на диспепсию и родственники первой линии больных с раком желудка. Проводился тест на пепсиноген I, отношение пепсиногенов PGI/PGII, эндоскопия, хромоскопия, биопсия OLGA-system, дыхательный тест ¹³С на H.pylori. Всего серологический скрининг прошли 1770 пациентов из Казани и районов Татарстана. У 214 пациентов (12%) обнаружен пониженный уровень PGI<70, из них у 35 – пониженное отношение PGI/PGII<3. Из этой группы (214 человек) дальнейшее обследование выявило:

у 118 чел. – хронический гастрит;
у 94 чел. – хронический атрофический гастрит;
у 2 чел. – ранний рак желудка.

Н.рylori был обнаружен у 174 пациентов. Наследственная отягощенность по раку желудка выявлена у 5 пациентов (2,3%). Всего в группу риска рака желудка было отнесено 96 пациентов.

Таким образом, установлено, что сывороточный пепсиноген I является хорошим предиктивным маркером риска развития дистального рака желудка, возникающего на фоне атрофического гастрита.

После докладов прошла активная дискуссия по возможностям скрининга.

Бяхов М.Ю. считает, что предлагаемые методы скрининга слишком дороги и недостаточно эффективны, что в скрининге должно участвовать всё население, а не только обратившиеся за медицинской помощью. Надо убеждать людей сдавать анализы за свой счет.

Marcis Leja отметил, что для массового скрининга здоровых лиц пепсиногеновый тест слишком дорогой.

Цуканов В.В. считает, что скрининг на рак желудка должен входить в бесплатную диспансеризацию населения.

Курилович С.А. информировала, что появились отечественные тесты на пепсиноген, но Хомерики С.Г. отметил, что их качество ещё нуждается в проверке.

Сайфутдинов Р.Г. считает, что массовым скринингом рака желудка должны заниматься созданные в России Центры медицинской профилактики.

Слева направо Бордин Д.С. и Marcis Leja	Бяхов М.Ю.
Выступает Хомерики Н.М.	Выступает Цуканов В.В.
Выступает Курилович С.А.	Выступает Сайфутдинов Р.Г.