|
Кудряшова Н.Е., Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Погодина А.Н. Внутрижелудочная рН-метрия у больных с рефлюкс-эзофагитом // Российские Медицинские Вести. – 2002. – Т. 7. – № 2.
|
Внутрижелудочная рН-метрия у больных с рефлюкс-эзофагитом
Н.Е. Кудряшова, Т.П. Пинчук, М.М. Абакумов, А.Н. Погодина
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь наблюдается у 30-40% населения [1, 3]. Особенно тягостные симптомы болезни: изжога, дисфагия, боли за грудиной, легочный и кардиальный синдромы, развиваются при выраженном рефлекс-эзофагите (РЭ) [4, 7]. Именно такие пациенты часто нуждаются в стационарном лечении в связи с возникновением пептических язв, исходом которых является рубцовый стеноз пищевода [5, 6].
Комплексное обследование больных с РЭ обязательно включает проведение внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрии. При определении тактики лечения клиницисты принимают во внимание не только выраженность гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), но и уровень желудочной секреции [4, 5, 6].
Наиболее совершенным является предложенный De Meester (1980) метод суточного мониторирования рН, который позволяет определить количество рефлюксов за 1 сутки и их продолжительность, наблюдать влияние на рН в пищеводе и желудке различных факторов: пищи, сна, курения, физической работы, лекарственных препаратов [8, 9]. При отсутствии возможности проведения суточного мониторирования рН выполняют стандартную (1-2 - часовую) рН-метрию пищевода и желудка, достоверно регистрируя ГЭР, возникающий самопроизвольно и при нагрузочных пробах [2, 5].
Целью проведенного нами исследования явилось изучение признаков ГЭР у больных с РЭ при стандартной внутрижелудочной рН-метрии. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи.
1. Определение базального и стимулированного уровня кислотности желудочного сока у больных с РЭ.
2. Выявление прямых и косвенных признаков ГЭР в группах больных с разным уровнем кислотопродукции.
3. Изучение ощелачивающей функции антрального отдела желудка и регистрация дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в группах больных с разным уровнем кислотопродукции.
4. Сопоставление уровня кислотопродукции со степенью выраженности эндоскопических признаков РЭ.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 62 больных с эндоскопически установленным РЭ различной степени тяжести. Причиной госпитализации 37 больных явилось острое нарушение функции пищевода, 25 - острые заболевания органов брюшной полости (табл. 1).
Средний возраст больных составил 45,19±2,17 года. Мужчин было 27, женщин - 35. Всем пациентам выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) в экстренном порядке при поступлении и повторно в процессе лечения. Особенности проведения экстренной ЭГДС заключались в следующем:
1) все этапы исследования выполняли строго под контролем зрения, введение эндоскопа "вслепую" исключалось;
2) при наличии жидкого и кашицеобразного содержимого в пищеводе (бариевая взвесь, пищевые массы) производили его отмывание через канал эндоскопа;
3) детальный осмотр больных с инородными телами пищевода (обтурация пищевода) осуществляли после их удаления;
4) при рубцовых сужениях применяли эндоскопы небольшого диаметра (педиатрический гастроскоп, бронхоскоп).
Повторную плановую ЭГДС осуществляли по общепринятой методике. При наличии гастростомы обязательно производили ретроградную эзофагоскопию (2 наблюдения).
Кислотообразующую функцию желудка оценивали с помощью внутрижелудочной рН-метрии. Установка для проведения рН-метрии включала зонд с электрохимическими (хлорсеребряными) электродами, усилитель и регистрирующее устройство (ПЭВМ IBM AT386). Использовали 5-электродные зонды с накожным референтным электродом. Первый электрод устанавливали в антруме, второй и третий - в теле желудка, четвертый - в кардиальном отделе, пятый - в пищеводе на 5 см выше кардии. При проведении исследований использовали прибор "Гастроскан-5М" (НПП "Исток-Система", г. Фрязино), управляемый ПЭВМ, который позволяет обследовать одновременно до 5 пациентов и регистрировать рН каждые 20 с.
Табл. 1. Диагноз при поступлении больных с рефлюкс-эзофагитом
| Диагноз | Количество больных |
| Обтурация пищевода | 24 |
| Дисфагия | 6 |
| Рефлюкс-эзофагит с признаками кровотечения | 5 |
| Острый холецистит, острый панкреатит | 5 |
| Осложненная язвенная болезнь желудка и ДПК | 16 |
| Острый гастродуоденит | 6 |
| Всего | 62 |
Обследование проводили после 12 часовой пищевой депривации. Курение и прием жидкостей запрещали за 3-4 ч до начала исследования, прием антацидных препаратов и холинолитиков - за 12 ч, Н2-блокаторов - за 24 ч, ингибиторов протонной помпы - за 36 ч. При нарушении эвакуации содержимого из желудка накануне исследования осуществляли его промывание через толстый зонд до получения чистой воды. Местную анестезию глотки не проводили, так как она затрудняет проглатывание зонда и влияет на уровень секреции желудка. Зонд вводили на глубину 55-60 см. Контроль положения зонда осуществляли рентгенологически (у 50% больных) или по значениям рН (слабокислая или нейтральная среда в антральном отделе, резкокислая - в теле, слабокислая или нейтральная - в кардиальном отделе желудка и пищеводе).
Табл. 2. Показатели внутрижелудочной рН-метрии с рефлюкс-эзофагитом
| Группа больных | Базальный рН | Стимулированный рН |
| 1-я | 1,15±0,04 | 1,16±0,16 |
| 2-я | 1,75±0,05 | 1,48±0,09* |
| 3-я | 4,95±0,44 | 1,97±0,29* |
* Коэффициент достоверности p<0,05
У больных с непроходимостью пищевода обследование проводили через гастростому. Первые 15-30 мин регистрировали базальный рН, затем для оценки резервных возможностей слизистой оболочки желудка осуществляли субмаксимальную стимуляцию желудочнай секреции (подкожно вводили 0,l % раствор гистамина из расчета 0,02 мг на 1 кг массы тела больного) или максимальную стимуляцию (0,04 мг/кг) и продолжали регистрацию рН еще в течение 30-45 мин. Оценка кислотопродуцирующей функции желудка в единицах рН базировалась на показателях, приведенных Ю.Я. Лея [21].
В пищеводе уравень кислотности в норме составляет 6,0-8,0. Отклонение рН в кислую сторону (менее 4,0) свидетельствует о ГЭР. Повышение уровня кислотности в кардиальном отделе желудка (менее 3,0) расценивали как косвенный признак ГЭР. Субкомпенсацией ощелачивания считали уровень кислотности в антруме в диапазоне от 2,0 до 5,0, декомпенсацией - менее 2,0. Отклонение рН в антральном отделе желудка более, чем на 3,0 в щелочную сторону рассматривали, как признак ДГР.
С целью повышения достоверности возникновения ГЭР, исследование выполняли в вертикальном положении больного (сидя в кресле), не проводя нагрузочных тестов.
Результаты обследования и их обсуждение
При анализе результатов изучения желудочной секреции выявлена неоднородность анализируемой группы больных с РЭ по показателям базального рН.
По уровню базальнай кислотности все пациенты были разделены на 3 группы: в первую вошли больные с гиперaциднoстью (24), во вторую - с нормацидностью (25), в третью - с гипацидностью (13) (табл.2).
Kак видно из данных, представленных в табл. 2, в 1-й и 2-й группах больных не изменялась общая тенденция стимулированной кислотностьи, т.е. сохранялась либо гиперацидность, либо нормацидность. В 3-й группе уровень кислотности при стимуляции нормализовался. Преобладали больные с гипер- и нормацидностью, число которых было практически равным: 24 и 25. Однако при гипо- и нормацидности отмечалось существенное повышение стимулированной кислотности, у больных с высокой базальной кислотностью она практически оставалась на том же уровне.
Признаки ГЭР изучены в каждой из представленных групп пациентов (табл. 3).
Табл. 3. Выраженность и частота выявления признаков гастроэзофагеального рефлюкса у больных с рефлюкс-эзофагитом по данным внутрижелудочной рН-метрии.
| Признак | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | Всего больных |
| рН пищевода | 2,18±0,05 (n=16) | 1,92±0,06 (n=12) | 2,1 (n=1) | 29 (46,8%) |
| рН кардии | 1,90±0,53 (n=7) | 1,72±0,13 (n=8) | 1,80±0,2 (n=3) | 18 (29%) |
| Итого... | 23 (95,8%) | 20 (80%) | 4 (31%) | 47 (75,8%) |
Табл. 4. Частота выявления признаков дуоденогастрального рефлюкса и состояние ощелачивания в антруме у больных с рефлюкс-эзофагитом по данным рН-метрии.
| Признак | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | Всего больных |
| Декомпенсация ощелачивания | 10 | 7 | - | 17 |
| Субкомпенсация ощелачивания | 4 | 5 | 3 | 12 |
| Компенсация ощелачивания | 10 | 13 | 10 | 33 |
| - | 3 | 4 | - | 7 |
Как видно из данных, представленных в табл. 3, у 75,8% больных с РЭ при рН-метрии зарегистрированы прямые и косвенные признаки ГЭР. При этом частота обнаружения рН-метрических признаков ГЭР изменялась в зависимости от типа кислотообразующей функции желудка.
Чаще всего ГЭР выявляли у больных с гиперсекрецией (95,8%). При нормацидности он обнаружен у 80% больных. Достаточно высока частота выявления ГЭР в группе больных с гипацидностью - 31%.
Следует отметить, что по мере снижения кислотности в разных группах больных изменялось соотношение прямых и косвенных признаков ГЭР: происходило уменьшение частоты снижения внутрипищеводного рН и увеличение частоты снижения рН в кардин. Так, при гиперацидности снижение внутрипищеводного рН отмечено у 16, а рН в кардии - у 7 больных, при нормацидности - у 12 и 8 больных, а при гипацидности - у 1 и 3 больных соответственно.
Во всех группах больных с РЭ при внутрижелудочной рН-метрии регистрировали степень компенсации ощелачивания в антральном отделе желудка и наличие ДГР желчи (табл. 4).
Как видно из данных, представленных в табл. 4, у 14 (58,3%) из 24 больных с гиперацидностью отмечены де- и субкомпенсация ощелачивания в антруме. При нормацидности этот показатель был ниже: 12 (48%) из 25 больных. При гипацидности субкомпенсация ощелачивания в антруме зарегистрирована у 3 больных, У 7 (14,3%) из 49 больных с гипер- и нормацидностью обнаружен ДГР.
Эндоскопические признаки РЭ представлены в табл. 5.
Приведенные в табл. 5 данные показывают, что более грубые визуальные изменения слизистой оболочки пищевода (пептические язвы, структуры) отмечены в 1-й группе больных (гиперацидность). В этой же группе чаще наблюдались аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Менее выраженными были воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода во 2-й группе больных (нормацидность). Минимальные изменения слизистой оболочки пищевода выявлены в З-й группе больных (гипацидность).
Табл. 5. Частота выявления эндоскопических изменений кардии и слизистой оболочки пищевода у больных с рефлюкс-эзофагитом
| Признак | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | Всего больных |
| Катаральное воспаление | 13 | 13 | 8 | 34 |
| Эрозивное воспаление | 7 | 12 | 5 | 24 |
| Пептическая язва | 4 | - | - | 4 |
| Пептическая стриктура | 5 | 3 | - | 8 |
| Недостаточность кардии | 9 | 11 | 7 | 27 |
| Аксиальная ГПОД | 15 | 14 | 6 | 35 |
При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки обращала на себя внимание довольно высокая частота обнаружения эрозивно-язвенных поражений, а также наличие ДГР желчи (табл. 6).
Табл. 6. Частота выявления эндоскопических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рефлюкс-эзофагитом
|
| Признак | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | Всего больных |
| Эрозивный бульбит | 3 | 1 | 1 | 5 |
| Эрозивный гастрит | - | 1 | - | 1 |
| Язва луковицы двендцатиперстной кишки | 4 | 4 | 1 | 9 |
| Острые язвы желудка | 1 | - | - | 1 |
| ДГР | 7 | 15 | 4 | 26 |
Как видно из данных, представленных в табл. 6, ДГР чаще всего обнаруживали во 2-й группе больных, что коррелировало с данными, полученными при рН-метрии, Исходя из этого, можно предположить, что в этой группе больных нормацидность является по своей сути "скрытой гиперацидностью". Возможно, рефлюкс желчи, нейтрализуя избыточную кислоту в желудке, в какой-то степени предохраняет слизистую оболочку пищевода от грубых деструктивных изменений, возникающих при кислотном рефлюксе.
Таким образом, высокая частота выявления признаков ГЭР у больных с РЭ (75,8%) при стандартной рН-метрии свидетельствует о правомочности применения этого метода наряду с 24-часовым мониторированием рН при обследовании больных с РЭ.
Степень выраженности воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода, согласно результатам ЭГДС, прямо пропорциональна уровню кислотности желудочного сока.
Эндоскопические и рН-метрические признаки ДГР у больных с РЭ чаще проявлялись на фоне нормацидности.
Список литературы
1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, - М.: Спрос, 1999, - 208 с.
2. Лея Ю.Я. Исследование кислотообразовання в желудке. - М.: Медицина. - 1976. - 220 с.
3. Соловьев Г.М., Лукомский Г.Н., Шулутко А.М. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века. Стратегия хирургического лечения // Грудная хнр. - 2000. - № l. - С. 62-65.
4. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника; диагностика, лечение // Рос. мед. журн, гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - Т.З. - №1. - С. 19-24,
5. Чернов В.Н., Хитарьян А.Г. Грыжи пнщеводного отверстия диафрагмы, - Ростов-на-Дону. - 2000. - 189 с.
6. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. - М.: Изд. АТ. - 1999. - 136 с.
7. Шептулин А.А. Гастрэзофагеальная рефлюксная болезть // Consilium Medicum. - 2000. - Т. 2, - № 7. - С. 272-274.
8. Baron Т.Н., Richter J.Е. The use of esophageal function tests // Adv. Intern. Мед. - 1993. - Vol. 38. - Р. 361-386.
9. Washington N., Afoss Н.А., Washington С. et. al. Non invasive detection of gastro-oesophageal reflux using an ambulatory system // Gut. - 1993.- Vol. 34. - N 11. - Р. 1482-1486.
Внутрижелудочная рН-метрия у больных с рефлюкс-эзофагитом.
Кудряшова Н.Е., Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Погодина А.Н.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.
Российские Медицинские Вести. - 2002. - Том 7. - № 2. |
Назад в раздел
|
