|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
Заметки с конференции «Пищевод 2014. Воспаление, повреждение, рак и их профилактика», Москва, 16 сентября 2014 года / www.gastroscan.ru. 2014.
Заметки с конференции
| |||||||||||||||||||||||||||||
 А.С. Трухманов |
 В президиуме (слева направо) Н.С. Сергеева, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин |
Программа конференции
Ивашкин В.Т. Открытие конференции. Вступительное слово.
Симпозиум
Все ли мы знаем о раке пищевода? Эффективное лечение ГЭРБ как основа канцерпревенции
Председатели: В.Т. Ивашкин, Н.С. Сергеева, А.С. Трухманов
Сергеева Н.С. Серологический маркер SCC (squamous cell cancer) при раке пищевода.
Трухманов А.С. От изжоги до аденокарциномы пищевода. Современные принципы ведения больных с пищеводом Баррета.
Пирогов C.С., проф. Соколов В.В., Павлов П.В., Карпова Е.С. Что необходимо знать об эндоскопической диагностике раннего рака пищевода?
Зайратьянц О.В. Правильно ли мы понимаем, что такое метаплазия эпителия пищевода?
Хомяков В.М. У больного выявлен рак пищевода. Что делать?
Симпозиум
Рефрактерная ГЭРБ - новое об известном
Председатели: В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.С. Трухманов
Маев И.В. Рефрактерная ГЭРБ – определение, клиническое значение, современная терапия.
Трухманов А.С. Нормальная физиология и нарушения двигательной функции пищевода при патологии. Умеем ли мы их диагностировать и лечить?
Кучерявый Ю.А. Роль дуоденогастроэзофагеального рефлюкса в формировании рефрактерной ГЭРБ.
Евсютина Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – от клеточной теории к клиническим проявлениям.
Саблин О.А. Ночной кислотный прорыв.
Симпозиум
Мастерство клинициста в диагностике и лечении заболеваний пищевода
Председатели: В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская
Лекция мастер-класса
Ивашкин В.Т. Тиреотоксический пищевод.
Баранская Е.К. Судьба пациентов с ГЭРБ после фундопликации по Ниссену.
Кайбышева В.О., Трухманов А.С. Рефрактерная ГЭРБ. От теории к практике.
Ивашкин В.Т. Уроки и выводы.
 С.С. Пирогов |
 Ю.В. Евсютина |
На первом симпозиуме Н.С. Сергеева в своем докладе представила современную информацию о закономерностях возникновения и прогрессии злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, отметив гипотезу российского гистолога Максимова Александра Александровича (1874-1928 гг.) о механизме формирования злокачественных опухолей: «Длинная жизнь и многократные деления стволовых клеток позволяют аккумулировать им мутации, что приводит к их превращению в стволовые опухолевые клетки, которые и дают начало злокачественному новообразованию».
А.С. Трухманов объяснил, что воспаление слизистой пищевода угнетает мышечные сокращения пищевода и провоцирует дальнейшее развитие патологий. Рак пищевода возникает примерно у 0,5% больных с пищеводом Баррета (ПБ), поэтому больным не следует слишком пугаться при таком диагнозе. Конечно, ПБ ухудшает качество жизни, но в основном клиническую симптоматику дает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), а не ПБ. Для профилактики пищевода Баррета необходимы своевременная диагностика ГЭРБ и её лечение с использованием антисекреторных, обволакивающих препаратов, секвестрантов и адсорбентов желчных кислот.
C.С. Пирогов рассказал, что в большинстве случаев при стандартном эндоскопическом исследовании выявление раннего плоскоклеточного рака пищевода бывает затруднено. При осмотре пищевода согласно рекомендациям JES (Japan Esophageal Society) следует всегда использовать все возможные уточняющие эндоскопические методики.
1. Поиск фокусов плоскоклеточного рака:
- исследование в белом свете (WLI) с высоким разрешением (HD);
- хромоэндоскопические методы;
- аутофлуоресцентную эндоскопию (AFI);
- виртуальная цифровая спектроскопия - индекс гемоглобина (iHb);
- узкоспектральная эндоскопия (NBI).
2. Оптическая верификация поражения:
- увеличительная (ZOOM) эндоскопия в сочетании с NBI;
- конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE);
- эндоцитоскопия (EC).
3. Оценка распространенности процесса:
- эндосонографическое (EUS) исследование с высокой частотой (20-30 МГц);
- эндосонографическое (EUS) исследование с низкой частотой (5-7,5 МГц).
 О.В. Зайратьянц |
 В.М. Хомяков |
В.М. Хомяков доложил, что результаты лечения больных раком пищевода остаются малоудовлетворительными. При локализованном процессе 5-летняя выживаемость составляет 37%, при местнораспространенных опухолях – 18%, а при наличии отдаленных метастазов не превышает 3%. В России ежегодно выявляют около 7 тыс. случаев рака пищевода, более 6,5 тыс. больных умирает. Среди больных с впервые установленным диагнозом до 70% имеют III-IV стадию заболевания. Мужчины заболевают в 3,5 раза чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-59 лет.
Клинические симптомы рака пищевода:
- дисфагия (нарушение глотания);
- похудание;
- болевой синдром (болезненное глотание, загрудинная боль, боль между лопатками);
- увеличение шейно-надключных лимфатических узлов;
- осиплость голоса, кашель, аспирационная пневмония.
Врачи поликлиник и консультационно-диагностических центров во всех сомнительных случаях должны перестраховываться и направлять больного к онкологу. Современное лечение больных раком пищевода требует сложных и дорогостоящих медицинских технологий, поэтому уточняющую диагностику лучше проводить специалистам того учреждения, где будет проходить лечение. Больные раком пищевода, перенесшие специальное противоопухолевое лечение, нуждаются в постоянном наблюдении с целью раннего выявления рецидива болезни, профилактики и лечения пострезекционных и постлучевых осложнений.
 И.В. Маев рассказывает об алгоритме терапии рефрактерной ГЭРБ |
 Ю.А. Кучерявый рассказывает о принципах импедансометрии пищевода |
На симпозиуме по рефрактерной ГЭРБ И.В. Маев рассказал о патофизиологии ГЭРБ и возможных причинах рефрактерности. Основные принципы терапии ГЭРБ:
- Адекватное и длительное лечение!
- Полная терапевтическая доза ИПП в течение 4-8 недель.
Почему?
- Быстрый клинический эффект современных ИПП приводит к мнимому излечению.
- При недостаточном подавлении кислотопродукции и коротком курсе терапии сохраняются невидимые в обычной эндоскопии ультраструктурные изменения слизистой оболочки пищевода, что и является причиной частых рецидивов ГЭРБ.
В 2013 году в рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологов (ACG) был представлен алгоритм ведения больных с рефрактерной ГЭРБ, который должен быть основой медицинской практики. Подходы к лечению рефрактерной ГЭРБ:
1. Ингибиторы протонной помпы:
- при недостаточном ответе:
- замена на более совершенный ИПП (например, рабепразол);
- удвоение дозы (прием 2 раза в день);
- подбор препарата и дозы индивидуально под контролем рН-метрии или рН-импедансометрии.
2. Антациды и адсорбенты:
- сорбция желчных кислот и лизолецитина.
3. Урсодезоксихолевая кислота:
- уменьшение концентрации гидрофобных желчных кислот.
4. Прокинетики:
- наличие показаний и возможности длительного применения (высокий профиль безопасности - итоприд).
А.С. Трухманов обратил внимание слушателей на удивительный факт, что по статистике Минздрава в России нет больных ГЭРБ! Тем не менее, больных ГЭРБ лечить надо.
Пищевод – это не просто трубка, по которой пища проваливается в желудок. В пищеводе происходят сложные взаимосвязанные процессы стимуляция и торможение в нейромышечных структурах, обеспечивающих нормальное глотание. Поэтому важно выявлять нарушения двигательной функции пищевода у больных. Наилучший метод – это манометрия высокого разрешения.
Ю.А. Кучерявый напомнил, что дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР, синонимы: билиарный рефлюкс, желчный рефлюкс) многокомпонентный. Повреждающее действие отдельных компонент зависит от кислотности рефлюксата. При рН=1-2 основной повреждающий фактор – соляная кислота (HCl), при рН=2-4 – пепсин, тауриновые конъюгаты желчных кислот и лизолецитин, при более высоком рН (на фоне подавления кислотопродукции) – неконъюгированные желчные кислоты и трипсин. Все они потенциальные индукторы кишечной метаплазии в пищеводе. Симптомы ДГЭР – это симптомы ГЭРБ плюс горечь во рту, боль в эпигастрии, усиливающаяся после еды, тошнота, рвота желчью. Эффективными методами диагностики ДГЭР являются фиброоптическая спектрофотометрия и pH-импедансометрия. Подходы к лечению ГЭРБ и ДГЭР:
- Ингибиторы протонной помпы:
- подавляют кислотность;
- уменьшают объем желудочного секрета, что ослабляет выраженность ДГЭР.
- Антациды и адсорбенты:
- адсорбируют желчные кислоты и лизолецитин.
- Урсодезоксихолевая кислота:
- уменьшают концентрацию гидрофобных желчных кислот;
- обладает цитопротективным эффектом.
- Прокинетики (итоприд):
- улучшает пищеводный клиренс;
- уменьшает частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера;
- улучшает эвакуацию.
- Сукральфат:
- цитопротективный эффект.
- Баклофен:
- уменьшает частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.
- Хирургические вмешательства (фундопликация по Ниссену, анастомоз по Ру, поворот двенадцатиперстной кишки).
 Ю.В. Евсютина докладывает о клинических проявлениях ГЭРБ |
 О.А. Саблин докладывает о «ночном кислотном прорыве» на фоне антисекреторной терапии |
Ю.В. Евсютина рассказала о механизмах на клеточном уровне, которые приводят к воспалению стенок пищевода при ГЭРБ, торпидному течению ГЭРБ, рецидивам ГЭРБ, несмотря на проводимую терапию.
О.А. Саблин подробно рассказал о ночном кислотном прорыве (НКП) – физиологическом феномене, заключающемся в длительном (более 1 часа) повышении кислотности в желудке (pH<4) в ночное время на фоне приема высоких доз ИПП. Ночные факторы патогенеза ГЭРБ:
- Пик желудочной секреции между 20:00 и 1:00 часами.
- Замедленная ночная желудочная эвакуация.
- Неблагоприятное воздействие позднего приема пищи (менее, чем за 2 часа до сна).
- Значительно сниженное ночное слюноотделение.
- Отсутствие глотания в период глубокого сна.
- Снижение давления верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) с 44 до 10 мм Hg.
- Давление ВПС сохраняется в фазу быстрого движения глаз во время сна.
- Давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) не изменяется.
- Преходящие расслабления НПС не происходят в течение глубокого сна.
- Пищеводный клиренс отсутствует в период глубокого сна и происходит во время кратковременных пробуждений (запаздывает).
- Кислота, попавшая в пищевод, перемещается проксимальнее (в сторону глотки).
Исследования показывают, что нет однозначной связи между НКП и ночной изжогой. НКП возникает у большинства больных ГЭРБ, несмотря на прием ИПП, но только третья часть из них чувствует изжогу во время НКП.
О.А. Саблин высказал гипотезу, что, возможно в некоторых случаях, НКП – это методическая особенность внутрижелудочной рН-метрии, и нет никакого повышенного кислотообразования ночью: «Возможно, НКП связан с изменением расположения электродов зонда, стенки желудка, желудочного "озерца" в процессе движения пациента во время сна, моторики желудка».
Для терапии НКП в некоторых исследованиях рекомендуется дополнительное назначение на ночь блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ИПП с ускоренным высвобождением (ИПП + пищевая сода).
 В.Т. Ивашкин докладывает об уникальном наблюдении пациента с тиреотоксическим пищеводом |
 Е.К. Баранская докладывает о последствиях антирефлюксных операций |
На симпозиуме по мастерству клинициста в диагностике и лечении заболеваний пищевода В.Т. Ивашкин доложил о впервые в мире обнаруженном и детально обследованном больном с тиреотоксическим пищеводом.
Пациент К., 61 год поступил в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с сильно выраженной изжогой, одинофагией, общей слабостью, одышкой при физической нагрузке, тахикардией, похуданием на 15 кг за последний год. Основные анализы в норме. При эндоскопии выявлен гипотонус во всех отделах пищевода, но органических патологий не было. Манометрия высокого разрешения выявила отсутствие при влажном глотке перистальтических сокращений в грудном отделе пищевода и эзофагоспазм в дистальном отделе. После обнаружения заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб 1 степени, средней тяжести в фазе декомпенсации) и начала терапии все симптомы стали быстро ослабевать, а манометрия уже через месяц показала восстановление нормальной моторики пищевода. Данный клинический случай представляет собой уникальное наблюдение пациента 61 года с болезнью Грейвса, манифестировавшей одинофагией и изжогой.
Е.К. Баранская проанализировала последствия антирефлюксных операций. Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев:
Поражения пищевода:
- изжога;
- дисфагия;
- невозможность отрыжки, срыгивания, рвоты;
- послеоперационная ахалазия кардии II типа;
- боли за грудиной.
Поражения желудка:
- синдром скопления газа и вздутия верхних отделов живота;
- послеоперационный гастропарез;
- послеоперационный демпинг синдром.
Поражения кишки:
- диарея;
- синдром избыточного бактериального роста;
- вздутие нижних отделов живота.
В 30% случаев требуются повторные операции. При фундопликации по Ниссену наблюдается низкая эффективность купирования симптомов. В большинстве случаев операция не избавляет от длительного приема препаратов. Поэтому терапия первого выбора – ИПП, а операция только в крайних случаях после совместного консилиума гастроэнтеролога и хирурга и только в специализированных отделениях у опытных хирургов.
 В.О. Кайбышева демонстрирует процедуру проведения 24 часовой рН-метрии пищевода и желудка с помощью прибора «Гастроскан-24» |
 В.О. Кайбышева представляет нормальную рН-грамму пищевода и желудка |
В.О. Кайбышева (соавтор доклада А.С. Трухманов) рассказала о проблеме неэффективности лечения ГЭРБ. Общая частота клинической неэффективности лечения ГЭРБ на фоне приема стандартных доз ИПП составляет 10-40%, а рецидивирование симптомов ГЭРБ после отмены ИПП происходит у 90% больных. При отсутствии эффекта стандартных схем лечения для выявления причины больным нужно проводить 24-часовую рН-метрию пищевода и желудка.
Ниже представлены клинические примеры из доклада В.О. Кайбышевой, в которых с помощью 24 часовой рН-метрии наглядно показано, почему у некоторых пациентов прием ИПП не приводит к положительному результату лечения ГЭРБ.
Пациент П., 42 года. Жалобы на боли в эпигастрии, изжогу, несмотря на лечение. ЭГДС: рецидивирующие эрозии в пищеводе. На рН-грамме видно, что прием один раз в сутки ИПП 1-го поколения не обеспечивает подавления кислотности в течение необходимого для лечения времени. Рекомендации по результатам рН-метрии: увеличить дозу того же препарата или назначить препарат нового поколения, который при однократном приеме будет обеспечивать адекватную кислотосупрессию
Пациентка Е., 43 года. Жалобы: на фоне приема ИПП сохраняется ночная изжога, кислый вкус во рту по утрам, отрыжка. ЭГДС: катаральный эзофагит. рН-метрия выявила ночные периоды снижения рН менее 4 длительностью более 1 часа на фоне приема ИПП, так называемый, «ночной кислотный прорыв»
|
|
Пациент О., 23 года. Жалобы: на изжогу, ночную изжогу, кислую отрыжку. При ЭГДС: множественные эрозии.
Фото слева. Однократный прием ИПП 1-го поколения обеспечивает подавление кислотности только на 3 часа. В пищеводе огромное количество кислых рефлюксов.
Фото справа. Назначение эзомепразола 40 мг дважды в сутки (перед завтраком и перед ужином) обеспечило необходимое понижение кислотности в желудке и отсутствие кислых рефлюксов в пищеводе
Тактика лечения рефрактерной ГЭРБ:
- Смена препарата на более современный и эффективный с более длительным периодом полувыделения.
- Повышение суточной дозы ИПП за счет перехода на 2-х разовый прием.
- У пациентов с продолжающимся на фоне приема двойной дозы ИПП кислым рефлюксом (особенно в ночное время) добавление вечернего приема Н2-блокаторов в схему терапии признано на сегодняшний день наиболее эффективной комбинацией.
- Применение коротких курсов внутривенных форм ИПП, преимуществами которых является быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови.
Некислые рефлюксы (pH>4) являются причиной неэффективности терапии у 30-40% больных ГЭРБ. Некислые рефлюксы возникают при лечении ИПП, при гипоацидных состояниях, ДГР. Повышение дозы ИПП у пациентов с некислыми рефлюксами не дает эффекта. Пациентам с сохраняющимися на фоне лечения ИПП симптомами ГЭРБ необходимо проведение 24-часовой внутрипищеводной рН импедансометрии. Для этого используется отечественный аппарат для импедансометрии «Гастроскан-ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-Система»).
Ниже представлены клинические примеры из доклада В.О. Кайбышевой
Пациент М., 32 года. Жалобы на сильнейшую изжогу, кислый вкус во рту, белый налет на языке, сохраняющийся на фоне регулярного приема ИПП 20 мг 2 раза в сутки. рН-метрия показывает, что препарат хорошо подавляет кислотность и патологические кислые рефлюксы отсутствуют. В таком случае необходима рН-импедансометрия
 В.О. Кайбышева демонстрирует отечественный прибор для рН-импедансометрии «Гастроскан-ИАМ», выпускаемый НПП «Исток-Система» |
 Пациент с установленным прибором для рН-импедансометрии «Гастроскан-ИАМ» |
 рН-импедансограмма, на которой в течение 5 минут зафиксированы один кислый и три слабокислых рефлюкса |
 рН-импедансограмма щелочного рефлюкса |
- Назначение ИПП оказывает клинический эффект не только вследствие подавления собственно кислотопродукции, но и за счет уменьшения общего объема желудочного секрета.
- Анациды – нейтрализация соляной кислоты, адсорбция желчных кислот и лизолецитина, повышение устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих факторов.
- Урсодезоксихолевая кислота – цитопротективный эффект. Вытеснение пула гидрофобных желчных кислот и предотвращение индуцированного ими апоптоза эпителиоцитов ведут к редукции клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения слизистой оболочки желудка и пищевода.
Как всегда, на таких конференциях проходит обмен мнениями о последних тенденциях в гастроэнтерологии и в целом в отечественном здравоохранении.
 Слева направо: Олег Александрович Саблин (Санкт-Петербург), Александр Сергеевич Трухманов (Москва), Александр Григорьевич Михеев (Фрязино) |
 Слева направо: Борис Васильевич Ракитин (Фрязино), Андрей Викторович Калинин (Москва), Александр Григорьевич Михеев (Фрязино), Сайяр Рустемович Абдулхаков (Казань) |
 Александр Григорьевич Михеев (Фрязино) и Юлия Викторовна Евсютина (Москва) |
 Оргкомитет конференции (слева направо): Сергей Михайлович Курбацкий, Илья Сергеевич Курбацкий, Александр Сергеевич Остроумов (все – Москва) |
Б.В. Ракитин,
зам. генерального директора НПП "Исток-Система",
20 октября 2014 г.
Фото Е. Гугучкиной, С. Тарасовой
Заметки с конференции "Желудок 2013. По-прежнему Terra Incognita", Москва, 21 февраля 2013 года.
Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.
|
|
|  |
