Факторы формирования гастроэзофагеального рефлюкса у детей и современные принципы терапии
М.И. Дубровская, Ю.Г. Мухина
Gastroesophageal Reflux: Pathogenetic Factors and Current Treatment Approaches in Pediatric Patients
M. I. Dubrovskaya, Yu. G. Mukhina
На современном этапе развития педиатрии и гастроэнтерологии одной из актуальных и труднорешаемых проблем остается хроническое течение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), формирование которых начинается с детства. Согласно отчету Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения г. Москвы за 2007-2008 гг., в сравнительной структуре заболеваний среди детей 0-14 лет болезни органов пищеварения занимают 7-е место и составляют 4,0-4,1%, а среди подростков 15-17 лет — 5-е место (7%), что близко к данным взрослого населения — 7,7-7,9%. Среди заболеваний ВОПТ у детей частота патологии пищевода составляет 11-20% [4,5,14].
Цель обзора — анализ основных патогенетических факторов формирования гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей, дифференциальной диагностики и современных принципов терапии заболевания.
Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей первых лет жизни
Клинические симптомы ГЭР существенно отличаются у детей разного возраста и определяются известными анатомо-физиологическими особенностями развития органов пищеварительного тракта, которые при гармоничном физическом развитии ребенка первого года жизни и отсутствии сопутствующей патологии, как правило, не приводят к формированию патологического ГЭР. Срыгивания у данных пациентов рассматриваются как эквивалент физиологического ГЭР, а у детей первых месяцев жизни признаются практически нормальным физиологическим явлением.
Патологический ГЭР у детей первого года жизни встречается в 8-10% случаев [16, 18]. Это заболевание может формироваться у ребенка при преждевременных родах, хронической внутриутробной гипоксии, асфиксии в родах, натальной травме шейного отдела позвоночника, пищевой аллергии, лактазной недостаточности, а также отягощенной наследственности по болезням ВОПТ [6, 13,17,19, 20].
Дифференциальный диагноз патологического ГЭР у детей первого года жизни необходимо проводить с пороками развития органов ВОПТ: врожденным стенозом пищевода, ахалазией и халазией кардии, врожденным коротким пищеводом, удвоением пищевода, пилоростенозом, скользящей хиатальной грыжей, нейромышечными заболеваниями.
Результаты эндоскопического исследования, проведенного у детей с жалобами на упорную рвоту с примесью желчи, слизи, крови, показали четкую возрастную динамику выявления пороков развития. В раннем неонатальном периоде у 12% обследованных были обнаружены атрезия пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, атрезия двенадцатиперстной кишки, мембрана двенадцатиперстной кишки, синдром Ледда. В позднем неонатальном периоде у 9% детей — пилоростеноз (86%) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (14%). У детей в возрасте 1-12 месяцев из пороков развития ЖКТ была диагностирована только грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (5,6%) [11].
Среди пациентов старше года, страдающих поражениями пищеварительного тракта, ГЭР встречается в 8,7-17% случаев. К его возникновению могут приводить патологические состояния как самого пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, так и нижележащих органов [2]. Созревание сфинктерного аппарата происходит к 5-7-летнему возрасту. При этом у детей от 5 до 13 лет (по сравнению со взрослыми) кислотопродуцирующая функция желудка статистически значимо выше. Поэтому несостоятельность сфинктерного аппарата у данных пациентов может приводить к «затеканию» кислого содержимого в пищевод, что способствует развитию у них терминального эзофагита, выявляемого при эндоскопическом исследовании [12].
Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей старшего возраста
В популяции частота эзофагита составляет 3-4% [5, 14]. Согласно данным разных исследователей, частота этого заболевания, диагностируемого у детей при эндоскопическом исследовании, составляет от 20 до 82% [3,10]. Столь значительный разброс данных, по-видимому, в большей степени связан с объективностью оценки обнаруженных изменений, качества диагностической аппаратуры и профессиональных навыков врача-эндоскописта.
У детей с ГЭР при морфологическом исследовании установлено преобладание дистрофических и дисрегенераторных процессов над воспалительными, частота изменений слизистой оболочки пищевода убывала в проксимальном направлении и была максимальной в непосредственной близости к нижнему пищеводному сфинктеру. Эти изменения свидетельствовали о наличии постоянного невысокого рефлюкса желудочного содержимого в просвет пищевода, в дистальном отделе пищевода характерные показатели острого воспалительного процесса встречались редко. Тем не менее морфологические признаки рефлюкс-эзофагита у детей с избыточной массой тела обнаруживались в 1,5 раза чаще, чем при эндоскопическом исследовании [2].
В патогенезе ГЭР ключевую роль отводят нарушениям моторики верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом по сравнению с группой детей, страдавших хроническим гастродуоденитом, статистически значимо чаще выявлялась недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (31,4 и 7,7% соответственно, р < 0,05), гастроэзофагеальные (70,9 и 17,8% соответственно, р < 0,05) и дуоденогастральные рефлюксы (55,5 и 32,3% соответственно, р < 0,05) [7]. Среди детей с хроническим запором поражения пищевода и кардиоэзофагеального перехода обнаруживались в 45% случаев и зависели от характера патологии толстой кишки и степени выраженности задержки стула. Дуоденогастральный рефлюкс диагностировался в 77,2% случаев, сопутствовал воспалительным изменениям ВОПТ, способствовал развитию щелочного и смешанного ГЭР [8]. Данное явление относится к важным патогенетическим факторам формирования ГЭР, является результатом дискинезии двенадцатиперстной кишки, т. е. нарушения ее тонуса, перистальтики и эвакуаторной функции.
Привычки питания вносят существенный вклад в развитие воспалительных заболеваний и эвакуаторно-моторных нарушений ВОПТ у детей с различной массой тела. Наибольшие атрибутивные риски выявлялись у детей с избыточной массой тела при наличии постоянных перекусов и употреблении высококалорийной пищи. Атрибутивный риск и доверительный интервал (ДИ) развития эрозивного эзофагита в данных условиях составляли соответственно 81% (ДИ 73-89%) и 79% (ДИ 71-87%); дуоденита — 80% (ДИ 72-88%) и 78% (ДИ 70-87%); дискинезии двенадцатиперстной кишки — 75% (ДИ 66-83%) и 73% (ДИ 64-82%); недостаточности кардии — 73% (ДИ 64-82%) и 71% (ДИ 62-80%). Перекусывания изменяют циркадный ритм пищеварительного тракта, что приводит к формированию моторных нарушений и связанных с ними воспалительных заболеваний ВОПТ [2].
Причиной дискинезии двенадцатиперстной кишки могут быть не только ее функциональные нарушения, но и различные аномалии развития (высокая фиксация кишки, duodenum mobile, мембранозная атрезия). Препятствия прохождению пищи по двенадцатиперстной кишке способны создавать рубцовые деформации ее луковицы вследствие эрозивно-язвенных процессов, кольцевидная поджелудочная железа, наружные рубцы, тяжи или добавочные связки (Ид. cysto-duodeno-colicum), гастроптоз. Причиной развития ГЭР может являться перегиб желудка, способствующий формированию недостаточности кардии, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Взаимосвязь патологических состояний верхних отделов пищеварительного тракта и периодов физического вытяжения
Установлена четкая взаимосвязь между частотой патологических состояний ВОПТ и периодами физиологического вытяжения: 6-7, 9-10 и 12-14 лет [7,10]. Учитывая топографию ядер блуждающего нерва, иннервирующего пищевод, рост и развитие шейного отдела позвоночника могут быть одними из причин формирования функциональной несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и соответствующих симптомов (тошнота, изжога, отрыжка воздухом и кислым, рвота пищей). В подтверждении этого среди школьников 7-9, 10-13 и 14-16 лет обнаруживалась возрастная динамика частоты эзофагита, который диагностировался у 22,7, 72,3 и 63,6% детей соответственно [1].
По данным других исследователей, критическим временем для возникновения поражений пищевода является возраст от 12 до 15 лет. Именно в пубертатном периоде происходят интенсивные изменения в строении тела и внутренних органов, отмечается качественная перестройка нейроэндокринной регуляции, что значительно изменяет морфологические и физиологические соотношения отдельных органов и систем. Возникает дезинтеграция роста и созревания, приводящая к нарушению моторики ЖКТ в целом и нижнего пищеводного сфинктера в частности [7, 10].
Косвенным доказательством влияния физического развития, а именно периодов роста детей школьного возраста с рефлюкс-эзофагитом, гастродуоденитом и нарушениями моторики ВОПТ (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы), было обнаружение нестабильности шейного отдела позвоночника у 63% детей, наиболее часто встречавшейся при обоих видах рефлюксов — 70% [9]. В данной клинической ситуации целесообразно оценить физическое развитие ребенка, скорость прибавки роста и массы тела за период, предшествующий появлению жалоб, а также выявить наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, возможную нестабильность шейного отдела позвоночника.
Методы диагностики гастроэзофагиального рефлюкса
Методы исследования детей с подозрением на ГЭР включают в себя ЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода, 24-часовой рН-мониторинг пищевода и желудка, манометрию и УЗИ пищевода, рентгено-контрастное исследование ВОПТ, радиоизотопное исследование эвакуаторной функции желудка, МРТ шейного отдела позвоночника.
При наличии клинических признаков поражения пищевода показано проведение эндоскопического исследования с целью исключения эрозивно-язвенных и неопластических процессов в слизистой оболочке пищевода. В случае обнаружения эндоскопических признаков дистального эзофагита следует оценить интенсивность абдоминального и диспепсического синдромов и объем лечебно-профилактических мероприятий.
Лечебно-профилактические мероприятия при патологии органов верхних отделов пищеварительного тракта у детей
Отсутствие различий в характере патологии органов ВОПТ у детей с избыточной и нормальной массой тела предопределяет проведение длительной диетотерапии как ключевого метода лечения при заболеваниях ВОПТ.
Обязательно соблюдать следующие рекомендации, направленные на уменьшение продолжительности рефлюкса, нормализацию моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение внутрибрюшного давления:
- спать с поднятым головным концом кровати не менее чем на 15 см;
- не есть перед сном, не лежать после еды;
- избегать ношения тесной одежды, тугих поясов;
- избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»);
- избегать физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.
Рациональная фармакотерапия предполагает использование антацидных препаратов, преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат (Фосфалюгель), алгелдрат и магния диоксид (Маалокс, Алмагель), Гевискон — 1 доза 3-4 раза в день через 30 минут после еды и на ночь курсом 21 день в сочетании с прокинетиками (домперидон 10 мг 3 раза — только с пяти лет) и нормотониками (тримебутин (Тримедат) — с трех лет). Применение препарата тримебутин (Тримедат) как нормотоника позволяет не только уменьшить частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, но и нормализовать работу верхних отделов ЖКТ, а также моторику ЖКТ в целом.
Тримебутин (Тримедат) является универсальным регулятором моторики ЖКТ. Механизм его действия связан со стимуляцией энкефалиновых рецепторов на протяжении всего ЖКТ, на другие рецепторы он не действует. Тримебутин влияет на моторику несколькими путями. Во-первых, будучи полным агонистом энкефалиновых рецепторов, препарат оказывает прямое действие на гладкомышечные клетки через рецепторы на миоцитах и в ганглиях эндокринной нервной системы, имитируя действие энкефалинов. При этом связывание с к-рецепторами приводит к снижению мышечной активности, а с ц- и 5-рецепторами вызывает ее стимуляцию. Во-вторых, тримебутин влияет на выделение кишечных пептидов: повышает уровень мотилина и снижает содержание вазоактивного интестинального пептида, стимулируя моторику [15].
Вследствие гармонизации функции отдельных энкефалиновых рецепторов он оказывает модулирующее (стимулирующее или расслабляющее) влияние на тонус гладкой мускулатуры ЖКТ в зависимости от ее исходного состояния.
Применение тримебутина (Тримедата) в лечении клинических проявлений ГЭР является не только предпочтительным с позиции польза/риск, но и обоснованным именно потому, что он как нормотоник влияет на сам механизм рефлюкса, а также может применяться с 3-летнего возраста. Режим дозирования препарата зависит от возраста: детям 3-5 лет назначается по 25 мг 3 раза в день, 5-12 лет — 50 мг 3 раза в день, с 12 лет — 100 мг 3 раза в день.
Вопрос о назначении антисекреторных препаратов — Н2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы — решается индивидуально с учетом преобладающего клинического симптомокомплекса, результатов исследования кислотообразующей функции желудка (гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторинга (выраженный «кислотный» ГЭР), а также в случаях недостаточной эффективности базисной лечебной программы.
При достижении положительного клинического эффекта показано дальнейшее проведение диетотерапии и наблюдение в динамике.
Заключение
Взвешенная многосторонняя объективная оценка состояния ребенка с клиническими симптомами гастроэзофагеального рефлюкса позволит поставить верный диагноз, провести грамотные лечебно-профилактические мероприятия.
Резюме
Цель обзора — анализ основных патогенетических факторов формирования гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей, дифференциальной диагностики и современных принципов терапии заболевания.
Основные положения. Патологический ГЭР у детей первого года жизни встречается в 8-10% случаев. Дифференциальный диагноз патологического ГЭР необходимо проводить с пороками развития органов верхних отделов пищеварительного тракта: врожденным стенозом пищевода, ахалазией и халазией кардии, врожденным коротким пищеводом, удвоением пищевода, пилоростенозом, скользящей хиатальной грыжей, нейромышечными заболеваниями. В патогенезе ГЭР ключевое значение отводят нарушениям моторики верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, нарушению режима и качества питания, периодам физиологического вытяжения.
Заключение. Взвешенная многосторонняя объективная оценка состояния ребенка с клиническими симптомами ГЭР позволит поставить верный диагноз, провести грамотные лечебно-профилактические мероприятия. Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), периоды физиологического вытяжения.
Summary Purpose of the Review: To analyze the key pathogenetic factors and principles of differential diagnosis of gastroesophageal reflux (GER) in pediatric patients and to discuss current approaches to treating this patient population.
Key Points: Abnormal GER is present in 8-10% of babies under the age of one. The differential diagnosis for abnormaL GER must include birth defects of the upper gastrointestinal tract (GT) organs. These include: congenital esophageal stenosis, esophageal achalasia, chalasia of the cardiac sphincter, congenital short esophagus, esophageal duplication, pyloric stenosis, sliding hiatal hernia, and neuromuscuLar disorders. Impaired motility in the upper and lower gastrointestinal tract, irregular intake of food, unbalanced diet, and physiological growth are considered key factors in the pathogenesis of GER.
Conclusion: A reasonable, comprehensive, objective assessment of a patient presenting with clinical symptoms of GER will help to make an accurate diagnosis and to choose optimal therapeutic and preventive treatment strategies. Keywords: babies, gastroesophageal reflux (GER), periods of physiological growth.
Литература
- Арифуллина К. В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у школьников // Мат-лы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2007. С. 37.
- Дубровская М. И. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела: Дис. ... докт. мед. наук. М„ 2010. 261 с.
- Печкуров Д. В. Использование клинических тестов в определении приоритетности обследования детей с синдромом диспепсии / Д. В. Печкуров, П. Л. Щербаков, Т. И. Каганова // Педиатрия. 2004. № 2. С. 4-8.
- Приворотский В. Ф. Гетерогенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2006. 43 с.
- Прохорова Л. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: методические рекомендации для врачей-педиатров и гастроэнтерологов / Л. И. Прохорова, А. Н. Давыдова. Волгоград: ВолГМУ, 2007. 27 с.
- Ратнер А. Ю. Неврология новорожденных. Острый период и поздние осложнения. М.: БИНОМ, 2005. 368 с.
- Семенюк Л. А. Зрозивно-язвенная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: факторы риска, клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Екатеринбург, 2007. 47 с.
- Состояние пищевода и гастроэзофагеального перехода у детей, страдающих хроническим запором / Л. Н. Цветкова [и др.] // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2008. Т. 6. № 53. С. 30-42.
- Факторы риска формирования рефлюксной болезни при хронических гастродуоденитах у детей школьного возраста / Н. В. Дарджания [и др.] // Тезисы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М.: Анахарсис, 2007. С. 46-47.
|
