Yu Kyung Cho. Как интерпретировать результаты измерений при импеданс-рН-метрии. J Neurogastroenterol Motil, Vol. 16 No. 3 July, 2010

Авторы: Cho Y.K.

Как интерпретировать результаты измерений при импеданс-рН-метрии

Импеданс-рН-метрия пищевода предоставляет количественные данные о длительности воздействия кислоты на пищевод и даёт возможность соотнести симптомы, ощущаемые пациентом, с эпизодами воздействия кислоты на слизистую пищевода. Определены номенклатура типов рефлюксов, обнаруживаемых при импеданс-рН-метрии, а также их нормальные величины. Интерпретация данных импеданс-рН-метрии похожа на интерпретацию данных 24-часового рН-мониторинга, т.е. учитывается количество эпизодов рефлюкса, длительность воздействия кислоты на слизистую пищевода и её концентрация, число эпизодов рефлюкса в проксимальной части пищевода. В частности, исследуется количество эпизодов кислых и некислых рефлюксов и их корреляция с симптомами при помощи расчета индекса симптомов и вероятности ассоциации симптомов. Эти параметры являются ключевыми с клинической точки зрения для определения эффективности терапии ингибиторами протонной помпы.

Ключевый слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, электрический импеданс, референсные значения

Введение

Импедансометрия пищевода считается наиболее чувствительным инструментом для оценки всех видов гастроэзофагеальных рефлюксов (кислые, слабокислые и слабощелочные), их состава (газообразный, жидкий), высоты заброса, длительности, времени очищения пищевода (клиренса). Для корректной интерпретации действия рефлюксов необходимо применять результаты импеданс-рН-мониторинга.

Что такое импеданс?

Техника импедансометрии основана на измерениях электрического импеданса (сопротивления) между близко расположенными электродами, установленными на тонком, вводимом в просвет пищевода зонде. Пары электродов, представляющие измерительный сегмент импеданса, соединены с преобразователем напряжения, который обеспечивает измерение тока между ними. Результат измерения определяется электрическим импедансом среды вокруг катетера на участке между парой электродов. Импеданс обратно пропорционален электропроводности содержимого пищевода и площади поперечного сечения пищевода на участке между двумя электродами. Воздух имеет низкую проводимость и вызывает увеличение импеданса, в то время как проглоченная жидкость или попавший из желудка рефлюксат имеет высокую проводимость и вызывает уменьшение импеданса.

Изменение величины импеданса во времени и на различных уровнях пищевода позволяет различать антеградное (т.е. глоток) и ретроградное (т.е. рефлюкс) движение болюса. Таким образом, импеданс может быть использован для оценки  движения внутри пищевода жидкого содержимого (тестовые глотки  и рефлюксы) или движения газов (аэрофагия и отрыжка воздухом).

Рефлюкс с позиции импеданс-рН-метрии

В статье [1] представлена подробная номенклатура типов рефлюксов, определяемых с помощью импеданс-рН-метрии пищевода. Рефлюкс, определяемый как состоящий только из жидкости или являющийся смесью жидкости и газа, обнаруживается с помощью измерения импеданса. Жидкий рефлюкс определяется как ретроградное 50%-е снижение импеданса, считая от базовой линии в 2 дистальных участках измерения импеданса. Газовый рефлюкс определяется, как одновременное увеличение импеданса на любых двух последовательных участках измерения импеданса более, чем на 3000 Ω и наличие одного участка измерения импеданса, где абсолютное значение импеданса превышает 7000 Ω. Рефлюкс из смеси газа  и жидкости определяется как газовый рефлюкс, происходящий во время или непосредственно перед жидким рефлюксом.

Выделяют следующие 4 типа рефлюксов, устанавливаемых с помощью импеданс-рН-метрии (рис. 1):

(1) кислый рефлюкс — рефлюкс, при котором величина кислотности в просвете пищевода падает до рН<4;
(2) сверхрефлюкс — кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, который возник на фоне уже сниженного ниже 4 рН величины кислотности в просвете пищевода;
(3) слабокислый рефлюкс — рефлюкс, при котором величина кислотности в просвете пищевода 4<рН<7;
(4) слабощелочной рефлюкс — рефлюкс, величина кислотности при котором  рН>7 или увеличивается до > 7.

Только рН-рефлюкс определяется, как снижение рН ниже 4 при том, что импедансометрия его не обнаруживает [2,3], такие рефлюксы встречаются редко [4].

Рис. 1. Импеданс-рН-метрия пищевода. Показаны 4 типа рефлюксов: (A) слабокислой рефлюкс, (B) кислый рефлюкс, (С) слабощелочной рефлюкс и (D) сверхрефлюкс

Время экспозиции (%) определяется как общее время с рН<4, деленное на время мониторирования. Время экспозиции болюса (%) определяется аналогично времени экспозиции кислоты путем сложения длительности всех четырех  подкатегорий рефлюкса, определяемых импедансом, и делением этой величины на время мониторирования. Исследование на здоровых добровольцах, проведенное Shay и соавт. [4] показали, что средняя общая экспозиция кислоты, измеренная при измерении рН, более чем 2,4 раза выше, чем общая средняя экспозиция болюса, определенная при измерении импеданса.

Продолжительность увеличения кислотности определяется как время после начала кислотного рефлюкса или только рН-рефлюкса до тех пор пока рН опять не вернется к величине 4 в течение 5 или более секунд. Продолжительность болюса это время от начала жидкого болюса до момента очищения от жидкого болюса, которое определяется как время, когда сопротивление увеличивается до величины, которая была перед началом жидкого рефлюкса в течение > 5 секунд. Продолжительность болюса измеряется по величине импеданса на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Продолжительность болюса и  продолжительность кислоты можно сравнить наиболее точно, исследуя отдельные эпизоды кислого рефлюкса, которые не содержат эпизодов сверхрефлюкса (рис. 2). 



Нормальные величины

Если основной целью исследования является подтверждение неясного диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у  пациентов с рефрактерной ГЭРБ, резистентной к лечению, или жалобы на  экстрапищеводные симптомы, или перед проведением антирефлюксной операции, то следует пройти рН-мониторинг на фоне лечения. Результаты будут интерпретированы на основе традиционных кислотных параметров. Для пациентов с подтвержденной ГЭРБ, у которых сохраняются тревожные симптомы, несмотря на лечение, во время терапии показана импеданс-рН-метрия [5]. В этих условиях импеданс-pH-метрия может помочь в оценке эффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) и выявить роль некислотных и кислотных рефлюксов в сохраняющихся симптомах.

В таблице 1 исследователями из США и Европы представлены нормальные величины результатов импеданс-рН-мониторинга у пациентов, не получающих кислото-подавляющую терапию [4,6]. У здоровых взрослых, общее число эпизодов рефлюкса, измеренных импеданс-рН-метрией, было около 40-за 24-часовой период. Кислый рефлюкс был в 2 раза чаще, чем слабокислый рефлюкс. Сверхрефлюксы и слабощелочные рефлюксы встречались редко. В среднем 34% рефлюксов в положении стоя достигали проксимального отдела пищевода. На основе 95-го процентиля, как верхней границы нормы, они предложили нормальные показатели: всего дистальных рефлюксов должно быть ≤ 73, кислых рефлюксов ≤ 55, слабокислых рефлюксов ≤ 26 и слабощелочных рефлюксов ≤ 1.

Таблица 1. Нормальные величины при импеданс-рН-мониторинге; эпизоды рефлюкса (95-й перцентиль) [4]

	Дистальные рефлюксы (5 см выше НПС)					Проксимальные рефлюксы (15 см выше НПС)
	Всего	Кислые	Слабо- кис- лые	Слабо- щелоч- ные	Сверх- реф- люксы	Всего	Кислые	Слабо- кис- лые	Слабо- щелоч- ные	Сверх- реф- люксы
Всего	73	55	26	1	4	31	28	12	1	2
Стоя	67	52	24	1	4	29	25	11	1	2
Лежа	7	5	4	0	1	3	2	1	0	0

НПС, нижний пищеводный сфинктер

Нейтрализации кислоты до рН 4 займет времени вдвое больше, чем время клиренса, измеряемое импедансом (табл. 2). Это говорит о том, что хотя мониторинг импеданса может определить клиренс большинства кислых болюсов, рН-зонд обнаруживает даже небольшие количества кислоты [4,6]. Некислый рефлюкс (хотя в большинстве своем это на самом деле слабая кислота) часто возникает постпрандиально, когда содержимое желудка буферизируется после еды или во время подавления кислоты ИПП [7].

Таблица 2. Нормальные величины при импеданс-рН-мониторинге; экспозиция болюса и экспозиция кислоты (95-й перцентиль) [4]

	Экспозиция болюса, % (Импедансный параметр)	Экспозиция кислоты, % (рН-метрический параметр)
Всего	1.4	6.3
Стоя	2.1	9.7
Лежа	0.7	2.1

В терапии нормальные значения необходимы, поскольку импеданс pH-метрия пищевода, скорее всего, будет широко использоваться для контроля результатов кислото-подавляющей терапии. Vela с соавторами [8] сообщил, что ИПП-терапия уменьшает количество эпизодов кислых рефлюксов с пропорциональным увеличением некислых рефлюксов, в результате чего остается неизменным общее число эпизодов рефлюкса как во время терапии, так и без нее, как наблюдаются во время постпрандиальных исследований. Нормальный диапазон эпизодов рефлюкса “во время терапии” (< 73) был определен путем экстраполяции данных, у здоровых добровольцев “без терапии” [4], предполагая, что ИПП в первую очередь изменяет рН рефлюксата, не влияя на общее число эпизодов рефлюкса [8]. Однако, Tutuian и соавт [9] сообщают, что ИПП-терапия терапия уменьшает количество эпизодов кислого рефлюкса, но не количество эпизодов некислоого рефлюкса, указывая на то, что верхняя граница нормы для пациентов принимающих ИПП два раза в день составляет 48 рефлюксов.

Анализ данных, полученных при импеданс-рН-метрии

Оценка данных, полученных из импеданс-pH-мониторинга пищевода етрия может быть подразделена на анализ

В начале при импеданс-рН-мониторинге должны быть проанализированы в количественном выражении параметры, определяемые в обычной 24-часовой pH-метрии, увеличение количества эпизодов рефлюкса, длительность экспозии кислоты, увеличение количесва эпизодов проксимальных рефлюксов. Исследование импеданса позволяет обнаружить употребление кислых напитков, которые характеризуется антеградным движением могут быть неправильно интерпретированы при традиционном измерении рН.

Ключевыми клиническими измерениями при исследовании импеданса являются количество кислотных и некислотных эпизодов рефлюкса, а также их взаимосвязь с симптомами. У пациентов, получающих ИПП, проводится качественный анализ ассоциации рефлюкс-симптом при помощи вычисления индекса симптома или вероятности ассоциации симптома.

Заключение

Импеданс pH-метрия пищевода позволяет получать количественные данные об уровне экспозиции пищевода кислотой и временной корреляции между симптомами пациента и событиями рефлюкса. Предложены нормы для параметров импеданс-рН-метрии при терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). У пациентов, получающих ИПП терапию, измерены количество кислотных и некислотных эпизодов рефлюкса, а также их взаимосвязь с симптомами.


Литература

1. Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004;53:1024-1031. 
2. Zerbib F, Roman S, Ropert A, et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol 2006;101:1956-1963. 
3. Agrawal A, Tutuian R, Hila A, Freeman J, Castell DO. Ingestion of acidic foods mimics gastroesophageal reflux during pH monitoring. Dig Dis Sci 2005;50:1916-1920. 
4. Shay S, Tutuian R, Sifrim D, et al. Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers. Am J Gastroenterol 2004; 99:1037-1043. 
5. Hirano I, Richter JE. Practice parameters committee of the American College of Gastroenterology. ACG practice guidelines: esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol 2007;102:668-685. 
6. Zentilin P, Iiritano E, Dulbecco P, et al. Normal values of 24-h ambulatory intraluminal impedance combined with pH-metry in subjects eating a Mediterranean diet. Dig Liver Dis 2006;38:226-232. 
7. Sifrim D, Holloway R, Silny J, Tack J, Lerut A, Janssens J. Composition of the postprandial refluxate in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001;96:647-655. 
8. Vela MF, Camacho-Lobato L, Srinivasan R, Tutuian R, Katz PO, Castell DO. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole. Gastroenterology 2001;120:1599-1606. 
9. Tutuian R, Mainie I, Agrawal A, Freeman J, Castell DO. Normal values for ambulatory 24-hour combined impedance-pH monitoring on acid suppressive therapy. Gastroenterology 2006;130(suppl 2): A171. 

Оригинал на английском языке (см.): Yu Kyung Cho. How to Interpret Esophageal Impedance pH Monitoring. J Neurogastroenterol Motil, Vol. 16 No. 3 July, 2010


Назад в раздел