Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний
(Пятые Московские соглашения, приняты XIII съездом НОГР (Санкт-Петербургским) 12 марта 2013 года, утверждены в окончательной редакции XV Международным Славяно-Балтийским научным форумом «Санкт-Петербург - Гастро-2013» 15 мая 2013 года)
Хронический гастрит
ШИФР по МКБ-10: хронический гастрит К 29.6
Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой с разнообразными клиническими признаками.
Самой частой причиной хронического гастрита является Helicobacter pylori, что связано с высокой распространенностью этой инфекции.
Методы диагностики хронического гастрита
Принципы лечения хронического гастрита
Терапия хронического гастрита осуществляется дифференцированно, в зависимости от клиники, этиопатогенетической и морфологической формы заболевания.
Хронический антральный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori (тип В)
Основной принцип лечения данного типа хронического гастрита — эрадикация Helicobacter pylori (см. раздел «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori»).
Хронический химический (реактивный) гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С)
Причиной гастрита С является заброс (рефлюкс) дуоденального содержимого в желудок. При дуоденогастральном рефлюксе повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают желчные кислоты и лизолецитин. Повреждающие свойства желчных кислот зависят от рН желудка: при рН < 4 наибольшее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают тауриновые конъюгаты, а при рН > 4 — неконъюгированные желчные кислоты.
При лечении рефлюкс-гастрита используют:
- Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день в течение 28 дней);
- Сукральфат (500 – 1000 мг 4 раза в день) наиболее эффективно связывает конъюгированные желчные кислоты при рН=2, при повышении рН этот эффект снижается, поэтому нецелесообразно его одновременное назначение с антисекреторными препаратами;
- Препараты урсодезоксихолевой кислоты (10 мг/ кг/сут) в течение 1-1,5 месяцев;
- Для нормализации моторной функции — прокинетики, регуляторы моторной функции, спазмолитики (итоприда гидрохлорид, метоклопрамид, домперидон, тримебутин, мебеверин, альверина цитрат, гиосцина бутилбромид).
Понятие «хронический гастрит», особенно в странах СНГ, тесно связано с понятием «функциональная диспепсия» (ФД). Многие пациенты с диагнозом функциональной диспепсии оказываются инфицированными Helicobacter pylori, но не страдают при этом язвенной болезнью. Эрадикация Helicobacter pylori приводит к длительному улучшению примерно у одного из 12 инфицированных пациентов, страдающих функциональной диспепсией.
Helicobacter pylori и НПВП-гастропатия
НПВП-гастропатия — патология верхних отделов пищеварительного тракта, возникающая в хронологической связи с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и характеризующаяся повреждением слизистой оболочки (развитием эрозий, язв и их осложнений — кровотечения, пенетрации, перфорации).
Инфекция Helicobacter pylori ассоциирована с повышением риска возникновения неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих НПВП и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК). Эрадикация Helicobacter pylori снижает риск возникновения неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв, ассоциированных с приемом НПВП и низких доз АСК.
Методы диагностики НПВП-гастропатии
- Клинический (изучение жалоб, сбор анамнеза заболевания, выявление факта и длительности приема НПВП, АСК, оценка факторов риска развития НПВП-гастропатии).
- Общий анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит), биохимический анализ крови (показатели обмена железа), анализ кала на скрытую кровь для выявления кровотечения.
- Эндоскопический (с морфологической оценкой биоптатов).
- Диагностика Helicobacterpylori (см. выше).
- Определение кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка (внутрижелудочная рН-метрия).
- Рентгенологический.
Факторы риска НПВП-гастропатии
Со стороны пациента:
- Возраст > 60 лет.
- Язвенная болезнь или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.
Обусловленные особенностями применения НПВП:
- Применение относительно более токсичных НПВП.
- Высокие дозы НПВП (или сочетанное применение 2-х и более НПВП).
- Сочетанное применение антикоагулянтов и/или кортикостероидов.
Вероятные факторы риска:
- Длительность применения НПВП.
- Женский пол.
- ИБС.
- Инфекция Helicobacter pylori.
- Курение.
- Злоупотребление алкоголем.
- Диспепсия на фоне приема НПВП в прошлом.
Медикаментозное лечение НПВП-гастропатии
Для медикаментозного лечения повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с приемом НПВП, целесообразно отменить прием НПВП и использовать Н2-блокатор (фамотидин) или ИПП в стандартных дозировках. Может быть рекомендована комбинация ИПП и висмута трикалия дицитрата продолжительностью 4 недели. Возможно назначение мизопростола в дозе 200 мкг 4 раза в день во время еды и на ночь в течение 14-28 дней (противопоказан при беременности).
Если прием НПВП нельзя отменить целесообразно назначение сопутствующей терапии ИПП на весь период приема НПВП.
Если больному с НПВП-гастропатией показано продолжение приема НПВП, целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ2. Однако такое лечение не исключает развития осложнений НПВП-гастропатии и не отменяет необходимости приема антисекреторных препаратов или гастропротекторов по показаниям.
В качестве альтернативны НПВП в качестве противовоспалительной терапии у больных с остеоартритом возможно назначение препарата на основе экстракта имбиря по 1 капсуле 2 раза в день продолжительностью 30 дней.
Обязательной является диагностика Helicobacter pylori, при выявлении которого должна быть проведена эрадикационная терапия с использованием схем, представленных в разделе «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori».
Эрадикация Helicobacter pylori целесообразна перед началом лечения НПВП. Она обязательна у пациентов с язвенным анамнезом. Однако только одна эрадикация Helicobacter pylori не уменьшает риск развития гастродуоденальных язв у пациентов, длительно принимающих НПВП. Продолжение приема ИПП у таких пациентов также необходимо, как и сама эрадикация Helicobacter pylori. У пациентов с язвенным анамнезом, принимающих АСК, необходимо проводить диагностику Helicobacter pylori.
Профилактика НПВП-гастропатии у разных категорий пациентов
Пациентам с риском развития НПВП-гастропатии (прием высоких доз НПВП, комбинация двух и более НПВП, комбинация НПВП и АСК, антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов или кортикостероидов, язвенная болезнь в анамнезе, наличие множественных факторов риска, возраст старше 65 лет) показан профилактический прием ИПП в стандартных дозах 1 – 2 раза в день.
Helicobacter pylori и MALT-лимфома
MALT-лимфома — экстранодальная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны, которая поражает лимфоидную ткань слизистых оболочек. Она относится к группе В-клеточных новообразований низкой степени злокачественности. Встречается в любом возрасте, может локализоваться в органах ЖКТ, щитовидной, слезных, слюнных и молочных железах, а также в бронхах. При эндоскопии определяется картина гастрита или язвенный дефект слизистой оболочки с нетипичными для обычной язвы солидными структурами.
Эрадикация Helicobacter pylori является первой линией терапии MALT-лимфомы низкой степени злокачественности.
Helicobacter pylori и кишечная метаплазия
Имеются доказательства, что после эрадикации Helicobacter pylori функция тела желудка улучшается. Однако остается неясным, связано ли это с регрессией атрофического гастрита. Однако способствует ли это регрессу атрофического гастрита, остается неясным. Нет данных о том, что эрадикация Helicobacter pylori может привести к редукции кишечной метаплазии.
Helicobacter pylori и внежелудочные заболевания
Имеются доказательства о связи Helicobacter pylori с этиопатогенезом железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и дефицитом витамина В12. При этих заболеваниях необходимо выявлять и проводить эрадикацию Helicobacter pylori.
Не подтверждено какой-либо причинной связи между Helicobacter pylori и сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями, а также протективного или ухудшающего воздействия Helicobacter pylori в отношении развития или течения астмы, аллергии и ожирения.
После проведения эрадикационной терапии биодоступность тироксина и L-изомера дигидроксифенилаланина (L-ДОФА) возрастает.
Helicobacter pylori и ИПП
Длительное применение ИПП у Helicobacter pylori-позитивных пациентов ускоряет процесс потери специализированных желез и ассоциировано с развитием атрофического гастрита тела желудка. Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов, длительно принимающих ИПП, предотвращает развитие атрофического гастрита. Однако еще не выявлено доказательств, что это снижает риск развития рака желудка.
Список сокращений
АСК – ацетилсалициловая кислота
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИПП – ингибитор протонной помпы
ФД – функциональная (неязвенная) диспепсия
Нр – Helicobacter pylori
ПЦР – полимеразная цепная реакция
НПВП – нестероидные противовоспалительные заболевания
ХГ – хронический гастрит
XIII съездом НОГР (Санкт-Петербургским) 12 марта 2013 года также утверждены:
Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori // Вестник практического врача. Спецвыпуск. – 2013. - № 3. С. 9-11.
Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Вестник практического врача. Спецвыпуск. – 2013. - № 3. С. 6-9.
| 
