На правах рукописи
Изучение распространенности и особенности течения основных типов хронического гастрита
Топчий Татьяна Борисовна
14.01.04 – Внутренние болезни
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена на кафедре терапии и гастроэнтерологии Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Минушкин Олег Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом эндоскопии кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ Никифоров Пётр Андреевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Лоранская Ирина Дмитриевна
Ведущее учреждение: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится 18 ноября 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 109012, Москва. Б. Черкасский пер., 11.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21).
Автореферат разослан «18 » октября 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор М.Д. Ардатская
Список сокращений
НР - Нelicobacter pylori
АТ к ПК - антитела к париетальным клеткам желудка
АТ к НР - антитела класса IgG к Нelicobacter pylori
ТЖ - тело желудка (фундальный отдел)
ПОЖ - пилорический отдел желудка
АЖ - антральный отдел желудка
ДК - двенадцатиперстная кишка
ХГ - хронический гастрит
АХГ - аутоиммунный хронический гастрит
ХНГ - хронический неатрофический гастрит
ХАГ - хронический атрофический гастрит
СОЖ - слизистая оболочка желудка
БУТ - быстрый уреазный тест
ПГ I - пепсиноген 1
Г 17 - гастрин 17
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ЖДА - железодефицитная анемия
ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс
ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция
ВПГ 1,2 - вирус простого герпеса 1 и 2 типа
ВЭБ - вирус Эпштейн-Барра
Введение
Хронический гастрит – группа хронических заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными процессами в слизистой оболочки желудка, а клинические проявления и их выраженность зависят от зоны поражения (тело желудка или антральный отдел), глубины поражения и формы воспаления (бактериальное, аутоиммунное, вирусное, химикотоксикоиндуцированное). [Минушкин О.Н. 2008г].
Согласно действующей на настоящий момент классификации предложенной и дополненной (Сидней и Хьюстон 1994 г.) выделяют:
Основные типы хронического гастрита:
- неатрофический гастрит, который может быть НР ассоциированным и неассоциированным,
- атрофический аутоиммунный хронический гастрит,
- атрофический мультифокальный гастрит (смешанный пагастрит).
Особые типы: - химикотоксикоиндуцированный, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные (паразитарный, грибковый) и гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие).
За последнее десятилетие отмечено увеличение частоты заболеваемости хроническим гастритом (ХГ), которая составляет в популяции 22,4% (Лазебник Л.Б. 2010 г.). Это объясняется тем, что ХГ в большинстве случаев предшествует и сопутствует таким клинически и прогностически серьезным болезням как язва и рак желудка. В современной медицинской литературе нет четких данных о распространенности основных типов ХГ, его течении, функциональных и клинических проявлений по возрастным группам.
Активно изучается вопрос этиологии, эпидемиологии, диагностики и клинических аспектов хронического гастрита. Наряду с устоявшимися положениями, касающимися вопросов этиологического места хронического гастрита, НР ассоциированного и химикотоксикоиндуцированного, остается нерешенные вопросы – что поддерживает течение антрального гастрита после эрадикации и вопросы этиологии аутоиммунного гастрита. В экспериментальных и клинических исследованиях последних лет установлено, что при хронических воспалительных гастродуоденальных заболеваниях, помимо хеликобактерной инфекции, важное значение принадлежит вирусам группы герпеса - 1, 2, 6, 7, 8 типов, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу. (Волынец Г.В.,2005; Петровский А.Н., 2008; Нелюбин В.Н., 2011; Горюнова М.М., 2011; Du M.Q. et al., 2007; Saxena A. et al., 2008; Hasegawa Y., 2009), однако данный вопрос остается до конца не изученным.
Исходя из этого, целью настоящего исследования явилось: изучить распространенность, особенности течения и исход основных типов хронического гастрита в различных возрастных группах.
Задачи исследования:
Изучить частоту выявления, распространенность основных типов хронического гастрита в различных возрастных группах путем морфо-эндоскопического исследования, функциональных исследований и анализа клинических проявлений.
С помощью иммуногистохимического метода исследования определить наличие герпетических вирусов (цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейн-Барра), в слизистой оболочке желудка основных форм хронического гастрита.
Проследить динамику течения хронического гастрита в течение пяти лет с анализом клинических проявлений, кислотной продукции, гистологического исследования слизистой оболочки желудка, иммунологического, серологического исследований и быстрого уреазного теста.
Научная новизна
В работе определена распространенность и установлена частота основных типов хронического гастрита в различных возрастных группах. На основании сравнения морфо-эндоскопического, лабораторных характеристик, функциональных изменений и наличия НР, определены особенности клинических проявлений в различных возрастных группах.
Впервые проведено исследование и определена возможная роль герпетической инфекции в развитии изменений слизистой оболочки желудка и установлена обратная взаимосвязь между Helicobacter pylori и персистенцией герпетических вирусов.
На основании динамического пятилетнего наблюдения установлено прогрессирование процесса трансформации слизистой оболочки желудка и возникновение соответствующих осложнений, которые были предопределены исходным типом хронического гастрита.
Практическая значимость
Прогрессивное течение хронического гастрита предполагает динамическое наблюдение, с включением обязательного морфологического тестирования, и лечебные мероприятия, направленные на снижение воспалительной активности.
Участие герпетических вирусов в этиологии и патогенезе аутоиммунного гастрита тела желудка предполагает первичную и вторичную профилактику и диктует рассмотреть новые подходы к терапии хронического гастрита.
На основании пятилетнего наблюдения, демонстрирующего переход в атрофию, обосновано проведение активных лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Частота встречаемости ХГ, как основного заболевания, в структуре госпитализированных больных составила 26,7%. При этом, в молодом возрасте чаще диагностируется хронический гастрит, неассоциированный с НР и реже другие типы; в среднем возрасте – хронический гастрит, ассоциированный с НР; в пожилом и старческом – хронический гастрит, ассоциированный с НР и пангастрит. Аутоиммунный гастрит встречался в равной степени во всех возрастных группах.
- Клинические проявления хронического гастрита представлены следующими вариантами: а - болевой вариант, преимущественно ассоциировался при наличии НР-инфекции, б - дистресс-синдром, в – синдром дисфагии, г - кишечный вариант, д - вариант бессимптомного течения, встречались в равной степени при любых типах ХГ и возрасте.
- Иммуногистохимическое исследование герпетических вирусов в слизистой оболочке желудка установило наличие: цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра, вируса простого герпеса 1 и 2 типов и их сочетание у 50% больных, при этом установлена также обратная связь между НР и герпесвирусами.
- Динамическое наблюдение больных хроническим гастритом (5 лет) фиксирует прогрессирование морфологических изменений (либо в атрофию с гиперпластической или аденоматозной трансформацией слизистой, либо изменения воспалительной активности и развитием кислотозависимых заболеваний, либо присоединение НР-инфекции), которые были предопределены исходным типом хронического гастрита.
Внедрение результатов в практику.
Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в городской больнице № 51, а также преподавательской работе на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась 12 сентября 2013 года на заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и курса эндоскопии кафедры хирургии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Отдельные материалы диссертации представлены на гастроэнтерологической сессии ЦНИИГ и съезде НОГР (Москва 2008г, 2012 г, 2013 г), на 13-ом, 14-ом, 15-ом Международном Славяно-Балтийском Научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро- 2011, 2012, 2013», 9-ой Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург 2012 г), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения) (Москва 2012), на 17-ой Северо-Западной научной конференции «Санкт-Петербург – Фармакотерапия-2013», Российской гастроэнтерологической недели 2013г. По материалам диссертации сделано 7 докладов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 197 источников литературы, в том числе 75 отечественных и 122 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 7 рисунками - диаграммами (в том числе 2 микрофото).
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование выполнено на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ на базе ГКБ № 51 г. Москвы.
Для установления частоты встречаемости ХГ проведено ЭГДС 556 больным с подозрением на кислотозавимые заболевания, из них для решения поставленных задач было отобрано 148 больных, с эндоскопическими признаками ХГ в возрасте от 16 до 88 лет (110 женщин и 38 мужчин). В соответствии с задачами, больные были разделены на 3 возрастные группы: молодой возраст от 16 до 30 лет, средний возраст от 31 до 60 лет, пожилой и старческий возраст от 61 до 89 лет. Данные представлены в таблице № 1.
Таблица № 1. Распределение пациентов по полу и возрасту в группах
|
мужчины
|
женщины
|
Всего
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
1 группа (от 16 до 30 лет)
|
10
|
26,31
|
7
|
6,36
|
17
|
11,48
|
2 группа (от 31 до 60 лет)
|
11
|
28,94
|
44
|
40,0
|
55
|
37,16
|
3 группа (от 61 до 88 лет)
|
17
|
44,73
|
59
|
53,63
|
76
|
51,35
|
Всего
|
38
|
|
110
|
|
148
|
100
|
Пациенты подвергались тщательному клиническому обследованию по ранее разработанной на кафедре анкете, включающей: жалобы пациента, анамнез заболевания, сопутствующую патологию. Сопутствующие заболевания имели 95,2% (n=141) пациентов, которые были в стадии ремиссии на период обследования и не требовали дополнительно лечения. Больным проводились: осмотр с изучением физикальных данных; общий анализ крови с подсчетом цветового показателя; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости (УЗ сканер «Тошиба 140А»); 45 больным из 148 проводили исследование кишечника (ирригоскопия или колоноскопия); всем больным проводилось ЭГДС гибким панэндоскопом Pentax EPM-3300 с эндоскопической рН-метрией и взятием гастробиоптатов из ТЖ и АЖ. Исследование СОЖ на наличие HР проводилось пациентам двумя методами – морфологическим в сочетании с быстрым уреазным тестом. Степень обсемененности НР в слизистой оболочке оценивалась по критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1995). Морфологическое исследование осуществляли посредством изучения биоптатов слизистой оболочки АЖ и ТЖ. У 60 больных ХГ биоптаты СОЖ специально обрабатывались для проведения иммуногистохимической реакции для определения антигенсодержащих клеток герпесвируса (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ). Проводили морфометрию с помощью сетки Автондилова герпессодержащих клеток на 1 мм2 СОЖ.
Всем больным брали из кубитальной вены 10 мл крови для получения сыворотки. Сыворотку крови больных использовали на тестовой гастропанели фирмы «Biohit» (Финляндия) для определения уровня антител к париетальным клеткам (АТ к ПК) класса IgG (норма 0-10,0 Ед/мл), гастрина 17 (норма 3-20 пмоль/л), пепсиногена 1 (норма 40 - 130мкг/л) и антител к НР класса IgG (норма 4 - 15 Ед/мл).
Под динамическом наблюдении на протяжении пяти лет находились 72 больных ХГ (женщин 49, мужчин 23) оценивались клиническая картина, проводилась ЭГДС с оценкой кислотопродукции, проводилась гастробиопсия из АЖ и из ТЖ для проведения БУТ и морфологического исследования.
Методы статистического анализа. Статистическую обработку изучаемых показателей производили с помощью пакета программ статистического анализа STATISTICA 7.0 for Windows 7 и Microsoft Office 2007. Для определения значимости средних значений рассчитывались t-критерии Стьюдента. Для оценки достоверности различий применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и χ2 с поправкой Йетса для малых чисел. Различия считались значимыми при величине р< 0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Исследование распространенности ХГ в структуре эндоскопически обследованных больных.
В течение года в гастроэнтерологическое отделение ГКБ № 51 поступили 1302 больных, из них 556 (42,70%) с подозрением на ЯБ, ГЭРБ и ХГ и для уточнения диагноза была произведена ЭГДС. При проведении ЭГДС у 148 (26,7%) больных были выявлены эндоскопические признаки ХГ, результаты эндоскопического исследования представлены на рисунке № 1.
Рис. 1. Результаты ЭГДС у обследованных 556 больных
Для решения поставленных задач, с целью чистоты исследования, исключили из выборки пациентов, у которых имелись изменения СОЖ конкретного характера (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и т.д.), хотя и при ЯБ и при других видах поражений предполагается наличие изменений СОЖ соответствующих морфологическим признакам ХГ. Было отобрано 148 больных из 556, находившихся в отделении гастроэнтерологии, (38 мужчин и 110 женщин) с эндоскопической картиной очаговых или диффузных изменений СО. Таким образом, частота встречаемости ХГ, как основного заболевания, в структуре госпитализированных больных составила 26,7%.
Результаты исследования морфологических изменений и степени обсемененности НР в слизистой оболочке желудка больных ХГ.
Нами были изучены морфологические изменения СОЖ в ТЖ и ПОЖ в различных возрастных группах. Результаты исследований представлены таблице № 3, № 4.
Таблица № 3. Результаты морфологического исследования СО в ТЖ у больных ХГ в зависимости от возраста
|
I группа
|
II группа
|
III группа
|
Всего
|
|
N 17
|
%
|
N 55
|
%
|
N 76
|
%
|
N 148
|
%
|
Норма СОЖ
|
7*
|
41,17
|
1
|
1,81
|
2***
|
2,63
|
10
|
6,75
|
ХГ
|
10*
|
58,83
|
54
|
98,18
|
74***
|
97,37
|
138
|
93,25
|
ХНГ
|
7
|
70
|
25**
|
46,3
|
20***
|
27,03
|
52
|
37,68
|
ХАГ
|
3
|
30
|
29**
|
53,7
|
54***
|
72,98
|
86
|
62,32
|
Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.
Как следует из данных представленных в таблице №3, в первой группе больных неатрофический ХГ диагностирован у 70% больных. ХАГ в ТЖ был диагностирован у 30% больных молодого возраста. Во второй группе больных неатрофический ХГ диагностирован у 46,3%. ХАГ в ТЖ в среднем возрасте диагностирован у 53,7% пациентов. В третьей группе пожилых пациентов ХГ диагностирован у 27% ХНГ, у 72,98% - ХАГ. По сравнению с двумя предыдущими группами, в данной группе, самая высокая частота встречаемости ХАГ ТЖ.
Таблица № 4. Результаты морфологического исследования СО больных ХГ в ПОЖ
|
I группа
|
II группа
|
III группа
|
Всего
|
|
n=17
|
%
|
n=55
|
%
|
n=76
|
%
|
n=148
|
%
|
Норма СОЖ
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
ХГ
|
17
|
100
|
55
|
100
|
76
|
100
|
148
|
100
|
ХНГ
|
15*
|
88,24
|
27**
|
49,09
|
19***
|
25
|
61
|
41,21
|
ХАГ
|
2*
|
11,76
|
28**
|
50,90
|
57***
|
75
|
87
|
58,78
|
Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.Как следует из данных представленных в таблице №4, у всех больных трех групп был диагностирован ХГ в ПОЖ. В первой группе пациентов ХНГ установлен у 88,2% больных, ХАГ – 11,76%. Во второй группе пациентов диагностирован ХНГ у 49% больных и ХАГ у 50,9% больных. В третьей группе доля ХНГ в ПОЖ былая достоверно самая низкая и составила 25% и высокая доля ХАГ - 75% , по сравнению с другими группами пациентов. У больных ХГ в разных возрастных группах исследовались частота распространенности, степень обсеменения НР-инфекции и морфологические изменения СОЖ.
Таблица № 2. Результаты исследования степени обсемененности НР в СОЖ у больных по группам
Степень обсемененности
|
1 группа
|
2 группа
|
3 группа
|
Всего
|
n=17
|
%
|
n=55
|
%
|
n=76
|
%
|
n=148
|
%
|
ПОЖ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БУТ: положит реакция
|
4*
|
23,5
|
35*
|
63,5
|
57***
|
75
|
96
|
64,9
|
отрицательная реакция
|
13*
|
76,5
|
20*
|
36,4
|
19***
|
25
|
52
|
35,1
|
Окраска по Гимза:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отрицательный результат
|
12*
|
70,6
|
18*
|
32,7
|
15***
|
19,7
|
45
|
30,4
|
положительный результат
|
5*
|
29,4
|
37*
|
67,3
|
61***
|
80,3
|
103
|
69,6
|
ТЖ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БУТ: положит реакция
|
2*
|
11,8
|
22*
|
40
|
37***
|
48,7
|
61
|
41,2
|
отрицательн реакция:
|
15*
|
88,2
|
33*
|
60
|
39***
|
51,30
|
87
|
58,8
|
Окраска по Гимза:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отрицательный результат
|
14*
|
82,4
|
29*
|
52,7
|
35***
|
46,15
|
78
|
52,7
|
положит результат
|
3*
|
17,6
|
26*
|
47,37
|
41***
|
53,9
|
70
|
47,3
|
Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.
Проведенный нами анализ степени обсемененности НР по возрастным группам морфологическим методом показал, что у молодых отсутствует НР инфекция у 70,6% больных, в среднем возрасте - у 67% и у 20% больных пожилого и старческого возраста. Степень обсемененности наоборот уменьшается с увеличением возраста.
Для решения поставленных задач, нами были проанализированы результаты серологического исследования сыворотки крови больных, на наличие АТ к НР, данные представлены в таблице № 5.
Таблица № 5. Результаты исследования наличия АТ класса IgG к НР в сыворотке крови у больных ХГ по возрастным группам
НР - статус
|
1 гр
n = 17
|
2 гр
n = 55
|
3 группа
n = 76
|
Всего
n = 148
|
Отсутствие АТ к НР
|
9
|
52,95%
|
16
|
29,1%
|
15***
|
19,73%
|
40
|
27,02%
|
Повышенный титр АТ к НР
|
8
|
47,05%
|
39
|
70,9%
|
61***
|
80,26%
|
108
|
72,97%
|
Примечание: *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.
Как следует из данных в представленных в таблице, всего по серологическому обследованию 72,97% больных имеют повышенный титр АТ к НР инфекции, а 27% не имеют. Повышенный титр АТ IgG к НР с возрастом увеличивается: так 47% пациентов имеют повышенный титр АТ в первой группе, 70,9% во второй возрастной группе, и - 80,26% в третьей группе. Полученные данные не противоречат морфологическим исследованиям, согласно которым, 69% пациентов имеют НР инфекцию. Разницу в 3% можно объяснить недавней элиминации НР из СОЖ с сохранением иммунного ответа.
Проводился сравнительный анализ морфологических изменений СОЖ в зависимости от НР статуса у больных ХГ разных возрастных групп. Полученные данные, представлены в таблице №6 и №7.
Таблица № 6. Результаты морфологического исследования СОЖ больных ХГ, ассоциированным с НР
|
ХГ, НР + n 103
|
|
|
|
|
|
|
1 гр n 5
|
2 гр n 37
|
3 гр n 61
|
Всего 103
|
|
ТЖ
|
ПОЖ
|
ТЖ
|
ПОЖ
|
ТЖ
|
ПОЖ
|
ТЖ
|
ПОЖ
|
Неизмененная СОЖ
|
1* (20%)
|
0
|
1* (2,7%)
|
0
|
0
|
0
|
2 (1,94%)
|
0
|
ХГ
|
4* (80%)
|
5 (100%)
|
36** (97,29%)
|
37 (100%)
|
61*** (100%)
|
61 (100%)
|
101 (98,06%)
|
103 (100%)
|
ХНГ
|
4* 100%
|
5* (100%)
|
19** (52,77%)
|
17** (45,94%)
|
17*** (27,86%)
|
12*** (19,67%)
|
40 (39,6%)
|
34 (33%)
|
ХАГ
|
0
|
0
|
17** (47,22%)
|
20** (54,05%)
|
44*** (72,13%)
|
49*** (80,32%)
|
61 (60,39%)
|
69 (66,99%)
|
Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05,*** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.
Из представленной таблицы видно, что для первой группы пациентов, характерен ХНГ ПОЖ и в ТЖ. У больных второй группы диагностирован: ХНГ ТЖ в 52,77% и ХАГ ТЖ 47,22%; ХНГ ПОЖ у 46%, ХАГ ПОЖ 54%. В третьей группы больных диагностирован ХНГ в ТЖ (27,6%) и ПОЖ (19,67%). В отличие от 1-ой и 2-ой группы больных, в данной группе диагностирован самый высокий процент ХАГ в ТЖ (72,13%) и ПОЖ (80,32%).
Согласно представленным данным таблицы № 7, у молодых пациентов с ХГ, неассоциированным с НР, характерна в 50% неизмененная СОЖ ТЖ, а у 50% обследованных ХГ ТЖ, из которого в половине случаев диагностирован ХНГ и в половине ХАГ. У больных 2-ой группы диагностирован ХНГ в ТЖ 33% и в ПОЖ у 55,6% в ПОЖ. Частота встречаемости ХАГ достоверно увеличивается: в ТЖ 66 % и в ПОЖ 44,44%. В третьей группе пациентов диагностирован ХГ в ТЖ у 87% в ПОЖ у 100% обследуемых, реже встречается ХНГ в ТЖ и ПОЖ (23% и 47%) и чаще ХАГ как и ТЖ и в ПОЖ (77% и 54% соответственно).
Таблица № 7. Результаты морфологического исследования СОЖ у больных ХГ, неассоциированным с НР
|
ХГ, НР не ассоциированный , n 45
|
|
|
1 гр (n 12)
|
2 гр (n 18)
|
3 гр (n 15)
|
Всего
(n 45)
|
|
ТЖ
|
ПОЖ
|
ТЖ
|
ПОЖ
|
ТЖ
|
ПОЖ
|
ТЖ
|
ПОЖ
|
неизмененная СОЖ
|
6* (50%)
|
0
|
0*
|
0
|
2**
(13,3%)
|
0
|
8 (17,77%)
|
0
|
ХГ
|
6* (50%)
|
12 (100%)
|
18* (100%)
|
18 (100%)
|
13** (86,6%)
|
15 (100%)
|
37 (82,22%)
|
45 (100%)
|
ХНГ
|
3* (50%)
|
10 (83,34%)
|
6** (33,33%)
|
10 (55,56%)
|
3*** (23,07%)
|
7 (46,66%)
|
12 (32,43%)
|
27 (60%)
|
ХАГ
|
3* (50%)
|
2 (16,6%)
|
12** (66,66%)
|
8 (44,44%)
|
10*** (76,9%)
|
8 (53,33%
|
25 (67,56%)
|
18 (40%)
|
Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.
Таким образом, при морфологическом изучении СОЖ у больных ХГ в трех возрастных группах нами установлено, что у молодых в ТЖ в 70% случаев диагностируется ХНГ и в 30% ХАГ. По данным литературы нет конкретных данных об атрофии СОЖ в ТЖ у молодых, но по нашим данным получена высокая доля ХАГ в ТЖ. Для пациентов среднего возраста было характерно в ТЖ в меньшей доле ХНГ (в 46%), чем у пациентов молодого возраста и в большей доле ХАГ (в 53% случаев). В ПОЖ установлен ХНГ (45,9%) и ХАГ (54,05%). В третьей группе больных в ТЖ и ПОЖ был представлен ХНГ (27% и 25%, соответственно) и в 75% представлен ХАГ . Так же было отмечено, что во всех возрастных группах, независимо от форм ХГ (при ХНГ и ХАГ) и в разных отделах желудка была найдена определенная закономерность: низкая степень обсемененности НР - инфекции, как правило, совпадает с 1-2 ст. хронического и активного воспаления СОЖ и наоборот, выраженная ст. обсемененности НР – с 2-3 ст хронического и активного воспаления в СОЖ.
Результаты исследования антител к париетальным клеткам
С учетом полученных данных морфологии ХГ необходимо объяснить высокую долю ХАГ в том числе и в ТЖ. Для решения данного вопроса были получены данные обследования сыворотки крови АТ к ПК. Результаты исследования по возрастным группам представлены в таблице № 8.
Таблица № 8. Результаты исследования АТ к ПК у больных ХГ
Группы
|
I
|
II
|
III
|
Всего
|
|
n= 17
|
n= 55
|
n =76
|
n =148
|
отсутствие АТ к ПК
|
14 (82,35%)
|
35 (63,63%)
|
49*** (64,47%)
|
98 (66,21%)
|
повышенный титр АТ к ПК
|
3 (17,64%)
|
20 (36,36%)
|
27*** (35,53%)
|
50 (33,78%)
|
Примечание: *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.
Как видно из представленных данных, у 50 больных (33,7%) установлен повышенный титр АТ к ПК, у 98 (66,21%) пациентов - титр АТ к ПК был диагностически не значимым. По возрасту: у больных молодых - 17,64%, у больных среднего возраста (36,36%) и пожилого и старческого возраста (35,53%) титр АТ к ПК был достоверно (р < 0,05) выше, чем у молодых больных.
С учетом полученных данных по титрам АТ к ПК больные были рассмотрены и с точки зрения наличия или отсутствия у них НР-инфекции. Полученные результаты представлены в таблице № 9.
Таблица № 9. Результаты изучения уровня титра АТ к ПК в зависимости от наличия или отсутствия НР-инфекции у больных ХГ по возрастным группам
1
|
1 группа
n=17
|
2 группа
n=55
|
3 группа
n=76
|
Всего
n=148
|
НР+
|
НР-
|
НР+
|
НР-
|
НР+
|
НР-
|
НР+
|
НР-
|
Повышенный титр
АТ к ПК
|
0
|
0
|
3
|
18%
|
10
|
19%
|
10
|
19%
|
19***
|
25%
|
8
|
11%
|
29
|
20%
|
21
|
15%
|
Отсутствуют
АТ к ПК
|
5
|
30%
|
9*
|
53%
|
27
|
49%
|
8*
|
15%
|
43***
|
57%
|
6***
|
8%
|
75
|
51%
|
23
|
16%
|
Примечание : * достоверные различия между 1 и 2 группой, р< 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р< 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р< 0,05.
Из представленной таблицы видно что, удельный вес больных с повышенными титрами АТ к ПК составляет 33,7%. У них диагноз был квалифицирован как «хронический аутоиммунный гастрит». Также было отмечено, что у больных к тридцати годам титр АТ к ПК достигает максимума (у 36% больных среднего возраста) и с увеличением возраста пациентов - роста титра АТ к ПК 35,5% не происходит. У молодых пациентов диагностирован только аутоиммунный ХГ тела, а в среднем возрасте присоединяется НР – инфекция и ХГ тела трансформируется в хронический пангастрит - 19 % пациентов. В пожилом возрасте достоверно (р < 0,05) увеличивается доля пангастрита который составляет 25%. По данным литературы АХГ встречается от 5 до 11% больных, однако в нашем исследовании мы получили большое случаев данного заболевания.
Результаты исследования показателей кислотной продукции, уровней пепсиногена- 1, гастрина 17 в сыворотке крови больных с ХГ
Определение кислотной продукции методом эндоскопической рН-метрией производилась 148 пациентам. Полученные результаты представлены на диаграмме № 1.
Диаграмма № 1. Результаты изучения кислотной продукции у больных ХГ, распределенных по возрастным группам
Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р< 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р< 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р< 0,05.
Как следует из данных диаграммы №2, у пациентов 1 группы достоверно чаще по сравнению с двумя другими группами, встречалась гиперацидность – 70,5%; во 2-ой и 3-ей группах достоверно чаще, по сравнению с первой группой, диагностирована гипоацидность (27,3% и 43,4% соответственно).
Нами было оценены уровни ПГ 1 в сыворотке крови больных ХГ, по возрастным группам, данные исследования представлены на диаграмме № 2.
Диаграмма № 2. Результаты изучения уровня пепсиногена 1 в крови у больных с ХГ
Проведенный анализ показал, что гипопепсиногенемия достоверно преобладали у больных пожилого и старческого возрастов, однако нередки случаи и в среднем возрасте.
Проведен анализ исследования уровней Г 17 в сыворотке крови больных ХГ, результаты изучения представлены на диаграмме № 3.
Диаграмма № 3. Результаты изучения уровня гастрина - 17 в сыворотке крови больных ХГ по возрастным группам
Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р< 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р< 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р< 0,05.
Как следует из данных диаграммы № 3, в 1 группе отмечается достоверно (р < 0,02) самый низкий процент гипергастринемии (5,8%); во второй и третьей группе преобладала достоверно (р < 0,02) гипергастринемии (32,7% и 38,1%, соответственно).
Таким образом, в результате изучения КП и уровней ПГ-1 и Г-17 в группе больных молодого возраста преобладала гиперацидность, нормопепсиногенемия и нормогастринемия; в группе пациентов среднего возраста преобладала нормальная КП, нормо- и гиперпепсиногенемия и нормо- и гипергастринемия; в третьей группе фиксировалась - нормо- и гипоацидность, гипопепсиногенемия и гипергастринемия.
Результаты изучения клинических проявлений у больных с основными типами ХГ
Нами был проведен анализ морфо-эндоскопического исследования и функциональных показателей также для изучения клинической картины у наблюдаемых больных для выявления ее особенностей. Мы проанализировали зависимость клинических проявлений основных типов ХГ от возраста больных, данные представлены в диаграмме № 4. Из которой видно, что для антрального ХГ в группе молодых пациентов характерно, симптомное течение заболевания (78,5%) в виде боли в эпигастрии, которые сопровождается изжогой, тенденцией к запорам и астенией. Во II группе при антральном ХГ встречается реже абдоминальная боль (37,9%), тяжесть в эпигастрии 27,59%, отрыжка 37,9%, в меньшей степени, чем в первой группе - изжога (62%), тошнота у 10,34%, из кишечных симптомов – преобладали запоры (27,5%). В III группе больных антральном ХГ абдоминальная боль встречалась достоверно меньше, чем у молодых пациентов (31,8%), тяжесть в эпигастрии и отрыжка (27,27% соответственно), что не отличается от группы больных среднего возраста. Достоверно реже больные жалуются на изжогу (18,18%), чем пациенты более молодого возраста.
Фундальный ХГ в молодом возрасте протекает малосимптомно в виде тяжести в эпигастрии, кашицеобразным стулом и астенией. Во II группе больных с фундальным ХГ симптомы желудочной диспепсии были в виде тяжести в эпигастрии, тошноты (в 66,6%). Отсутствие изжоги является отличительной чертой данной формы ХГ для всех возрастных групп. В 12 дефицитная анемия диагностирована у 33,3%, что составила самую большую долю из больных фундальным ХГ и пангастритом. Для больных III группы, страдающих фундальным ХГ, характерно малосимптомное течение заболевания в виде желудочной диспепсии.
При пангастрите для пациентов I группы характерно малосимптомное течение заболевания (50%), как правило, их беспокоит тяжесть в эпигастрии, отрыжка. У всех больных встречались запоры. Бессимптомное течение наблюдалось у 50% больных. В целом для больных пангастритом II группы характерно малосимптомное течение заболевания (40%), чем симптомное (33,3%), что достоверно отличается от группы больных пожилого возраста. Из симптомов желудочной диспепсии больные чаще испытывали чувство тяжести в эпигастрии (46,6%), что достоверно чаще, чем больные III группы. Для больных пангастритом III группы, характерен в меньшей степени болевой синдром (11,63%), в большей отрыжкой (44,19%), тошнотой (16%), редкой изжогой. Симптомы В12 дефицитной анемии диагностированы у 6,97% пациентов. Астенический синдром был у 11,62%, что реже, чем у пациентов среднего возраста.
Таким образом, нами были выделены клинические варианты основных типов ХГ, которые представлены: болевой формой (характерен для антрального, НР ассоциированного ХГ в любом возрасте), дистресс-синдром, дисфагическим вариантом, кишечным вариантом и бессимптомным вариантом (характерен для других типов ХГ в любом возрасте).
Диаграмма № 4. Результаты изучения клинических проявлений основных типов ХГ у больных в различных возрастных группах
Примечание: *достоверные различия между типами ХГ р<0,05
Результаты исследования герпесвирусной инфекции в СОЖ у больных с аутоиммунным ХГ, и ХГ ассоциированным и неассоциированным с НР инфекцией
Для решения поставленной задачи были исследованы 33 больных с аутоиммунным ХГ и 27 пациентов с другими формами ХГ. В группе больных с аутоиммунным ХГ - 13 больных были инфицированы НР, 10 больных не имели персистенции НР и 10 пациентам была проведена успешная эрадикация (трехкомпонентная схема эрадикация больным была назначена в поликлинике по месту жительства, следуя последним Маастрихтстким соглашениям). Результаты изучения герпесвирусов иммуногистохимическим методом в СОЖ представлены в таблице № 10.
Таблица № 10. Результаты изучения герпесвирусов иммунногистохимическим методом у больных АХГ ассоциированным с НР, неассоциированным с НР и после успешной эрадикации в СОЖ
Вид вирусов
|
Отдел
желудка
|
Аутоиммунный ХГ,
ассоц. НР
|
Аутоиммунный ХГ,
неассоц. НР
|
Аутоиммунный ХГ,
неассоц. НР
(после эрадикации)
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
ЦМВ
|
ТЖ
|
13
|
100
|
10
|
100
|
10
|
100
|
ПОЖ
|
13
|
100
|
10
|
100
|
10
|
100
|
ВПГ
|
ТЖ
|
4*
|
31
|
7
|
70
|
6
|
60
|
ПОЖ
|
4*
|
31
|
7
|
70
|
6
|
60
|
ВЭБ
|
ТЖ
|
7*
|
54
|
8
|
80
|
7
|
70
|
ПОЖ
|
7*
|
54
|
8
|
80
|
7
|
70
|
Примечание: * р < 0,05 различия достоверны между АХГ с НР и АХГ без НР.
В группе больных с АХГ герпесвирусы в СОЖ были обнаружены у всех 30 больных (100%). У 30 пациентов (100%) был выявлен антиген ЦМВ, у 16 больных (54%) выявлен антиген к ВПГ 1 и 2 типов, у 21 пациентов (70%) антиген к ВЭБ, сочетание двух вирусов (ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типов) у 16 (54%) больных, сочетание ЦМВ и ВЭБ у 21 больных (70%), трех вирусных инфекций у 15 больных (50%).
У всех больных с аутоиммунным ХГ, ассоциированным с НР, был обнаружен ЦМВ. ВПГ 1 и 2-го типа у 4 (31%) больных, ВЭБ у 7 (54%) пациентов. В группе пациентов с АХГ, неассоциированным с НР, у всех (100%) пациентов диагностирован ЦМВ в ядрах стромальных мононуклеарных клеток (в основном в лимфоцитах) в 85% случаев и в ядрах эпителия желез в 15% случаев; у 7 (70%) больных найден ВПГ 1 и 2 –го типа и у 8 (80%) пациентов – ВЭБ. У больных с АХГ после успешной эрадикации также в 100% случаях диагностирован ЦМВ, у 5 (72%) больных обнаружен ВПГ 1 и 2-го типа, у 6 (86%) ВЭБ.
У больных АХГ, ассоциированным с НР, число стромальных клеток, содержащих ЦМВ, было 34,1 ± 5,8 кл/мм2 в ТЖ и 30,5 ± 4,5 кл/мм2 в ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащих ВПГ и ВЭБ было мало – в пределах от 0 до 3 кл/мм2. У больных с АХГ, без НР инфекции, и с АХГ после успешной эрадикации, число стромальных клеток, содержащих АГ ЦМВ, увеличилось в 3- 4 раза и составило 85 ± 5,6 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащих АГ ВПГ и ВЭБ, также увеличилось, но в меньшем количестве, чем ЦМВ и составили 8,4 ± 3,6 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ.
В другой группе ХГ – 17 больных были с ХГ, ассоциированным с НР инфекцией и 10 человек с ХГ без НР инфекции. Результаты изучения герпесвирусов иммуногистохимическим методом в СОЖ представлены в таблице № 11.
Таблица № 11. Результаты исследования герпесвирусов иммунногистохимическим методом СОЖ у больных ХГ ассоциированным с НР, неассоциированным с НР
Вид вирусов
|
Отдел желудка
|
ХГ, с НР
|
ХГ, без НР
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
ЦМВ
|
ТЖ
|
17
|
100
|
10
|
100
|
ПОЖ
|
17
|
100
|
10
|
100
|
ВПГ
|
ТЖ
|
5
|
29,4
|
5
|
50
|
ПОЖ
|
5
|
29,4
|
5
|
50
|
ВЭБ
|
ТЖ
|
9
|
52,9
|
7
|
70
|
ПОЖ
|
9
|
52,9
|
7
|
70
|
Как видно из представленных данных, в группе больных с ХГ, ассоциированным с НР - ЦМВ диагностирован у всех больных в ТЖ и ПОЖ, ВПГ 1 и 2 типов у 29,4,8%, ВЭБ - у 52,9% больных. В группе больных с ХГ, неассоциированным с НР, также у всех 100% пациентов обнаружен ЦМВ в ТЖ и ПОЖ, доля ВПГ 1 и 2-го типа составила 50% и ВЭБ у 70% пациентов.
В группе пациентов с ХГ, ассоциированным с НР, количество стромальных клеток, в основном лимфоцитов, было 33,8 ± 4,8 кл/мм2 в ТЖ и 29,5 ± 5,5 кл/мм2 в ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащих ВПГ и ВЭБ было мало – в пределах от 0 до 3-4 кл/мм2. У больных с ХГ, неассоциированным с НР, число стромальных клеток, содержащих АГ ЦМВ, увеличилось в 3- 4 раза и составило 84 ± 4,6 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащие АГ ВПГ и ВЭБ, также увеличилось, но в меньшем количестве, чем ЦМВ и составили 7,6 ± 3,8 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ.
Таким образом, установлено наличие разных представителей герпетических вирусов у 100% больных (как в эпителии желез, так и в стромальных клетках – в основном в лимфоцитах – ЦМВ; другие вирусы встречаются реже – ВЭБ – в 61%; простого герпеса – в 48% случаев). Стромальные клетки (лимфоциты), содержащие герпесвирусы, распределены равномерно как в ТЖ, так и в ПОЖ. При этом обнаружена обратная связь герпесвирусов и НР инфекции: наличие НР в СОЖ ХГ сопровождалось значительным снижением ЦМВ-клеток и, наоборот, отсутствие НР в СОЖ в том числе и после успешной эрадикации НР, приводило к значительному увеличению ЦМВ – клеток, а также тенденцией к увеличению стромальных клеток, содержащих АГ ВПГ 1 –го и 2- го типов и ВЭБ.
Изучение динамики течения основных форм ХГ в период пятилетнего наблюдения
Проспективное пятилетнее наблюдение 45 больных с аутоиммунным ХГ, ассоциированным и неассоциированным с НР.
Для решения поставленных задач, под наблюдением в течение пяти лет находились 27 больных с АХГ, из них 17 больных с ХГ, ассоциированным с НР, 10 пациентов с ХГ, неассоциированным с НР. Исследование показало, что АХГ по морфологическим показателям прогрессирует стадии атрофии СОЖ в ТЖ с развитием метаплазии и у 12 (26,6%) ХНГ в ПОЖ трансформируется в ХАГ, что сопровождается угнетением (снижением) КП и развитием анацидности у 33,4%. По мере снижения желудочной секреции – уменьшается интенсивность обсеменения слизистой НР – вплоть до полной элиминации на фоне ахлоргедрии. У больных АХГ без персистенции НР – развитие атрофии сопровождается появлением очагов кишечной метаплазии и формированием аденоматозных и гиперпластических полипов у 6 (22%) больных. У 3 (11%) больных с АХГ диагностированы новые случаи В 12 дефицитной анемии. Все это при адекватном динамическом изучении может быть выявлено, диагностировано и назначено адекватное лечение или проведены профилактические мероприятия.
Проспективное изучение динамики течения ХГ, ассоциированного с НР и неассоциированного с НР
Для решения поставленных задач, под наблюдением в течение пяти лет находились 27 больных с ХГ, ассоциированным и неассоциированным с НР (17 больных с ХГ, ассоциированным с НР, 10 пациентов с ХГ, неассоциированным с НР).
При динамическом наблюдении за больными с ХГ, ассоциированным с НР, характерным по ЭГДС наблюдался рост и появление новых гиперпластических полипов в ПОЖ у 3 (11%) больных, возникновение ЯБДПК и ГЭРБ у 8 (29,6%) больных у 4 (14,8%) больных наблюдали развитие ЖДА. Клиническая симптоматика не изменилась, в виде умеренной боли в эпигастрии и диспепсических явлений в виде изжоги и отрыжки. Морфологически происходит трансформация ХНГ в ПОЖ в ХАГ и увеличивается степень воспаления в СОЖ, однако степень обсемененности практически не меняется. КП изменяется из нормацидности чаще переходит в гиперацидное состояние. У больных с ХГ, неассоциированным с НР, на протяжении пяти лет присоединяется в большей степени неэрозивная форма ГЭРБ и в меньшей степени ЯБДК и ЯБЖ. Характер симптомов не изменяется и сохраняется в виде желудочной диспепсии чаще изжога и отрыжка. Морфологически неизмененная СО в ТЖ трансформируется в ХНГ, а ХНГ чаще в ПОЖ в ХАГ умеренной степени атрофии. У 10% пациентов присоединяется НР – инфекция и ХГ трансформируется в ХГ, ассоциированный с НР. Доля нормацидности уменьшается, переходя в гиперацидность.
Заключение
На основании изученных 148 больных установлено, что в клинической практике встречаются все формы ХГ. Клинические проявления имеются практически у всех больных, но они не позволяют установить форму ХГ, а только предположить его наличие, а лечебные подходы и тактика ведения больных в целом зависят от характера, формы и выраженности ХГ. Так, НР ассоциированный и НР не ассоциированный гастриты требуют разной фармакотерпии; АХГ также нуждается в разной фармакотерапии и разной тактике ведения (интенсивность иммунной напряженности, выраженность атрофии, дисплазии, метаплазии); наличие АТ к ПК и фактору Кастла – требуют разной интенсивности наблюдения и фармакотерапии; состояние кислотной продукции - соответствующего выбора, либо блокатора секреции, либо антацида, либо регулятора моторики. Разный патогенез имеют и осложнения, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: в одних случаях рефлюкс щелочной; при сохраненной секреции – кислый и помощь больным осуществляется с использованием разных препаратов (либо блокаторы секреции, либо препаратов связывающие агенты, либо уменьшающие их продукцию).
Таким образом, используемый в работе набор исследований, на наш взгляд, является необходимым и достаточным, для того, чтобы установить диагноз хронического гастрита, определить его форму, стадию, осложнения и выбрать адекватное лечение.
Выводы:
- Распространенность хронического гастрита в структуре госпитализированных больных, как основного заболевания, на основании морфоэндоскопического исследования заболевания, составляет 26,7%, из него: в группе молодого возраста диагностирован хронический гастрит, НР ассоциированный, в 29,4%, хронический гастрит, НР неассоциированный, в 35,3%, аутоиммунный хронический гастрит в 17,6%, пангастрит – 11,7%; в группе среднего возраста: хронический гастрит, НР ассоциированный в 52,7%, хронический гастрит, НР неассоциированный в 10,9%, аутоиммунный хронический гастрит в 18,2%, пангастрит – 18,2%; в группе пожилого и старческого возраста: хронический гастрит, НР ассоциированный в 55,27%, хронический гастрит, НР неассоциированный в 9,2%, аутоиммунный хронический гастрит в 10,53%, пангастрит – 25%.
- Клинические проявления хронического гастрита представлены следующими вариантами: в 79,8% симптомный - в виде болевого синдрома, преимущественно ассоциировался при наличии НР-инфекции; дистресс-синдрома, синдрома дисфагии и кишечного варианта; в 20,2% бессимптомный, встречались в равной степени при любых типах хронического гастрита и возрасте.
- У больных основными типами хронического гастрита в эпителиальных и стромальных клетках слизистой оболочки желудка иммуногистохимическим методом исследования установлено наличие цитомегаловирусной инфекции в 100%, сочетание цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Барра в 72%, сочетание цитомегаловируса, Эпштейн-Барра и вируса простого герпеса 1 и 2 типов в 50%.
- Установлена обратная корреляция между персистенцией НР- инфекцией и герпесвирусами: при увеличении степени обсемененности слизистой оболочки желудка НР – количество клеток, содержащих герпесвирусную инфекцию уменьшалось, при снижении – увеличивалось.
- Динамическое изучение основных типов хронического гастрита в морфо-функциональном отношении показало, что при аутоиммунном ХГ и пангастрите прогрессирует атрофия слизистой оболочки желудка с угнетением кислотопродукции и осложняется развитием аденоматозных и гиперпластических трансформаций слизистых и развитием В 12 дефицитной анемии и аутоиммунной патологии. У больных хроническим гастритом, ассоциированным с НР – прогрессирует атрофия в антральном отделе с приемущественной гиперпластической трансформацией слизистой и развитием железодефицитной анемии. У больных ХГ, неассоциированным с НР – увеличивается кислотная продукция, нередко с развитем язвенной и гастроэзофагеальной болезни и у 10% фиксируется инфицирование слизистой НР с активизацией процесса.
Практические рекомендации
- Необходимо включить в стандарт оказания медицинской помощи больным хроническим гастритом - определение в сыворотке крови уровней пепсиногена 1, гастрина 17, антител к париетальным клеткам и антител к НР для назначения адекватной дифференцированной терапии.
- Больные хроническим гастритом, ассоциированным с НР, подлежат обязательному морфологическому тестированию и при установлении атрофии слизистой оболочки желудка – проведению эрадикационного лечения.
- Высокая степень активности и интенсивное прогрессирование в атрофию слизистой оболочки желудка больных с аутоиммунным хроническим гастритом является показанием к противовирусному лечению.
Список опубликованных работ
- Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В. Хронический гастрит: понятие, типирование, особенности течения и исходы. // «Кремлевская медицина» Клинический вестник. 2007 г. №2 с. 19-22.
- Володин Д,В., Зверков И.В., Аникина Н.Ю., Топчий Т.Б., Минушкин О.Н. Место Ранисан-75 в купировании болей и симптомов желудочной диспепсии. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» - 2007г №5 приложение №30 с. 22.
- Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В., Шулешова А.Г. Хронический аутоиммунный гастрит: диагностика, особенности течения. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» - 2007г. №5 приложение №30 с. 30.
- Зверков И.В. Топчий Т.Б., Володин Д.В., Сафронов А.М., Минушкин О.Н. Диагностические подходы и особенности течения аутоиммунного гастрита. «ГАСТРОэнтерология С-П» - 2008 г. № 2-3 С. 42.
- Минушкин О.Н., Зверков И.В. Топчий Т.Б., Володин Д.В. Хронический гастрит (ХГ): вопросы диагностики и лечения. // «ГАСТРОэнтерология С-П» 2008. № 2-3 с. 78.
- Бурдина Е.Г., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Топчий Т.Б., Шулешова А.Г. Подходы к лечению хронического гастрита в зависимости от морфофункциональных особенностей желудка. // « Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позицией доказательной медицины.» - М. ГНИВЦ ГМУ УД Президента РФ 2008г. С. 127- 142.
- Бурдина Е.Г., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Топчий Т.Б., Шулешова А.Г. Рациональная фармакотерапия хронического гастрита. // «Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии». - март 2009 г. № 1 С. 6-14.
- Минушкин О.Н. Зверков И.В., Ардатская М.Д, Масловский Л.В., Елизаветина Г.А., Топчий Т.Б. и другие . Хронический гастрит // Методическое пособие 2009 г.
- Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Минушкин О.Н Диагностические подходы при разных формах хронического гастрита (ХГ), неассоциированного с Helicobacter pylori (HP). // «Классическая и прикладная гастроэнтерология» Материалы ХХХVIII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и ХII съезда Научного общества гастроэнтерологов России 2012 г. С. 33.
- Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Минушкин О.Н Особенности клинического течения разных форм хронического гастрита (ХГ), неассоциированного с Helicobacter pylori (HP). // «Классическая и прикладная гастроэнтерология» Материалы ХХХVIII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и ХII съезда Научного общества гастроэнтерологов России 2012 г. С. 33.
- Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В., Шулешова А.Г. Клинико - эндоскопические особенности течения аутоиммунного хронического гастрита (АХГ), ассоциированного и неассоциированного с Helicobacter pylori (НР) инфекцией. Результаты пятилетнего наблюдения. // « ГАСТРОэнтерология- С –П» 2012г. № 3 С 40.
- Топчий Т.Б. Зверков И.В., Минушкин О.Н., Володин Д.В., Хронический гастрит, клинико-морфологические формы, особенности течения, диагностика. // «Кремлевская медицина» Клинический вестник 2012 г. № 2 С. 49-52.
- Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В., Максимов В. Аутоиммунный хронический гастрит (вирусологические исследования). // « ГАСТРОэнтерология - С –П» 2012 г. № 4 С.
- Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В., Максимов В.А. Хронический пангастрит (некоторые этиологические и патогенетические особенности).// «ГАСТРОэнтерология- С –П» 2012 г. № 4 С.
- Топчий Т.Б. Минушкин О.Н. Еще раз о хроническом гастрите. // ЖКТ № 2 2012 г. С. 2.
- Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В. Персистенция герпетических вирусов в слизистой оболочке желудка и хронический аутоиммунный гастрит.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). 2012 г. С. 47-51.
- Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В. Максимов В.А. Хронический пангастрит (вирусологическое исследование). Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). 2012 г. С. 110.
- Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Максимов В.А., Минушкин О.Н. Хронический пангастрит (ХПГ), ассоциированный и не ассоциированный с НР инфекцией (вирусологическое исследование).// Материалы XXXIX Сессии «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» 2013 г. С. 44-45.
- Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Максимов В.А., Минушкин О.Н. Персистенция герпетических вирусов в желудке при хроническом пангастрите (ХПГ), ассоциированным и неассоциированным с НР- инфекцией.// « ГАСТРОэнтерология - С –П» 2013 г. № 2 С. 30.
- Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Минушкин О.Н. Helicobacter pylori и герпетическая инфекции желудка при разных типах хронического гастрита (ХГ).// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии № 5 т. XXIII С. 29 2013 г.
|