Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
С.А. Вавринчук, П.М. Косенко, Д.С. Чернышов
Рецензенты:
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Яновой
Заведующий кафедрой общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор А. А. Полежаев
 Монография посвящена одной из актуальных проблем хирургии осложненной язвенной болезни – хирургическому лечению перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
В монографии подробно освещены современные методы хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, показания к их выполнению, особенности осуществления техники оперативных вмешательств. Впервые произведена их комплексная сравнительная оценка на основе изучения клинической, социальной и экономической эффективности.
Подробно описаны встречающиеся при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки интра- и экстрадуоденальные морфофункциональные изменения, характер и частота сочетанных язвенных осложнений и поражений, а также показано значение интрадуоденальной ревизии в диагностике и профилактике послеоперационных язвенных осложнений.
В монографии подробно освещены вопросы фармакотерапии после изолированных органосохраняющих операций на двенадцатиперстной кишке, приведены данные генотипирования CYP2C19 у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и тактике лечения пациентов в зависимости от типа метаболизма ингибиторов протонной помпы.
Впервые приведены данные комплексной оценки электрофизиологических показателей моторики желудочно-кишечного тракта с использованием периферической электрогастроэнтерографии после различных видов органосохранящих оперативных вмешательств у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.
ISBN 978-5-98247-050-8
© С.А. Вавринчук, П.М. Косенко, Д.С. Чернышов
Оглавление
Список сокращений
Введение
Глава 1 Развитие методов хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
1.1. Ушивание перфоративной язвы
1.2. Консервативное лечение (аспирационный метод)
1.3. Гастроэнтеростомия
1.4. Дуоденальная и пилородуоденальная пластика
1.5. Резекция желудка
1.6. Ваготомия
Глава 2 Общая характеристика пациентов и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов
2.2. Объем и методы исследования
Глава 3 Органосохраняющие оперативные вмешательства при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки
3.1. Характеристика 1-й группы больных
3.2. Особенности выполнения ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
3.3. Характеристика 2-й и 3-й групп больных
3.4. Особенности выполнения оперативных вмешательств у больных 2-й и 3-й групп
3.5. Морфофункциональные изменения, сочетанные язвенные осложнения и поражения двенадцатиперстной кишки при ее перфоративной язве
3.6. Ведение послеоперационного периода
3.7. Послеоперационные осложнения и летальность у больных с ПЯ ДПК после органосохраняющих операций
3.8. Результаты послеоперационного эндоскопического и рентгенологического обследования пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций
3.9. Показатели периферической электрогастроэнтерографии у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций
3.10. Показатели кислотопродуцирующей функции желудка и индивидуальные особенности антисекреторной терапии у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки
Глава 4 Резекция желудка при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки
4.1. Характеристика 4-й группы больных
4.2. Особенности выполнения резекции желудка при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки
4.3. Ведение после операционного периода, после операционные осложнения и летальность у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после РЖ
4.4. Непосредственные и отдалѐнные результаты лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после резекции желудка
Глава 5 Качество жизни пациентов после оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
5.1. Качество жизни пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после ушивания перфоративной язвы
5.2. Качество жизни пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после радикальной дуоденопластики
5.3. Качество жизни больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после резекции желудка
Глава 6 Организационно-методологические аспекты оперативного лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки
6.1. Рекомендации по послеоперационному обследованию больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки
6.2. Методологические аспекты сравнительной оценки методов оперативного лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки и определения путей их оптимизации
Список литературы
Список сокращений
АЭ – антисекреторный эффект
БАСК – бактерицидная активность сыворотки крови
БДС – большой дуоденальный сосочек
БПК – базальная продукция соляной кислоты
ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови
ГДА – гастродуоденоанастомоз
ГПЛ – гидроперекиси липидов
ГЭА – гастроэнтероанастомоз
ГЕА – гастроеюноанастомоз
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДА – дискриминантный анализ
ДВГМУ – Дальневосточный государственный медицинский университет
ДГР – дуоденогастральный рефлюкс
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИПП – ингибиторы протонной помпы
КЖ – качество жизни
КПФЖ – кислото-продуцирующая функция желудка
КТ – компьютерная томография
МДА – малоновый диальдегид
МПК – максимальная продукция соляной кислоты
МРТ – магнито-резонансная томография
МСМ – молекулы средней массы
МЭФ – моторно-эвакуаторная функция
НР – Helicobacter pylori
ПЖ – поджелудочная железа
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ПЭГЭГ – периферическая электрогастроэнтерография
ПЯ – перфоративная язва
РДП – радикальная дуоденопластика
РМДП – радикальная мостовидная дуоденопластика
РСДП – радикальная сегментарная дуоденопластика
РЖ – резекция желудка
РНЦХ РАМН – Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук
РЦФХГ – республиканский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии
СВ – стволовая ваготомия
СЖВ – селективная желудочная ваготомия
СО – слизистая оболочка
СОЖ – слизистая оболочка желудка
СОС – стандартная ошибка среднего
СПВ – селективная проксимальная ваготомия
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХНДП – хроническое нарушение дуоденальной проходимости
ЦНС – центральная нервная система
ЧМЛОК – чрескожное магнито-лазерное облучение крови
ЭОП – электронно-оптический преобразователь
ЯБ – язвенная болезнь
ЯБЖ – язвенная болезнь желудка
PCR-RFLP – Polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism
ЭА – электрическая активность
Введение
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются одними из наиболее распространенных заболеваний среди населения РФ. Ежегодно на учете находятся около 3 млн больных, из которых каждый 10-й оперирован. В экономически развитых странах этим заболеванием страдают в течение жизни 10–15 % населения [332]. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь (ЯБ) является национальной проблемой [218].
Частота перфораций гастродуоденальных язв составляет 10–15 %, при этом у 0,6–5,5 % больных имеют место повторные перфорации [133, 332]. По данным Ю.М. Панцырева [206] и А.В. Ткачева [284], перфорации язв стали встречаться чаще, чем стенозы, приближаясь по частоте развития к кровотечениям. ПЯ продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при ЯБ ДПК. Количество операций при этом осложнении на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5–13,0 на 100 000 человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 17,9 %.
Несмотря на более чем вековую историю хирургии перфоративной язвы (ПЯ) ДПК, результаты ее оперативного лечения не могут быть признаны удовлетворительными.
До настоящего времени не решен окончательно вопрос о выборе наиболее оптимального метода хирургического лечения больных ПЯ ДПК [85, 135, 150, 206, 363, 420].
Противоречивым остается мнение разных хирургов относительно характера выполнения экстренного оперативного вмешательства при перфорации «острых» язв ДПК [129, 150], а также требуют дополнительного описания морфофункциональные изменения при осложненной ЯБ ДПК.
Все еще не дана должная оценка значению интрадуоденальной ревизии в выявлении сочетанных язвенных осложнений и поражений при ПЯ ДПК и ее роли в возникновении послеоперационных язвенных осложнений и рецидивов ЯБ, а также неоднозначно трактуются вопросы выполнения РДП при сочетанных язвенных поражениях ДПК [132, 150, 198, 274, 301, 319].
Несмотря на широкое распространение радикальных хирургических вмешательств (СПВ и РЖ) в хирургии осложненной ЯБ ДПК, показания к их выполнению при ПЯ ДПК не конкретизированы [150, 181, 182, 190, 252, 305].
Требуют дальнейшего совершенствования и снижения травматичности методы выполнения радикальной сегментарной дуоденопластики (РСДП) при пенетрирующих язвах ДПК, нет топографо-анатомического обоснования выбора метода формирования культи ДПК, что не позволяет эффективно решать проблему «трудной» культи ДПК [176, 186, 187, 272].
Стандарт медицинской помощи больным с язвой ДПК (при оказании специализированной помощи), утвержденный приказом № 611 Министерства здравоохранения и социального развития от 17.09.2007 г. рассматривает лишь наиболее общие вопросы диагностики и лечения язвы ДПК вне зависимости от осложнений и вида выполненного оперативного лечения.
Одним из факторов, сдерживающих применение малотравматичных изолированных органосохраняющих оперативных вмешательств при осложненной ЯБ ДПК, является резистентность больных к используемым антисекреторным препаратам, что обуславливает в 10–23,2 % случаев неэффективность проводимой после таких операций антисекреторной и антихеликобактерной терапии [106, 203, 246, 281]. Однако в современной литературе нет достаточного количества исследований, посвященных выявлению объективных факторов, снижающих ее эффективность у больных осложненной ЯБ ДПК, и способам индивидуального выбора оптимального метода лечения этой группы пациентов.
В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ ДПК, которые носят противоречивый характер и не соответствуют данным послеоперационного обследования МЭФ желудка другими методами.
Результаты исследований, посвященных сравнительной оценке различных методов хирургического лечения ПЯ ДПК, не всегда однозначны, а порою и противоречивы вследствие однонаправленности методов их выполнения (оценка клинических, экономических показателей или только уровня КЖ) [119, 123], отсутствия комплексной сравнительной оценки применяемых методов лечения в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями к осуществлению клинико-экономического анализа.
Комплексное решение этих актуальных проблем, отражающих основные направления оптимизации хирургического лечения больных ПЯ ДПК и определило цель написания монографии.
| 
