|
Пищевод Барретта
Л. Лунделл
В последние годы частота выявления изменений в пищеводе, которые принято называть пищеводом Барретта (ПБ), увеличивается. Это, в первую очередь, связано с увеличением выявления ЭРБ и НЭРБ. Тем не менее большинство больных ПБ остается вне поля зрения врача, поскольку не ощущает никаких симптомов рефлюкса. Среди больных, у которых ПБ удается своевременно диагностировать, значительная часть имеет сопутствующие состояния, не позволяющие проводить инвазивные лечебные мероприятия. Интересно, что выживаемость больных ПБ сопоставима с таковой в общей популяции.
Рис. 1. ГЭРБ: Эволюция болезни
Рис. 2. Скрининг пищевода Барретта у больных с изжогой или без нее
Протяженность метаплазии прямо пропорциональна времени, в течение которого значение рН в пищеводе менее 4. Повреждение пищевода усиливается при смешанном (кислотном и желчном) рефлюксе. Под воздействием желчных солей активизируется циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), подавление активности которой у крыс снижает риск развития рака. У больных с дисплазией и раком экспрессия ЦОГ-2 повышена. Было также показано при исследовании in vitro, что прерывистое ("пульсовое") воздействие кислоты оказывало более серьезное влияние на пролиферацию эпителия, чем постоянное ее присутствие.
Рис. 3. Лица со специализированной кишечной метаплазией в общей популяции
Рис. 4. Взаимосвязь между протяженностью метаплазии и кислым рефлюксом в шейном отделе пищевода
Диагностика ПБ в разные периоды основывалась на различных методах. В 1950-е гг. для диагностики ПБ использовалась, в основном, эндоскопия, в 1980-е гг. стандартом считалось сочетание гистологического исследование и манометрии пищевода, с начала 1990-х гг. вновь усиливается диагностическое значение эндоскопии в сочетании с гистологическим исследованием слизистой.
Рис. 5.
Рис. 6. Биопсии из циллиндрической слизистой пищевода выявляют кишечную метаплазию (клетки гоблет)
Эндоскопическая диагностика ПБ основывается на определении анатомических ориентиров, что позволяет надежно дифференцировать ПБ и метаплазию кардии, частота встречаемости которой (6,8%) сопоставима с частотой выявления ПБ (10,6%). Предлагают выделять классический ПБ и ПБ короткого сегмента.
Рис. 7. Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта
Рис. 8. Пищевод Барретта. Распространение кишечной метаплазии
В первом случае наблюдаются один или более "язычков" подозрительной слизистой протяженностью более 3 см над пищеводно-желудочным соединением (ПЖС) или подозрительная слизистая протяженностью по окружности более 3 см над ПЖС во всех точках. ПБ короткого сегмента подразумевает один или более "язычков" подозрительной слизистой протяженностью более 1, но менее 3 см над ПЖС или подозрительная слизистая протяженностью по окружности более 1, но менее 3 см над ПЖС.
Рис. 9. Частота заживления в зависимости от степени эзофагита к 8-й неделе
Рис. 10. Частота ремиссии к 6-му месяцу
При эндоскопической оценке ПБ по видеозаписи или слайдам наблюдается более высокая согласованность между разными экспертами, чем при оценке язвенных поражений и стриктур - мы доверяем тому, что мы видим! Современные предложения по описанию протяженности ПБ подробно изложены профессором Титгатом в лекции, посвященной эндоскопическому исследованию при ГЭРБ. Основная проблема, связанная с использованием гистологического метода диагностики ПБ, заключается в том, что метаплазия и дисплазия эпителия расположены пятнами, и необходимо точно знать место проведения биопсии. Новые эндоскопические технологии могут помочь в выявлении мета- и дисплазии. Флуоресцентная эндоскопия позволяет отличить дисплазию высокой степени от раннего рака пищевода. Частота развития ПБ увеличивается с усилением тяжести эзофагита. Даже использование лучшего из доступных в настоящее время ИПП - эзомепразола - не позволяет полностью заживить эзофагит степеней С и D в 25% случаев.
|
Рис. 11. Рабочие предложения по измерению протяженности пищевода Барретта
Рис. 12. Распространенность пищевода Барретта относительно Лос-анджелесских стадий эзофагита
Риск развития аденокарциномы у больных, имеющих ПБ, в 30-125 раз выше, чем в популяции. Максимальный риск отмечается у больных с дисплазией эпителия высокой степени, при выявлении которой рекомендована эзофагоктомия. В качестве альтернативных методов лечения ПБ предлагают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки пищевода и фотодинамическую терапию. Текущая практика наблюдения за больными с пищеводом Барретта позволяет заключить, что в настоящее время не существует достаточных доказательств того, что рак предотвратим; смертность от рака снижается; больные получают пользу от скрининга и он рентабелен.
Рис. 13. Алгоритм диагностики (предлагаемый)
Предлагаем алгоритм ведения больного с ПБ. При подозрении на ПБ проводится эндоскопия с биопсией. В отсутствие дисплазии рекомендуется лечение ИПП в течение 24 месяцев, повторная биопсия и обсуждение возможности проведения антирефлюксной хирургии.
Рис. 14. Предлагаемый алгоритм диагностики
При выявлении дисплазии низкой степени срок наблюдения до повторного гистологического исследования сокращается до 6 месяцев. При выявлении дисплазии высокой степени повторное исследование проводится через 3 месяца с привлечением для консультации другого специалиста. Если мнения гистологов совпадают, возможны или применение новых эндоскопических технологий в сочетании с антирефлюксной хирургией, или эзофагэктомия.
|
