Ромашкина Т.С. Эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки «Деринатом» / РНЦВМиК. Отчет об исследовании. Москва, 1999, 16 с.

Отчет об исследовании

Эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки «Деринатом»

Исследователь: к.м.н., доцент Ромашкина Татьяна Сергеевна

Оглавление:

1. Введение.
2. Актуальность проблемы.
3. Научная новизна исследования.
4. Практическая значимость.
5. Материалы и методы исследования.
6. Результаты исследования и их обсуждение.
7. Выводы.
8. Практические рекомендации.
9. Литература.

Принятые сокращения:

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
HP - пилорический хеликобактер

Введение

Интерес к нуклеиновым кислотам как к лечебному средству, простирается в столетний период. Первые успешные попытки использования нуклеиновой кислоты принадлежат Косселю, Горбачевскому, Исаеву, Ильину и др. Публикации об особой способности нуклеиновой кислоты повышать общую сопротивляемость организма стали появляться с 1892 г.

Коссель (1) сообщил, что нуклеиновая кислота обладает выраженным бактерицидным действием, поэтому играет основную роль в борьбе с заразным началом.

Тихомиров (2) утверждал, что защитное действие белых кровяных телец и печени до известной степени тесно связано со способностью нуклеиновой кислоты, вступать в более или менее прочное соединение с телами различного характера, такими как белки, металлы, алкалоиды, токсины и др.

Ильин (3) утверждал, что все организованные белки клеток животного организма являются нуклеопротеидами. Они составляют почти всю массу ядра и служат, таким образом, почвой для ядерного, а точнее, нуклеинового обмена. Кроме того, нуклеиновым кислотам принадлежит в организме существенно важная пластическая роль, благодаря большому количеству в молекуле нуклеиновой кислоты свободных кислотных (ОН) гидроксилов.

Листинг (4) утверждал, что нуклеопротеиды поистине могут быть названы материальным субстратом жизни. В процессе изучения распределения нуклеиновых кислот в живом организме, выяснилось, что нуклеиновая кислота находится в относительно высоких концентрациях в пищеварительном тракте, концентрируясь возле желудка. Многочисленными исследованиями установлено, что нуклеиновая кислота заметно ускоряет заживление язв пищеварительного тракта (6).

Деринат - дезоксирибонуклеат натрия, нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты (6).

Впервые в мире производится в России, не имеет аналогов в мире (7).

Деринат представляет собой раствор дезоксирибонуклеата натрия в 0,1% водном растворе хлорида натрия.

Характеристики Дерината:

Молекулярная масса - 270-500 кД
Гиперхромный эффект - не ниже 37%
Примеси белка - ниже 7%.

Сырьем для получения дезоксирибонуклеата натрия является - молоки осетровых рыб.

Актуальность проблемы:

Язвенная болезнь по-прежнему остается насущной проблемой современной гастроэнтерологии и здравоохранения в целом. Широкое распространение заболевания среди населения трудоспособного возраста, его хронический характер и частое рецидивирование, что приводит к значительным трудопотерям, высокой стоимости лечения, а также к развитию угрожающих жизни осложнениям, предопределяют актуальность поиска новых эффективных способов лечения язвенной болезни.

Последние годы отмечены успехами в изучении этиопатогенеза и лечении язвенной болезни, связанными с утверждением этиологической роли пилорического хеликобактера (HP) и разработкой эффективных способов антибактериальной терапии (Григорьев П.Я., 1997; Лапина Т.Д., 1998; Van der Hulst R.W., 1996). Однако, антибактериальная терапия, значительно уменьшая частоту рецидивов язвообразования (0-20%), почти не влияет, при сравнении с действием антисекреторных препаратов и цитопротекторов, на сроки заживления язвенных дефектов (4-6 недель). Это обстоятельство оживляет интерес к использованию для лечения язвенной болезни стимуляторов регенерации тканей (интерес, утраченный из-за низкой или сомнительной эффективности «старых» репарантов). К новым лекарственным средствам этого класса относится Деринат - препарат дезоксирибонуклеиновой кислоты (1,5% раствор натриевой соли ДНК в 0,1% растворе хлорида натрия).

Высокая эффективность Дерината отмечена при экспериментальной язве желудка: по сравнению с общепризнанными репарантами (солкосерилом, энкадом) он не только в большей мере укоряет заживление язвы, но и повышает степень дифференцировки вновь образованной слизистой оболочки желудка.

Целью исследования - являлось сравнительное изучение эффективности монотерапии Деринатом и стандартной трехкомпонентной терапии ЯБДПК. Задачи исследования:

1. Оценить влияние Дерината на клинические и эндоскопические проявления обострения ЯБДПК по сравнению со стандартной схемой тройной терапии язвенной болезни.
2. Исследовать действие Дерината на основные факторы патогенеза язвенной болезни - пилорический хеликобактер и желудочную секрецию.
3. Изучить влияние Дерината на иммунный статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
4. Разработать методику лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Деринатом.

Научная новизна исследования. Впервые для лечения больных ЯБДПК был использован Деринат, эффективность репаративного действия которого значительно превышала таковую общепринятых противоязвенных средств. Впервые выявлено антихеликобактерное действие Дерината. Впервые изучено влияние Дерината на иммунный статус больных ЯБДПК, изменения которого отражают активацию иммунных процессов и в определенной мере объясняют противомикробную активность препарата.

Практическая значимость работы. Монотерапия Деринатом или включение препарата в стандартные программы лечения язвенной болезни сокращают сроки заживления язвы, способствуя тем самым более раннему восстановлению трудоспособности больных, что существенно сказывается на материальных затратах.

Внедрение в практику. Применение Дерината в лечении больных ЯБДПК в качестве монотерапии и при необходимости в сочетании со стандартной терапией.

Материалы и методы исследования. Было обследовано 90 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

Обследование больных проводилось в первые дни поступления в клинику до назначения лечения и после 10 дневного курса терапии и включало в себя общеклинические, традиционные лабораторные и специальные методы исследования. Степень активности воспалительных проявлений в гастродуоденальной слизистой при эндоскопии оценивалась по классификации П.Я. Григорьева (1986 г.). Диагностика хеликобактерной инфекции осуществлялось во время проведения ЭГДС уреазным экспресс-тестом (Де-нол тест) по общепринятой методике. Эффективность антибактериального действия проведенной терапии оценивали по клиренсу подавления пилорического хеликобактера (HP) - процент отсутствия HP в биоптатах слизистой желудка через 10 дней лечения. Для исследования кислотопродуцирующей функции желудка применялась эндоскопическая pН-метрия с использованием ацидогастрометра АГМ-01, критериями оценки служили методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы (1995 г.). Исследование иммунного статуса проводилось с использованием следующих методик: определение содержания Т- (Е-РОК) и В- (ЕАС-РОК) в периферической крови по методу Sondal и соавт., субпопуляционный анализ Т лимфоцитов по методу Moretta и соавт., определение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов M,A,G методом радиальной иммунодиффузии по Mancini и соавт., исследование реакции бластной трансформации лимфоцитов по Шотт с фитогемаглютинином.

Статистическая обработка данных проводилась по общепринятым формулам с использованием компьютерной программы Ехеl-7. В соответствии с получаемой терапией все пациенты были разделены на две группы:

I группа - основная состояла из 45 человек. Пациенты этой группы в качестве монотерапии получали внутримышечные инъекции 1,5 % раствора Дерината (ДНК-Na) по 5,0 мл (7,5 мг) через день, всего пять раз в течение 10 дней.

II группа контрольная - состояла также из 45 человек. Пациентам этой группы проводилась стандартная трехкомпонентная терапия, включающая в себя омепразол 20 мг/2 р. сут., тетрациклин 500 мг/4 р. сут., трихопол 250 мг/4п.с\т.. также в течение 10 дней.

Клиническая характеристика больных основной и контрольной групп представлена на таблице №1.

Таблица № 1.
Клиническая характеристика больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки

Как видно, по основным клиническим параметрам (полу, возрасту, длительности язвенного анамнеза, тяжести течения болезни, сопутствующей патологии) больные I и II групп были сопоставимы. По морфологическим характеристикам язвенной болезни 12-перстной кишки больные I и II групп были также сопоставимы: у всех больных была острая эндоскопическая стадия заболевания, средние размеры язвенных дефектов составляли в среднем 7 мм, количество больных по степени инфицированности HP было практически одинаково, показатели желудочной секреции в теле желудка соответствовали умеренной гиперацидности, на уровне антрального отдела желудка - субкомпенсации ощелачивания, показатели щелочного времени отражали умеренное повышение продукции соляной кислоты (табл. № 2).

Критериями эффективности терапии являлись: 1 - эффективность купирования основных симптомов болезни (боль, изжога, тошнота); 2 - динамика воспалительных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной области; 3 - эффективность рубцевания язвенных дефектов; 4 - клиренс подавления HP; 5 - динамика иммунного статуса у больных основной группы.

Результаты исследования и их обсуждение.

До лечения в I группе эпигастральная боль отмечалась у всех 45 больных, изжога у 30, тошнота у 14 пациентов. Во II группе было такое же соотношение клинических симптомов. После 10 дневного курса лечения Деринат устранял основные симптомы болезни (боль, изжога) у такого же числа больных, как и трехкомпонентная терапия (93,3%, 93% - в I группе и 95,5%, 96,4% - во II группе).

Таблица № 2.
Морфологическая характеристика язвенной болезни 12-перстной кишки по группам

При купировании тошноты Деринат превысил эффект тройной терапии на 37,5%. В целом за контрольный срок лечения оба режима терапии оказались равноэффективны в устранении основных клинических симптомов обострения ЯБДПК.

При оценке сроков купирования выше указанных симптомов (табл. № 3) было выявлено, что терапия Деринатом достоверно уступает тройной терапии в быстроте купирования болевого синдрома и изжоги, но достоверно быстрее устраняет тошноту.

Таблица № 3.
Средние сроки устранения основных клинических симптомов

Превосходящее Деринат влияние тройной терапии на сроки устранения симптомов, являющихся следствием повышения образования кислоты в желудке (боль, изжога), объясняется присутствием в схеме тройной терапии омепразола - представителя самого мощного на сегодняшний день класса антисекреторных препаратов - ингибиторов протонной помпы.

Особого внимания заслуживает сравнение эффективности репаративного действия Дерината и трехкомпонентной схемы лечения (рис. № 1). Было установлено, что после десятидневного курса Дерината (I группа больных) полное заживление язвенных дефектов наступило у 40 больных из 45 (88,9%). У оставшихся 5 пациентов отмечена выраженная положительная эндоскопическая динамика в виде уменьшения размеров язвы в 2-3 раза (средний размер остаточного язвенного дефекта составил 2,8±0,31 мм).

При контрольной ЭГДС у больных II группы (трехкомпонентная терапия) через 10 дней от начала лечения полное рубцевание язвенного дефекта произошло лишь у 22 больных из 45 наблюдаемых (48,9%). У 21 больного (46,7%) отмечено уменьшение размеров язвы в 2-3 раза (в среднем до 2.9±0,72 мм). У 2 больных (4,4%) уменьшения размеров язвенного дефекта не наблюдалось. Эти наблюдения показывают мощное репаративное действие Дерината: заживление язвы за 10 дней лечения отмечалось практически у 90% больных. Ни один из известных способов лечения язвенной болезни, судя по данным литературы и нашим наблюдениям, не обладает подобной эффективностью.

Рис. № 1. Эффективность репаративного действия Дерината через 10 дней

Установлено, что при лечении Деринатом у 5 пациентов из 40 (12,5 %) произошла эпителизация язвы. Следует подчеркнуть, что во всех 5-ти случаях не было каких-либо "благоприятных" условий для эпителизации (у всех больных язвы были средних размеров, глубокие, течение болезни - среднетяжёлое). Во второй группе эпителизации язвенных дефектов не наблюдалась ни у одного больного.

Таким образом, результаты исследования отчасти подтверждают экспериментальные данные о возможности Дерината повышать степень дифференцировки вновь образованной слизистой и способствовать эпителизации язвенного дефекта. Это, как и высокую репаративную активность Дерината, можно объяснить основным фармакологическим действием препарата - стимуляцией синтеза нуклеиновых кислот и белка, которые определяют клеточную дифференцировку и скорость регенерации повреждённых тканей.

В обеих группах больных отмечалась прямая зависимость эффективности рубцевания язвенных дефектов от их исходных размеров. Это наблюдение оказалось полностью справедливо в отношении тройной терапии, при которой язвы малых размеров рубцевались в 100 % случаях, средние - в 43 %, большие - 0 % случаев. При лечении Деринатом отмечена такая же частота рубцевания язв малых и больших размеров, но более высокий процент заживления язв средних размеров (97%).

При анализе частоты рубцевания язв в зависимости от тяжести течения ЯБДПК в целом по группам было выявлено прогрессивное уменьшение частоты рубцевания с утяжелением течения болезни. Но при одинаковой частоте рубцевания язв в случаях лёгкого и тяжёлого течения (100% и 0%), монотерапия Деринатом оказалась в 3,7 раза эффективнее тройной терапии (96,4 % I-ой группы и 26 % во II-ой группе) у больных со среднетяжёлым течением болезни. Эти наблюдения ещё раз подтверждают превосходящий репаративный эффект Дерината и позволяют прогнозировать процесс заживления язв.

При оценке влияния терапии на воспалительный процесс в слизистой оболочке (СО) в гастродуоденальной области отмечено значительное уменьшение количества пациентов с исходно высокой (П и ТТТ) степенью воспаления СО желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличение количества больных с лёгкой (1) степенью воспаления гастродуоденальной слизистой. Так в I-ой группе (Деринат) до лечения 2-ая степень воспаления СО отмечалась у 30 больных (66,7 %), а после лечения количество пациентов с этой степенью воспаления уменьшилось до 12 (26,7 %). Число больных с III-ей степенью воспаления СО в этой группе так же уменьшилось после курса лечения Деринатом (исходно 5, после лечения -2 больных). Количество же пациентов с 1-ой степенью воспаления СО через 10 дней терапии Деринатом увеличилось почти вдвое (на 46,6 %), за счёт пациентов с исходными 2-ой и 3-ей степенями воспаления СО желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобные изменения наблюдались и во II-ой группе (тройная терапия). Достоверной разницы между режимом терапии в I-ой и во II-ой группах при сравнении противовоспалительного действия получено не было. Таким образом, эффективность противовоспалительного действия Дерината и тройной терапии оказалась практически одинаковой.

При сравнении эффективности рубцевания язвенных дефектов в зависимости от степени воспаления гастродуоденальной СО в обеих группах больных была выявлена прямая зависимость: чем меньше исходная степень воспаления СО, тем эффективнее происходит рубцевание язв и наоборот. Однако, при сравнении частоты рубцевания язвенных дефектов при различных степенях воспаления СО гастродуоденальной области частота рубцевания язв в группе Дерината была значительно выше, чем в группе тройной терапии: 100 % и 83,3 % при 1-ой степени воспаления СО, 93,3 % и 36,7 % при 2-ой, 40 % и 0 % рубцевания - при 3-ей степени воспаления.

Таким образом, при одинаково высоком противовоспалительном действии, Деринат значительно превосходит тройную терапию по репаративному эффекту.

В заключение обсуждения эффективности репаративного действия двух режимов терапии необходимо отметить, что монотерапия Деринатом способствует решению одной из основных задач противоязвенного лечения, а именно: в максимально короткие сроки достигнуть заживления язвенных дефектов, что позволяет избежать возможных осложнений, сократить время пребывания пациентов в больнице и уменьшить продолжительность нетрудоспособности.

В отношении одного из основных факторов патогенеза язвенной болезни, (фактора "агрессии") - «желудочной секреции» было установлено, что Деринат не изменяет её уровня. Тройная терапия достоверно повышает показатели ph- граммы, что обусловлено присутствием в ней омепразола.

Существенным представляется впервые выявленное нами влияние Дерината на пилорический хеликобактер. Отсутствие ИР в биоптатах слизистой антрального отдела и тела желудка после 10-дневного курса лечения, т.н. клиренс подавления оказался таким же высоким, как и группе тройной терапии, включающей в себя современные антибактериальные средства (84,4 % и 88,8 % соответственно) - рис. № 2. Причем, эффективность антихеликобактерного действия обеих видов терапий не зависела от исходной степени обсеменения HP слизистой оболочки желудка, длительности язвенного анамнеза и от исходной степени воспаления гастродуоденальной слизистой.

Как в I-ой, так и во II-ой группах не было прямой зависимости между частотой исчезновения HP и частотой рубцевания язвенных дефектов: у больных с зарубцевавшейся язвой и у пациентов без заживления язвы клиренс подавления HP был одинаковым (85 % в I-ой группе, 91 % - во II-ой и 80 % в I-ой, 87% - во II-ой группе). Эти результаты подтверждают данные большинства авторов о том что, антихеликобактерная терапия почти не влияет на сроки заживления язвы по сравнению с лечением язвы антисекреторными средствами, но является гарантом предупреждения рецидивов язвенной болезни.

Выявленное в нашем исследовании антихеликобактерное действие Дерината, не обладающего прямой противомикробной активностью, обусловлено вероятнее всего его иммуномодулирующими свойствами.

Иммунный статус был исследован у 44 больных группы Дерината. До лечения у больных этой группы определялся выраженный дисбаланс в клеточном звене иммунитета, а именно: достоверное увеличение содержания Т-супрессоров и достоверное снижение иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс). Показатели гуморального иммунитета (иммуноглобулины классов A.M.G) были в пределах нормы (табл. № 4) После лечения Деринатом у больных определялись статистически значимые изменения ключевых показателей в Т - клеточном звене иммунитета, отражающие активирующие процессы в иммунной системе - уменьшение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов и увеличение коэффициента Т-хелперы / Т-супрессоры ("иммунологического компаса") - рис. № 4. При этом необходимо отметить, что описанные выше изменения иммунного статуса произошли только в группе больных с отрицательным тестом на HP после 10 дневного курса Дерината, в группе же больных с оставшейся хеликобактерной инфекцией каких- либо изменений иммунного статуса не произошло. Причем, результаты исследования показали более глубокую исходную степень нарушения иммунного ответа в этой группе по сравнению с группой с -HP теста, что, по-видимому, и объясняет причину сохранения HP инфекции после терапии Деринатом у этих больных после терапии Деринатом (рис. № 3).

Таблица № 4.
Динамика показателей иммунной системы на фоне лечения Деринатом

Примечание: достоверность * - p<0.05, ** - p<0.01

Таким образом, восстановление иммунного статуса в группе больных с исчезновением хеликобактерной инфекции в известной мере объясняет антихеликобактерную активность Дерината, вероятно ее конкретные механизмы связаны со стимуляцией Деринатом факторов местной защиты и, в частности, с увеличением продукции секреторных иммуноглобулинов А, которые нейтрализуют бактерии и вирусы, а также ингибируют адгезию бактерий к эпителиальным клеткам.

Анализ побочных эффектов лечения выявил их одинаковую частоту в обеих группах (66,7 % в I-ой группе, 77,8 % во II-ой группе), но по характеру они были различны в каждой из групп. Так в I-ой группе были отмечены побочные эффекты только общего характера (гипертермия и миалгия), а во II-ой группе наблюдались побочные реакции преимущественно диспепсического характера (тошнота, горечь, во рту, метеоризм, урчание) Необходимость коррекции побочных эффектов "общего" характера возникала крайне редко, в случаях их плохой переносимости пациентом (3 случая), в то время как при проведении тройной терапии побочные реакции диспепсического характера, практически во всех случаях требовали медикаментозной коррекции, а в 5 случаях прекращения лечения и назначения другой терапии,

Таким образом, результаты исследования подтверждают эффективность Дерината в терапии ЯБДПК. Деринат обладает не только мощным репаративным действием, но и иммуномодулирующими и антихеликобактерными свойствами.

Рис. № 2. Влияние терапии на подавление HP через 10 дней лечения

Рис. № 3. Динамика Т-супрессоров на фоне лечения Деринатом в зависимости от наличия IIP

Выводы

1. Деринат оказывает мощное репаративное действие при лечении больных ЯБДПК: заживление язвенных дефектов за 10 дневный курс лечения наступает у 89% больных, при чем в 12,5% случаев отмечалась эпителизация язвы. Репаративный эффект Дерината на 40% выше такового стандартной тройной терапии на основе омепразола.

2. Монотерапия Деринатом более эффективна при лечении больных с легким и среднетяжелым течением ЯБДПК (заживление язвенного дефекта наступало в 100% и 94,4% случаев) и при исходно малых и средних размерах язвенных дефектов, заживление которых происходило у 1 00% и 97% больных.

3. Деринат обладает достаточно высоким антихеликобактерным действием: частота клиренса подавления HP после лечения препаратом (84,4%) сопоставима с частотой клиренса подавления ИР при использовании стандартной тройной терапии (89,9%).

4. Антихеликобактерный эффект Дерината и тройной терапии не зависит от:

• длительности язвенного анамнеза,
• исходной степени обсеменения HP слизистой оболочки антрального отдела желудка,
• исходной степени воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной области.

5. Деринат не влияет на кислотообразование в желудке.

6. Деринат оказывает иммуномодулирующий эффект у больных ЯБДПК: достоверно уменьшает Т- супрессорную субпопуляцию лимфоцитов и увеличивает уровень показателя Т-хелперы/Тсупрессоры (иммунорегуляторного "компаса").

7. Монотерапия Деринатом не вызывает побочных эффектов диспепсического характера, частота которых при проведении тройной терапии оказалось значительной (77%).

Практические рекомендации

1. Монотерапия деринатом показана при исходно малых и средних размерах язвенного дефекта, а так же при легком и среднетяжелом течении ЯБДПК.

2. При больших размерах язвенного дефекта (свыше 1,0 см.) и тяжелом течении язвенной болезни целесообразно включение Дерината в стандартные схемы противоязвенной терапии.

3 Антихеликобактерный эффект Дерината может быть использован в случаях неудачной предшествующей эрадикационной терапии, при непереносимости антибактериальных препаратов или при выявлении устойчивых к ним штаммов HP.

Список литературы

1. Kossel A. Arch. Phisiol, Zeipz - 1894 - Bd. 19. - S. 285-288.
2. Тихомиров В. В. Военно-санитарное дело. 1888. № 34, с. 295-296.
3. Ильин М. Д. Труды IX съезда Общества русских хирургов память Н. И. Пирогова, 1904. Русский врач - 1906, т.5.
4. Zustig A. J. Arch. Biol. Firenze. 1907, Y. 61, P. 207-228.
5. Патент Англии № 2140689, A 6IK 31/66, 1984 г.
6. Патент России № 2007165, А 61К 35/60, 1993 г.
7. Патент России № 2005724, А 61К 35/60, 1993 г.
8. Логинов и др. Ж. Эксперимент, медицины №6. 1990 г.ст.
9. Ромашкина Т.С. и др. Ж. Паллиативная медицина и реабилитация, №1, М. 1999 г. с. 23-24.
10. Ромашкина Т.С. и др. Ж. Паллиативная медицина и реабилитация, №3, М. 1999 г. с. 30-32.
11. Каплина Э.Н. и др. Ж. Медицинская картотека №6. М. 1999г.
12. Патент России № 2155591, кл. 61 35/00, 1999г.