Куликов Л.К., Юркин Е.М., Миронов В.И., Данчинов В.М., Привалов Ю.А., Соботович В.Ф. Эффективность применения зонда-электростимулятора ЗЭНГИ-01 у больных с распространенным гнойным перитонитом // Сибирский медицинский журнал, 2010, № 6, с. 45-47.

Эффективность применения зонда-электростимулятора ЗЭНГИ-01 у больных с распространенным гнойным перитонитом

Л.К. Куликов¹, Е.М. Юркин¹, В.И. Миронов², В.М. Данчинов², Ю.А. Привалов¹, В.Ф. Соботович¹

(¹Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (ректор — проф. В.В. Шпрах, кафедра хирургии, зав. — д.м.н., проф. Л.К. Куликов; ²Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии с курсом урологии, зав. — д.м.н., проф. В.А. Белобородов)

Резюме. Изучена моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с распространенным гнойным перитонитом (РГП), которым при хирургической санации брюшной полости была выполнена назоинтестинальная интубация (НИИ) зондом-электростимулятором ЗЭНГИ-01. В результате проведенных исследований установлено, что применение НИИ зондом-электростимулятором ЗЭНГИ-01 позволяет добиться более раннего восстановления электрической активности ЖКТ.

Ключевые слова: перитонит, электрогастроэнтерография, моторно-эвакуаторные нарушения, назоинтестинальная интубация.

The effectiveness of the usage of a tube-electrical stimulator ZENGI-01 in the patients with purulent peritonitis

L.K. Kulikov¹, E.M. Yurkin¹, V.I. Mironov², V.M. Danchinov², Y.A. Privalov¹, V.F. Sobotovich¹

(¹PEE AE Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education, ² PEE HPE Irkutsk State Medical University)

Summary. The motor-evacuatoring function of gastrointestinal tract in the patient with purulent peritonitis who were operated with the help of nazointestinal intubation by a tube-electrical stimulator ZENGI-01 because of surgical sanation of gastrointestinal tract was researched. As a result of the conducted investigation it has been determined that the usage of nazointestinal intubation by a tube-electrical stimulator ZENGI-01 allows to obtain earlier regeneration of the electric activity of a gastrointestinal tract.

Key words: peritonitis, electrogastroenterography, motor-evacuatoring disturbances, nazointestinal intubation.

Лечение больных с РГП остается важной проблемой неотложной абдоминальной хирургии [2,3,6]. Синдром энтеральной недостаточности (симптомокомплекс нарушения двигательной, секреторной и всасывательной функций тонкой кишки), развивающийся при острых хирургических заболеваниях живота (перитонит, кишечная непроходимость, панкреонекроз и др.), в большинстве случаев обуславливает высокую летальность в связи с прогрессирующей эндогенной интоксикацией и нарастающей полиорганной недостаточностью. Одним из ключевых патогенетических звеньев в развитии синдрома энтеральной недостаточности является парез кишечника. Отсутствие перистальтики приводит к утрате колонизационной резистентности кишечника, транслокации патогенной и условно-патогенной микрофлоры в несвойственные ей зоны обитания, бактеремии, развитию абдоминального сепсиса [3,6,8,9,10].

В настоящее время одним из основных хирургических мероприятий, направленным на устранение синдрома энтеральной недостаточности, является интубация тонкой кишки, которая выполняется с целью эвакуации токсичного кишечного содержимого. С целью стимуляции моторики кишечника часто применяют антихолинэстеразные препараты, ганглиоблокаторы, нейролептики и другие медикаментозные средства, действие которых направлено на блокирование патологических нервных импульсов и снижение симпатического гипертонуса. Восстановление двигательной активности кишечника после операций на органах брюшной полости является одной из главных и важных проблем абдоминальной хирургии. [2,3,6,8,10] В последнее время пристальное внимание со стороны врачей уделяется развитию методов и технических средств электрической стимуляции органов и тканей. Актуальность данного направления связана с широкими возможностями и высокой эффективностью метода электростимуляционного воздействия при использовании его для компенсации или замещения утраченных функций организма. Зная характер электрического воздействия, его особенности, можно с максимальной эффективностью приблизить ответные реакции того или иного органа к их естественным процессам. Электростимуляция, изменяя функциональное состояние нервно-мышечного аппарата кишечника, приводит к усилению его двигательной активности, которая продолжается значительно дольше, чем время действия электрического тока [5,7].

Цель работы: изучить эффективность применения электрической стимуляции при помощи зонда-электростимулятора ЗЭНГИ-01 у больных с РГП.

Материалы и методы

В основу работы положен анализ хирургического лечения 57 больных с РГП. Критерием исключения из исследования были больные с хирургическими осложнениями инфекционных заболеваний и инфарктом кишечника. Возраст пациентов колебался от 23 до 88 лет (средний возраст — 62,23 лет ±15,87), старше 60 лет было 26 (45,61%) больных. Этиология РГП была обусловлена острым гангренозно-перфоративным аппендицитом (6); перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (8); ущемленной грыжей с некрозом тонкой киши (10); флегмоной желудка (2); перфорацией дивертикула тонкой (5) и толстой (4) кишки; ятрогенной перфорацией тонкой кишки (1); травматической перфорацией тонкой кишки (2); несостоятельностью анастомоза (5); острым деструктивным панкреатитом (5); кишечной непроходимостью с перфорацией толстой кишки (9). Стратегия оперативного вмешательства у пациентов с РГП, кроме устранения источника перитонита, санации и дренирования брюшной полости, заключалась в выполнении НИИ зондом Миллера-Эббота или зондом-электростимулятором ЗЭНГИ-01, при выраженной эктазии петель кишечника. Цель НИИ заключалась в устранении внутрикишечного давления посредством декомпрессии её содержимого и улучшения кровотока в её стенке [8,12]. Зонд-электростимулятор предназаначен для более раннего восстановления моторной функции ЖКТ. ЗЭНГИ-01 формирует пачки низкочастотных импульсов с параметрами: длительность импульса 350-450 мс; период повторения импульсов 2,5-3,5 с; длительность импульса заполнения 4,8-6,2 мс. Длина ЗЭНГИ-01 — 200 см; внешний диаметр — 7 мм; диаметр отверстий для аспирации — 3-4 мм. От электронного блока через электроды течет импульсный ток, проникающий в тело на расстояние 15-20 см от электродов. Процедуру электростимуляции проводили в течение 15-40 минут, от одного до двух сеансов в сутки, курс до трех дней. Программируемые ревизии и этапные санации брюшной полости были выполнены у 46 больных. Количество этапных санаций варьировало от 1 до 6 (в среднем — 2,09±1,52). Интервал между этапными санациями, как правило, составлял 24-36 часа. В программу интегральной оценки степени тяжести больных с РГП, наряду со стандартными лабораторными и инструментальными методами исследования, включали анализ Мангеймского индекса перитонита (МИП) [13], оценку показателей периферической компьютерной электрогастроэнтерографии (ПК ЭГЭГ). Тяжесть состояния РГП анализируемых больных согласно Мангеймскому индексу перитонита (МИП) соответствовала II-III ст. Средний балл по шкале МИП составил 28,8 (21;37). Из них у 33 больных МИП соответствовал II ст., у 24 — III ст. Для оценки изменения электрической активности ЖКТ выполняли ПК ЭГЭГ, которую проводили при помощи аппарата «Гастроскан ГЭМ-01». Метод основан на регистрации биоэлектрических изменений ЖКТ и может выявить ранние двигательные и метаболические нарушения ЖКТ [1,11]. ПК ЭГЭГ выполняли на первые, вторые и третьи сутки послеоперационного периода. При этом с учетом возможной запланированной релапаротомии, его осуществляли также и до операции. В процессе анализа электрогастроэнтерографических кривых оценивали абсолютную (Pi) и относительную (Pi/Ps) электрическую мощности, коэффициент ритмичности (Kritm), коэффициент сравнения (Pi/P(i+1)), а также своевременность, силу, длительность и фазовость ответа. Статистическая обработка результатов была произведена при помощи пакета прикладных программ. Определение значимости различий полученных данных (p) в сравниваемых выборках при ненормальном распределении проводили по критерию Wilcoxon. Проверку на однородность между группами выполняли с помощью теста Wald-Wolfowitz. Различия между показателями считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты и обсуждение

Все больные с РГП были разделены на три группы. В первую группу включены больные без декомпрессии ЖКТ — 20 больных. Во вторую группу вошли больные, которым была выполнена НИИ ЖКТ зондом Миллера-Эббота — 22 больных. В третью группу включены больные, у которых НИИ выполнена зондом-электростимулятором ЗЭНГИ-01 — 15 больных.

Различий по полу и возрасту в группах не выявлено. В первой группе средний возраст составил 65,5±17,1 лет, во второй группе 61,0±15,9 лет, в третьей группе 61,3±15,5 (р>0,05). Распределение больных по полу: в первой группе мужчин 61%, женщин 39%; во второй группе мужчин 59%, женщин 41%; в третьей группе мужчин 66,6%, женщин 33,3%.

Анализ МИП показал, что в первой группе больных с МИП II ст. было 45,5%, с МИП III ст. — 54,5 %. Во второй группе с МИП II ст — 63,6%, с МИП III ст — 36,4%. В третьей группе с МИП II ст — 55, 5%, с МИП III ст — 44,4%.

При анализе результатов электрогастроэнтерографии на первые сутки оказалось, что во второй и третьей группе основные показатели биоэлектрической активности ЖКТ в два и более раза ниже по сравнению с первой группой (табл. 1).

Таблица 1. Показатели биоэлектрической активности ЖКТ на первые сутки послеоперационного периода

Примечание: * – различия между 2 и 3 группами значимы р <0,05; # – различия между 1 и 3 группами значимы р <0,05.

У больных первой и третьей группы значимых изменений электрической активности ЖКТ в динамике к третьим суткам не отмечено (р>0,05). У больных второй группы установлены значимые изменения биоэлектрической активности ЖКТ между первыми и третьими сутками послеоперационного периода. Показатели: абсолютной электрической активности двенадцатиперстной кишки (р=0,037), тощей кишки (р=0,049); относительной электрической активности желудка (р=0,015); коэффициента ритмичности двенадцатиперстной кишки (р=0,038) и подвздошной кишки (р=0,049).

При сравнении результатов электрогастроэнтерограмм у больных первой и третьей группы на первые сутки отмечены статистически значимые изменения показателей: суммарной электрической активности (р=0,03); абсолютной электрической активности желудка (р=0,01), двенадцатиперстной кишки, тощей (р=0,05) и подвздошной кишки (р=0,04); относительной электрической активности двенадцатиперстной кишки (р=0,05); коэффициента соотношения тощая кишка/ подвздошная кишка (р=0,04); коэффициента ритмичности желудка (р=0,01), двенадцатиперстной кишки (р=0,009), подвздошной кишки (р=0,03).

У больных второй и третьей групп значимые изменения отмечены только в показателе коэффициента ритмичности желудка (р=0,05).

Стоит отметить, что показатели суммарной электрической активности, электрической активности желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишки в у больных второй и третьей групп выше по сравнению с показателями второй группы (табл. 1).

На третьи сутки послеоперационного периода статистически значимых изменений данных электрогастроэнтерографии между группами не выявлено (р> 0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели биоэлектрической активности ЖКТ на третьи сутки послеоперационного периода

Примечание: * – различия между 2 и 3 группами значимы p <0,05; # — различия между 1 и 3 группами значимы p <0,05.

У больных третьей группы выявлено повышение показателей суммарной электрической активности у 11 больных с 20,95 [1,9-91,96] мВт до 28,01 [7,39-66,21] мВт. У этих больных отмечено раннее восстановление моторики ЖКТ.

Незначительное повышение суммарной электрической активности ЖКТ или выраженное снижение обнаружено у четырех больных. У этих больных неблагоприятное течение РГП, степень тяжести перитонита соответствовала МИП III ст. Восстановление электрической активности основных отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая, подвздошная кишка) также наблюдали ко вторым суткам послеоперационного периода у 13 больных. У больных третьей группы на вторые и третьи сутки послеоперационного периода в большинстве случаев отмечено повышение коэффициента ритмичности во всех отделах ЖКТ.

На основании проведенного исследования установлено статистически достоверное различие показателей электрогастроэнтерографии на первые сутки послеоперационного периода у больных первой и третьей группы. Показатели электрогастроэнерографии у больных второй и третьей группы на первые сутки достоверно не различаются. Значимых различий показателей моторно-эвакуаторной функции на третьи сутки послеоперационного периода между тремя группами нет.

Таким образом, применение назоинтестинальной интубации с помощью зонда-электростимулятора желудочно-кишечного тракта у больных с распространенным гнойным перитонитом позволяет добиться несущественного раннего восстановления электрической активности желудочно-кишечного тракта и пропульсивной перистальтики.

Литература

1. Биряльцев В.Н. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии. — Казань, 2003. — 156 с.
2. Григорьев Е.Г., Колмаков С.А., Коган А.С. Хирургия распространенного гнойного перитонита // Бюл. СО РАМН. — 2001. —№2. — С. 9-11.
3. Ермолов А.С. и др. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. — М.: МедЭкспертПресс, 2005. — 460 с.
4. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефимова И.С. Перитонит и абдоминальный сепсис. // Инфекции в хирургии. — 2004. — №1. — С. 2-7.
5. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника, Автореферат, Челябинск, 2005.
6. Македонская Т.П., Попова Т.С., Пахомова Г.В. и др. Лечение синдрома кишечной недостаточности у пациентов с перитонитом // Хирургия. — 2004. — №10 — С. 31-33.
7. Мустяц А.П., Запорожец В.К., Ходырев В.Н. и др. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде // Сб. тез. Хирургия-2000. Актуальные вопросы современной хирургии. — М., 2000. — С. 227-229.
8. Петухов В.А. Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: Усовершенствованная медицинская технология. — М.: МАКС Пресс, 2006. — 26 с.
9. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.М. Перитонит: Практическое руководство — М.: Литтерра, 2006. — 208 с.
10. Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин А.В. и др. Синдром кишечной недостаточности в ургентной абдоминальной хирургии: новые методические подходы к лечению // Трудный пациент. — 2005. — № 4. — С. 32-36
11. Смирнов А.А. Диагностическая оценка изменений электрической активности тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом: Дис ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2006 — 147 с.
12. Чадаев А.П., Хрипун A.M. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностика и лечебная тактика — М., 2003. — 150 с.
13. Linder M.M., Washa H., Feldmann U.,et al. Der Mannheimer Peritonitis Index // Chirurg. — 1987. — Vol. 58. N 5. — P. 84-92.

Информация об авторах:

664079, Иркутск, м-н Юбилейный, 100, тел. (3952) 638-176, e-mail: eugene_82@bk.ru
Куликов Леонид Константинович — заведующий кафедрой, д.м.н., профессор,
Юркин Евгений Михайлович — аспирант,
Миронов Виктор Иванович — профессор кафедры, д.м.н.,
Данчинов Владимир Михайлович — заведующий отделением,
Привалов Юрий Анатольевич — доцент, к.м.н.
Соботович Владимир Филиппович — доцент, к.м.н.