Роль альгинатов в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Д.С. Бордин, ведущий научный сотрудник ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва), доктор медицинских наук
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений (Эксп. и клин, гастроэнтерология. 2010;5:113-118). Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит. Даже в отсутствие повреждения пищевода изжога и регургитация существенно ухудшают самочувствие и снижают качество жизни больного, что определяет необходимость лечения эндоскопически негативной формы ГЭРБ.
При диагностике возникают сложности
Рефлюкс-эзофагит (РЭ) выявляют примерно у трети больных. Кроме того, к осложнениям ГЭРБ относят пищевод Барретта и аденокарциному пищевода. Поэтому своевременная диагностика (см. рис.) и адекватное лечение ГЭРБ рассматриваются в качестве мероприятия, снижающего популяционный риск аденокарциномы пищевода. Распространенность ГЭРБ в странах Европы и Америки составляет 10-20%, в Москве достигает 23,6%, в городах России - 13,3% (Лазебник Л.Б. и др. Тер. архив. 2011;1:45-50.).
Диагноз ГЭРБ с РЭ не труден и базируется на выявлении характерных повреждений слизистой оболочки пищевода при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Напротив, при диагностике эндоскопически негативной формы заболевания возникают сложности. Безусловно, в основе патогенеза лежит гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), чаще всего кислый. Однако существуют нерефлюксные механизмы формирования ощущения изжоги, такие как гиперчувствительность пищевода, моторные нарушения пищевода и другие. Следовательно, ощущение изжоги не только субъективно, но и может быть следствием воздействия различных факторов, включая не связанные с ГЭР. Поэтому диагноз ГЭРБ, основанный только на выявлении изжоги, может быть ошибочным.
Тем не менее на практике диагноз эндоскопически негативной формы ГЭРБ базируется на выявлении симптомов, беспокоящих больного. Это удобно, поскольку, с одной стороны, ЭГДС дополнительной информации не дает, а назначенное лечение в большинстве случаев облегчает симптомы, улучшает самочувствие и качество жизни, что и является конечной целью действий гастроэнтеролога в указанной ситуации. Вместе с тем у 10-30% больных не удается стойко контролировать симптомы, и возникает проблема неэффективности лечения (Пасечников В.Д. и др. Фарматека. - 2008. -№ 13. -С. 68-72.). Поэтому важна объективизация диагноза - доказательство связи симптомов и ГЭР.
Наиболее доступным инструментальным методом, решающим эту задачу, является суточный рН-мониторинг. Он позволяет выявить патологический кислотный рефлюкс (рН<4,0) и оценить его связь с симптомами. Однако нередко встречаются больные с изжогой и даже РЭ, у которых показатели рН-мониторинга находятся в пределах нормальных значений. Так, при обследовании 250 больных ГЭРБ мы выявили патологический ГЭР лишь у 60,3% пациентов с рефлюкс-эзофагитом и 63,2% - с эндоскопически негативной ГЭРБ. Это связывают с вариабельностью выраженности ГЭР в разные дни, а также с патогенетической ролью ГЭР с рН>4, не выявляемого при рН-мониторинге (Бордин Д.С. и др. Эксп. и клин, гастроэнтерол. - 2009. - № 4. - С. 83-91). Следовательно, верификация патологического ГЭР, по данным рН-мониторинга, является диагностическим критерием ГЭРБ, но его отсутствие не позволяет исключить этого заболевания.
Для контроля симптомов ГЭРБ наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП). Вот почему дополнительным критерием диагноза ГЭРБ является оценка эффективности пробного лечения, а в качестве диагностического теста широко используется тест с ИПП. Чувствительность омепразолового теста при диагностике ГЭРБ составляет 80%, специфичность - 57,1%. Учет результатов теста с ИПП проводят не раньше 7-го дня лечения, что отражает сравнительно медленное развитие их антисекреторного эффекта. Первый прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, при этом у большинства в течение первых двух дней лечения изжога не уменьшается (Fass R. и др. Arch. Intern. Med. - 1999. - Vol. 159(18). - P. 2161-2168.).
«Алгинатный плот» спасает от изжоги
Средствами скорой помощи при изжоге являются антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты). Антациды оказывают ряд химических эффектов (нейтрализация соляной кислоты, инактивация пепсина, адсорбция желчных кислот и т.д.) в просвете пищевода и желудка. Основным механизмом действия альгинатов (Гевискона) является их антирефлюксный эффект. При приеме внутрь альгинаты реагируют с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. «Альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и физически препятствует возникновению ГЭР. При однократном приеме Гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 мин, Гевискон форте - через 3,6 мин (Бордин Д.С. и др. Эксп. и клин, гастроэнтерол. 2010;12:102-107.).
Логично полагать, что прекращение симптома после приема препарата, обладающего антирефлюксным действием, служит доказательством связи симптома и ГЭР. Исходя из этого, в качестве скринингового метода диагностики ГЭРБ нами предложен альгинатный тест: оценка эффективности однократного приема 20 мл суспензии Гевискона при изжоге (Бордин и др., 2010.). Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью (96,7%) и специфичностью (87,7%), значительно сокращает время диагностического поиска, уменьшает затраты на диагностику ГЭРБ. Быстрое устранение изжоги дает основание врачу поставить этот диагноз. Сохранение или неполное купирование изжоги является поводом для углубленного инструментального обследования больного. Таким образом, диагностика ГЭРБ у впервые обратившегося больного с изжогой может строиться на детальной оценке симптомов заболевания, на выявлении изменений слизистой пищевода при ЭГДС и учете результата альгинатного теста (см. рис.).
Рис. Алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ
Важно отметить, что долгосрочная терапия и использование высоких доз ИПП потенциально ассоциированы с рядом побочных эффектов, к числу которых относят кишечные инфекции, внебольничную пневмонию, перелом бедренной кости и другие (Ткаченко Е.И. и соавт. Экспер. и клин, гастроэнтерология. - 2009. - №2. - С. 104-114.). Кроме того, больным, у которых планируется длительное лечение ИПП (при рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта), должна быть проведена диагностика и эрадикация Helicobacter pylori. Это связано с тем, что такое лечение у инфицированных Н. pylori больных без эрадикации способствует прогрессированию атрофии слизистой оболочки желудка (Malfertheiner P.,The Maastricht III Consensus Report. Gut. - 2007. - Vol. 56. -P. 772-781.). С учетом рисков больные должны получать ИПП по показаниям и столь длительно, сколько требует клиническая ситуация, при этом предпочтительны минимальные, но эффективные дозы. В связи с этим проводится изучение эффективности иных доступных препаратов для лечения ГЭРБ, в частности альгинатов, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с ИПП.
Клиническое исследование «ВИД АПИА»
Монотерапия альгинатами рекомендована при эндоскопически негативной форме ГЭРБ (Kapadia С. Drug. Dev. Ind. Pharm. 2007; 33(12): 1350-1361.). Ее эффективность была доказана также и в ходе многоцентрового исследования «ВИА АПИА», в проведении которого участвовал ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва). При курсовом лечении 148 больных ГЭРБ было показало, что Гевискон обеспечивает контроль симптомов у большинства больных. Так, к 14 дню изжога была стойко устранена у 84,2%, регургитация у 88,5% больных, что нашло отражение в значимом улучшении всех тестируемых показателей самочувствия и качества жизни больных (Лазебник Л .Б. и др. Бордин Д.С. и др. «Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом»: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА». Эксп. и клин. гастроэнтерол. - 2010. - № 6. - С. 70-76.). В опубликованных ранее работах значительное облегчение симптомов рефлюкса при приеме Гевискона было отмечено у 74—81 % больных (Mandel К. G. et al. Aliment. Pharmacol. Ther. 2000;14:669-690.).
Помимо доказательства эффективности и безопасности курсового лечения альгинатами при исследовании «ВИА АПИА» была отработана тактика ведения больных с изжогой, впервые обратившихся к врачу. Выраженность симптомов у больных с эндоскопически негативной формой заболевания и с РЭ не отличается. Поэтому для выявления и оценки повреждения пищевода необходимо провести ЭГДС. Как правило, в день обращения к врачу это сделать трудно. Альгинат быстро устраняет симптомы, при этом в отличие от ИПП он не препятствует последующей диагностике Н. pylori и, при необходимости, эрадикации. Эффективность Гевискона для облегчения и купирования изжоги не отличается у больных с эндоскопически негативной ГЭРБ и РЭ. Это позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора для инициального лечения впервые обратившихся больных на диагностическом этапе. Если при последующей эндоскопии будет верифицирована эндоскопически негативная форма ГЭРБ, а назначенное лечение избавит больного от симптомов, его следует продолжить в качестве патогенетической терапии. При РЭ необходимо назначить лечение ИПП.
Поскольку эффект ИПП наступает не сразу и может пройти несколько дней, прежде чем симптомы будут купированы, в начале лечения ИПП следует сочетать с альгинатами. При сопоставлении эффективности комбинированной терапии (ИПП и альгинат) и монотерапии ИПП у больных эндоскопически негативной ГЭРБ было показало, что полное купирование симптомов с отсутствием изжоги 7 дней подряд и более достоверно чаше наблюдалось в первой группе (56,7% против 25,7%) (Manabe N. et al. Dis. Esophagus. 2011; Nov. 2). Комбинация ИПП и альгината позволяет назначать минимальные дозы ИПП, что повышает безопасность лечения. Важен факт отсутствия фармакокинетического взаимодействия альгинатов и ИПП (Dettmar PWet al. Indian J. Med. Res.2006;123(4):517-524.).
Представленный алгоритм позволяет упростить процесс диагностики ГЭРБ, основываясь на оценке симптомов заболевания, результатов альгинатного теста и данных ЭГДС. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом диагностируется при выявлении характерных изменений пищевода по данным ЭГДС. Наличие симптомов, беспокоящих больного, отсутствие повреждения пищевода при ЭГДС и положительный альгинатный тест являются достаточными критериями для диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Форма заболевания определяет выбор препарата и длительность лечения.
|
