| ![]() |
![]() |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики и лечения. ГЭРБ у детей. Материалы Юбилейного XX Конгресса детских гастроэнтерологов России. - 2013. С. 256-274.
Определялся также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в%). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Обобщенный показатель De Meester в норме не должен превышать значения 14,5. Этими показателями можно пользоваться у взрослых и детей старше 12 лет. Согласно приведенным данным, ГЭР у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50. Интраэзофагеальная импедансометрия Метод основан на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Он может быть использован для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики СГПОД, дискинезии пищевода, недостаточность кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции. Манометрия пищевода (в перспективе) Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС. Методика не дает возможности непосредственно выявлять наличие рефлюкса, однако благодаря данному исследованию устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. В клинической педиатрической практике применяется редко вследствие недостаточного оснащения соответствующей аппаратурой. Ультразвуковое исследование (УЗИ) За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения - 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным. В ряде случаев при проведении двойного доплеровского контроля можно зафиксировать обратное движение жидкости из желудка в пищевод. Возможности методики в диагностике эзофагита ограничены. Радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия) Согласно литературным данным, задержка изотопа 99т Тс в пищеводе более чем на десять минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, выявление нарушения эвакуации желудочного содержимого указывает на одну из возможных причин развития ГЭР (вследствие повышения интрагастрального давления). В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. По публикациям чувствительность метода колеблется в широком диапазоне - от 10 до 80% План проведения лабораторно-инструментальной диагностики ГЭРБ У детей. Обязательные методы:
Дополнительные методы:
При необходимости проводятся консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога. КлассификацияОбщепринятой классификации ГЭРБ как нозологической формы не существует. Мы предлагаем проект рабочей классификации ГЭРБ у детей. Рабочая классификация ГЭРБ у детей
|
Клинический диагноз |
Клиника |
ФЭГДС |
СГПОД |
Гистология |
Внепищеводные проявления |
ГЭРБ, типичная форма |
+ |
+ |
+/- |
+ |
+/- |
ГЭРБ, эндоскопически негативная форма |
+ |
- |
- |
+/- |
+ |
ГЭРБ, пищевод Барретта |
+/- |
+ |
+/- |
Метаплазия кишечная +, дисплазия +/— |
+/- |
Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма |
- |
+ |
+/- |
+ |
- |
Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма |
+/- |
+ |
+/- |
Метаплазия желудочная + |
- |
Комментарий к таблице.
Под словом «клиника» зашифрованы «верхние» диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т.д.).
Под аббревиатурой ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита).
Под аббревиатурой СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи.
В столбце «гистология» заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода,так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода.
В столбце «внепищеводные проявления» находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее частые в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.
ГЭРБ, типичная форма. Диагноз может быть поставлен в тех случаях, когда у больного имеются доминирующие пищеводные жалобы в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденным эзофагитом. При этом наличие СГПОД и внепищеводных проявлений возможно, но не обязательно. Наличие всех пяти признаков, приведенных в таблице, позволяет рассматривать ГЭРБ как основной диагноз. При наличии, наряду с ГЭРБ, другого заболевания в стадии обострения (ЯБДК, ХГД и др.) вопрос о ведущем диагнозе решается на основании преобладающей клинической картины на момент обследования.
ГЭРБ, эндоскопически негативная форма. Относительно редкая форма в практике педиатра. Постановка диагноза определяется наличием двух кардинальных признаков: пищеводных жалоб и внепищеводных проявлений. При эндоскопическом исследовании отсутствуют визуальные признаки эзофагита, однако гистологическое исследование не исключает наличие маркеров воспаления в пищеводном биоптате.
ГЭРБ, пищевод Барретта. Кардинальным признаком выделения данной формы ГЭРБ является обнаружение при эндоскопическом исследовании очагов метаплазии пищеводного эпителия, которые при последующем гистологическом исследовании идентифицируются как участки кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой. При этом наличие клинических проявлений эзофагита, СГПОД, внепищеводных проявлений заболевания возможно, но не обязательно.
Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма. В основе выделения этой формы ГЭРБ лежат «ножницы» между отсутствием какой-либо специфической пищеводной симптоматики и наличием эндоскопических признаков эзофагита разной степени выраженности. Нередко эти признаки являются случайной находкой при проведении ФЭГДС по поводу болевого абдоминального синдрома. При этой форме ГЭРБ крайне редко выявляются выраженные моторные нарушения в области кардии, которые чаще всего являются индукторами пищеводных жалоб. Внепищеводные проявления при этой форме отсутствуют.
Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма. По своей сути очень близка к варианту «ГЭРБ, пищевод Барретта». Кардинальное различие заключается в наличии желудочной метаплазии, которая не позволяет отнести данное состояние к пищеводу Барретта.
Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов:
Лечение детей раннего возраста
У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался и у части пациентов появляется разной степени выраженности специфическая симптоматика. Поэтому необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента «созревания» защитного кардиального механизма.
При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются непереваримые полисахариды (камедь рожкового дерева) следует помнить, что:
Смеси |
Компания-производитель |
Загуститель |
Казеин/сывороточные белки |
Жиры
(г/100 мл) |
Нутрилак АР |
Нутритек |
Камедь (0,34 г в 100 мл) |
50/50 |
3,45 |
Нутрилон АР |
Nutricia |
Камедь (0,42 г в 100 мл) |
80/20 |
3,0 |
Сэмпер Ле-молак |
Semper |
Рисовый крахмал (0,9 г в 100 мл; 80-90% милопектина) |
40/60 |
3,5 |
Фрисовом 1и2 |
Friesland |
Камедь (0,5 и 0,41 г в 100 мл) |
40/60 и 50/50 |
3,4 |
Хумана АР |
Humana |
Камедь (0,5 г в 100 мл) |
40/60 |
3,8 |
Энфамил АР |
Mead Jonson |
Рисовый крахмал (2,1 г в 100 мл; 97-99% амилопектина) |
80/20 |
3,5 |
Альтернативой использования АР-смесей является возможность в домашних условиях увеличивать плотность любой адаптированной молочной или соевой смеси с помощью специализированных добавок-загустителей, таких как смесь «Био-Рисовый отвар» (Хипп, Австрия), рисовые хлопья «Семолин» (Хипп, Австрия), молочный кисель «Ремедиа» (Израиль) и т.д. Следует помнить, что они способны закреплять стул.
При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами являются недостаточность К, Р, Mg, Fe, Vit В12, В6, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.
При энтеральном питании в зависимости от тяжести состояния и толерантности ЖКТ могут применяться смеси на основе белковых гидролизатов (Алфаре, «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС», «Пепти-ЮниорТСЦ» и т.д.) как изолированно, так и в сочетании с нормальными физиологическими формулами, а также формулами повышенной вязкости (АР смеси). Достижение нормальных весовых прибавок обеспечивается при этом повышением калорийности используемых смесей.
В практической педиатрии целесообразно пользоваться рекомендациями по лечению срыгиваний у детей, разработанными ESPGHAN (1996). Согласно этим рекомендациям, на первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем.
При отсутствии эффекта в течение 1-2 недель, необходимо назначить прокинетик домперидон в виде суспензии из расчета 2,5 мл на 10 кг массы тела ребенка в сутки.
В случае положительного эффекта лечение этим препаратом продолжается еще одну неделю с последующим уменьшением суточной дозы (индивидуально). При отсутствии эффекта назначается обследование ребенка с применением ЭГДС и/или рентгенологического обследования, УЗИ, биохимических тестов и др.
Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.
Лечение детей старшего возраста
Немедикаментозное лечение
Рекомендации |
Комментарии |
1. Спать с поднятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см |
Уменьшает продолжительность закисления пищевода. |
2. Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты) -повысить содержание белка - снизить объем пищи -избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.) |
Жиры снижают давление НПС Белки повышают давление НПС Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь также снижают давление НПС. |
3. Снизить вес при ожирении |
Избыточный вес - предполагаемая причина рефлюкса |
4. Не есть перед сном, не лежать после еды |
Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении |
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов |
Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс |
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса |
Тот же механизм действия |
7. Избегать приема ряда лекарств: седатив-ных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов Са, теофиллина, холинолитиков |
Снижают давление НПС или замедляют перистальтику пищевода. |
8. Прекратить курение |
Курение значительно уменьшает давление НПС |
Медикаментозное лечение
1. ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ:
а) антациды, преимущественно в виде геля или суспензии: фосфалюгель, маалокс, альмагель и др.;
б) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон);
в) прокинетики: домперидон (мотилиум, мотилак, мотониум), метоклопрамид (церукал, реглан - в основном парентерально);
г) симптоматическая терапия (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).
Пример базисной лечебной программы:
Вопрос о назначении антисекреторных препаратов - ингибиторов «протонной помпы» (ИПП) или Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) - решается индивидуально с учетом преобладающего клинического симптомокомплекса, результатов исследования кислотообразующей функции желудка (гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторинга (выраженный «кислотный» ГЭР), а также в случаях недостаточной эффективности базисной лечебной программы.
В настоящее время в России применение большинство ИПП и Н2-ГБ разрешено у детей старше 12 лет.
Препарат эзомепразола нексиум в гранулах и пеллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с одного года. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную доказательную базу.
Препарат рабепразола - париет может назначаться детям с 7-летного возраста.
2. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом I степени
а) антациды ИЛИ
б) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон);
в) прокинетики;
г) симптоматическая терапия.
Пример базисной лечебной программы:
Показано повторение курса прокинетиков через один месяц. Показания к назначению антисекреторных препаратов те же, что и в случае эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.
3. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом II степени
а) антисекреторные препараты: ИПП (эзомепразол - нексиум, омепразол, лосек, омез, гастрозол, ультоп и др.; рабепразол - париет).
б) прокинетики,
в) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон).
Пример базисной лечебной программы:
4. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени
а) антисекреторные препараты: ИПП;
б) прокинетики;
в) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон).
Пример базисной лечебной программы:
Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей во избежание феномена «рикошета». Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется либо пролонгированная терапия ИПП в половинной дозе, либо переход на Н2-ГБ (в поддерживающей дозе). Длительность «базисной» и пролонгированной терапии устанавливается индивидуально.
Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи HP и ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у HP-позитивных пациентов принимается строго индивидуально.
Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексной терапии, учитывающей все звенья патогенеза ГЭРБ, в том числе:
Необходимость подключения неврологической программы лечения, дозировки препаратов и длительность курсов лечения решаются совместно с неврологами.
Программа лечения детей с пищеводом Барретта базируется на принципах, изложенных в подразделе «Лечение рефлюкс-эзофагита III-IV ст.».
Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.
Рекомендуется назначение следующих сборов:
- трава чистотела - 10,0; трава тысячелистника - 20,0; цветки ромашки - 20,0; трава зверобоя - 20,0. Принимать 1-2 стакана в день.
- ромашка аптечная - 5,0; цветки календулы лекарственной - 20,0; листья мать и мачехи - 20,0. Настой принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.
- ромашка аптечная - 5,0; трава зверобоя - 20,0; листья подорожника большого - 20,0. Настой принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.
Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды,такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.
Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.
Хирургическое лечение
Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.
Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не отработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог.
Частота осмотров - определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее 2-х раз в год.
Инструментальное исследование:
Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.
A) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 1 ст. ЭГДС показана только при обострении заболевания или при переводе во взрослую сеть.
Б) при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите И-Ш ст. ЭГДС показана 1 раз в год или при обострении заболевания, а также при переводе во взрослую сеть.
B) при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV ст. (язва пищевода, пищевод Барретта) ЭГДС показана 1 раз в год на первом году наблюдения и 1 раз в 2-3 года (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения.
С учетом того, что ГЭРБ (эзофагит) часто протекает на фоне хронического гастродуоденита (ХГД), программа наблюдения за такими детьми должна учитывать основные каноны диспансеризации детей с патологией желудка и 12-перстной кишки.
Физкультура: детям с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии - в основной группе.
Профилактические прививки. Вопрос о профилактических прививках в разные периоды заболевания решается в соответствии с эпидобстановкой и по согласованию с врачом-иммунологом.
|
| ![]() |